Traitement Alzheimer 2016

LA MALADIE D’ALZHEIMER
APPROCHES THERAPEUTIQUES
Dr Ch. Dumont
Médecin Gériatre
17/03/2016
1
MALADIE D’ALZHEIMER
✓INTRODUCTION
✓PRISE EN CHARGE
• médicamenteuse
• non-médicamenteuse
✓QUELQUES NOUVELLES
✓CONCLUSION
2
INTRODUCTION
3
Quelques chiffres …
170.000 personnes en Belgique (connues)
1ère cause de dépendance en gériatrie
Evolution sur 10 à 15 ans
Impact positif ou négatif sur la société
4
Le plus grand facteur de risque …
35
30
25
20
15
10
5
0
60-64
ans
65-69
ans
70-74
ans
75-79
ans
80-84
ans
85-90
ans
5
+ 1 point de IMC
=
accélération de 6,7 mois
de survenue de la maladie Alzheimer
Y-F Chuang and al Midlife adiposity predicts earlier onset of Alzheimer’s dementia, neuropathology and
presymptomatic cerebral amyloid accumulation Molecular Psychiatry , (1 September 2015)
6
Le sujet ...
?
7
Maladie
Période pré-dic
-
Nutrition
Exercice
Génétique
Autres ...
Diagnostic
Traitement
10 - 15 ans
MALADIE D’ALZHEIMER
✓INTRODUCTION
✓PRISE EN CHARGE
• médicamenteuse
• non-médicamenteuse
✓QUELQUES NOUVELLES
✓CONCLUSION
9
PRISE EN CHARGE
MEDICAMENTEUSE
10
Médication …
Donépézil
Galantamine
Rivastigmine
Mémantine
Voie cholinergique
Voie glutamatergique
11
Médication
Qu’attendre des
médicaments ?
12
Exemple de schéma d’efficacité
13
Exemple de schéma d’efficacité
Lanctôt and al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease: a metaanalysis. CMAJ.2003 Sep 16;169(6):557-64. Review.
14
Exemple d’efficacité
• Action cognition
• Retard vers une
MRS
• Contrôle des troubles
du comportement
15
avant juin 2011
an
tic
ho
lin
e
14
sté
ra
siq
u
mé
e
10
ma
nt
in
e
3
après juin 2011
an
tic
ho
lin
e
sté
ra
siq
u
mé
14 man
tin
10 e
e
10
Pa
s
de
R/
sp
éc
.
Perspectives médicamenteuse ?
Voie amyloïde ? échec au niveau R ?
aducanumab est un anticorps anti-bêta amyloïde
Phase Ib (Munos B, et al. ADPD 2015)
Réduction des plaques amyloïdes (6mg/kg - 30 semaines)
% au placebo
d’où phase 2 et rapidement 3
Voie protéine tau ? échec
18
Immunothérapie ?
Il est possible de s’ opposer aux effets toxiques de l’ A β en les
détruisant par des anticorps En 1999, Schenk et al ont injecté chez des souris transgéniques
(uniquement des PS) des antigénes A β 42 . Chez la souris jeune l’
immunisation précoce empêche l’ apparition des PS et chez la souris
plus âgée, en freine la progression .
Injections de fragments toxiques d’ Aβ pour induire la formation
d’ anticorps anti- Aβ
En 2001,étude chez l’ homme (AN 1792) aux USA et en Europe,
interrompue en janvier 2002 car 6 % (18 cas) des patients
avaient développés une encéphalite Les patients qui ont eu des injections et qui sont décédés avaient
moins de PS (Nicoll et al 2003)
19
Immunothérapie ?
Le solanezumab : une nouvelle molécule
Solanezumab is a humanized monoclonal IgG1 antibody directed against the mid-domain of the Aβ peptide
2000 patients - 18 mois - deux essais cliniques
- 34% de déclin mental
- 18% de déclin autonomie de base
- surtout si patient à un stade précoce …
… fin 2016 …
résultats présentés lors de la Alzheimer Association International Conference (AAIC) qui s’est tenue à Washington du 18 au 23 juillet 2015.
20
MALADIE D’ALZHEIMER
✓INTRODUCTION
✓PRISE EN CHARGE
• médicamenteuse
• non-médicamenteuse
✓QUELQUES NOUVELLES
✓CONCLUSION
21
PRISE EN CHARGE
NON MEDICAMENTEUSE
22
Non médicamenteuse ?
Approche non pharmacologique
KCE ... étudie 30 thérapies
23
KCE : que penser ...
Juillet 2011
4 interventions fonctionnent ...
GRADE
1. Interventions de type psychosocial/psychoéducation : impact sur les soignants
informels et sur l’institutionnalisation/hospitalisation
2. Formation du personnel soignant en institution
1B
1B
3. Programmes d’activité physique
1B
4. Stimulation/entraînement cognitif du patient
1B
http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3461&CREF=20386
24
Psychoéducation
,A MALADIE D!LZHEIMER ET LES AUTRES PATHOLOGIES DÏMENTIELLES SONT SOUVENT
DÏVOLUTIONPROGRESSIVEVERSUNESITUATIONOáLEPATIENTPERDDEPLUSENPLUSDE
FACULTÏS COGNITIVES ET DAUTONOMIE ,APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE AUPRÒS DU
MALADEESTINDISPENSABLEMAISTROPSOUVENTLEPROCHEAIDANTFORMELOUINFORMEL
ESTOUBLIÏDANSCETTEPRISEENCHARGE#ESAIDANTSDÒSLANNONCEDUDIAGNOSTIC
RESTENT DÏMUNIS DINFORMATIONS Ì PROPOS DE LA MALADIE DE SON ÏVOLUTION DES
SYMPTÙMES NOTAMMENT PSYCHOCOMPORTEMENTAUX 3ITUATION DAUTANT PLUS
REGRETTABLEQUEPARMILESAPPROCHESPROPOSÏESLÏDUCATIONDESFAMILLESESTSANS
DOUTEPARMILESPLUSEFlCACES%LLEAGITENDIMINUANTLESTROUBLESDUCOMPORTEMENT
DU PATIENT ET RETARDE LINSTITUTIONNALISATION ,AIDANT RESSENT UN FARDEAU MOINS
LOURDETESTASSISTÏPOUROBTENIRLESMEILLEURSOUTILSÌUNECOMMUNICATIONOPTIMALE
AVECSONPROCHEMALADE,APSYCHOÏDUCATIONDOITINDÏNIABLEMENTENTRERDANS
LARSENAL THÏRAPEUTIQUE DE TOUT SOIGNANT SOCCUPANT DE PATIENTS ATTEINTS
D!LZHEIMERMÐMESIELLEESTENCORETROPPEUPROPOSÏEÌLHEUREACTUELLE
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%DITEURRESPONSABLE6,ECLERCQs6ARENSLAAN+RAAINEM
Education du patient
Retrouvez Neurone
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Vol 17 - n° 6 - 2012
15 août - 15 septembre 2012
Mensuel - Ne paraît pas en février et juillet
"UREAUDEDÏPÙT#HARLEROI80
)33.
L’ÉDUCATION DES PROCHES ET
SOIGNANTS DU PATIENT
ALZHEIMER
Christophe Dumont, Vanessa Robert,
Gregory Lebout, Anne Peeters,
Cécile Piron, Manfredi Ventura*
Service de Gériatrie et Clinique de la
Mémoire, Grand Hôpital de Charleroi
Keywords:
!LZHEIMERnDEMENTIAn
PSYCHOEDUCATIONnCAREGIVER
Introduction
,A MALADIE D!LZHEIMER EST UNE PATHOLOGIE NEURODÏGÏNÏRATIVE PROGRESSIVE ENGENDRANTCHEZLEPATIENTUNEALTÏRATIONPROGRESSIVEDESESFACULTÏSCOGNITIVESETDESON
AUTONOMIEAVECAPPARITIONCHEZLAPLUPARTDENTREEUXDETROUBLESPSYCHOCOMPORTEMENTAUX)LESTAISÏDECOMPRENDREQUELEMALADENÏCESSITERAUNACCOMPAGNEMENT
DEPLUSENPLUSCOMPLEXEAUFURETÌMESUREDELÏVOLUTIONDESAMALADIE#ETAC-
25
COMPAGNEMENTSERÏSUMESOUVENTÌUNAIDANTQUISERETROUVEDÏMUNIFACEÌLAPATHOLOGIE MAIS AUSSI PERDU POUR AIDER LA PERSONNE Ì LAQUELLE IL TIENT #ES PROCHES
CLINIQUE DE MEMOIRE
26
Carte Belgique : expérience belge ?
Assebroek
Dendermonde
Bxl
Hoboken
Genk
Leuven
Liège
Saint-Vith
Montignies
Yvoir
Libramont
27
Prise en charge médicale et pluridisciplinaire
Dr Ch. Dumont
Gériatre
Mme B. Defauw
Mme V. Robert
Ergothérapeutes
Dr M. Ventura
Neurologue
Directeur médical
Mme G. Deberg
Infirmière sociale
Dr A. Peeters
Psychogériatre
Mr G. Lebout
Neuropsychologue
Pour qui?
patients âgés
de plus de 60 ans,
vivant au domicile
Mme F. Jaumain
Assistante sociale
Melle D. Gerardo
Mme C. Dehu
Secrétaires médicales
Clinique de la mémoire
✓Centre conventionné avec INAMI
✓ Site de Ste-Thérèse
Les cliniques de la mémoire sont spécialisées dans la
rééducation des patients atteints de démence débutante, y
compris l’Alzheimer.
Le but: rester le plus longtemps possible à la maison.
29
Qui ?
✓ Patient
atteint de démence débutante
✓ Vivant encore à la maison
✓ Diagnostic déjà établi
✓ Adressé par son médecin de famille ou son
spécialiste traitant
✓ Où : Site Ste-Thérèse : 071109055
30
Quoi ?
Médecin responsable
Ergothérapeute
Evaluation fine
Malade
Neuropsychologue
Assistante sociale
Réhabilitation
Psychoéducation
Informations
31
Le but final
permettre au bénéficiaire de vivre
✓ le plus longtemps possible à domicile ou au domicile
d’un proche
✓ hors de tout milieu institutionnel
✓ avec le plus haut degré possible d’autonomie et le
meilleur confort de vie pour lui-même et ses proches
Obstacles ?
• Stade de l’atteinte cognitive
• Comportement du patient
– humeur
– apathie
– agitation - agressivité …
• Anosognosie
• Aidant principal
• Transport
33
ETNA 3 : étude multicentrique randomisée
Protocole de trois thérapies en France ...
- stimulation cognitive en «groupe»
- thérapie par réminiscence en «groupe»
- programme de prise en charge individuelle
Objectif principal : efficacité à long terme (2 ans) en
déterminant si ces thérapies permettent de retarder chez
des patients atteints de MA l’entrée en stade modérément
sévère et sévère (MMSE < 15 ou stade 6 et 7 GDS)
Amieva H, Dartigues JF. ETNA3, a clinical randomized study assessing three cognitive-oriented therapies in dementia: Rationale and
34
general design.Rev Neurol (Paris). 2013 Oct;169(10):752-6
ETNA 3 : buts et critères
653 patients de mars 2008 à décembre 2009
Critères NINCDS-ADRDA de maladie d’Alzheimer
Stades légers à modérés (MMSE 16-26)
Aidant acceptant de participer
Durée : 2 ans + 1 an
Critères de jugement secondaire :
cognition (ADAS-cog) - autonomie (AGGIR-DAD) - comportement (NPI) - Qualité de vie
(QoL-AD) - apathie (inventaire apathie) - dépression (MADRS) - fardeau (Zarit) - attente
aidant (EAC) - coût (RUD-Lite) - délai entrée en institution.
35
ETNA 3 : design
Séances PEC/sem
Randomisation
V0
V3
Séances maintien acquis/6sem
V6
V12
V18
Fin essai
V24
Groupe contrôle
Stimulation cognitive
Réminiscence
Prise en charge individuelle
36
ETNA 3 : résultats
Caractéristiques
n = 653
Age moyen
78,7 (52-93)
Sexe
60% de femmes
Niveau de scolarisation
- inférieur
- primaire
- secondaire ou sup
14,8%
34,8%
49,2%
Score MMSE moyen
21,5 (11-29)
Traitement anti-démentiel
79,9%
37
ETNA 3 : résultats
Contrôle
Objectifs
Primaire
Groupe de
stimulation
Reminiscence
programme
individuel
48,1%
47,7% ns
45,4% ns
54,1% p 0,21
15,21
15,14 ns
15,45 ns
12,73 p 0,006
Secondaires
Adas-cog
DAD score
AGGIR score
NPI
MADRS
QolAD score
Apathy
Zarit
RUD
Institutionalisation
27,3%
31,8% ns
23,3% ns
19,1% p 0,01
38
ETNA 3 : perspectives
Economie de 6 mois de MRS
+
Economie - coût
600 euros/mois
39
MALADIE D’ALZHEIMER
✓INTRODUCTION
✓PRISE EN CHARGE
• médicamenteuse
• non-médicamenteuse
✓QUELQUES NOUVELLES
✓CONCLUSION
40
« News » selon littérature …
• Test sanguin : 90% de détection (lipides)
• Test prédictif clinique
Nature Medicine 20, 415–418 (2014)
Deborah E. Barner, Alzheimers and dementia - nov 2014
– l’âge (>65 ans,+1/an), l’éducation (<12 ans=+9), les
antécédents d'accident vasculaire cérébral(+6), le
diabète(+3), l'assistance pour la gestion de l'argent ou des
médicaments(+10), l’IMC(<18,5=+8), et les symptômes
dépressifs(+6). >22 points = haut risque
• Thérapie génique (souris) : inverse la maladie dans
les stades précoces … (protéine « Crtc1 »)
• ETUDIER : « c’est bon » (16 ans versus 7 ans)
Etude Paquid - Amieva 2013)
41
CONCLUSION
• Diagnostic plus précoce
• Thérapeutique symptomatique
– médication
– non pharmacologique
• « Optimisme »
42