* Archipel des Belep H Centres hospitaliers publics C Cliniques privées Structures de santé de compétence provinciale Belep Centres médicaux secondaires ou infirmeries Centres spécialisés Circonscriptions médicales et centres médico-sociaux Ouégoa Poum Bondé CHN P Thavoavianon** St-Joseph H Ouloup Hienghène Kaala-Gomen Ouvéa Touho Poindimié Voh Province Nord Province Iles Loyauté Mouli Pouébo Koumac H Wedrumel Siloam Dueulu Nathalo CHN R-D Nébayes** Koné Hnaeu Hnacoam Mou Chépénéhé Hmeleck Ponérihouen Wé Houaïlou Népoui Lifou Tiga Kouaoua Poya Pénélo La Roche Canala Bourail Rawa Thio Tadine La Foa Wabao Hnawayatch Dumbéa Nord Province Sud Unia Païta Yaté Dumbéa NOUMEA Centre de consultation familiale CHT Gaston Bourret H Centre médical polyvalent (ESPAS-CMP) CHT Magenta H CHT Raoul Follereau H CHT Col de la Pirogue H CHS Albert Bousquet H Centre médico-scolaire Bureau d’éducation sanitaire Promotion de la santé Maré Goro Mont Dore Plum Boulari Ile Ouen Vao Ile des Pins Centre médical Province des Iles Centres de protection maternelle et infantile, et centres médico-scolaire Kaméré Clinique de la Baie des citrons C Montravel Clinique de l’Anse Vata C Saint-Quentin Clinique Magnin C * Les structures et le personnel de santé à la disposition de la population calédonienne sont détaillés dans le chapitre II : Les services de santé. ** Les CHN de Koumac et Poindimié disposent d’une antenne médico-psychologique rattachée au CSH A. Bousquet Carte struct san NC 09 de la page 1 samedi 4 septembre 2010 07:31 Épreuve couleurs Des thèses et des mémoires ¡ Pseudo-anévrysme de l'artère hépatique développé au contact d'un abcès hépatique à Bacillus cereus : description d'un cas clinique et mise au point sur les ¡ Anthropologie de la maladie : regard des gens de connaissances actuelles Maré sur le diabète de type II Anthony VADON (2009) Romain KUHM (2009) Ce travail présente un cas clinique unique. Il s'agit de la L'objet de ce travail a été de comprendre les représentations rupture d'un pseudo-anévrysme de l'artère hépatique des habitants de Maré du diabète, véritable problème de santé gauche développé au contact d'un abcès à Bacillus cereus. publique dans le Pacifique. Vingt-neuf patients diabétiques Après une description de la Nouvelle Calédonie, cette obseront accepté de participer à cette étude fondée sur les discussions vation permet de faire une mise au point des connaissances anthropologiques. Maladie pour nous, les occidentaux, le scientifiques sur les abcès hépatiques, le Bacillus cereus et diabète n'entre pas dans des cadres nosologiques connus pour les pseudo-anévrysmes. On peut voir notamment les les kanaks. Ainsi, l'éducation et les traitements occidentaux moyens diagnostiques, thérapeutiques et la stratégie de sont mal intégrés par les kanaks. Le diabète est perçu prise en charge selon les différentes caractéristiques du comme un événement déséquilibrant l'ordre social et fait pseudo-anévrysme concerné. rechercher un sens dans la cosmogonie kanak. Le diabète ne Directeur de thèse : Docteur Bernard Genelle touche pas l'individu mais le groupe (famille, clan ou tribu). Faculté de médecine: Grenoble Les causes retrouvées à ce désordre sont nombreuses, l'une d'entre elles est dénommée par le terme écran de "boucan", constitué principalement par la jalousie. La repré¡ Amylose en Nouvelle-Calédonie: une première sentation du diabète dans cette population est fortement approche ; étude rétrospective menée dans la population imprégnée de sa culture. On comprend mieux le pluralisme adulte entre janvier 2001 et décembre 2006 médical existant en Nouvelle Calédonie. D'une part, les kanaks consultent la médecine occidentale car le diabète fait partie Alexandra Martine SOULATZKY (2008) des " maladies nouvelles " importées par les blancs. D'autre part, les kanaks consultent les guérisseurs afin de trouver un L'amylose est une maladie rare dans les pays occidentaux sens au diabète et de traiter les actes de sorcellerie. comme la France métropolitaine mais reste relativement fréquente - particulièrement dans sa forme AA - dans les Directeur de thèse : Dr Dominique SALINO pays en voie de développement. C'est aussi le cas dans les Faculté de médecine: Grenoble territoires français du Pacifique Sud que sont la Nouvelle Calédonie et Wallis et Futuna, comme le démontre cette ¡ Consommation de cannabis en Nouvelle-Calédonie : étude rétrospective recensant tous les cas diagnostiqués état des lieux en 2008 dans ces territoires entre janvier 2001 et décembre 2006 inclus, chez des adultes. En effet, l'incidence calédonienne Marie TABARY (2009) se révèle être 5 fois supérieure à celle de métropole et plus de 85% des cas sont des amyloses de type AA. Cette étude Le cannabis est le premier stupéfiant consommé dans le a permis de dresser un état des lieux de l'épidémiologie de monde et en France. La Nouvelle Calédonie n'échappe pas l'amylose dans ces territoires en précisant le profil de la à cette situation. Sa consommation est importante chez les population concernée, les types d'amyloses retrouvés, leur jeunes, et sa culture y est aisée. Ces dernières années, les étiologie, les modalités de diagnostic, l'évolution et la survie autorités ont constaté un phénomène nouveau : celui de ainsi que la cause des décès. Un accent particulier a été mis l'augmentation des taux de tétrahydrocannabinol (THC) sur la population des patients porteurs de bronchectasies principal produit psychoactif chez l'homme, dans les saisies puisqu’ils représentent la moitié des 59 patients inclus dans de cannabis. Ce travail a pour but, à partir de différentes l'étude. Nous avons ainsi essayé de déterminer des facteurs études menées au Centre Hospitalier Territorial de Nouméa, pronostiques de survenues d'amylose au cours de l'évolution d'établir un état des lieux de la consommation cannabinique des dilatations des bronches. Notre attention s'est finalement actuelle en Nouvelle Calédonie. Quelle population se trouve portée plus particulièrement sur les patients qui ont nécessité concernée? Quelles sont les conséquences sur le plan une prise en charge en dialyse chronique, cette dernière médical et médico-légal? Quelles sont les conséquences représentant une des complications les plus lourdes de sur le plan économique et culturel, et enfin, quelles solutions l'amylose en terme de pénibilité et de coût. apporter aux consommateurs et à leur famille? Directeur de thèse : Pr. Patrice DETEIX Faculté de médecine: Clermont Ferrand Directeur de thèse : Dr Yann Barguil Faculté de médecine: Strasbourg II.4.1.1. Des thèses et des mémoires de médecins Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Des thèses et des mémoires II.4.1 01 Des thèses et des mémoires Épidémiologie des pneumopathies communautaires de peut faire comprendre à l'intrus que ce territoire de chasse est l'adulte responsables d'hospitalisation en Nouvelle-Calédonie déjà réservé, parfois de manière définitive. Dans ces mers tropicales aux couleurs étonnantes, le plaisir reste celui des yeux, Sylvain MERMOND (2008) de la contemplation et de la photographie. Gare au néophyte qui voudra y ajouter celui du toucher, sans être sûr de ses connaisNous avons étudié l’étiologie des pneumopathies aigues sances du milieu. Une grande variété d'espèces venimeuses communautaires en Nouvelle Calédonie. Cette étude a été existe, dont certaines sont mortelles sans un traitement médical menée de façon prospective à partir d’une population de 137 rapide et approprié en milieu de réanimation. En zone tropicale patients adultes hospitalisés au Centre Hospitalier Territorial plus qu'en zone tempérée, la connaissance de la faune locale de Nouméa entre le 1er décembre 2006 et le 30 novembre n'est plus seulement une vocation "d’honnête homme" plongeur 2007. Le taux de diagnostic s’élève à 59,8%. Parmi les étiologies s'intéressant au milieu dans lequel il évolue, mais une nécessité retrouvées, le pneumocoque est nettement prédominant pour éviter le pire. Ce petit aperçu tente de dégager l'essentiel (41% des germes identifiés); le niveau de résistance aux béta- des dangers à redouter, en s'appuyant autant que possible sur lactamines parmi les souches isolées reste faible (5%). C’est les cas cliniques locaux, y compris les plus récents. Nous ne également le germe le plus fréquent, avec les entérobactéries, traiterons pas les intoxications alimentaires par consommation parmi les pneumopathies sévères. Nous notons une faible des produits de la mer (en particulier la gratte ou ciguatera), incidence des bactéries atypiques (Mycoplasma pneumoniae, qui ne relèvent pas directement d'un risque rencontré dans Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.) puisqu’elles ne le milieu naturel mais plutôt autour d'une table. représentent que 5,1% des étiologies et que nous n’avons Faculté de médecine: Lille identifié aucun cas de légionellose. Le pic épidémique de grippe durant l’hiver austral se traduit par une augmentation du nombre des pneumopathies observées dans notre étude. Infection par le virus de l’immunodéficience humaine L’incidence des pneumopathies mixtes est élevée (22,6%) et en Nouvelle-Calédonie: situation épidémiologique 1986on retrouve une association fréquente et significative (p = 2005 et perspectives 0,004) entre le virus de la grippe et le pneumocoque. Après une analyse critique de nos résultats et des méthodes de Julien ROGER-SCHMELTZ (2007) diagnostic mises en œuvre, nous proposons un canevas pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des La Nouvelle Calédonie présente une séroprévalence du pneumopathies aigues communautaires de l’adulte sur le VIH basse. Cependant, l'épidémie explose dans des pays territoire calédonien. voisins et le niveau des infections sexuellement transmissibles est élevé, particulièrement au sein de la population jeune. Directeur de thèse : Dr Alain BERLIOZ-ARTHAUD L'infection est en transition en Nouvelle Calédonie, touchant Faculté de médecine: Clermont-Ferrand de plus en plus de femmes et dont les mélanésiennes sont particulièrement vulnérables ; elle fait courir le risque d’une Risques liés au milieu naturel en Nouvelle- augmentation des cas de transmissions verticales. Des Calédonie pour la plongée sous-marine autonome et en problèmes se posent quant à la prévention, le dépistage, apnée : requins et envenimations l'exclusion des patients: la culture, les traditions locales et la condition féminine peuvent être un obstacle à la prise en Emmanuel ROUSSEAU (2007) charge de cette maladie. Le lagon calédonien, le plus grand du monde, est aussi réputé pour être l'un des plus beaux. Les experts de l'UNESCO eux-mêmes ne s'y sont pas trompés, puisqu'une partie du lagon a été récemment classée au Patrimoine Mondial de l'Humanité. La beauté luxuriante de la faune sous-marine locale ne doit pas faire oublier que l'impitoyable combat permanent pour la vie de la faune sauvage, se livre aussi dans ce merveilleux lagon. Dans cette lutte pour la survie, chacun a ses armes, de défense ou d'attaque, parfois les deux. L'homme n’y a naturellement pas sa place en tant que proie, l'élément marin n'étant pas son élément naturel. Il n'est donc pas reconnu en tant que tel par les prédateurs qui pourraient l'inquiéter. Néanmoins, tout le monde peut se tromper, et goûter une nouvelle proie inconnue, ou qui ressemblerait vaguement à une autre connue, pour voir. De plus, le rôle de super prédateur qu'il assume au sein même du milieu aquatique en cas de chasse sous-marine, pourra le confronter directement à l’autre super prédateur local parfaitement adapté à son milieu : le requin. Qui Des thèses et des mémoires II.4.1 - 02 Directeur de thèse : Pr. Philippe MORLAT Faculté de médecine : Bordeaux Mycobactérioses non aviaires chez le patient non infecte par le VIH Élodie FAELCHLIN (2007) A ce jour, plus d'une centaine de mycobactéries atypiques par opposition aux mycobactéries tuberculeuses - a été recensée grâce au développement des techniques de biologie moléculaire. La plupart d'entre elles ont un pouvoir pathogène aléatoire fonction de l'environnement, des conditions climatiques et de l'état immunitaire de l'hôte. A l'instar de la tuberculose, l'incidence des mycobactérioses semble s'accroître, indépendamment des cas observés au cours de l'infection par le VIH ou de toute immunodépression cellulaire. L'étendue des tableaux cliniques observés est très large, les Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Des thèses et des mémoires symptômes, le plus souvent non spécifiques, varient d'une infection à l'autre voire, pour une même mycobactériose, d'un individu à l'autre : le retard diagnostique est fréquent. L’identification de la mycobactérie en cause est impérative à la prise en charge du patient. Elle est conditionnée par un prélèvement de qualité analysé au sein d'un laboratoire de référence afin de satisfaire aux exigences d'isolement, de culture puis d'étude de la sensibilité aux antibiotiques. En effet, malgré les divergences possibles avec les résultats cliniques, la détermination in vitro de la sensibilité des mycobactéries aux antibiotiques disponibles est un pré-requis indispensable à toute élaboration de protocole thérapeutique. Comme pour toute infection à mycobactéries, le traitement associe une combinaison antibiotique pour une durée prolongée. En dehors des mycobactérioses aviaires, largement décrites chez l'immunodéprimé, la prise en charge des mycobactérioses non aviaires, faute de séries publiées, est non consensuelle tant sur la nature de la combinaison antibiotique que sur la durée du traitement. L'objet de notre travail consiste, à partir de la description d'un cas clinique, de proposer une revue des données publiées des principales espèces pathogènes, notamment en en matière de prise en charge thérapeutiques. effectuée dix ans auparavant, et de décrire les complications des diabétiques ainsi que leur suivi médical. Le protocole de DREHUDIA, scindé en 2 phases, reprenait la même méthodologie que celui de CALDIA, mais exclusivement à Lifou, dans 5 tribus, chez des sujets âgés de 30 à 60 ans pour les non diabétiques et de 30 à 70 ans pour les diabétiques. L'étude a été effectuée en ambulatoire, le matin à jeun, au cours des quinze derniers jours de septembre 2003. La première phase de dépistage s'adressait à toute la population : elle comportait une mesure de la pression artérielle au repos, des mesures anthropométriques (indice de masse corporelle, rapport taille/hanches), un dosage de l'HbA1c et de la glycémie capillaire de préférence à jeun. La seconde phase était consacrée aux sujets préalablement diabétiques et à ceux dont la glycémie capillaire était > 1,10g/l à jeun ou > 1,40 g/l non à jeun : elle comportait une HGPO avec 75 g de glucose anhydre, un examen médical à la recherche de complications diabétiques, un examen du fond d'œil, et une mesure de la micro albuminurie sur échantillon d'urines. 416 sujets ont participé à l'étude, mais 294 répondaient aux critères d'inclusion. Directeur de thèse : Dr. Fabrice CAMOU Faculté de médecine : Bordeaux Le taux de participation était de 53,2%; selon les critères OMS de 1999, la fréquence totale brute du diabète était de ¡ La ciguatera : obstacles au diagnostic et perspectives 10,2% (9,1% en le standardisant à la population mondiale thérapeutiques à propos d'un cas en Nouvelle-Calédonie de 1990). Jean Baptiste DEMENEIX (2006) La ciguatera, intoxication marine la plus répandue dans le monde, est une affection fréquente qui présente un problème de santé publique pour la zone inter tropicale. La difficulté du diagnostic vient du polymorphisme clinique, de l'absence de test de détection sérique, de la méconnaissance des formes compliquées de la maladie par les médecins et par les populations concernées. Nous avons étudié en Nouvelle Calédonie le cas d'un patient ayant développé une forme neurologique particulièrement sévère de ciguatera, d'évolution chronique, de cadre nosologique mal défini, évoquant pour partie une polyradiculonévrite. Des difficultés de prise en charge thérapeutique du patient, notamment concernant les douleurs et l'ataxie ont incité à éliminer plusieurs diagnostics différentiels. Leur recherche a permis d'envisager de nouveaux traitements efficaces dans la ciguatera, en complément du mannitol : corticothérapie, immunoglobulines polyvalentes. Directeur de thèse : Dr Flore LACASSIN Faculté de médecine : Angers La fréquence totale de l'obésité était de 47,3% et du surpoids de 33,3%) La fréquence totale de l'hypertension artérielle était de 49,7%. La micro angiopathie était plus fréquente que la macro angiopathie : les diabétiques connus avaient dans 1/3 des cas une micro albuminurie, dans 2/3 des cas une rétinopathie débutante et dans plus d'1/4 des cas, aucun suivi para clinique et thérapeutique. En comparant à l'étude CALDIA, la fréquence du diabète, certainement sous-estimée, avait doublé (taux brut) en dix ans (10,2% versus 5,3% dans CALDIA) ; sur taux standardisé, elle était plus élevée sans tenir compte des faux négatifs (9,1% versus 8,9%). L’hypertension artérielle était 1,6 fois plus fréquente qu'en 1993 et l'obésité était 1,3 fois plus fréquente. Bien que ces résultats aient probablement été influencés par un biais de recrutement, ils suggèrent qu’une occidentalisation du style de vie, ainsi qu'une probable prédisposition génétique aient favorisé la survenue de maladies non transmissibles devenant un véritable fléau dans le Pacifique. ¡ Prévalence du diabète a Lifou, Nouvelle-Calédonie ; La mise en place d'un programme de prévention étude comparative sur 10 ans après CALDIA primaire axé sur une politique nutritionnelle est nécessaire et urgent afin de stopper cette évolution. Valérie ALBERT épouse DUNAIS (2005) L'étude DREHUDIA avait pour objectif d'établir la prévalence du diabète et des maladies non transmissibles à Lifou, de comparer cette prévalence à celle de l'étude CALDIA Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Des thèses et des mémoires II.4.1 03 Des thèses et des mémoires ¡ Paludisme d'importation en Nouvelle-Calédonie. ¡ Facteurs prédictifs de gravité à l’admission lors Étude rétrospective réalisée de mars 2001 à mars 2004 d’une épidémie de dengue - 1 au CHT de Nouméa au CHT de Nouméa Marie Anne BOULDOUYRE (2005) Xavier BINSON (2005) Le paludisme en Nouvelle Calédonie est exclusivement une maladie d'importation, aucun cas autochtone n'ayant jamais été décrit. Notre étude est une étude rétrospective de tous les cas de paludisme diagnostiqués par l'Institut Pasteur de Nouvelle Calédonie lors de leur admission au Service des Urgences de CHT de Nouméa. Durant la période de mars 2001 à mars 2004, 73 patients ont eu un frottis sanguin positif (25 à P.falciparum, 36 à P.vivax et 2 à P.ovale). 65 soit près de 90% des patients revenaient du Vanuatu, archipel mélanésien distant de 500 Kms environ, classé en zone 2 de chloroquinorésistance selon l'OMS et destination touristique très prisée des calédoniens. Notre travail a permis de montrer une augmentation importante des cas durant l'année 2004 (notamment à P.falciparum) avec une chimioprophylaxie trop souvent absente. Nous avons également mis en évidence une recrudescence des cas durant la saison chaude (été austral), période à haut risque correspondant aux grandes vacances des écoliers et des étudiants calédoniens. Une sensibilisation des autorités, des médecins, des professionnels du voyage et de l'opinion publique aux risques du paludisme est à intensifier avec notamment la proposition de création d'un Centre de Conseil aux voyageurs. Dans un pays où sévissent de manière épidémique la dengue et la leptospirose, pathologies à la symptomatologie initiales très semblable, il ne faut pas omettre la possibilité d'un accès palustre potentiellement grave. La dengue est une maladie dont la mortalité n'est pas nulle lors d'épidémies et dont les facteurs de gravité restent à évaluer. Nous rapportons une étude descriptive rétrospective d'une épidémie de dengue 1, survenue en Nouvelle Calédonie (Pacifique Sud) en 2003, chez les patients âgés de plus de 15 ans, hospitalisés au CHT Gaston Bourret à Nouméa. Le but de cette étude était de déterminer les critères cliniques et biologiques de gravité à l'admission. Directeur de thèse : Dr Flore LACASSIN Faculté de médecine : Paris ¡ Prise en charge d’un accident de décompression à distance d’un centre d’oxygénothérapie hyperbare à travers un cas particulier Claire LAFFONT, Jean Baptiste GUILBOT (2004) A travers une étude rétrospective de 28 cas d'accidents de décompression survenus en Nouvelle Calédonie de 1995 à 2003, nous avons abordé le problème de la prise en charge d'un tel accident à distance d'un centre hyperbare. C'est aussi un état des lieux de cette activité en Nouvelle Calédonie qui ne possède pas de caisson de recompression. Par une mise à jour des connaissances de la décompression, nous avons rappelé l'intérêt de mesures de sécurité simples Directeur de thèse : Dr Flore LACASSIN à appliquer lors de toute plongée, permettant d'éviter un Faculté de médecine : Dijon grand nombre d'accidents. La reconnaissance précoce de l'accident de décompression, son traitement rapide et ¡ Approche anthropologique de la maladie SIDA adapté, et la prévention jouent alors un rôle primordial. dans le monde Kanak L'oxygénothérapie normobare et la réhydratation sont les seuls traitements reconnus efficaces, en dehors de l'oxygéErika DUJARDIN HEBERT (2005) nothérapie hyperbare. Les perspectives thérapeutiques restent donc limitées, dans l'attente d'un service de La présente étude a considéré les différents déterminants médecine hyperbare. impliqués dans l'approche individuelle et collective de la maladie SIDA, en s'intéressant particulièrement à la Directeur de thèse : Docteur Catherine SEBAT communauté Kanak. Il en résulte une présentation du Faculté de médecine : Toulouse contexte sociopolitique et culturel associée à une approche de la sexualité rapportée à l'ordre symbolique et culturel que ¡ Formes typiques et atypiques d'amibiase : cas la société Kanak a mis en place et qui est également soumis cliniques calédoniens aux transformations culturelles adaptatives. Ainsi l'étude de la sexualité (et de ses liens avec les prohibitions matrimoniales), PICARD-MARGIS Marie (2004) par extension de la fécondité et de la stérilité s'articule autour de rituels associés au cycle de la vie, des concepts de féminité et L'amibiase est une parasitose essentiellement tropicale de masculinité, des rapports à la descendance et à la filiation. présente en Nouvelle Calédonie. Elle peut toucher l'appareil Le but de cette étude est de participer à la réflexion entamée digestif, siège de la dysenterie amibienne et diffuser à d'autres sur l'adaptation des pratiques médicales et du système de organes, dont le foie principalement, déterminant classiquement santé calédonien à une certaine réalité culturelle locale. l'abcès amibien hépatique. Dans certains cas, la présentation clinique initiale atypique retarde le diagnostic. Après avoir Directeur de thèse : Dr Flore LACASSIN rappelé les différentes formes typiques et atypiques de Ville : Marseille l'amibiase, à l'aide d'une revue de la littérature, ce travail Des thèses et des mémoires II.4.1 - 04 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Des thèses et des mémoires présente l'étude de cas cliniques calédoniens, comparée à ¡ Les infections osseuses de l'enfant en Nouvelle deux autres études océaniennes. Calédonie. Atteintes atypiques : diagnostic et prise en charge (étude rétrospective sur cinq ans) Directeur de thèse : Dr Bernard GENELLE Faculté de médecine : Rouen JENOUDET Benjamin (2003) L'étude rétrospective menée sur le territoire de Nouvelle ¡ Mycose profonde à fusarium solani : a propos d'un cas de hyalohyphomycose pulmonaire et médullaire chez Calédonie, sur les infections osseuses de l'enfant, à propos de 29 cas de localisations " atypiques ", nous permet de un immunocompétent au centre hospitalier de Nouméa faire le point sur la séméiologie, et de proposer une attitude diagnostique et thérapeutique. Nous avons choisi de détailler Claire SENEAU-GARREAU (2004) chaque cas clinique en reprenant les points essentiels et de Les mycoses profondes sont rares chez les hôtes immuno- comparer secondairement nos résultats aux données de la compétents et se développent en présence de facteurs favorisants littérature. Il en ressort finalement que le diagnostic reste et dans des zones géographiques et climatiques favorables telles tardif, et qu'un bon nombre de ces infections pourraient être que les tropiques. En Nouvelle Calédonie, un patient immuno- évitées avec une bonne prévention. Les modalités de prise compétent présentant un syndrome pulmonaire a développé en charge diffèrent quelque peu des standards de la littérature un hyalohyphomycose à fusarium solani avec dissémination du fait des conditions locales, notamment l'absence de médullaire et osseuse entraînant un état grabataire sans guérison scintigraphie et d'IRM. Une proportion élevée d'enfants est véritable. La rareté de ces infections entraîne souvent un retard opérée, et la durée des traitements dépasse notablement les de diagnostic, d'où une prise en charge thérapeutique tardive et recommandations actuelles. En dépit de ces écarts, le pronostic difficile en l'absence de consensus. Pourtant, le pronostic est semble satisfaisant, mais l'absence de suivi de la plupart des fonction de la précocité de cette prise en charge. C'est pourquoi, enfants incite à la prudence quant à l'absence de séquelles devant tout syndrome pulmonaire, le médecin généraliste doit tardives. évoquer dans ses hypothèses diagnostiques la mycose profonde, Directeur de thèse : Pr. Daniel FLORET et cela d'autant plus qu'il se trouve en zone "exotique". Faculté de médecine : Lyon Directeur de thèse : Docteur Flore LACASSIN-BELLER Faculté de médecine : Nantes ¡ Étude de populations exposées au Kava en Nouvelle Calédonie et à Futuna. Contribution à la connaissance ¡ Hémangiomes géants du foie chez l’adulte : à propos de la toxicité du Kava de trois cas en Nouvelle-Calédonie Sébastien WARTER (2003) Barbara DAVID (2004) Les angiomes hépatiques sont les tumeurs bénignes du foie les plus fréquentes. Les petits angiomes hépatiques sont généralement asymptomatiques alors que les angiomes géants, supérieurs à 4 centimètres, peuvent atteindre des proportions importantes et se présenter comme une masse abdominale ou être la cause de symptômes cliniques par compression d'organes adjacents mais le plus souvent, ils évoluent sans provoquer de gêne fonctionnelle. L'auteur rapporte trois cas d'hémangiomes géants du foie, tout en analysant les données de la littérature, il évoque les difficultés du choix thérapeutique dans cette pathologie tumorale hépatique bénigne dont les rares complications sont dominées par le risque de rupture conduisant parfois à préférer une attitude chirurgicale maximaliste à une embolisation artérielle palliative. Directeur de thèse : Docteur Tristan DERYCKE Faculté de médecine : Nantes Le Kava, Piper methysticum Forst F., cultivé en Océanie,est utilisé en médecine traditionnelle, et lors de rituels où un extrait est absorbé. La consommation traditionnelle à base d'extrait aqueux de racine fraîche fait partie intégrante de rituels sur lesquels se fondent les sociétés océaniennes. Aucun accident aigu, aucune lésion organique n'y sont retenus. Ses propriétés psycholeptiques sont attribuées aux kavalactones. En Occident, depuis les années 1980, des extraits acétoniques ou éthanoliques sont prescrits dans l'anxiété et les troubles du sommeil. A partir de 2001, le Kava a été interdit en Europe car il a été mis en cause dans plusieurs cas d'hépatites aigues ou fulminantes? Nous étudions ses aspects botaniques, chimiques et pharmacologiques. Après une révision des cas d'hépatite liée au Kava, nous proposons plusieurs hypothèses à ce phénomène, relevant vraisemblablement d'un mécanisme idiosyncrasique: - les cytochromes impliqués dans le métabolisme du kava peuvent être perturbés, interaction médicamenteuse ou phénotype anormal, - le glutathion, présent dans l'extrait traditionnel et absent des extraits occidentaux, permet la dégradation hépatique des kavalactones, - la pipermethystine, alcaloide toxique, serait présent dans l'écorce du Kava. Or l'écorce a été utilisée par les Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Des thèses et des mémoires II.4.1 05 Des thèses et des mémoires laboratoires européens, de cette étude est de définir les principales caractéristiques - les quinones sont des métabolites des kavalactones épidémiologiques de la population des patients VIH/SIDA produisant des anions superoxydes. suivis en Nouvelle Calédonie au 31/12/2001. Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur les patients recensés dans Trois études sur les effets de la consommation chronique les secteurs publics et privés du territoire. Depuis le premier sont présentées. Deux sont originales : en Nouvelle Calédonie cas de séropositivité dépisté en Nouvelle Calédonie (1986), et à Futuna. Elles démontrent certains effets collatéraux : le nombre de cas est de 224, se répartissant en 97 patients l'ichtyose, un effet bradycardisant, l'augmentation des phos- (43%) formant la file active, 51 patients (23%) décédés, 36 phatases alcalines, des GGT, l'ichthyose et les GGT sont patients (16%) perdus de vue et 4O patients (18%) vivant en dose-dépendants. Ces effets collatéraux sont réversibles. Nouvelle Calédonie. Le nombre de nouveaux cas par an est Malgré un examen clinique approfondi de chaque sujet, stable depuis 1994 (17/an en moyenne), avec apparition des aucune autre anomalie ou lésion n'a été retrouvée. En attendant la premiers cas mélanésiens en 1989 (n=3) avec un pic en compréhension exacte de la physiopathologie des hépatites 1998 (n=7). Parmi les 97 patients suivis, 21 patients (22%) liées au Kava, la balance bénéfice/risque reste en faveur sont au stade SIDA. La majorité des patients de la file active d'une proscription de l'utilisation du Kava en Occident. a été dépistée en Nouvelle Calédonie (63%). Leur répartition Toutefois, il apparaît raisonnable de ne pas intervenir en ethnique est paradoxalement de 66% d'Européens pour défaveur de la consommation traditionnelle du Kava qui 15% de Mélanésiens. La majorité des patients réside à n'est pas rendue responsable d'hépatite aigue. Cependant à Nouméa ou dans sa proche banlieue (77%). Le sex-ratio est l'avenir, une vigilance s'imposerait chez les nouveaux buveurs de 2.1. Le mode de contamination majoritaire est hétérode kava traditionnel. sexuel (50%). Les cas de contamination verticale sont rares (3%). Les contaminations par usage de drogue intraveiDirecteur de thèse : Dr Yann BARGUIL neuse (6%) sont tous des cas importés. L'âge moyen de la Faculté de médecine : Strasbourg population à la découverte de la séropositivité est de 31.6 ans (63-1), 65% des patients ont entre 25 et 45 ans. Le taux Étude épidémiologique des fractures de la mandibule moyen de CD4 des patients dépistés en Nouvelle Calédonie en Nouvelle Calédonie de 1995 à 2001. A propos de 504 à la découverte de la séropositivité est de 331/mm3 (910-9); fractures 33% ont moins de 200 CD4/mm3. La charge virale à la découverte de la séropositivité en Nouvelle Calédonie est supéDr J.F. HERVE, Dr P. PILLER (2003) rieure à 50 000 copies/ml dans 58% des cas, 1 seul patient a une charge virale indétectable. En conclusion, la faible La présentation des fractures de la mandibule tout comme prévalence de séropositivité en Nouvelle Calédonie retrouvée leur étiologie, sont des plus variées. Elle dépend de facteurs dans cette étude est plutôt rassurante, cependant il faut géographiques, de la période de référence, du niveau socio- prendre ces données avec précaution. En effet, depuis économique, du réseau routier ou de la criminalité. Le but 1997, on note une modification de la population touchée par de cette étude est de déterminer les différents caractères le VIH, avec apparition de patients mélanésiens, de femmes épidémiologiques des fractures de la mandibule en Nouvelle et d'enfants, probablement secondaire à une amélioration du Calédonie d'après une étude rétrospective sur une période dépistage de la population vivant hors Nouméa. Ceci laisse de 7 ans, de 1995 à 2001 comprenant 325 patients. Après supposer un sous dépistage de la population mélanésienne, une présentation de la Nouvelle Calédonie et du service majoritaire en Nouvelle Calédonie, qui fait intervenir des d'ORL - Stomatologie du Centre Hospitalier Territorial Gaston facteurs culturels (sexualité tabou, peur de l'exclusion au Bourret de Nouméa, nous envisageons l'analyse épidémio- sein de la vie tribale). logique de ces fractures. Nous avons cherché à apprécier la Directeur de thèse : Dr Flore LACASSIN répartition homme/femme et entre les différentes ethnies, les Faculté de médecine : Strasbourg différents types de fractures, les étiologies et le suivi thérapeutique. Les résultats de notre étude sont comparés à ceux de la littérature concernant des populations de différentes latitudes. L'épidémie de VIH/SIDA en Nouvelle Calédonie. Le point au 31 Décembre 2001 Jean François ISCH (2003) La répartition géographique de la population de la NouvelleCalédonie est dichotomique, 60% des habitants résident à Nouméa et son agglomération. L'ethnie majoritaire est mélanésienne (44%), suivie de l'ethnie européenne (34%). L'objectif Des thèses et des mémoires II.4.1 - 06 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Des thèses et des mémoires II.4.2. Des mémoires d'infirmiers Source : bibliothèque de l’Institut de Formation des professions sanitaires et sociales de Nouvelle Calédonie (IFPSS NC) - promotion 2006-2009 Vous trouverez ci-dessous quelques résumés de mémoires sélectionnés au hasard des thèmes abordés. Pour des raisons de place disponible il est matériellement impossible de les inclure tous dans ce chapitre. Les personnes intéressées, sont invitées à se rapprocher de l’IFSI pour consulter les mémoires non inclus dans chapitre. Dans cette situation on s’interroge sur la distance thérapeutique : faire la bise en geste de pardon mais sans l’accord du patient est-ce une attitude adéquate ? On essaie d’expliquer le changement brutal dans le comportement de la malade envers la stagiaire. Cela conduit à analyser les conséquences de sa pathologie : confusion mentale, incapacité de synthèse. On comprend qu’une consultation préalable du dossier est importante. Également, les populations mélanésiennes ont une approche différente : association du sang craché au sang s’écoulant du cathéter. 585 Si j’avais su … 592 Prendre soin de la personne âgée ANDRES Émilie HORNABROOK Raihei Dans ce mémoire on parle d’un patient avec un cancer des poumons qui est hospitalisé pour les soins palliatifs. Ce monsieur se sent très seul car divorcé et sa fille unique ne vient pas le voir. Il présente des difficultés respiratoires et se sent en fin de vie. Il le fait savoir à la stagiaire avec laquelle il a sympathisé entre temps. La stagiaire lui répond qu’elle va tenter d’obtenir un avis du psychologue. Peu de temps après son état se dégrade rapidement, il demande à la stagiaire de rester près de lui. Il meurt sans avoir revu sa fille et la stagiaire est très émue à cet instant. Cette situation entraîne des réflexions chez la stagiaire qui juge son attitude non adaptée à la situation. Elle remarque qu’elle n’a pas su respecter une bonne distance thérapeutique en s’attachant à un monsieur mourant et de ce fait sa mort l’avait trop émue. De plus, ceci l’avait empêchée de répondre à un vrai besoin de ce monsieur qui demandait seulement à être écouté. Si elle l’avait écouté, elle aurait appris que ce monsieur voulait seulement voir sa fille qui aurait pu être informée plus tôt et qui aurait pu venir éventuellement avant sa fin. La notion de bonne distance thérapeutique est très importante : être très près du malade peut engendrer les liens amicaux et empêcher l’écoute du malade ; être loin du malade fait d’un malade un objet de soin. Ces situations empêchent la qualité des soins. 586 La bise, un geste qui compte ARMEDE Pascale On considère une situation concernant les réactions émotives des patients au sein d’un service de gériatrie. Une patiente âgée avec un cancer du sein et des métastases cérébrales présente une inflammation autour d’une perfusion sur le bras. Il faut alors poser le cathéter sur un autre bras. La stagiaire accompagnée d’un infirmier doit changer le cathéter. Elle procède comme il se doit, nettoie l’autre bras mais flanche au dernier moment et demande à l’infirmier de la remplacer pour la perforation. Peu de temps après, la patiente crache du sang, elle arrache le cathéter et devient agressive envers la stagiaire. Finalement, les explications du médecin calment la patiente. La stagiaire fait la bise à la patiente pour se faire pardonner et la patiente réagit positivement. Cette situation décrit une expérience dans un service de gériatrie : un comportement inhabituel d’une dame âgée lorsqu’elle se trouve confiée à une stagiaire. Cette dame voit rarement sa famille, elle évite les autres pensionnaires et elle souffre d’une incontinence. Lorsque la stagiaire doit faire sa toilette seule, elle est surprise par son attitude pour le moins bizarre : la dame refuse d’obéir et répond désagréablement, au sortir du bain elle s’agrippe à la stagiaire comme si elle avait peur de tomber. Nous nous interrogeons sur les raisons qui conduisent cette personne âgée à ne pas avoir la même attitude envers la stagiaire qu’envers les autres soignants. Les recherches documentaires permettent d’élucider la réalité des personnes âgées : leurs souffrances, le désarroi, les frustrations. Il est naturel que ces personnes puissent vouloir s’affirmer. Il paraît important d’actualiser ses connaissances afin de ne pas rester avec ses représentations (vision angélique des personnes âgées). De plus, est-ce que l’attitude de la stagiaire a été suffisamment professionnelle et rassurante ? A-t-elle su établir une relation de confiance ? Pour cela il est nécessaire de savoir trouver la juste distance et d’avoir une attitude de respect envers les personnes âgées : éviter de tomber dans le schéma enfant-parent. 596 Réflexion professionnelle sur une rencontre MONTEL Magalie La réflexion est faite suite à un stage dans un service de psychiatrie et la rencontre avec un patient schizophrène. Le malade confie à la stagiaire ses problèmes psychologiques. La stagiaire transmet à l’équipe soignante ces informations, suite à quoi le personnel médical décide de prendre en charge le malade. Mais la réaction du patient est très vive et violente, surtout à l’égard de la stagiaire qui se sent coupable. On s’interroge sur plusieurs aspects de cette situation, notamment sur l’identité de l’infirmier, sur la relation soignant-soigné et sur le secret médical. Il apparaît que le malade n’a pas identifié la stagiaire comme membre à part entière de l’équipe. La stagiaire analyse son comportement comme non-professionnel et comme une simple mise en pratique de la théorie, c’est pourquoi elle Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 - Des thèses et des mémoires II.4.2 07 Des thèses et des mémoires Il apparaît que le malade n’a pas identifié la stagiaire comme membre à part entière de l’équipe. La stagiaire analyse son comportement comme non-professionnel et comme une simple mise en pratique de la théorie, c’est pourquoi elle se heurte à la réalité de la pratique. La transmission de l’information est vue comme nécessaire car ayant trait à la prise en charge du malade mais les modalités de cette transmission n’ont pas été respectées. La culpabilité vient du fait que le patient aurait dû être informé de la transmission des informations. De plus, toutes les informations personnelles n’ont pas été nécessaires à sa prise en charge et la réaction du patient a été induite par l’attitude du soignant. ¡ 575 Des mots pour le dire VAIVAIKAVA Fabiola La réflexion est développée autour d’un cas de malade grave en soins intensifs, un patient appareillé et qui souffre énormément suite à un choc septique. Il ne survivra pas à sa pathologie. Cette situation est très déroutante car face à la difficulté technique des soins, il est facile de se laisser dépasser par les événements et faire défaut dans la communication avec le malade et sa famille. Une analyse postérieure permet d’apporter quelques éléments de réponse à cette réaction. On s’interroge à posteriori sur la place de la communication auprès des patients. Comment dire le juste nécessaire sans trop dire afin d’éviter des regrets ? Une prise en compte de la dimension socioculturelle et de l’environnement du patient paressent aussi importants que les soins techniques. ¡ 576 Le soignant stressé par la douleur VEHIKITE Katia On considère une situation impliquant un enfant accompagné de son parent et qui doit subir une injection connue pour être douloureuse : le traitement du RAA par l’Extencilline. Le soignant se croyant préparé pour une telle opération, se propose volontiers mais flanche en action en découvrant des éléments nouveaux ; il passe la relève à son encadrant. Les éléments nouveaux sont : - une spécificité pour préparer cette injection ; - l’âge de l’enfant, qui la place dans le rôle de quelqu’un qui va « faire du mal ». Le soignant réalise qu’une préparation à cette situation aurait évité cet épisode. Une meilleure connaissance du milieu de l’enfant et l’adaptation en conséquence lui éviterait le stress subi par manque d’expérience. des tâches, du respect de la procédure établie et de l’anticipation de l’imprévu. Lors d’un stage en gérontologie on s’aperçoit que le quotidien du personnel médical est rythmé par l’organisation du service. Dans un établissement de gérontologie, les toilettes sont faites après le petit déjeuner et la distribution des traitements. L’équipe programme les toilettes en fonction de l’autonomie des patients et des besoins prioritaires. Pour ce faire, les soignants font le tour des chambres le matin afin d’évaluer les priorités du service. De plus, on vérifie si l’équipe de la veille a bien tout préparé pour la suite. La stagiaire ne pense pas à vérifier si l’équipe de veille a tout préparé ; de plus, lors de la visite, il cède à la demande d’un monsieur qui veut faire sa toilette de suite, sans qu’elle ait eu le temps de finir le tour des chambres. Elle se retrouve dans la situation imprévue, car le matériel qui devait être préparé, ne l’était pas. ¡ 561 Vers un accueil individualisé en pédiatrie CAIAZZO Christophe L’accueil en pédiatrie comprend l’enfant et les parents. Il conditionne la relation qui va s’établir avec la famille pendant toute hospitalisation. De plus, il faut écouter l’autre avant de chercher à répondre aux questions et donner des informations qui ne sont pas demandées. Une relation de confiance s’établit par l’utilisation d’une communication adaptée à la situation et à la demande de l’autre. Il s’agit d’un enfant qui présente une bronchiolite et dont l’état inquiète énormément ses parents. Mais le stagiaire se concentre sur les différentes étapes médicales dès l’entrée. Au cours de l’examen, il ne réussit pas mettre en place le cathlon au premier essai, mais au deuxième seulement. Ensuite il installe le scope, le saturomètre ainsi que les lunettes à oxygène. Une fois l’installation terminée, il est disponible pour rassurer les parents mais ils sont sur la défensive. Les soins terminés, il a le sentiment ne pas avoir su répondre à l’inquiétude des parents et d’autre part que le contact avec les parents s’était mal passé. ¡ 568 L’organisation: la base du soin MOREAU Marion Dans ce mémoire on parle de l’importance de l’organisation lors des soins médicaux. Il s’agit notamment de la priorisation Des thèses et des mémoires II.4.2 - 08 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2009 -