Quel antitussif recommander? - Policlinique médicale universitaire

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Toux sèche aiguë chez l’adulte
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Quel antitussif recommander?
L a ure N i c o le t, Jé rô m e Be rg e r, O l ivie r B u g n o n
Des mesures non médicamenteuses sont parfois suffisantes pour soulager
une toux sèche aiguë. Si un traitement s’avère nécessaire, le choix s’effectuera au cas par cas en tenant compte des co-morbidités et des co-traitements. En l’absence de consensus clairement établi, nous recommandons de
privilégier le dextrométhorphane en cas de toux diurne de l’adulte. La codéine lui sera préférée en cas de co-traitement sérotoninergique. L’oxomémazine, en raison de son effet sédatif marqué, peut être conseillé en cas de toux
nocturne chez les patients adultes entre 18 et 65 ans.
La toux sèche est un réflexe physiologique protecteur qui se caractérise par
l’absence de production de mucus.
Lorsqu’elle n’est pas le symptôme d’une
pathologie chronique ou un effet indésirable médicamenteux, la toux sèche est le
plus souvent liée à une irritation des voies
respiratoires. Dans les cas bénins, sa guérison est généralement spontanée après
quelques jours. Cependant, une toux
sèche aiguë peut persister jusqu’à trois
semaines et il est parfois nécessaire
d’avoir recours à un traitement antitussif
pour soulager le patient (p. ex. améliorer
sa qualité de sommeil) [1].
taminiques. L’efficacité de ces molécules
dans le traitement de la toux sèche aiguë
reste controversée. Seul un faible nombre
d’études ont comparé l’efficacité de ces
molécules versus placebo. La variabilité
entre ces études en termes de nombre de
patients recrutés, de leurs caractéristiques,
ainsi que la différence des interventions
menées ne permettent pas de juger clairement de l’efficacité des traitements
[3, 4]. Il n’y a donc actuellement pas de
consensus clairement établi concernant le
choix d’une molécule. Ces traitements
visent le soulagement des symptômes et
devraient être instaurés uniquement dans
les situations où la toux sèche affecte la
Choix de l’antitussif
qualité de vie du patient.
Le tableau 1 présente les spécialités
Les molécules remboursées par l’assu- non-combinées indiquées dans le traiterance de base [2] qui sont les plus cou- ment de la toux sèche, remboursées par
ramment utilisées dans la pratique sont l’assurance de base et disponibles sur le
des antitussifs à action centrale tels que marché suisse. Les préparations combicodéine, dextrométhorphane ou antihis- nées (p. ex. avec décongestionnant nasal,
associant expectorant et antitussif, etc.)
sont à éviter car elles n’apportent pas de
gain d’efficacité toute en exposant à un
plus grand risque d’effets indésirables.
Autres molécules antitussives
D’autres molécules antitussives sont disponibles
mais ne sont pas remboursées par l’assurance de
base: morclofone et butamirate. Leurs mécanismes d’action ne sont pas précisément connus,
on suppose qu’elles agissent au niveau central.
Par rapport à la codéine, au dextrométhorphane
et à l’oxomémazine, il est plus difficile de juger de
leur efficacité car les études disponibles sont peu
nombreuses, concernent des populations bien
précises (p. ex. patients âgés, enfants, etc.) et sont
souvent anciennes [5, 6]. Pour ces raisons, nous ne
parlerons pas de ces molécules dans cet article.
1. A ntitussifs à action centrale:
codéine et dextrométhorphane
Le dextrométhorphane et la codéine
agissent au niveau central en diminuant
le réflexe de la toux. Ces deux molécules,
bien que couramment utilisées, peuvent
présenter des effets indésirables et des
interactions potentielles aux doses antitussives usuelles. Il ne faut donc pas oublier les risques potentiels liés à leurs
usages!
Tableau 1: Spécialités non-combinées indiquées dans le traitement de la toux sèche,
remboursées par l’assurance de base et disponibles sur le marché suisse
Principe actif
Spécialité
Forme galénique (dosage)
Posologie adulte usuelle
Codéine Knoll®
Comprimés (50 mg)
1 cp 3 ×/j
Makatussin®
Gouttes (20 gttes=10.6 mg)
15–20 gttes 3–4 ×/j
Bexine®
Comprimés (25 mg)
1 cp 3–4 ×/j
Bexine® *
Gouttes (25 gttes=20.8 mg)
30 gttes 3–4 ×/j
Antitussif
Bexine®
Sirop (25 mg/10 ml)
10 ml 3–4 ×/j
à action centrale
Calmerphan-L®
Sirop (30 mg/10 ml)
10–15 ml 2 ×/j
Calmesin®-Mepha
Sirop (30 mg/10 ml)
10–15 ml 2 ×/j
Dextro-Med®
Sirop (25 mg/10 ml)
10 ml 3–4 ×/j
Emedrin® N
Sirop (25 mg/10 ml)
10 ml 3–4 ×/j
Pulmofor® retard
Capsules (50 mg)
1 caps 2 ×/j
Toplexil®
Sirop (3.3 mg/10 ml)
15–30 ml en 2–3 prises
Codéine
Anti-histaminique
Dextrométhorphane
Oxomémazine
Toux nocturne: 10 ml au coucher
* Spécialité contenant de l’alcool
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Effets i nd és i ra ble s o cc asio nn e l s
mais p lus ma rq ué s p o ur l a co dé in e
La codéine, en raison de son effet opioïde,
présente généralement des effets indésirables plus marqués que le dextrométhorphane [7]. Les effets indésirables les plus
fréquemment rapportés pour les deux
molécules sont des troubles gastro-intestinaux (nausées, constipation, vomissements) ainsi que des vertiges et de la
somnolence.
Toutefois, ces effets restent occasionnels (<1% des patients) aux posologies
antitussives habituelles. La codéine possède également un effet dépresseur sur le
système respiratoire. En cas d’insuffisance respiratoire ou d’asthme, l’utilisation de dextrométhorphane est donc préférable.
S pec t re d ’i n t eractio ns pl us l arg e
pour le d extr o mé tho rp ha ne
En cas de toux diurne bénigne, la codéine est recommandée chez les patients déjà traités par un
médicament agissant sur le système sérotoninergique.
© Zerbor - Fotolia
pose à un risque de syndrome sérotoni- mémazine devrait être évitée chez les
nergique s’il est associé à d’autres médi- personnes de plus de 65 ans.
La codéine et le dextrométhorphane sont caments ayant le même effet, tels que
tous deux métabolisés dans le foie par le certains antidépresseurs ou psychotropes Faib le s pe c t re d’in t e rac t i on s
CYP2D6. L’utilisation simultanée de [8]. En présence de substances sérotonisubstances inhibant le CYP2D6 (p. ex. nergiques, on privilégiera plutôt l’utilisa- L’oxomémazine n’interagit pas avec les
enzymes du CYP450, ce qui limite le
amiodarone, fluoxétine, paroxétine, rispé- tion de la codéine.
risque d’interactions. Les principales interridone, etc.) peut augmenter leurs
actions à relever sont une potentialisation
concentrations plasmatiques et donc la 2. Antihistaminique: oxomémazine
des effets dépresseurs au niveau central
survenue d’effets indésirables. Dans de
tels cas, une diminution de la posologie L’oxomémazine est un antihistaminique ou des effets anticholinergiques en assode la famille des phénothiazines. En agis- ciation avec d’autres molécules possédant
est recommandée.
En plus de ces interactions pharma- sant sur les récepteurs H1, cette molécule ces mêmes effets.
cocinétiques, le dextrométhorphane ex- a pour effet de diminuer l’intensité et la
fréquence des quintes de toux. En raison Les antitussifs dans la pratique
de son effet sédatif marqué et du manque
Dépendance et risque d’abus [11, 12]
de données disponibles concernant son La toux sèche, dont la guérison est généraUn traitement antitussif devrait toujours être
efficacité, l’utilisation de l’oxomémazine lement spontanée, ne nécessite pas forcéconseillé pour une durée limitée (en moyenne 5
devrait être réservée aux cas de toux noc- ment de traitement médicamenteux. Il est
à 7 jours) afin d’éviter tout risque d’abus. En effet,
turne. Chez les enfants et les adolescents généralement possible d’avoir recours à
l’usage abusif et/ou prolongé d’antitussifs à ac(moins de 18 ans), son usage doit se faire des mesures non médicamenteuses, en
tion centrale (codéine et dextrométhorphane)
uniquement sur prescription médicale.
plus, voire à la place d’un traitement antipeut engendrer une dépendance physique et
tussif, notamment chez les patients polypsychique.
E ffe ts in dé s irab le s à é vit e r c h e z
médiqués ou présentant une contre-indiPlusieurs cas d’abus de dextrométhorphane ont
l a pe r s o n n e âg é e
cation à l’utilisation d’un antitussif.
été recensés ces dernières années [12], notamUne hydratation adéquate et la
ment chez les adolescents. Cette molécule est
L’oxomémazine expose à divers effets in- consommation de boissons chaudes (p. ex.
connue pour provoquer des effets de type
désirables typiques des antihistaminiques avec du miel) ou de bonbons à base de
«­euphorisant» si elle est consommée de manière
d’ancienne génération: sédation, effets de glycérine aident souvent à soulager l’irriabusive. Ces cas restent cependant rares et isolés
type anticholinergiques tels que séche- tation. En cas de toux nocturne, l’humidiet les médicaments à base de dextrométhorresse buccale ou constipation, troubles de fication de l’air peut aider à soulager les
phane sont toujours considérés comme sûrs s’ils
l’équilibre, vertiges et confusion mentale. symptômes. Il est également conseillé
sont utilisés aux posologies thérapeutiques reNous n’avons pas trouvé d’indication de d’arrêter de fumer et d’éviter toute expocommandées [12]. Pour éviter de tels abus, la
fréquence de ces effets dans la littérature sition à des facteurs irritants (p. ex. allerforme galénique à privilégier est le sirop car il
[9], probablement dû au fait que l’oxomé- gènes) [1].
exclut pratiquement tout risque d’abus. Il enSi la toux est vraiment trop gênante
mazine n’est pas commercialisée dans les
traîne en effet nausées et diarrhée s’il est
pays anglo-saxons [10]. En tenant compte malgré ces mesures et qu’un traitement
consommé en grande quantité [13].
de ce spectre d’effets indésirables, l’oxo- s’avère nécessaire, le choix s’effectuera au
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cas par cas en fonction des co-morbidités
et des co-traitements du patient. En tenant compte des données actuelles à disposition, nous recommandons le dextrométhorphane en première intention dans
le traitement des toux diurnes bénignes.
La codéine sera cependant préférée chez
les patients traités par un médicament
agissant sur le système sérotoninergique.
En cas de toux nocturne bénigne, l’oxomémazine peut être proposée chez les
patients adultes entre 18 et 65 ans en
❚
raison de son effet sédatif marqué.
Littérature
Adresse de correspondance
  [1] Revue Prescrire 2011; 31 (334): 612–614
Dr Jérôme Berger
  [2] www.listedesspecialites.ch (consulté en août 2014)
Pharmacie de la Policlinique Médicale Universitaire
  [3] «The Cochrane Library» John Wiley and Sons 2010; Issue
9: 35 pages
Rue du Bugnon 44
1011 Lausanne
  [4] Cough 2011; 7 (1): 7
Tél. + 41(0)21 314 48 48
  [5] Therapeutische Umschau 1983; 40 (4): 358–361
Fax + 41(0)21 314 48 40
  [6] Orvosi Hetilap 2005; 146 (13): 609–612
  [7] www.swissmedicinfo.ch (consulté en août 2014)
  [8] Revue Prescrire 2014; «Le guide des interactions»
  [9] Meyler’s Side Effects of Drugs, 14e éd., 2000
[10] Martindale: The Complete Drug Reference, 38th Edition
[11] www.toxi.ch (consulté en août 2014)
[12] www.who.int (Comité OMS d’experts de la Pharmacodépendance 2012; 35e rapport)
[13] pharmaJournal 2008, 18: 9
Trockener Reizhusten bei Erwachsenen
Welches Antitussivum soll empfohlen werden?
L a ure N i c o le t, Jé r ô m e Be rg e r, O l ivie r B u g n o n
Nicht medikamentöse Massnahmen können zur Linderung eines akuten tro- chronischen Erkrankung oder eine unerckenen Reizhustens genügen. Wird eine Pharmakotherapie nötig, so wird wünschte Arzneimittelwirkung, so steht
deren Auswahl von Fall zu Fall unter Einbezug allfälliger Komorbiditäten und der trockene Reizhusten meistens in ZuKomedikationen getroffen. Da ein klar etablierter Konsens fehlt, empfehlen sammenhang mit einer Reizung der
wir, bei trockenem Reizhusten tagsüber Dextromethorphan zu bevorzugen. Atemwege. In benignen Fällen erfolgt die
Codein hingegen wird vorgezogen bei einer serotonergen Komedikation. Heilung im Allgemeinen spontan nach
Oxomemazin kann wegen seiner ausgeprägten sedativen Wirkung für Er- einigen Tagen. Der akute trockene Reizwachsene zwischen 18 und 65 Jahren bei nächtlichem Reizhusten empfohlen husten kann aber auch bis zu drei Wochen
werden.
persistieren; eine antitussive Behandlung
kann zur Entlastung des Patienten notDer trockene Reizhusten stellt einen phy- fehlende Schleimproduktion charakteri- wendig sein (z. B. zur Verbesserung der
siologischen Schutzreflex, der durch eine siert ist, dar. Ist er nicht Symptom einer Schlafqualität) [1].
Tabelle 1: In der Schweiz verfügbare und von der Grundversicherung vergütete Monopräparate mit
der Indikation trockener Reizhusten
Wirkstoff
Spezialität
Galenische Form (Stärke)
übliche Erwachsenen-Dosis
Codein Knoll®
Tabletten (50 mg)
1 Tabl. 3 ×/d
Makatussin®
Tropfen (20 Tropfen=10.6 mg)
15–20 Tropfen 3–4 ×/d
Bexin®
Tabletten (25 mg)
1 Tabl. 3–4 ×/d
Bexin® *
Tropfen (25 Tropfen=20.8 mg)
30 Tropfen 3–4 ×/d
Zentral wirkendes
Bexin®
Sirup (25 mg/10 ml)
10 ml 3–4 ×/d
­Antitussivum
Calmerphan-L®
Sirup (30 mg/10 ml)
10–15 ml 2 ×/d
Calmesin®-Mepha
Sirup (30 mg/10 ml)
10–15 ml 2 ×/d
Dextro-Med®
Sirup (25 mg/10 ml)
10 ml 3–4 ×/d
Emedrin® N
Sirup (25 mg/10 ml)
10 ml 3–4 ×/d
Pulmofor® retard
Kapseln (50 mg)
1 Kaps. 2 ×/d
Toplexil®
Sirup (3.3 mg/10 ml)
15–30 ml in 2–3 Einnahmen;
Codein
Anti-histaminikum
Dextromethorphan
Oxomemazin
Husten nachts: 10 ml beim Zubettgehen
* Spezialität enthält Alkohol
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