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Catécholamines en réanimation Dahbia REGAD Arnaud MALATRAY Réanimation Médicale Groupement Hospitalier Edouard Herriot LYON Perfusion des organes O Pour éteindre un incendie, le pompier va avoir besoin : – D’une quantité suffisante d’eau [ le débit Perfusion des organes O Pour éteindre un incendie, le pompier va avoir besoin : – D’une quantité suffisante d’eau [ le débit – D’une pression suffisante pour atteindre le feu Perfusion des organes O Pour éteindre un incendie, le pompier va avoir besoin : – D’une quantité suffisante d’eau [ le débit – D’une pression suffisante pour atteindre le feu O Pour perfuser un organe, c’est la même chose : Perfusion : Débit & Pression Les états de chocs Inadéquation entre les besoins et les apports en O2 [ m pression de perfusion des organes [ m transport de l’O2 [ Dysfonction des organes Apports Besoins Tableau clinique O Hypotension artérielle O Tachycardie O Signes d’ ’hypoperfusion périphérique [ Marbrures, cyanose [ Oligurie [ Troubles neurologiques : somnolence, coma [ Polypnée Catécholamines O Substances naturelles : – libérées par le système nerveux sympathique – hormone ou neurotransmetteur – substances sympathomimétiques O Substances synthétiques : – médicaments dangereux – puissants effets cardiovasculaires Catécholamines Stimulation de 2 types de récepteurs : Ø Récepteurs Alpha (α1) situés au niveau vasculaire Effet vasoconstricteur [ augmentation PA Ø Récepteurs Bêta (β1) situés au niveau cardiaque Effet inotrope positif (augmentation contractilité) Effet chronotrope positif (augmentation FC) [ augmentation DC Caractéristiques des catécholamines O ½ vie de quelques minutes O Index thérapeutiques étroits : Grande sensibilité aux variations de débits O Risque de nécrose cutanée si extravasation [ Voie Veineuse Centrale (VVC) [ Administration intraveineuse continue (IVSE) [ Surveillance hémodynamique rapprochée La noradrénaline O Catécholamine naturelle O Action : stimulation récepteurs Alpha des cellules musculaires lisses des vaisseaux O Effet vasoconstricteur puissant [ k PA O Effets secondaires : ischémie La dobutamine O Catécholamine de synthèse O Action : stimulation récepteurs Bêta situés au niveau cardiaque O Effets inotrope / chronotrope [ k DC O Effets secondaires : tachycardie, troubles du rythme La dopamine O Catécholamine naturelle O – – – Actions : Effet Alpha [ vasoconstriteur [ k PA Effet Bêta [ k DC (Effet Dopaminergique) O Mode administration : possibilité VVP O Effets secondaires : ischémie, troubles du rythme L’ ’adrénaline O Catécholamine naturelle O Actions : – Stimulation récepteurs Bêta situés au niveau du cœur [ Effet inotrope / chronotrope [ k DC – Stimulation récepteurs Alpha des vaisseaux [ Effet vasoconstricteur [ k PA – (Stimulation récepteurs Béta 2) O Effets secondaires : troubles du rythme, ischémie Les états de chocs O Principaux états de chocs : – Choc hémorragique – Choc anaphylactique – Choc cardiogénique – Choc septique Choc cardiogénique O Défaillance de la pompe cardiaque (chute du DC) O Étiologies : ischémie (SCA), intoxication cardiotropes,… . Choc cardiogénique O Défaillance de la pompe cardiaque (chute du DC) O Étiologies : ischémie (SCA), intoxication cardiotropes,… O Traitements : – Traitement de l’étiologie : revascularisation coronaire, … – Traitement pharmacologique : [ Drogue inotrope positive : dobutamine [ Seconde intention : noradrénaline, adrénaline – Place des thérapeutiques non médicamenteuses : – Contre-Pulsion avec Ballonnet Intra-Aortique (CPBIA) – Assistances circulatoires Choc septique O Vasoplégie consécutive à l’inflammation O Étiologie : infection Du SIRS au Choc septique Choc septique hypotension réfractaire au remplissage Sepsis sévère Au moins une défaillance d’organe Sepsis SIRS + infection documentée SIRS (Syndrome Inflammatoire de Réponse Systémique) Au moins 2 anomalies : T° < 36°C ou > 38°C, FC > 90/min, FR > 20/min, GB < 4 ou > 12 G/L Choc septique O Vasoplégie consécutive à l’inflammation O Étiologie : infection O Traitements : – Traitement de l’étiologie : antibiothérapie, contrôle du foyer infectieux . – Traitement pharmacologique : [ Vasoconstricteur : noradrénaline, (dopamine) [ Seconde intention : dobutamine, adrénaline Choc sep�que : noradrénaline versus dopamine De Backer D. et al. -­‐ N Engl J Med 2010;362:779-­‐89 Choc sep�que : noradrénaline versus dopamine O Méta-analyse de 1993 à 2010 O Dopamine/Noradrénaline O Choc septique Forest plot of risk ratio (RR) of death (28 days or nearest estimate) in interventional trials. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 3 [ Troubles du rythme et risque important décès chez patients traités par dopamine vs noradrenaline Intérêt d’ ’un protocole Sources d’ ’erreurs O Prescription : lisibilité, calcul de dose, poids, … O Préparation : ampoule, concentration, dilution, solvant, étiquetage, ... O Administration : dose, débit, incompatibilité, stabilité, … [ Conséquences : – Troubles du rythme cardiaque – Variations de PA Valen�n A. et al. -­‐ BMJ 2009;338:b814 Standardisation des pratiques O Amélioration de la qualité des soins O Sécurité du patient O Meilleure organisation du travail infirmier « Le relais des seringues … (de même que) … la dilution des substances vasoactives doit faire l’objet d’une procédure de soins standardisée dans le service de réanimation. » Monnet X. et al. - Réanimation 2008;17:548-56 Quels points standardiser ? O O O O O O Prescription médicale Préparation des seringues Administration Surveillance Relais de seringues Sevrage [ Absence de consensus [ Protocole de service (prescription [ sevrage) Prescription médicale Points clés de la prescription O Voie de perfusion : VVC (lumière dédiée) O Perfusion : IVSE O Posologie : massique (µg/kg/min ou mg/h) O Solvant : NaCl 0,9%, SG 5% O Concentration : vitesse ≥ 1 ml/h O Objectif thérapeutique : PAM pour vasopresseurs, … O Protocole d’adaptation posologique Préparation des seringues Préparation des seringues O Risque infectieux au delà de 24 heures (+/- instabilité) – Pas de préparation anticipée (> 4h) O Utilisation de l’ampoule en totalité – Economie – Précision O Plusieurs modes de préparation : absence de recommandations – Produit avant diluant – Diluant avant produit Exemple de recherche en soins infirmiers O 3 modes de préparation : – médicament puis diluant – diluant puis médicament – médicament et diluant agités avec bulle d’air O Médicaments utilisés : adrénaline, noradrénaline O Paramètres mesurés : concentration du début à la fin de la perfusion Girault F. et al.- Réanimation 2011;20:S247 Exemple de recherche en soins infirmiers Écarts de concentration de catécholamines selon le mode de préparation 30% Seringues agitées 20% Diluant / médicament Médicament Médicament/ diluant / diluant 10% 0% 0% -10% T0 T1 T2 T3 T4 -20% -30% [ Impact des modalités de préparation [ Homogénéité de la solution avec une bulle d’air Girault F. et al. - Réanimation 2011;20:S247 Préparation des seringues O Risque infectieux au delà de 24 heures (+/- instabilité) – Pas de préparation anticipée (> 4h) O Utilisation de l’ampoule en totalité – Economie – Précision O Plusieurs modes de préparation : absence de recommandations – Produit avant diluant – Diluant avant produit O Identification de la seringue – Nom – Concentration – Date et heure Administration Administration O Multiples contraintes techniques : – Liées au pousse-seringue – Liées à la voie de perfusion « Smart Pumps » O O O O Connexion au système d’information clinique Amélioration de l’interface utilisateur Bibliothèque de médicaments + bornes thérapeutiques Fonctions de base : – Personnalisation : nom, prénom, âge, taille, poids,… – Suivi de perfusion / historique traitement – Programmation bolus / dose de charge O Fonction avancée : – relais automatisés Circuit de perfusion O Circuit le plus court possible O Tubulure non compliante O Branchement au plus près du patient (robinet proximal) O Lumière dédiée aux catécholamines O Une catécholamine par lumière O +/- valve anti-retour O Limitation des mouvements verticaux de seringue Impact des mouvements verticaux de seringue Kern H. et al. - Br J Anaesth 2001;86:828-31 Impact des mouvements verticaux de seringue Reflux de produit Kern H. et al. - Br J Anaesth 2001;86:828-31 Impact des mouvements verticaux de seringue Bolus Kern H. et al. - Br J Anaesth 2001;86:828-31 Surveillance Surveillance clinique O Paramètres vitaux : FC, PA O Réglage des alarmes : PAM ,FC, DC O Monitorage invasif de la PA O Surveillance des effets indésirables : – Ischémies distales (température, cyanose, pouls) – Extravasation du produit : nécrose cutanée Relais de seringues Relais de seringues O Gestes infirmiers pluriquotidiens O Consommateurs de temps infirmier O Procédures à risques : – Interruption de la perfusion +/- prolongée – Bolus non contrôlé [ instabilité hémodynamique Facteurs de risque d’ ’instabilité hémodynamique lors des relais Etude sur 1498 relais chez 170 patients ∆PAM > 20% (n=309) ∆PAM ≤ 20% (n=1189) p Vasopresseurs 295 (95%) 930 (78%) <0,001 Faibles doses 146 (47%) 467 (39%) <0,001 Vitesse < 2 ml/h 42 (14%) 84 (7%) <0,001 Chgt de concentration 81 (26%) 95 (8%) <0,001 Non respect du protocole 14 (5%) 26 (2%) 0,03 Relais sur VVP 21 (7%) 27 (2%) <0,001 Cour M. et al. - Réanimation 2012:SPF074 Méthodes de relais Plusieurs méthodes pour réaliser des relais : O Relais manuel avec un seul PSE : [ Interruption obligatoire de la perfusion +/- bolus Méthodes de relais Plusieurs méthodes pour réaliser des relais : O Relais manuel avec un seul PSE : [ Interruption obligatoire de la perfusion +/- bolus O Relais avec 2 PSE : [ Relais avec chevauchement des perfusions : « double pumping » « Double pumping » PSE 1 VVC PSE 2 « Double pumping » PSE 1 VVC PSE 2 « Double pumping » PSE 1 î vitesse ì vitesse VVC PSE 2 « Double pumping » PSE 1 è vitesse PSE 2 VVC Avantage : Continuité de la perfusion, pas d’interruption Inconvénients : Très consommateur de temps infirmier Plusieurs modalités de chevauchement Méthodes de relais Plusieurs méthodes pour réaliser des relais : O Relais manuel avec un seul PSE : [ Interruption obligatoire de la perfusion +/- bolus O Relais avec 2 PSE : [ Relais avec chevauchement des perfusions : « double pumping » [ Relais sans chevauchement des perfusions : « quick change » « Quick change » PSE 1 VVC PSE 2 « Quick change » PSE 1 VVC PSE 2 « Quick change » PSE 1 VVC PSE 2 « Quick change » PSE 1 PSE 2 Avantage : Facile à mettre en œuvre VVC Inconvénient : Présence IDE obligatoire Méthodes de relais Plusieurs méthodes pour réaliser des relais : O Relais manuel avec un seul PSE : [ Interruption obligatoire de la perfusion +/- bolus O Relais avec 2 PSE : [ Relais avec chevauchement des perfusions : « double pumping » [ Relais sans chevauchement des perfusions : « quick change » [ Relais automatisé : « smart pumps » Relais automatisé PSE 1 VVC PSE 2 Relais automatisé PSE 1 PSE 2 VVC Avantage : Relais se fait quelque soit la disponibilité de l’IDE Relais standardisé Inconvénient : Coût Exemple de standardisation O Etude avant-après standardisation O 913 relais de seringues de catécholamines O 2 phases de 3 mois : – Phase 1 : relais non protocolisés, libre choix de la méthode – Phase 2 : relais standardisés, méthode « quick-change » Incidents (%) 20 15 * 10 5 0 Phase 1 [ L’’uniformisation de la procédure du relais permet de diviser par 3 les incidents lors des relais Phase 2 Argaud L. et al. - Crit Care 2007;11:R133 « Quick change » versus relais automatisé O Hypothèse : – Le relais automatisé améliore la qualité des soins O Déroulement de l’ ’étude : – Phase 1 : « quick change » – Phase 2 : relais automatisé O Critères de jugements : – Incidents : ∆PAM > 15 mmHg et/ou ∆FC > 15 bpm – Temps infirmier dédié au relais – Interruptions de tâches Incidents hémodynamiques 30 Incidents (%) 25 20 * * * 15 10 5 0 Phase 1 n=681 Noradrénaline Dobutamine Adrénaline Phase 2 n=648 Regad D. et al. - Réanimation 2011;20:S247 Temps de travail infirmier Temps infirmier (sec) 400 350 300 -­‐54% 250 *** 200 150 100 Noradrénaline Dobutamine Adrénaline 50 0 Phase 1 n=681 Phase 2 n=648 Regad D. et al. - Réanimation 2011;20:S247 Interruptions de tâches (%) Interruption de tâches infirmières 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -­‐87% * * Phase 1 n=681 Noradrénaline Dobutamine Adrénaline Phase 2 n=648 Regad D. et al. - Réanimation 2011;20:S247 Sevrage Sevrage des catécholamines O Patient « déchoqué » O Posologies catécholamines « minimes » O Rinçage de la voie de perfusion – Rinçage rapide [ bolus obligatoire – Aspiration + rinçage rapide [ risque de bolus, perte de sang, risque infectieux – Rinçage progressif [ pas de bolus, consommation de temps et de moyens Evalua�on avant / après protocole O Evaluation de la pratique des soignants dans l’administration des catécholamines avant et après mise en place d’un protocole de soins O 34 questionnaires dépouillés interrogeant les soignants sur leurs connaissances, les modalités d’utilisation et les pratiques des relais de seringues Evalua�on avant / après protocole O Préparation anticipée des seringues 41% Avant ≤4h avant utilisation 6% Après >4h avant utilisation Conclusion O Utilisation quotidienne, médicaments dangereux O Standardisation des pratiques indispensable O Protocole O Formation du personnel O Amélioration qualité des soins O Pratique à réévaluer constamment Remerciements Merci à l’ ’équipe paramédicale et au groupe de travail infirmier : Béatrice CHABERT (IDE) Thierry IMBERT (IDE) Norman PATOUILLARD (IDE) Merci à l’’encadrement paramédical : Marie LASSAIGNE (CDS) Merci à l’ ’équipe médicale : Laurent ARGAUD (PU-­‐PH) Mar�n COUR (CCA)
