Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine 5 Supplémentation vitaminique La vitamine B12 peut être administrée efficacement à haute dose par voie orale Jér ô me B erg er, M a rie -Jo sé B arb a l at , Ol iv ie r Bu g n o n Certains traitements au long cours (metformine, inhibiteur de la pompe à proton …), mais aussi le grand âge, peuvent provoquer des carences en vitamine B 12. Il est donc courant de proposer une supplémentation, le plus souvent par voie parentérale. Toutefois, la voie orale doit parfois être recommandée (patients sous anticoagulants, douleur lors de l’injection). Problème: la seule forme orale de vitamine B 12 disponible en Suisse ne contient que 15 µg de cyanocobalamine. La vitamine B12 (cyanocobalamine) est une vitamine hydrosoluble essentielle entre autres à la métabolisation des acides gras ainsi qu’à la synthèse d’ADN et de myéline. Les habitudes alimentaires occidentales permettent généralement de répondre aux besoins journaliers en vitamine B12 grâce à un apport suffisant en produits d’origine animale (viande ou produits laitiers par exemple). Cependant, certaines situations peuvent conduire à des carences en vitamine B12: p. ex. un traitement au long cours sous metformine ou sous inhibiteur de la pompe à proton. Les patients âgés sont également plus souvent sujets à un déficit en vitamine B12 [1, 2]. Les conséquences d’une carence en vitamine B12 sont notamment une anémie mégaloblastique (avec diminution des capacités physiques et intellectuelles), des troubles neurologiques et une augmentation du risque d’ostéoporose. Il est donc courant de proposer une supplémentation en vitamine B12 à titre préventif ou curatif [2]. Elle est générale- ment administrée par voie parentérale mais nous avons été confrontés récemment à différentes demandes de médecins concernant les possibilités d’administrer la vitamine B12 par voie orale. Essentiellement des spécialités ­i njectables de vitamine B 12 en Suisse Les spécialités disponibles en Suisse [3] pour l’administration de vitamine B12 sont indiquées dans le tableau. A noter que Vitarubine® superconc. et Vitarubine®dépôt sont pris en charge par l’assurance maladie de base, ce qui n’est pas le cas des autres spécialités. De plus, on constate qu’à une exception près, il s’agit toujours de spécialité pour administration parentérale. Or, la voie orale est parfois le mode d’administration de choix, p.ex. chez les patients sous anticoagulants ou en raison de la douleur provoquée par l’injection [4]. Spécialités disponibles en Suisse à base de vitamine B 12 Spécialité Betolvex® Vitamine B12 Amino® Vitarubine® superconc. Vitarubine®-dépôt** Vitarubine® Dosage ⎫ ⎪ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭ Voie d’administration i. m. i. m. ou s. c. profond ou i. v. lente 1 mg = 1000 µg/amp. i. m. ou s. c. profond (i. v. lente possible*) Efficacité orale de la vitamine B 12 démontrée par plusieurs études Par voie orale, la biodisponibilité de la vitamine B12 est d’environ 1% par diffusion passive et d’environ 20% via une glycoprotéine spécifique (facteur intrinsèque) [5]. Pour rappel, les besoins quotidiens en vitamine B12 sont de 2 à 5 µg [4]. L’efficacité de l’administration de la vitamine B12 par voie orale lors de carence a été démontrée par différentes études à des posologies très variables [4–8]. Les schémas posologiques suivants peuvent être retenus: R En général lors de carence en vitamine B12: 1000 µg/j pendant 1 semaine, puis 1000 µg par semaine pendant 1 mois, puis 1000 µg 1 à 2 fois par mois selon les résultats obtenus. R Lors de non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses: 125 à 1000 µg par jour en dose d’attaque (durée non précisée dans les études), puis 125 à 500 µg par jour en dose d’entretien selon les résultats obtenus. Ces études ont été réalisées sur de courtes périodes et comportaient peu de patients. Des études à plus large échelle et à plus long terme permettraient de mieux définir les posologies requises. Il est à noter que l’absorption de vitamine B12 présente une forte variabilité interindividuelle et que des doses quotidiennes inférieures à 1000 µg ne permettraient pas d’atteindre des concentrations satisfaisantes chez tous les patients [5]. La posologie devrait donc être adaptée à chaque cas selon les résultats obtenus. La vitamine B12 possédant une large marge thérapeutique, des suites indésirables d’un surdosage sont peu probables [4]. i. m. (i. v. lente possible*) 15 µg/cpr. orale Manipulation problématique de la forme injectable en cas de prise orale! * A éviter du fait de la rapidité de l’élimination [1] ** Contient de l’hydroxycobalamine, forme physiologique retard de vitamine B12 ayant une fixation augmentée aux protéines sériques et tissulaires [1] pharmaJournal 09 | 4.2011 En Suisse, la seule forme orale de vitamine B12 disponible est Vitarubine® com- Pharmazie und Medizin · Pharmacie et médecine 6 primé. Elle ne contient que 15 µg de cyanocobalamine. Cette spécialité n’est pas remboursée par l’assurance de base. Des ampoules de Vitarubine® superconc. sont ainsi parfois prescrites pour une administration orale. D’après les informations reçues du fabriquant, cette utilisation est envisageable mais n’a pas été validée. De plus, en pratique, ce mode d’utilisation est parfois problématique, voire risqué, en raison des morceaux de verre pouvant se retrouver dans la solution après ouverture. Pour faciliter l’administration orale de hautes doses de vitamine B12, il est possible d’importer (en tenant compte des exigences légales) une spécialité française pour administration orale: Vitamine pharmaJournal 09 | 4.2011 B12 Bayer 1 mg comprimés sécables. Comme il s’agit d’un produit étranger, le patient doit être informé que son remboursement n’est pas garanti par l’assurance de base (la boîte de 40 comprimés coûte moins de 15 CHF chez le grossiste). Il est possible de faire une demande de prise en charge auprès du médecinconseil de l’assurance maladie du patient. La cyanocobalamine faisant partie de la «Liste des médicaments avec tarif» (LMT), cela devrait en faciliter la prise en charge. z Adresse de correspondance Dr Jérôme Berger et Prof. Olivier Bugnon Pharmacie de la Policlinique Médicale Universitaire Rue du Bugnon 44, 1011 Lausanne Tél. + 41(0)21 314 48 48 Fax + 41(0)21 314 48 40 Références [1] Rev Prescrire 2004, 24 (250): 349 [2] www.uptodate.com: «Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folic acid deficiency» (mai 2010) [3] Compendium Suisse des Médicaments [4] Pharma-Flash 2008, 35 (4), 13–16 [5] Martindale (www.thomsonhc.com): monographie «­Cyanocobalamin» [6] Int J Lab Hem 2009, 31, 1–8 [7] La Presse Médicale 2009, 38, 55–62 [8] Eur J Int Med 2007, 18, 456–462