FICHE DE RECUEIL DES DONNÉES pour les patients en primo-infection ANNEE D’INCLUSION : Centre ________________________________________ Code du patient: |__||__||__| |__||__| Sexe: |__| |__| Date de naissance: |__||__| |__||__| |__||__| Groupe de transmission: |__| Homosexuel/bisexuel |__| Hétérosexuel |__| Toxicomane |__| Inconnu/autre Pays de naissance: ___________________________________________________________ Pays d’origine probable de l’infection ou de la personne “ source ”: ______________________ Date du bilan initial (J0 = prélèvement génotypé) : |__||__| |__||__| |__||__| Nombre de lymphocytes CD4 à J0: /mm3 Charge virale à J0: copies/ml A envoyer à Marie-Laure Chaix : [email protected]