Effets secondaires des chimiothérapies
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Effets secondaires de la chimiothérapie Emmanuel BLOT Centre Saint-Yves & CH Bretagne Atlantique décembre 2010 • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Evidences • La chimiothérapie apporte un bénéfice quand la balance entre l’effet toxique sur les cellules saines et l’effet thérapeutique sur les cellules tumorales est favorable Evidences • Le but « curatif » peut justifier un risque toxique lié au maintien d’une intensité thérapeutique • Le but « palliatif » ne justifie pas un risque toxique et l’intensité thérapeutique n’a jamais montré une amélioration de survie Evidences • La fatigue est un symptôme très fréquent associé à la chimiothérapie et aux TKI • Sans substratum pathologique démontré • Probablement multifactorielle: • anémie • problème endocrine (TSH ou cortisol) • dépression réactionnelle, etc… • Troubles cognitifs liés à la chimiothérapie et aux traitements de support (corticoïdes) Evidences • La maladie thrombo-embolique est une complication fréquente des cancers évolutifs • Elle peut être déclenchée/favorisée par une chimiothérapie (efficace ?) • Il est démontré et recommandé de traiter la maladie thrombo-embolique des cancéreux par des HBPM au long cours plutôt que par un AVK qui ne sera pas équilibré (Fragmine ®, Innohep ®) Evidences • Les cancer sont une maladie du sujet âgé • La toxicité des chimiothérapie a d’abord été analysée chez des patients plus jeunes avec peu de comorbidités • Les effets secondaires de la chimiothérapie sont parfois inattendus ou « explosifs » chez des sujets âgés alors que le même produit peut être bien toléré chez le sujet plus jeune • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Hématologiques • Potentiellement -très rarement- mortelles • Neutropénie fébrile • Thrombopénie • Anémie • Pancytopénie Hématologiques • Neutropénie fébrile • En général de courte durée (< 7j) • Gérables en ambulatoire – Examen clinique complet ne montrant pas de foyer infectieux (digestif, pulmonaire,urinaire, PAC) – Surveillance clinique et biologique possible – Hémoculture et ECBU si ex. clinique Θ – Bi-antibiothérapie orale • Pas de facteur de croissance en « curatif » Hématologiques • Thrombopénie fortuite ou associée à une autre lignée • Surveillance si < 50 000 • Clinique et biologique • Transfusion en cas de saignement (purpura ou +) ou < 10 000 selon le projet thérapeutique: « passer un cap » • Facteur de croissance …? Hématologiques • Anémie – Rapide et mal tolérée: transfusion – Lente et bien tolérée: surveillance, FDC • Efficacité très variable des FDC • Peut-être effet délétère hors AMM • Anémie hémolytique avec la mitomycine • Toujours réfléchir: VGM, réticulocytes • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Digestifs • Vomissements et nausées • Variables selon les protocoles: • Hautement émétisants: emend + corticoïdes et neuroleptiques ± anxiolytiques (± sétron) – HD Cisplatyl ®, anthracyclines, endoxan ®, DTIC • Modérément émétisants: emend/sétron + corticoïdes et neuroleptiques ± anxiolytiques – Cisplat, anthra, endoxan ®, taxanes, carbo, topotecan ® • Peu émétisants: corticoïdes et neuroleptiques • Prescriptions anticipées +++ Digestifs • Mucite: – Souvent modérée avec perte de goût – Parfois sévère en association à la RT ou en terrain irradié (ORL) – Risque de déshydratation et dénutrition – Adriamycine, Méthotrexate, 5FU, endoxan ® HD – BdB bicarbonate 1,4 % avec antiseptique (Eludril ®) ±fungizone ® – Majoration par une mycose à traiter Digestifs • Diarrhée: des selles molles à la colite infectieuse – – – – A surveiller et traiter de façon symptomatique Grave quand neutropénie et/ou vomissements Hospitalisation si déshydratation Pouvant imposer la diminution ou l’arrêt du traitement • Constipation: – Souvent pendant quelques jours et favorisée par les sétrons parfois la CT – Syndrome subocclusif sous jacent (carcinose) ou lié à la CT (Navelbine ®) • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Cutanés • Alopécie: presque toujours réversible • Extravasation: en général en hospitalisation – Toxicité variable selon le produit de CT – Pouvant nécessiter une exérèse chirurgicale – Cicatrisation le plus souvent longue avec des séquelles sclérodermiformes Cutanés • Dépigmentation ou hyperpigmentation – parfois associées à l’exposition solaire – linéaires ou des plis (bléomycine ®) – De distribution palmo-plantaire • Toxicité unguéale – Vernis durcissant • Troubles acnéiques – Lié aux traitements ciblant EGFR (Erbitux ®) ou aux TKI Cutanés • Syndrome main-pieds: erythrodysesthésie palmo-plantaire (Caelyx ®, Xeloda ®, TKI) – Pas d’eau chaude – Crème hydratante • Rash cutanés (TKI) • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Neurosensitifs • Neuropathies toxiques • Parfois majorées par des troubles préexistants (diabète, alcool) • Généralement périphériques et symétriques • Partiellement réversibles (carboplatine, taxanes) ou non (oncovin ®, cisplatine) • Pas de traitement, mais les symptômes peuvent être améliorés par certains antalgiques: lyrica® Neurosensitifs • Centrale: encéphalopathie (holoxan ®) • Neurovégétative avec douleurs abdominale et constipation voire sub-occlusion (navelbine ®) • Ototoxicité définitive du cisplatine • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Métaboliques • Hépatique – Fréquente mais pas toujours dissociable de l’atteinte hépatique tumorale – Potentiellement grave en cas de protocoles intensifiés (méthotrexate) • Diabète – Résistance à l’insuline des cancers en progression – Utilisation fréquente de corticoïdes à forte dose à visée anti émétique ou anti inflammatoire Métaboliques • Rénale – Sels de platine, méthotrexate – Irréversible et majorant la toxicité – HTA et protéinurie sous Avastin ® • Hypothyroïdie après Sutent ® et Nexavar ® • Gonadique – Stérilité non certaine, mais congélation (sperme voire ovaire) à proposer si la guérison est probable ou demande du patient • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Toxicités particulières • Cardiaques (FEVG) • à long terme pour les anthracyclines mais on ne dépasse plus les doses toxiques • régressive pour le trastuzumab (et le lapatinib ® ?) • HTA pour certains TKI et l’Avastin ® • Toxicité artérielle du 5FU en continu (spasme artériel), chez certains patients uniquement ? Toxicités particulières • Fibrose pulmonaire liée à la bléomycine® (300mg) dans le cancer du testicule ou pneumopathie « d’hypersensibilité » (MTX, TKI) • Pic fébrile suivant la perfusion de bléomycine ® • Hypersensibilité avec les Ac « humanisés » ou pour certains cytotoxiques (ou leur excipients, crémophore des génériques du paclitaxel) • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, poumon, prostate) Thérapies ciblées • Les thérapies ciblées : – A partir d’une cible connue et importante au cours de la progression tumorale: récepteur de FdC, voies de signalisation particulière, angiogenèse – Médicament élaboré pour interagir avec cette cible et modifier son activité • Actuellement de deux types: • Anticorps recombinant monoclonaux • Inhibiteurs de tyrosine kinase Thérapies ciblées • Testés notamment dans des tumeurs sans traitement efficace : – – – – Cancer du rein Tumeurs endocrines du pancréas Cancer du poumon… Et des cancers plus fréquent (sein, colon, ORL) • Nécessite fréquemment -mais pas toujoursd’analyser la cible avant d’être prescrit: amplification de HER2, Mutation d’EGFR Thérapies ciblées • Traitement très spécifiques en principe • Mais toxicités diverses, en rapport avec la cible: – Cutanée et digestive pour EGFR et HER2 (Erbitux ®, Iressa ®, Lapatinib ®) – HTA pour les antiangiogéniques (Avastin ®, Nexavar ®) • Parfois sans rapport : – Toxicité médullaire quasi constante, TSH, diabète – Toxicité cutanée des antiangiogéniques TKI Thérapies ciblées • Réponses parfois spectaculaires • Fonte tumorale responsable, parfois, de: • Hémoptysies dans les cancers bronchiques ou coliques • Perforations digestives sous Glivec ® (GIST) • • • • • • • • • Evidences Hématologiques Digestifs Cutanés Neurosensitifs Métaboliques Toxicités particulières Thérapies ciblées Par tumeur (sein, colon, prostate, poumon) Cancer du Sein • FEC, FAC: vomissements, neutropénie, thrombopénie, mucite, toxicité cardiaque • Taxanes: nausées, neutropénie (sauf si hebdo), neuropathie, toxicité cutanée (mains), œdèmes pour le taxotère ® au long cours (prémédication corticoïdes) • Xeloda ® : diarrhée, Sd Mains-Pieds • Navelbine ® (IV ou PO): neutropénie, nausées, diarhée, plus rarement constipation et neuropathie Cancer du Sein • • • • Caelyx ® : Sd Mains-Pieds Gemzar ® : nausées, thrombopénie, Trastuzumab: toxicité cardiaque réversible Lapatinib ® : nausées, diarrhée nausées, toxicité cardiaque réversible, rash cutané (associé au Xeloda ® : Sd Mains-Pieds) • Avastin ® : HTA et protéinurie • Mitomycine ® : anémie hémolytique Cancer du Colon • Oxaliplatine: neuropathie régressive avec la particularité d’être parfois une neuropathie péri orale au froid • Irinotecan: nausées, diarrhée • 5FU continu: mucite, diarrhée, risque (théorique) de spasme artériel • Avastin ® : HTA et protéinurie • Erbitux ® : diarrhée, toxicité cutanée acnéiforme Cancer de la Prostate • Taxotère ® : neutropénie (sauf si hebdo), thrombopénie, neuropathie, toxicité cutanée (mains), œdèmes pour le taxotère au long cours (prémédication corticoïdes) • Mitoxantrone : neutropénie, toxicité cardique potentielle à long terme (!) • Navelbine ® (IV ou PO): nausées, diarhée, plus rarement constipation et neuropathie Cancer du Poumon • Cisplatine (carboplatine): vomissements, anémie, parfois neutropénie, neurotoxicité (avec ototoxicité), insuffisance rénale pouvant majorer la toxicité des CT associées • Taxanes: neutropénie (sauf si hebdo), thrombopénie, neuropathie, toxicité cutanée (mains), œdèmes pour le taxotère ® au long cours (prémédication corticoïdes) • Navelbine ® (IV ou PO): nausées, diarrhée, plus rarement constipation et neuropathie • Gemzar ® : nausées, thrombopénie, Cancer du Poumon • Avastin ® : HTA et protéinurie • Iressa ® : nausées, diarrhée, rash cutané associé ou Sd Mains-Pieds, rarement pneumopathie d’hypersensibilité (chez les asiatiques ?)
