Demande urgente pour un traitement anticancéreux

Vectibix® (Panitumumab)
Demande urgente pour un traitement anticancéreux
Demande de prise en charge à l'attention du médecin-conseil
Prescription dans le cadre de la limitation
Limitatio (extrait de la liste des spécialités):
Uniquement après accord préalable de prise en charge par l’assureur-maladie, après consultation préalable du médecin-conseil:
Pour le traitement des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique avec KRAS wild-type exprimant l’EGFR:
• en seconde intention, en association avec une chimiothérapie à base d’irinotécan
• en monothérapie, après échec ou non applicabilité des protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et
irinotécan.
En cas de progression, il convient d’interrompre le traitement par VECTIBIX.
Données du patient:
Nom:
Prénom:
Rue:
NPA:
né le:
Complément d'adresse:
Lieu:
Assurance:
No d'assurance:
Adresse Assureur (service de médecin-conseil ou MC):
Complément d'adresse:
NPA:
Lieu:
Données médicales (strictement réservées à l'usage du médecin-conseil):
Diagnostic:
Début de la prise de Vectibix
Remarques:
®
(jj/mm/aaaa):
Médecin formulant la demande
Nom:
Prénom:
Rue:
Tél.
NPA:
Fax:
E-Mail:
Exerçant à l'hôpital ajoutez le nom de l'hôpital:
Date:..........................................................
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Lieu:
Département:
Timbre et signature:........................................................................................................