Résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant :50
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Fiche d’inscription Fiche d’inscription Fiche d’inscription Résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant :50$--2e Enfant :45$--3e Enfant :40$ 12$/jours Non-résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant : 60$ -2e Enfant : 55$ -3e Enfant : 50$ 13$/jour Résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant :50$--2e Enfant :45$--3e Enfant :40$ 12$/jours Non-résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant : 60$ -2e Enfant : 55$ -3e Enfant : 50$ 13$/jour Résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant :50$--2e Enfant :45$--3e Enfant :40$ 12$/jours Non-résidents de Fort-Coulonge et Mansfield 1er Enfant : 60$ -2e Enfant : 55$ -3e Enfant : 50$ 13$/jour Service de garde 5$/jour : Oui Non Droit d’être photographié pour publicité du Patro ex : site web Oui Non Service de garde 5$/jour : Oui Non Droit d’être photographié pour publicité du Patro ex : site web Oui Non Service de garde 5$/jour : Oui Non Droit d’être photographié pour publicité du Patro ex : site web Oui Non Faites votre choix : 26 – 30 juin : Faites votre choix : 26 – 30 juin : Faites votre choix : 26 – 30 juin : 24 - 28 juillet : 3 - 7 juillet : 31 juillet - 4 août : 10– 14 juillet : 7 - 11 août : 24 - 28 juillet : 3 - 7 juillet : 31 juillet - 4 août : 10– 14 juillet : 7 - 11 août : 24 - 28 juillet : 3 - 7 juillet : 31 juillet - 4 août : 10– 14 juillet : 7 - 11 août : 17– 21 juillet : 17– 21 juillet : 17– 21 juillet : Nom de l’enfant : ______________________________ Nom de l’enfant : ________________________________ Nom de l’enfant : ______________________________ Date de naissance : _____/_____/_____ Âge : ______ Date de naissance : _____/_____/_____ Âge : ________ Date de naissance : _____/_____/_____ Âge : ______ Jour mois année Jour mois année Jour mois année # Ass. Maladie :________________________________ # Ass. Maladie :__________________________________ # Ass. Maladie :_______________________________ Date d’expiration : Date d’expiration : Date d’expiration : ________ / _______ Mois année Adresse : ____________________________________ ____________________________________ ________ / _______ Mois année ________ / _______ Mois année Adresse : ______________________________________ Adresse : ____________________________________ ______________________________________ _____________________________________ Courriel : _____________________________________ Courriel : ______________________________________ Courriel : ____________________________________ # Tél. résidence : _______ - _______ - _____________ # Tél. résidence : _______ - _______ - ______________ # Tél. résidence : _______ - _______ - ____________ # Tél. d’urgence : _______ - _______ - _____________ # Tél. d’urgence : _______ - _______ - ______________ # Tél. d’urgence : _______ - _______ - ____________ Remarque(s) particulière(s) : ______________________ _______________________________________________ ___________________________________________ Remarque(s) particulière(s) : _______________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Remarque(s) particulière(s) : _____________________ ____________________________________________ ____________________________________________ En cas d’urgence, dans l’impossibilité de me rejoindre, j’autorise la direction à prendre les dispositions nécessaires relativement à la santé de mon enfant. En cas d’urgence, dans l’impossibilité de me rejoindre, j’autorise la direction à prendre les dispositions nécessaires relativement à la santé de mon enfant. En cas d’urgence, dans l’impossibilité de me rejoindre, j’autorise la direction à prendre les dispositions nécessaires relativement à la santé de mon enfant. ►___________________________________________ Signature du parent ou du tuteur de l’enfant ►___________________________________________ Signature du parent ou du tuteur de l’enfant ►__________________________________________ Signature du parent ou du tuteur de l’enfant ►___________________________________________ Nom en lettres moulées. ►___________________________________________ Nom en lettres moulées. ►__________________________________________ Nom en lettres moulées. Reçu pour fin d’impôts? Oui ____ Non ____ Nom du demandeur : ____________________ # ass. Social obligatoire : _________________ Reçu pour fin d’impôts? Oui ____ Non ____ Nom du demandeur : ____________________ # ass. Social obligatoire : _________________ Reçu pour fin d’impôts? Oui ____ Non ____ Nom du demandeur : ____________________ # ass. Social obligatoire : _________________
