Sémiologie – Endocrinologie

Sémiologie – Endocrinologie
La thyroïde
I- La glande thyroïde :
1) Rappels anatomiques :
La thyroïde est située dans la région cervicale antérieure. Elle est constituée d’un
lobe droit, un gauche, une région isthmique et la pyramide de l’alouette. Il n’y a donc que 2
lobes (!!!), avec chacun un pôle inférieur et un supérieur.
Une formation ligamentaire va fixer la thyroïde à l’axe trachéo-oesophagien, la
rendant mobile avec la déglutition. Toute formation de la région antérieure mobile avec la
déglutition est une formation thyroïdienne.
Ex : Femme de 25 ans avec tuméfaction cervicale latérale droite. Un premier médecin a
diagnostiqué une tumeur glomique. Or, la formation était mobile à la déglutition => cancer de
la thyroïde.
Examen : On se met derrière le patient assis, les doigts en crochet derrière les sterno-cléidomastoïdiens et on va essayer de sentir chaque lobe entre la peau et la trachée. Si hémithyroïdectomie, on aura une sensation de vide d’un coté. Le patient doit déglutir et si il a du
mal, on lui donne un verre d’eau.
Recherche systématique d’adénopathies satellites, jugulo-carotidiennes, non mobiles
avec la déglutition
Examen clinique à l’état normal :
Glande non visible
Glande « devinée » à la palpation, notamment lors de la déglutition. Quand on la voit
ou qu’on la sent, il y a quelque chose d’anormal.
2) Rappels physiologiques :
La glande thyroïde pompe de l’iode de l’alimentation pour former de la
Thyroxine (T4) et de la Tri-iodothyronine (T3).
La T3 est l’hormone biologiquement active, produite directement par la thyroïde
et par la désiodation de la T4 dans le sang => 1/3 vient de la thyroïde.
2/3 viennent de la conversion de T4 en T3.
Pour avoir un reflet de l’action fonctionnelle, on dose la T4.
Ces hormones vont être sous deux formes :
- liées à des protéines de transport, constituant une réserve.
- libre : peuvent entrer dans le métabolisme => c’est elle que l’on va doser.
T3 et T4 exercent un rétrocontrôle négatif au niveau hypothalamo-hypophysaire et contrôle la
libération de la T.S.H. Quand la production des hormone thyroïdiennes diminuent, le frein
devient moins important et la TSH augmente, compensant le manque d’hormones et
inversement.
Bases de l’exploration paraclinique :
Constantes plasmatiques
– T4 libre
– TSH
Scintigraphie thyroïdienne distribution de la radioactivité thyroïdienne
– ne permet pas de faire un diagnostic précis !!!
– volume, homogénéité, caractère fonctionnel
• quel isotope ?
II- Anomalies morphologiques :
1) Le goitre :
a) Définition : hypertrophie diffuse de la glande thyroïde : homogène ou multi-nodulaire.
b) Caractères :
-
-
-
Taille : plus grave quand plus gros
Consistance :
 Dure, pierreuse = néoplasie.
 Rénitente (ballon gonflé d’eau) = kyste, hématome de la thyroïde
Sensibilité : si douleurs (très rare) avec irradiation auriculaire= tryroïdite
(inflammation).
Thrill : quand on a les doigts aux pôles supérieurs des lobes, on a
l’impression que le sang passe sous nos doigts => hypervascularisation.
Souffle associé : même chose mais appréhendée grâce à un stéthoscope au
pôle supérieur. Pour ces deux derniers signes, il faut examiner les patients
debout ou assis pour ne pas avoir de souffle carotidien transmis en position
couchée.
évolution
association éventuelle à des signes de dysthyroïdie
circonstances : histoire d’apparition (stress,…)
Quand on a hyperthyroïdie, goitre avec Thrill ou souffle, on est sur d’être dans le cas d’une
maladie de BASEDOW.
c) Cas particulier : goitre plongeant : en inspirant, le goitre est aspiré dans le thorax le long de
la trachée = goitre endo-thoracique. Il est toujours en antérieur. On le voit sur les radio
pulmonaires dans le médiastin antérieur supérieur. On note par contre à l’examen une
disparition du goitre.
Il faut généralement opérer les goitres.
d) Exploration du goitre :
- Evaluation de la fonction thyroïdienne
- Scintigraphie seulement si signes de thyréotoxicose
- Echographie : pour voir la taille des nodules de la glande. Mais il ne faut rien
faire si on a pas d’abord fait l’examen clinique (!!!).
2) Le nodule :
a) Définition : élément individualisable (donc si > 10 mm) au sein du tissu glandulaire
(unique ou multiple).
b) Caractères : taille, sensibilité, consistance, évolution, association éventuelle à des signes de
dysthyroïdie, à la présence d'adénopathies.
La recherche de ces caractères ont plus de valeur que les explorations para-cliniques.
c) Exploration des nodules euthyroïdiens :
- Examen clinique
- Evaluation de la fonction thyroïdienne : TSH
- Cytoponction : 4 types de ponctions possibles : malin, suspect, bénin ou insuffisant.
- Echographie : pour le chirurgien qui va opérer, l’échographie est indispensable pour
voir, dans le cas d’un nodule palpable d’un coté, si la maladie ne s’est pas déjà étendu de
l’autre coté.
La scintigraphie ne sert, ici, à rien.
d) Le nodule au sein d’un goitre : définition d ’un goitre multi-nodulaire (ou hétéro-nodulaire)
hyperfonctionnel. La scintigraphie va être ici utile car permettant un bilan étiologique.
Pourquoi la femme constitue 95% des patients atteint de problèmes de la thyroïde ?
Parce que :
- les maladies auto-immunes sont plus présentes chez la femme.
- pendant la grossesse, le rein perd d’avantage d’iode alors que la thyroïde
est stimulée par l’HCG. De plus, les portéines de transport augmentent et le
placenta transforment T4 en rT3 pendant le dernier trimestre. Tout cela
amène une carence iodée => A chaque grossesse, la thyroïde grossit et ne
revient pas à son état pré gestationnel.
III. ANOMALIES DE LA FONCTION GLANDULAIRE
1) HYPOTHYROÏDIE :
A) SIGNES FONCTIONNELS
Ralentissement psychomoteur
–troubles mnésiques (mémoire)
–lenteur de l’idéation
–tendance dépressive
Asthénie
Crampes et fatigabilité musculaire
Frilosité acquise
Troubles gonadiques
–Impuissance,
–aménorrhée, méno-métrorragies, spanioménorrhée (espacement des cycles
menstruels), hypofertilité
Constipation "acquise"
Prise de poids modérée (parfois)
-seuls 5% des patients consultant pour une prise poids ont un problème de thyroïde
-contrastant avec une anorexie
Signes fonctionnels liés à des complications secondaires
- facteur de risques cardio-vasculaires en relation avec des troubles du métabolisme
des lipides.
–angor d’effort
•pathologie coronaire
–syndrome du canal carpien
B) SIGNES PHYSIQUES
Anomalies cutanées
–peau sèche, pale, cireuse
–infiltration sous cutanée: le myxœdème
•débute par les paupières
•visage rond en pleine lune avec nez et lèvres épaissis
•puis diffuse (membres)
Anomalies des phanères
–dépilation / queue des sourcils (perte de l’extrémité des sourcils)
–alopécie (perte des cheveux) diffuse → il faut aussi regarder la texture des cheveux
–dépilation diffuse : axillaire et pubienne
Modifications du carrefour aréo-digestif supérieur
–raucité de la voix
–Hypoacousie
–ronflement nocturnes et apnée du sommeil
–macroglossie (hypertrophie de la langue)
Signes cardio-vasculaires
–bradycardie
-bruits cardiaques sourds
Hypothermie
Bradycinésie
Ongles secs cassants
Ralentissement de la décontraction musculaire / ROT
–bourrelet myotonique
C) SIGNES PARACLINIQUES
Biologie spécifique
–TSH élevée
–T4 abaissée
Biologie non spécifique
–Anémie : souvent macrocytaire
–Dyslipémie : cholestérol augmenté
–Elévation des CPK
–Hyponatrémie
Remarque : l’exploration morphologique par échographie ou scintigraphie est inutile pour
affirmer le diagnostic d’hypothyroïdie
2) HYPERTHYROÏDIE :
A) SIGNES FONCTIONNELS
Il existe un trépied symptomatique caractéristique de l’hyperthyroïdie :
-amaigrissement paradoxal global (muscles et graisse)
-tremblement fin des extrémités
-palpitations
Tremblements (visualisés par l'examen clinique)
Palpitations
Emotivité, irritabilité et insomnie
Thermophobie et hypersudation
Polydipsie (boit beaucoup)
Asthénie (musculaire)
Diarrhée (ou augmentation du nombre de selles, ou disparition d’une constipation ancienne)
B) SIGNES GENERAUX
Discrète hyperthermie
Amaigrissement
–contrastant avec un appétit conservé voire majoré
–global (muscles et graisses)
C) SIGNES PHYSIQUES
Tremblement des extrémités
–fins, rapide, de faible amplitude, involontaire, permanent et majorés par l’émotion
Amyotrophie
Signes cardio-vasculaires
–tachycardie, éréthisme cardiaque, souffle systolique éjectionnel anorganique
Chaleur moite de la main
Signe du tabouret : difficultés à se lever du fait d l’amyotrophie
Regard fixe, brillant avec rétraction de la paupière supérieure (signe de Graaf)
-asynergie de la paupière supérieure : le globe oculaire descend plus vite que la
paupière quand on demande au patient de regarder vers le bas)
–problème de l’exophtalmie/ orbitopathie : le contenu de l’orbite est trop volumineux
par rapport à son volume : l’œil fait une protubérance vers l’extérieur
•signe attaché à un type particulier d’hyperthyroïdie : la maladie de Basedow
La Maladie De Basedow :
o goitre
o myxœdème prétibial : aspect de peau d’orange dans la loge antérieure de la
jambe
o exophtalmie
o hyperthyroïdie
D) SIGNES PARACLINIQUES
Biologie spécifique
–TSH abaissée
–T4 augmentée (portion libre)
Biologie non spécifique
–Hypocholestérolémie
Exploration morphologique
–Scintigraphie :
– Donne l’aspect de la thyroïde
–bilan étiologique et confirmation de la pathologie