Conférence sur le TDAH
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Clinique des troubles de l’attention Pour démystifier le TDAH Philippe Lageix MD TDAH: ÉTIOLOGIE Le tdah est un trouble hétérogène dont les étiologies peuvent être multiples Neuroanatomique neurochimique Environmental ADHD Blessure du SNC SNC:SYSTÊME NERVEUX CENTRAL génétique ADHD Twin Studies Panic D/O Schizophrenia Height Boomsma 2003 Martin 2002 Kuntsi 2001 Coolidge 2000 Thapar 2000 Wilcutt 2000 Hudziak 2000 Nadder 1998 Levy 1997 Sherman 1997 Silberg 1996 Gjone 1996 Thapar 1995 Schmitz 1995 Stevenson 1992 Edelbrock 1992 Gillis 1992 Goodman 1989 Matheny 1980 Willerman 1973 0 0,1 0,2 0,3 0,4 Slide courtesy of S. Faraone, July 2004 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Mean Heritability ADHD=.76 Image drôle des comportements TDAH Père TDAH et enfant tdah Cycle intergénérationnel de formation du capital humain ENFANT Développement Facteurs Environnement génétique PARENTS Santé Éducation Revenu ENFANT NORMAL ADULTE Capital humain Santé Éducation Revenu ENFANT Éducation Performance Engagement académique Santé Conduite Tannock & Sagvoklen: en préparation Cycle intergénérationnel de formation du capital humain PARENTS S: Tabagisme et autre É: Brève R: Faible ou sans emploi ENFANT Développement Facteurs G: gènes du TDAH E: Nicotine TDAH ADULTE Capital humain S: comportement à risque É: brève R: faible ENFANT Éducation Perf. faible Désengagement académique ENFANT Santé Conduite Estime de soi Trouble de Comportement Accidents Tannock & Sagvoklen: en préparation TDAH : Prévalence et données démographiques Prévalence populationnelle de 8 % qui décroît après 12 ans1,2 Ratio de 4 garçons pour une fille, Particularités chez les filles, trouble de type « inattentif », moins de ODD, biais défavorable au diagnostic mais risque prospectif similaire et SUD accru,2,4 65 % des jeunes présentent toujours des symptômes de ce trouble à l’âge adulte, 3 Prévalences semblables entre les cultures. 1. Committee on Quality Improvement and Subcommittee on AttentionDeficit/ Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-1170. 2. Goldman, et al. JAMA 1998;279:1100-1107. 3. Dulcan M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(10 suppl):85S-121S. 4. Biederman et al 2006 Biol Psych,may Critères du DSM-IV : Hyperactivité-impulsivité Manifestation fréquente d’au moins six des symptômes suivants : Hyperactivité Incapable de rester assis Court ou grimpe dans des situations où cela est inapproprié (les adultes éprouvent de l’agitation) A du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou activités de loisir Ne s’arrête jamais, agit comme s’il était monté sur des ressorts Parle de façon excessive Remue souvent les mains/pieds ou se tortille sur sa chaise Impulsivité Se précipite pour répondre aux questions avant qu’on ait fini de les poser A du mal à attendre son tour Interrompt les autres ou impose sa présence (s’immisce dans les conversations ou les jeux) DSM-IV, APA, 1994 Critères du DSM-IV : Inattention Manifestation fréquente d’au moins six des symptômes suivants : Ne prête pas attention aux détails, fait des fautes d’étourderie A du mal à soutenir son attention Ne parvient souvent pas à se conformer aux directives et à finir ses devoirs, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles A du mal à organiser ses tâches ou activités Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement Évite les tâches nécessitant un effort mental soutenu Perd souvent des objets Se laisse facilement distraire équents dans la vie quotidienne DSM-IV, APA, 1994 Critères diagnostiques Gêne fonctionnelle dans 2 types d’environnement Altération du fonctionnement Social Scolaire Professionnel ÉCOLE TDAH LOISIRS FAMILLE Les trois types C Type inattention: Seuls les critères reliés à l’inattention sont observés C Type hyperactivité-impulsivité: Seuls les critères reliés à l’hyperactivité-impulsivité sont observés C Type mixte: Les critères sont reliés à l’inattention et à l’hyperactivité-impulsivité Structural Basis of ADHD • Le rouge et le jaune montrent des régions où les réductions volumétriques sont les plus importantes Sowell et al. Lancet 2003;362:1699-1707. Neurotransmission de la dopamine cortex préfrontal Noyau accumbens Aire tegmentale ventrale Autres voies neuroanatomiques possibles Voies non dopaminergiques AIRES AFFECTÉES Cortex antérieur du cingulum Modafinil Cortex préfrontal Noyau accumbens Noyaux caudés Amphétamine Globus et pallidus méthylphénidate Les noyaux caudés et le globus pallidus choisissent les ordres à transmettre Le cortex préfrontal est le centre de commande du cerveau Thalamus Globus pallidus Thalamus La région du vermis aide à coordonner ces actions ATV D’après Swanson J et al., Curr Opinion Neurobiol. 1998;8:263.. SN NTM ATV = aire tegmentale ventrale; SN = substantia nigra; NTM = noyau tubéromanillaire D’abord les médicaments PHARMACOTHÉRAPIE Première Première ligne ligne 22ee ligne ligne Longue LongueAction Action ++ Reconnu Reconnupar par Santé SantéCanada Canada Courte CourteAction Action ++ Reconnu Reconnupar par Santé Canada Santé Canada Adderall Adderall XR XR Concerta Concerta Strattera Strattera Dexedrine Dexedrine Dex-Spansules Dex-Spansules Ritalin Ritalin Ritalin-SR Ritalin-SR 33eeligne ligne ««Off Offlabel label»» Si Siéchec échecaux auxautres autres traitements traitements Imipramine Imipramine Wellbutrin Wellbutrin SR SR Tout âge Action De 3 heures Facile à écraser Ritalin Fort attrait récréatif Formulaire régulier Moins de 18 ans Peut être saupoudré Action robuste le matin ADDERALL XR Faible attrait récréatif Formulaire Médicament d’exception Tout âge Action De 6 heures Facile à prendre Certificats BIPHENTIN Formulaire Médicament d’exception Transition facile MPH Attrait Récréatif inaccessible Action 12 heures CONCERTA Formulaire médicament d’exception Tout âge Durée d’action la plus longue Tics Anxiété Aucun attrait récréatif STRATTERA formulaire Méd excep ADHD Treatment Algorithm 0. Assessment/ Family Consultation/ Treatment Planning Non-med treatments 3. Atomoxetine 4. Buproprion or TCA 1. Methylphenidate or Amphetamine 1a. Amphetamine not used in Step 1 2. Stimulant not used in Step 1 2a. Amphetamine not used in Step 2 5. Agent not used in Step 4 6. Alpha agonist Consultation Pliszka et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657. 3a. Combine Atomoxetine & Stimulant Rémission comme objectif thérapeutique dans le TDAH Rémission p/r à réponse comme objectif thérapeutique dans le TDAH Réponse Pourcentage d'amélioration des symptômes (habituellement 25 à 30 %) Le patient peut présenter des symptômes résiduels importants Rémission symptomatique Le patient ne satisfait plus aux critères diagnostiques Obtient un score semblable au score moyen de la population Corrélation avec l’amélioration fonctionnelle Rémission complète L'objectif thérapeutique Rémission symptomatique et fonctionnement optimal 1. Greenhill. APA 2004; 2. Biederman JAACAP 1996;35:343-51 Standardiser la définition de la rémission dans le TDAH Moyenne ≤ 1 à l'échelle à 4 points habituelle Pas du tout Un peu Assez beaucoup Sévérité croissante des symptômes 0 Rémission 1 2 TDAH sévère 3 Additionner les scores et diviser par le nombre d'items utilisés dans l’échelle correspondante (SNAP, Conners, etc.) pour obtenir un score MOYEN 0 18 Exemple : Score SNAP-IV-18 = 16 Diviser 16 par le nombre d'items (18) 16 ÷ 18 = 0,9 (rémission) 36 54 Exemple : Score SNAP-IV-18 = 45 Diviser 45 par le nombre d'items (18) 45 ÷ 18 = 2,5 (TDAH sévère) Clinique des troubles de l’attention Nouvelles stratégies d’intervention CImportance de développer de nouvelles stratégies d’intervention qui tiennent compte: 1) des facteurs bio-psycho-sociaux du TDAH 2) du fait que les déficits de certains mécanismes cognitifs fondamentaux sont directement reliés aux problèmes de comportement 3) de l’hétérogénéité et des comorbidités TDAH ESTIME DE SOI ATTACHEMENT Estime de soi « Ce n’est pas le TDA/H comme tel qui peut compromettre l’avenir d’un enfant mais plutôt les réactions négatives de l’entourage, les échecs scolaires et l’isolement social qui en découlent… Estime de soi ...À la longue ces expériences négatives s’intériorisent chez le jeune en un sentiment d’identité négative » Germain Duclos 2000 Troubles concomitants au TDAH Agressivité, opposition, provocation (25% des cas) Anxiété (30-50% des cas) Trouble des conduites (25% des cas) (18% des cas) Éléments dépressifs (15-60% des cas) Problèmes d’apprentissage Troubles concomitants chez les enfants inclus dans l’étude MTA TDAH seul 31 % Tics 11 % Trouble des conduites 14 % Troubles de l’humeur 4 % MTA Cooperative Group, 1999 Trouble oppositionnel avec provocation 40 % Troubles anxieux 34 % Impacts développementaux du TDAH Préscolaire Troubles de comportement Scolaire Problèmes de comportement, académiques, de socialisation, faible estime de soi Adolescence Problèmes académiques, judiciaires (20x), de socialisation, faible estime de soi, blessures graves Adulte Échecs professionnels, faible estime de soi, problèmes relationnels, abus de substances, accidents, blessures Collégial Échec scolaire, insertion professionnelle plus difficile, problèmes relationnels, faible estime de soi, abus de substances, accidents, blessures Diagnostic différentiel du TDAH •Troubles psychiatriques •Problèmes médicaux qui qui peuvent imiter le peuvent imiter le TDAH ou y être TDAH associé • Troubles de l’humeur • Apnée du sommeil / troubles de sommeil * • Troubles psychotiques • Troubles d’apprentissage et de langage * • Troubles d’adaptation • Utilisation d’autres médicaments /drogues • Troubles d’anxiété • Epilepsie (3c/sec., temporale) • Stress (SSPT) • Troubles de vision et d’audition • Problèmes thyroïdiens (! Avis de Santé Canada mai 2006: l’hyperthyroïdie contre-indique l’utilisation des médicaments contre le TDAH) . Le trouble du sommeil de Mélanie Mélanie a de la difficulté à s’endormir et à se réveiller à l’heure qui lui convient, Elle rapporte des difficultés d’adaptation aux changements d’heure saisonnier, Elle rapporte enfin un glissement vers un endormissement tardif spontanément, ce problème est présent depuis toujours mais augmenté depuis 2 ans, À l’école elle se sent plus excitée que endormie TDAH et troubles d’apprentissage Définition : l’apprentissage est affecté par des dysfonctions cognitives chez des sujets qui ont des capacités intellectuelles normales. Causes : variées , touchant la perception, l’analyse, la rétention, la compréhension, l’organisation, l’utilisation des informations (définition de l’Association canadienne des troubles d’apprentissages 2001) Troubles d’apprentissage spécifiques: lorsqu’ils réalisent un tableau touchant une sphère d’apprentissage particulière. Prévalence : 15 à 20% de la population d’âge scolaire Diagnostic différentiel du TDAH •Troubles psychiatriques qui peuvent imiter le TDAH •Problèmes médicaux qui peuvent imiter le TDAH ou y être associé • Apnée du sommeil / troubles de sommeil * • Troubles d’apprentissage et de langage * • Troubles de l’humeur • Utilisation d’autres médicaments /drogues • Troubles psychotiques • Troubles de vision et d’audition • Troubles d’adaptation • Troubles d’anxiété • Stress (SSPT) . • Epilepsie (3c/sec., temporale) • Problèmes thyroïdiens (! Avis de Santé Canada mai 2006: l’hyperthyroïdie contreindique l’utilisation des médicaments contre le TDAH) ADHD + Anxiety Assessment/ Family Consultation/ Treatment Planning Non-med treatments Atomoxetine Both ADHD and Anxiety improve Methylphenidate or Amphetamine Continuation No response ADHD or Anxiety No response ADHD or Anxiety Methylphenidate or Amphetamine Atomoxetine Pliszka et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657. ADHD improves/ not Anxiety Add SSRI Recommandations concernant l’utilisation de stimulants dans les cas d’anxiété concomitante Chez les patients présentant un TDAH et de l’anxiété concomitante, l’essai d’un stimulant est justifié Les symptômes d’anxiété répondent parfois à un traitement stimulant Dans l’étude MTA, les bienfaits du traitement étaient plus marqués chez les patients présentant une anxiété concomitante que chez les patients exempts d’anxiété Après l’essai du stimulant, réévaluer les symptômes d’anxiété Si les symptômes de TDAH s’atténuent mais les symptômes d’anxiété demeurent sévères, songer à ajouter un traitement psychosocial pour l’anxiété Si l’anxiété ne répond pas au traitement non pharmacologique ou si elle est sévère, songer à ajouter un ISRS au stimulant Greenhill et al. JAACAP 2002;41:S26-S49 ADHD + Depression Assessment/ Family Consultation/ Treatment Planning Non-med treatments ADHD more severe MDD more severe Begin ADHD algorithm Stage 1 Both ADHD and MDD improve Begin MDD algorithm Stage 1 Continuation ADHD improves/ no response MDD Add MDD algorithm to ADHD treatment ADHD and/or MDD worsens Discontinue ADHD Begin MDD Pliszka et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657. MDD improves/ no ADHD response Begin ADHD Add to MDD Recommandations concernant l’utilisation de stimulants dans les cas de dépression concomitante Traiter le trouble primaire ou plus sévère d’abord Chez les patients présentant des symptômes dépressifs secondaires en présence du TDAH, l’essai d’un stimulant est justifié Il arrive parfois qu’une dépression secondaire s’estompe quand les problèmes scolaires, comportementaux et sociaux s’atténuent en réponse au stimulant Après l’essai du stimulant, réévaluer les symptômes dépressifs S’il y a rémission des symptômes dépressifs ainsi que des symptômes du TDAH, poursuivre le plan de traitement Si les symptômes de TDAH s’atténuent mais les symptômes dépressifs demeurent sévères, songer à ajouter une psychothérapie ou un antidépresseur Utiliser les stimulants avec prudence chez les patients présentant un trouble de l’humeur non stabilisé Les stimulants peuvent produire une dysphorie chez ces patients Ex. : pleurs et crises de colère quand l’effet du médicament s’estompe Greenhill et al. JAACAP 2002;41:S26-S49 ADHD + Aggression Partial or nonresponse aggression Assessment/ Family Consultation/ Treatment Planning Non-med treatments Partial or nonresponse aggression 4. Add lithium or divalproex sodium to stimulant 1. Begin ADHD algorithm Partial or nonresponse aggression 3. Add atypical antipsychotic to stimulant Response ADHD/ Continue aggression 2. Add behavioral intervention Partial or nonresponse aggression Partial or nonresponse aggression 5. Use agent not used in Stage 4 Partial or nonresponse aggression Pliszka et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657. Consultation Recommandations concernant l’agressivité dans le TDAH Un nombre considérable d’enfants atteints de TDAH (1 sur 2) présentent un comportement agressif significatif avant le traitement Les traitements actuels exercent un effet bénéfique chez la plupart des enfants (2 sur 3) atteints du TDAH et manifestant un comportement agressif impulsif L’agressivité impulsive faisant partie d’un TDAH pourrait mieux répondre à une pharmacothérapie que d’autres comportements perturbateurs (infraction au règlement, délinquance en groupe) 1 enfant sur 6 atteints du TDAH présente des difficultés résiduelles importantes en raison de comportements agressifs et oppositionnels, même après un traitement optimal Lors d’essais randomisés et contrôlés à double insu, l’agressivité impulsive faisant partie d’un TDAH semble avoir répondu à des stratégies de potentialisation ADHD + Tics Assessment/ Family Consultation/ Treatment Planning Non-med treatments Begin ADHD algorithm Partial or nonresponse ADHD ADHD response/ Tics impairing Add alpha-agonist to stimulant Partial or nonresponse tics Add atypical antipsychotic to stimulant Partial or nonresponse tics Add haloperidol or pimozide Begin next stage ADHD algorithm Partial or nonresponse ADHD Partial or nonresponse tics Pliszka et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:642-657. Consultation Approches suggérées pour le TDAH accompagné de troubles concomitants + TOP/TC/Agr Stimulants Stim+GCP Stim+GCP AA Péd+Psy + Anx/Dépr + Tout Stimulants Stim + GCP Stim+GCP Stim+ISRS Stim+GCP AA Péd+Psy Péd+Psy GCP = Gestion du comportement par les parents; AA = Antipsychotiques atypiques Les enfants connaissent de meilleurs résultats thérapeutiques dans les cas suivants : Si leurs parents ont une perception positive et optimiste à leur sujet Si leurs parents utilisent des techniques de discipline efficaces Si leur mère a une très bonne estime de soi ou si leur père joue un rôle parental très efficace S’ils se sentent acceptés par leurs camarades et sont sûrs de leurs propres aptitudes sociales Un traitement médicamenteux peut les aider, mais certains enfants en ont plus besoin que d’autres L’environnement et d’autres facteurs sont parfois les meilleurs prédicteurs des résultats à long terme MERCI DE VOTRE ATTENTION
