Enjeux du support nutritionnel du patient adulte agressé ENSEIGNEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATION Module Milieu intérieur et Métabolisme 12 mars 2015 Magali Lacape - Christelle Hiriberry - Sandra Campos Diététiciennes CHU de Bordeaux Introduction Limiter la perte musculaire Plan – Nutrition en réanimation – Brûlés – Rappel sur la dénutrition – Chirurgie VADS et digestive dans contexte de néoplasie – Syndrome de renutrition inapproprié Nutrition en réanimation. Faut-il nourrir les patients en phase aigue de leur séjour ? Effet de l’agression traumatisme brulure chirurgie infection AGRESSION CATABOLISME ANABOLISME DÉNUTRITION immunité cicatrisation Dysfonction de l'organisme Risque du déficit énergétique en réa Evaluation prospective de 48 patients (> 5 jours) Villet Clin Nutr 2005 Evaluation prospectives de 50 patients Dvir Clin Nutr 2006 Risque du déficit énergétique en réa Evaluation prospective de 48 patients (> 5 jours) Villet Clin Nutr 2005 Evaluation prospectives de 50 patients Dvir Clin Nutr 2006 Mais Nutrition parentérale Hyperglycémie Hypertriglycéridémie Surcharge volémique Majoration de la consommation d’O2 …. Nutrition entérale Nécrose tube digestif Risques de régurgitation Voie condamnée Surcharge volémique …. Comment nourrir les patients en réanimation ? Guide Quelle voie privilégier ? Tube digestif • 70 à 80% du tissu lymphoïde de l’organisme. • Immunité et barrière intestinale: – IgA et adhésion bactérienne – Lamina propria ( présence cellules immunitaires ) • Diminution de la perméabilité intestinale en cas de NP. • Translocation bactérienne: – Circulation sanguine / lymphatique – Rôle protecteur NE? Windsor ACJ, Gut 1998 • Ischémie, reperfusion et NE: – Amélioration perfusion en cas de NE? – Libération médiateurs pro inflammatoires lors ischémie. Contre indications • Absolues: • Tube digestif non fonctionnel • Péritonite généralisée • État de choc sévère Doing JAMA 2013 • Relatives: • • • • Courte durée de jeûne prévisible (< 3 jours) Distension abdominale durant la NE Péritonite localisée, abcès intra‐abdo, pancréatite sévère Grêle court (< 30 cm): hypertrophie compensatrice 4.1 – Il faut administrer dans les 24 res heures, un support nutritionnel ral aux patients nutris ou s incapables de s’alimenter suffisamment dans les 3 jours s l’admission (Accord fort). Quand débuter ? • Précoce (24h) • Après stabilisation hémodynamique • Limiter le déficit énergétique lors de la première semaine 4.1 – Il faut administrer dans les 24 premières heures, un support nutritionnel entéral aux patients dénutris ou jugés incapables de s’alimenter suffisamment dans les 3 jours après l’admission (Accord fort). Comment débuter ? • Pas de régime « starter » ‐> inutile • Bruits intestinaux, gaz, selles ‐> inutile • NE à débit continu (pompes péristaltiques). Encadré 6.11 – Il faut administrer le mélange nutritif entéral de manière continue 24 h/24 à l’aide d’une pompe (Accord faible) . Quels sont les objectifs nutritionnels ? Objectifs • Cas général (IMC < 30) Phase aiguë : 20-25 kcal/kg/jours. Après stabilisation : 25-30 kcal/kg/jours. Encadré 4.6 – En l’absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif calorique total de 20–25 kcal/kg par jour à la phase aiguë et 25–30 kcal/kg par jour après stabilisation (Accord faible). . – Il faut apporter , (Accord fort). 1,5 g/kg par jour de protéines • Chez l’obèse IMC > 30) Encadré 9.6.1 – Il ne faut pas calculer les apports en fonction du poids réel (Accord fort). Encadré 9.6.2 – Il faut probablement calculer les apports nutritionnels en fonction du poids ajusté (poids idéal théorique + 1/4 [poids réel - poids idéal théorique]) (Accord faible). Encadré 9.6.3 – En tenant compte de ce poids ajusté, il faut probablement apporter 20 kcal/kg par jour dont 2 g/kg par jour de protéines (Accord faible). Comment atteindre ces objectifs ? Equipe pluridisciplinaire Constitution d’une équipe pluridisciplinaire (médecin, diététicienne, cadre de santé, IDE, AS, kiné). Sensibiliser / former les équipes. Remonter les difficultés rencontrées. Amélioration de la prise en charge nutritionnelle. Optimiser l’organisation du service. Massanet reanimation 2012 Heyland crit care med 2013 Encadré 6.6 – Il faut instituer une stratégie multidisciplinaire formalisée de NE (Accord faible). Mise en place d’une équipe pluridisciplinaire. Médecin / diététicienne / AS / IDE / Cadre/kiné Coopération pour établir des protocoles. Mise en route de l’alimentation : prescription (produit, débit à atteindre). Veille à la bonne adéquation besoins / apports. Bonne application des prescriptions (approche qualité) Surveillance de la bonne tolérance (clinique, biologique, métabolique). Massanet reanimation 2012 Heyland crit care med 2013 CAS GÉNÉRAL Si stases > 300 ml/24h Vérifier les apports caloriques sur les feuilles de bilan IDE J0 NE : 25 ml/H ↑ par palier de 25 ml/h toutes le 6 à 24h (si stases < 200 ml) J3 NE :débit ml/H = besoins caloriques J3 Objectif : apport calorique (AC) > 80 % dépense énergétique Erythromicine 100 mg x 4 Métoclopramide 10 mgx 3 Si stases > 300 ml/24h à 72h arrêt des prokinétiques Evaluation des Apports calorico-azoté (J+3) 1i ère étape : calcul apports Kcal Exel 2 iière étape : calcul apports azoté Exel 3 3ière étape : choix du type de NE 4 3ière étape : tolérance/efficacité Apport quotidien feuille Excel /3 s poids, Albumine et TG / 8 j NP retour Propofol < 20 cc/h Propofol > 20 cc/h et/ou et/ou TG sérique < 3 mg/L TG sérique > 3 mg/L Poche Tricompartiment Poche Bicompartiment Olimel /Smofkabiven Aminomix Continuer NE energy à 25 ml/h Vitamines + Oligoéléments + IPP + glutamine = 2 ml/kg HP : hyper protéiné Quels produits utilisés ? Encadré 6.8 – Il faut utiliser des mélanges polymériques pour débuter une NE (Accord fort). Encadré 6.9 – Il faut probablement réserver les mélanges semi‐élémentaires à certaines situation digestives spécifiques (grêle court) (Accord fort). Encadré 6.10 – Il ne faut pas utiliser de mélanges polymériques spécifiques (diabète, insuffisance resporatoire) (Accord fort). Etude comparative des produits de nutrition (marché 2013) Patient : 1m70 70 kg objectifs : 1400 à 1750 kcal 84 à 105 g de Protéines. Produit standard Produit HC avec ou sans fibre produit HP/HC avec fibres produit HP/HC sans fibre Volume pour couvrir les besoins énergétiques 1400 à 1750 ml 930 à 1200 ml 1120 à 1400 ml 930 à 1200 ml Volume pour couvrir les besoins protidiques 2210 à 2765 ml 1400 à 1750 ml 1330 à 1660 ml 1120 à 1400 ml Commentaires Non couverture des besoins protidiques. Non couverture des besoins protidiques. Couverture des besoins caloriques et protidiques entre 1330 et 1400 ml. Couverture des besoins caloriques et protidiques entre 1120 et 1200 ml. Couverture des besoins : + : avec fibres ‐ : volume plus important. Intérêt d’un produit HP/HC, minimum 1.5 kcal/ml, 20% de protéines AVEC fibres. Couverture des besoins : + : plus faible volume ‐ : sans fibre. ‐ - 200 ml Limites de la NE 60 % des apports prescrits sont reçus Patients de rea médicale Suivis pendant 14 j De Jonghe Crit Care Med 2001 Nutrition combinée Combinaison EN + NP pour limiter le déficit énergétique ? Heidegger intensive care Med 2007 NP instituée au cours de la première semaine OUI Heidegger Lancet 2013 Encadré 4.4 – Il faut instituer une NP de complément lorsque la NE n’atteint pas la cible calorique choisie au plus tard après 1 semaine de séjour en réanimation (Accord fort). Nutrition du grand brûlé Brûlure : lésion de la peau ou des muqueuses provoquée par leur exposition à une chaleur intense ou par leur contact avec un agent physique ou chimique Brûlure conséquences sur la prise en charge nutritionnelle du patient en lien avec une augmentation du besoin énergétique et protidique Les conséquences Besoins caloriques accrus Hypercatabolisme azoté Troubles glycémiques Troubles métaboliques et endocriniens Pertes hydro-électrolytiques Complications médicales plaie Pas de cicatrisation inflammation dénutrition • Dénutrition • Complications digestives, rénales, infectieuses, hépatiques… Prise en charge nutritionnelle du patient brûlé Besoins énergétiques Les besoins énergétiques du patient gravement brûlé sont fortement augmentés, mais variables dans le temps. Cette augmentation est proportionnelle à la surface corporelle atteinte, mais plafonne à partir d’une surface corporelle brûlée (SCB) de 60 % (Accord fort) Calorimétrie indirecte En l’absence de calorimétrie indirecte, il faut déterminer les besoins énergétiques avec la formule de Toronto car les formules fixes conduisent à une sous ou à une surestimation des besoins (Accord fort) Toronto : -4343 + (10.5 x %SCT) + (0.23 x Apport cal) + (0.84 x Harris Benedict) + (114 x T°) – (4.5 x jr post brûlure) Curreri: 25 kcal/kg + 40 kcal / %SCT brûlée Harris et Benedict x 1.5 à 2. Besoins protidiques 1,5 à 2g /kg de poids/jour 20% AET PROBLEME : Passage au bloc tous les 2 jours donc à jeun. Stop NEL fin de nuit ou 1h avant bloc si pas de pbl et reprise 1 à 2h après retour bloc. Prise en charge de l’enfant brûlé Besoins énergétiques Formule de Schoffield Fille 3–10 ans (16,97 poids en kg) + (1,618 taille en cm) + 371,2 Garçon 3–10 ans (19,6 poids en kg) + (1,033 taille en cm) + 414,9 Fille 10–18 ans (8,365 poids en kg) + (4,65 taille en cm) + 200 Garçon 10–18 ans (16,25 poids en kg) + (1,372 taille en cm) + 515,5 Besoins protidiques 1,5 à 3g maximum/kg Alimentation per os o Voie orale : toujours privilégiée o Importance IDE et AS: relevé d’ingesta o Compléments Nutritionnel Oraux o Adaptation texture et goûts Nutrition Artificielle Nutrition entérale Si tube digestif fonctionnel Produits hypercaloriques et hyperprotidiques En continu +/- en complément de la voie orale Nutrition parentérale Si NEL impossible : tube digestif non fonctionnel, problèmes de tolérance (stases, vomissements..) Immunonutrition Permettrait de réduire les délais de cicatrisation Produit : Impact entéral® Brûlures très graves (>40% SCT) Enrichie en arginine, oméga 3 et nucléotides = ARN Attention: produit iso calorique et iso protidique. 10jrs max Dénutrition/Evaluation nutritionnelle Qu’est-ce que la dénutrition? Etat pathologique qui résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme.(HAS) Ce déséquilibre entraine des pertes tissulaires(fonte musculaire) ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Pourquoi évaluer l’état nutritionnel et dépister la nutrition en cancérologie? 30 à 50% des patients atteints d’un cancer sont amaigris et potentiellement dénutris avant le début du traitement. 40 à 80 % des patients atteints de cancer présentent un état de dénutrition au cours de leur traitement. Prévalence accrue dans les cancers des VADS, de l’œsophage, de l’estomac et du pancréas. Pourquoi évaluer l’état nutritionnel et dépister la nutrition en cancérologie? Majoration des risques de complications infectieuses, de la toxicité des chimiothérapies, ou des complications post-opératoires ↓ Réduction des doses de chimiothérapies et/ou espacement des cures, réduction de l’arsenal thérapeutique ↓ Moins bonne tolérance au traitement: réduction du pronostic vital Autres conséquences Ralentissement de la cicatrisation ( chirurgie) Ralentissement de la réparation des tissus endommagés par la radiothérapie (ORL) Favorisation les complications infectieuses Réduction de la masse musculaire -> asthénie Majoration des syndromes dépressifs Détérioration la qualité de vie Augmentation de la morbidité Quand évaluer l’état nutritionnel? Il doit être évalué tout au long du parcours de soin: - Annonce (médecin, IDE TAS) - Consultations (chirurgiens, anesthésistes, oncologues, radiothérapeute, internes, externes…) - Hospitalisation diverses(IDE, AS, diététicienne, médecins,anesthésistes…) - Chimiothérapie - Radiothérapie Comment évaluer l’état nutritionnel? Poids actuel: le patient doit être pesé si possible. (nécessité d’une balance adaptée) Poids habituel: poids du patient au début de la maladie. Calcul du pourcentage d’amaigrissement: poids habituel/poids actuel x 100 pour une période donnée Taille Calcul de l’IMC (à ne pas utiliser seul) Evaluation des ingesta à l’aide d’une échelle analogique Paramètres biologiques: albuminémie, pré-albuminémie, CRP (pas fiable en onco car modifié par inflammation mais intéressant pour évaluer l’efficacité de la re-nutrition) Stratification pré-opératoire du risque nutritionnel. Il est recommandé un conseil diététique personnalisé +/- prescription de CNO si besoin pour tout patient de GN 2 , 3 ou 4. Difficilement réalisable Besoins nutritionnels en cancérologie Besoins énergétiques : 25 à 30 kcal/kg/jr en périopératoire 30 à 35 kcal/kg/jr en oncologie médicale Besoins en protéines: 1.2 à 1.5 g/kg/jr (il est recommandé d’atteindre au minimum ces besoins) Nutrition et cancer des VADS Les patients atteints de cancers des VADS sont des sujets à haut risque de dénutrition, tout au long de l’évolution de la maladie et des différents traitements mis en place. Des consensus ont montré qu’une prise en charge diététique précoce entraine de multiples bénéfices: -Meilleur tolérance aux traitements ( chirurgie, radio-chimiothérapie) -Meilleur récupération après le traitement -Meilleur qualité de vie -Participe au maintien d’un bon état psychologique Les dernières recommandations de la SFNEP sont de donner des conseils diététique à tout patient atteint d’un cancer des VADS et à tout stade de son traitement.(chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) Diminution des apports alimentaires/Dénutrition -Dysphagies, textures inadaptés, -Liées traitements chirurgie +/- mutilante, radiothérapie (mucites, hyposialies), chimiothérapie (nausées, vomissements). -Liées au patient: Hygiène de vie: tabac, alcool Facteurs socio-économiques: précarité, isolement social et affectif -Liées à l’anorexie: mécanisme multifactoriel Syndrome anxio-dépressif Douleur Dénutrition protéique Perturbation du goût et de l’odorat Nausées et vomissements Désordres métaboliques/Dénutrition - Augmentation des dépenses énergétiques - Hypercatabolisme protéique(fonte musculaire) - Lipolyse - Sécrétion de substances cachectisantes. Prise en charge diététique à chaque étape du traitement Avant : lors du bilan (consultation, hôpital de semaine, RCP) Pendant : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie Après: consultation de suivi Conseils diététiques adaptés et personnalisés Modifications des textures Fractionnement de l’alimentation Enrichissement de l’alimentation en calories et en protéines Prescription de complémentation orale adapté aux goûts du patient + si radiothérapie: risques nutritionnels de la radiothérapie évoqués (mucites , dysphagies, recours +/- à une NEL) Mise en place d’une NEL Pour les patients dont l’alimentation orale est impossible ou insuffisante: - Pose de Sonde Naso-gastrique - Pose de gastrostomie; Recommandée par la SFNEP de façon prophylactique pour tout patient traité par radiochimiothérapie dénutri ou non. - La nutrition parentéral n’est pas recommandée. Patients qui vont être suivis à domicile par les diététiciens des prestataires de service qui nous tiennent régulièrement au courant de l’évolution des patients: prescriptions à réadapter régulièrement. NEL/chirurgie en cancérologie de VADS Débuté à J0 Apports nutritionnels atteints à J3 ou J4 Nutriments polymériques, hyper protidiques, hypercaloriques, riches en fibres. Passage de NEL diurne en discontinu Apports nutritionnel parfois difficiles à atteindre: nausées, diarrhée, constipation, non compliance du patient. Nutrition/Dénutrition: un travail d’équipe Nécessité d’une prise en charge pluriprofessionnelle: - Chirurgiens, anesthésistes - IDE, AS - Paramédicaux: diététicienne, psychologue, assistante social, orthophoniste, kinés… La nutrition péri-opératoire en chirurgie digestive pour cancer Protocole réhabilitation précoce du tube digestif Chirurgie décalée selon état nutritionnel avec possibilité d’hospitalisation préalable pour renutrition avec NA. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de1994 sur la nutrition périopératoire en chirurgie programmée adulte. C. Chambrier, F. Stzark _ SFNEP, SFAR Place de la pharmaco-nutrition Principe Micro-nutriments – Glutamine – Arginine – Micro nutriments – Acides gras poly insaturés (n-3) – Nucléotides Pharmaco nutrition en préopératoire IMPACT® Chirurgie digestive oncologique programmée Patient dénutri ou non 7 jours, 3 briquettes/jour Voie digestive Ordonnance de médicaments d’exception La nutrition péri-opératoire en chirurgie digestive pour cancer GN1 – Préop : pas de support nutritionnel – Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger – Postop : Alimentation orale précoce débutée au + tard dans les 24h00. Ou glucosé à 5 % + NaCl + KCl. Si apports oraux < 60 % des besoins pdt 7 jours => assistance nutritionnelle. Si complications postop : NA + glutamine IV La nutrition péri-opératoire en chirurgie digestive pour cancer GN2 – Préop : 3 briquettes d’oral IMPACT® – Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger – Postop : Alimentation orale précoce débutée au + tard dans les 24h00. Ou glucosé à 5 % + NaCl + KCl. Si apports oraux < 60 % dans les 48h00 => CNO Si apports oraux < 60 % des besoins pdt 7 jours => assistance nutritionnelle. Si complications postop : NA + glutamine IV La nutrition péri-opératoire en chirurgie digestive pour cancer GN3 – Préop : Pas d’assistance nutritionnelle en systématique. Si apports => CNO ou – Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger – Postop : Alimentation orale précoce débutée au + tard dans les 24h00 + CNO. Si apports oraux < 60 % des besoins => assistance nutritionnelle. Si complications postop : NA + glutamine IV La nutrition péri-opératoire en chirurgie digestive pour cancer GN4 – Préop : IMPACT® oral ou entéral si oral impossible. Assistance nutritionnelle possible pdt 10 à 14 jours. – Préop immédiat : jeûne préop maximum 2h00 pour les liquides clairs et 6h00 pour un repas léger – Postop : 1 litre d’IMPACT® oral ou entéral + complément des besoins nutritionnels avec CNO et/ou NA. Si complications postop : poursuite NA + glutamine IV Le syndrome de renutrition inapproprié (SRI) Refeeding syndrome Ensemble des symptômes cliniques et des perturbations métaboliques – Au début et en cours de renutrition chez des patients dénutris chroniques ou ayant subi un jeûne prolongé. Melchior JC, Traité de nutrition artificielle de l’adulte Manifestation biochimiques Hyperglycémie, troubles de la glycémie Déficit en thiamine Hypokaliémie Hypophosphorémie Rétention d’eau Hypomagnésémie Traitement du SRI = la Prévention ! Reconnaître les patients à risque – Anorexie mentale – Alcoolisme chronique + dénutrition – Dénutrition associée à insuffisance cardiaque / respiratoire – Patients « oncologiques » – Post opératoire – Personnes âgées fragiles – Malnutrition chronique (marasme, chirurgie de l’obésité avec perte de poids, malabsorption…) – Grève de la faim – Sous alimentation pendant 5 à 7 jours Renutrition = apports caloriques faibles + vitamines pdt 10 jours Apports faibles en énergie : 10 à 15 kcal/kg/j Glucose : max 1,5 à 2 g/kg/j les 3 premiers jours puis max 4 g/kg/j Apports vitamines (surtout thiamine) – B1 = 500 mg à 1 g/jour – B9 = 25 à 50 mg/j Signe majeur = HYPOPHOSPHOREMIE Phosphore – Entretien – Hypo modérée • 0,6 à 0,85 mmol/L – Hypo moyenne Dose – 0,3 à 0,6 mmol/kg/j oral – 0,3 à 0,6 mmol/kg/j oral – 9 mmol IV sur 12h00 • 0,3 à 0,6 mmol/L – Hypo sévère – 18 mmol IV sur 12h00 • < 0,3 mmol/L Formules -IV : 1 ampoule Phocytan = 20 ml = 6,6 mmol = 200 mg phosphore - per os : 25 gouttes phosphoneuros = 6,6 mmol Traitement des échanges hydro électrolytiques associés = l’hypo magnésémie Magnésium – Entretien – Hypo modérée • 0,5 à 0,7 mmol/L – Hypo sévère • < 0,5 mmol/L Dose – 0,2 mmol/kg/j IV ou 0,4 mmol/kg/j oral – 0,5 mmol/kg/j en 24h00 puis 0,25 mmol/kg/j – 24 mmol en 6h00 IV, puis idem hypo modérée Traitement des échanges hydro électrolytiques associés Eau – 40 ml/kg/jour, – 20 à 25 ml/kg/j en cas d’infiltration hydrosodée Sodium – Réduit au maximum en cas d’œdème et/ou dénutrition sévère Potassium – Selon kaliémie et pertes urinaires. Surveillance Clinique Electro-cardiologique Biologique (Ph, K, Mg)