Formulaire de commande PRIX QUÉBEC RAMQ

PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT
Envoyez
FQ-07
RAMQ 2008-2011
370, 10e avenue Sud,
Sherbrooke (Québec) J1G 2R7
Tél. : (819) 823-2252
1-800-668-2252
Téléc. : (819) 565-3337
www.physipro.com
Courriel : [email protected]
Formulaire de commande
Fauteuil roulant à propulsion manuelle - Modèle IXEL
Révision 07
Établissement:
Nom du thérapeute:
No. Commande:
Bénéficiaire:
Date
Livré à:
No
1
Description
Code RAMQ
Fauteuil roulant à propulsion manuelle modèle IXEL
4072005
Prix
total
(de base)
995,00 $
TYPE DE CHÂSSIS
2
Régulier (hauteur sol/siège : 15 po à 21 po)
HÉMI ( hauteur sol/siège 13 po à 18 po)
s/f
COULEUR DU CHÂSSIS
3
Noir
Vert Forêt
Gris métallique
s/f
Prune
DIMENSIONS DU SIÈGE
4
Mécanisme de pliage simple
s/f
5
Mécanisme de pliage renforcé
4071551
230,00 $
6
Mécanisme de pliage double
4071569
269,00 $
Largeur de siège de 14 po à 22 po
7
8
Veuillez indiquer votre choix ____________
Profondeur de siège
16 po
s/f
Modification de la profondeur
14 po
15 po
17 po
20 po
21 po
22 po
18 po
19 po
4071106
98,00 $
DIMENSIONS DU DOSSIER ( MONTANTS RÉGLABLES )
Hauteur de dossier
15 po à 20 po
10 Hauteur de dossier
12 po à 14 po
9
s/f
21 po à 24 po
4071098
95,00 $
11 Inscrire votre hauteur désirée pour les lignes 13 ou 14 : ______________ po
DOSSIER RÉGLABLE EN ANGLE / RABATTABLE / RENFORCÉ
12 Angle d’assemblage
85°
90°
95°
100°
105°
110° et
115°
4071031
s/f
13 Dossier rabattable
4071056
245,00 $
14 Montants de dossier renforcés
4071163
95,00 $
P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel
sept 2016
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PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT
No
Description
Code RAMQ
Prix
total
ANGLE DE MONTANT DE DOSSIER
15
0° (vertical)
8° à 8 po
s/f
INTERFACE SIÈGE ET DOSSIER
Siège
16 souple, en nylon
4071064
s/f
17 souple, à tension réglable
4071072
83,00 $
18 rigide, plat
4071080
118,00 $
19 Coussin de siège, plat, mousse 1 po
4071114
53.00 $
20 Coussin de siège, plat, mousse 2 po
4071122
56,00 $
21 Coussin de siège, plat, mousse 3 po
4071130
59,00 $
22 Coussin de siège, plat, mousse 4 po
4071148
62,00 $
23 Dossier souple, en nylon
4071023
s/f
24 Dossier réglable en angle
4071031
s/f
25 Dossier souple, à tension réglable
4071049
84,00 $
26 Barre de tension de dossier
4071171
69,00 $
27 Barre de tension de dossier avec ancrage d’appui-tête
4071189
106,00 $
28 Poignées de poussée intégrées aux montants
4071197
s/f
Dossier
APPUI-BRAS
29
Type " U "
4071205
s/f
4071262
s/f
4071213
120,00 $
4071221
s/f
4071270
s/f
32 Garnitures de confort droites, courtes
4071239
s/f
33 Garnitures de confort droites, longues
4071247
s/f
34 Garnitures de confort tubulaires (exclusif au modèle en " L " )
4071254
s/f
Amovibles, escamotables, réglables en hauteur, de 8 po à 12 po
Libère ½ po de chaque côté.
Protège-vêtements rigide intégrés
30
Type " T "
Amovibles, réglables en hauteur, de 9½ po à 15½ po
Protège-vêtements intégrés
31
Type " L "
Pivotants, réglables en hauteur, de 9 po à 11 po
Protège-vêtements rigides, amovibles
P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel
sept 2016
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PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT
No
Description
Code RAMQ
Prix
total
APPUI-PIEDS, AMOVIBLES, PIVOTANTS, RÉGLABLES EN LONGUEUR DE 14 PO À 19 PO
PARALLÈLES
35 60°
4071288
s/f
36 70°
4071296
s/f
37 90°
4071304
s/f
4071494
79,00 $
4071346
120,00 $
40 60°
4071312
s/f
41 70°
4071320
s/f
42 90°
4071338
s/f
4071353
210,00 $
44 Rembourrés
4071361
s/f
45 Profilés
4071379
36,00 $
46 Simple
4071387
45,00 $
47 Double
4071395
58,00 $
48 En " H "
4071403
47,00 $
49 Coussinée simple
4071411
84,00 $
50 Coussinée double
4071429
100,00 $
4071437
s/f
52 Format standard en aluminium — Profondeur 6 ¾ po (17 cm) et Largeur 6 po (15 cm)
4071445
48,00 $
53 Surdimensionnées en aluminium — Profondeur
4071452
80,00 $
4071460
145,00 $
55 Courroies appui-talons réglables
4071478
s/f
56 Sangles cale-pied
4071486
20,00 $
57 Freins standard, à blocage par poussée
4071601
s/f
58 Rallonges de leviers de freins
4071619
36,00 $
59 Rallonges de leviers de freins rétractables
4071627
48,00 $
60 Freins anti-recul
4071635
76,00 $
38
Modification de la longueur des appui-pieds ou des appui-jambes :
à moins de 14 po
à plus de 19 po
39 À dégagement rapide, amovibles, pivotants, parallèles
FUSELÉS
APPUI-JAMBES ÉLÉVATEURS
43 Compensateurs de 14 po à 19 po
APPUI-MOLLETS
COURROIE D’APPUI-MOLLETS
PALETTES RABATTABLES
51 Format standard en plastique moulé — Profondeur 6 po (15 cm) et Largeur 6 ¾ po (17 cm)
PALETTES RÉGLABLES EN ANGLE ET EN PROFONDEUR
Largeur —
9 po (23 cm)
6 po (15 cm)
54 Pleine largeur en ABS — Profondeur
9 po (23 cm)
ou
7 po (18 cm)
ou
10 po (25 cm)
8 po (20 cm)
10 po (25 cm)
FREINS
P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel
sept 2016
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PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT
No
Description
ROUES ARRIÈRE
Code RAMQ
Prix
total
Position des roues arrière à déterminer à la page 6
EN PLASTIQUE MOULÉ, À PNEUS DURS
61 20 po
62
22 po
24 po
63 26 po
4071643
s/f
4071650
s/f
4071668
s/f
4071676
s/f
4071684
s/f
4071692
s/f
4071700
16,00 $
4071718
16,00 $
4071726
16,00 $
4071734
s/f
4071742
s/f
4071759
s/f
4071767
s/f
4071775
s/f
4071783
s/f
4071791
16,00 $
4071809
16,00 $
4071817
16,00 $
4071825
22,00 $
4071833
22,00 $
4071841
22,00 $
4071858
22,00 $
4071866
22,00 $
4071874
22,00 $
4071882
38,00 $
4071890
38,00 $
4071908
38,00 $
EN PLASTIQUE MOULÉ, À PRESSION STANDARD
64 20 po
65
22 po
24 po
66 26 po
EN PLASTIQUE MOULÉ, À HAUTE PRESSION
67 20 po
68
22po
24 po
69 26 po
À RAYONS, À PNEUS DURS
70 20 po
71
22po
24 po
72 26 po
À RAYONS, À PRESSION STANDARD
73 20 po
74
22 po
24 po
75 26 po
À RAYONS, À HAUTE PRESSION
76 20 po
77
22 po
24 po
78 26 po
RENFORCÉES, À PNEUS DURS
79 20 po
80
22 po
24 po
81 26 po
RENFORCÉES, À PRESSION STANDARD
82 20 po
83
22 po
24 po
84 26 po
RENFORCÉES, À HAUTE PRESSION
85 20 po
86
22 po
24 po
87 26 po
P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel
sept 2016
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PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT
No
Description
Prix
total
SYSTÈMES DE CONDUITE
88 Cerceaux de conduite lisses
4071577
s/f
89 Cerceaux de conduite plastifiés
4071585
s/f
90 Cerceaux de conduite antidérapants
4071593
76,00 $
91 Protège-rayons 2
4071013
100,00 $
4071916
s/f
4071924
s/f
4071932
s/f
4071940
56,00 $
4071957
s/f
4071965
56,00 $
98 Courte
4071973
s/f
99 Longue
4071981
s/f
100 Filetés
4071999
s/f
101 À dégagement rapide
4071015
s/f
102 Châssis renforcé 3
4071544
280,00 $
103 Ceinture de sécurité de type auto, 2 po
4071155
s/f
104 Pare-chocs avant à roulettes
4071502
84,00 $
105 Anti-basculants à roulettes
4071510
s/f
106 Points de fixation pour le transport adapté
4071528
s/f
ROUES AVANT À PNEUS DURS
92
93
3 po x 1 po
4 po x 1 po
5 po x 1 po
6 po x1 po
8 po x 1¼ po
8 po x 1 po
ROUES AVANT À PNEUS SEMI-DURS
94
5 po
6 po
95
5 po x 2 po
7 po
8 po
/
1 po
1 1/2 po
8 po x 2 po
ROUES AVANT, PNEUS À CHAMBRE À AIR
96
6 po x 1¼ po
8 po x 1¾ po
8 po x 1¼ po
97 8 po x 2 po
FOURCHES
ESSIEUX
AUTRES COMPOSANTS
2
Ligne 91
3
Ligne 102 Suggéré pour un utilisateur de 250 lb et plus et ou actif
Composant sous considération spéciale
PRIX TOTAL
$
Remarques :
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PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT
HAUTEURS SOL / SIÈGE ARRIÈRE (Encerclez la hauteur sol/siège arrière désirée.)
DIAMÈTRE ROUE ARRIÈRE
selectionner la hauteur désirée
POSITION 20"
A
13
B
13 ½
C
14
D
14 ½
E
15
F
15 ½
G
16
H
16 ½
I
17
J
17 ½
22"
14
14 ½
15
15 ½
16
16 ½
17
17 ½
18
18 ½
24"
15
15 ½
16
16 ½
17
17 ½
18
18 ½
19
19 ½
26"
16
16 ½
17
17 ½
18
18 ½
19
19 ½
20
20 ½
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
HAUTEURS SOL / SIÈGE AVANT (Encerclez la hauteur sol/siège avant désirée.)
FOURCHE COURTE
ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO)
POSTION
ROUES 4"
ROUES 5"
ROUES 6"
ROUES 7"
A
15
15-1/2
B
15-1/2
16
16-1/2
C
16
16-1/2
17
17-1/2
D
16-1/2
17
17-1/2
18
ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO)
ROUES 8"
ROUES 4"
ROUES 5"
ROUES 6"
ROUES 7"
13
13-1/2
13-1/2
14
14-1/2
14
14-1/2
15
18-1/2
ROUES 8"
15-1/2
FOURCHE LONGUE
ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO)
ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO)
POSTION
ROUES 4"
ROUES 5"
ROUES 6"
ROUES 7"
ROUES 8"
ROUES 4"
ROUES 5"
ROUES 6"
ROUES 7"
ROUES 8"
A
17-1/2
18
18-1/2
19
19-1/2
14-1/2
15
15-1/2
16
16-1/2
B
18
18-1/2
19
19-1/2
20
15
15-1/2
16
16-1/2
17
C
18-1/2
19
19-1/2
20
20-1/2
15-1/2
16
16-1/2
17
17-1/2
D
19
19-1/2
20
20-1/2
21
16
16-1/2
17
17-1/2
18
Hauteur sol/siège avant :__________________
Hauteur sol/siège arrière :__________________
Position des roues arrière Cochez la position désirée des roues arrière
A : hauteur sol/siège
Avant fauteuil
Roues arrière 24 po et profondeur de 16 po et moins, les positions supérieures à 5 deviennent incompatibles.
P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel
sept 2016
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