troubles exécutifs

LA NEUROPSYCHOLOGIE DU
TRAUMATISÉ CRÂNIEN
TROUBLES COGNITIFS
1
Emmanuelle Darnoux – Psychologue
spécialisée en Neuropsychologie (libéral, 77)
CRFTC, 25/11/2014
LÉSIONS CÉRÉBRALES
AVC: lésions focales ± étendues
 Troubles en lien avec les régions concernées et ses relations
avec le reste du cerveau

TC: lésions traumatiques, axonales diffuses
  atteinte + globale des fonctions cérébrales selon la
sévérité du TC
 TC= contact brusque entre la matière cérébrale et la boîte
crânienne (contusion, fracture, hématome). Endommage les
cellules cérébrales (neurones) et leurs prolongements.


Séquelles ± nombreuses/intenses selon la localisation
2
EVALUATION
Diagnostic et intensité des troubles
 Prédiction des capacités d’autonomie: corrélations entre
échelles cognitives et les difficultés pour les actes de la vie
quotidienne


-
-
Qui?
Orthophonistes: langage, parole, déglutition
Neuropsychologues: mémoire, attention, fonctions
exécutives, troubles neurovisuels
Ergothérapeutes: évaluation en situation de tâches
concrêtes et d’AVQ
3
EVALUATION EN NEUROPSYCHOLOGIE

La neuropsychologie: Etude des perturbations cognitives et
émotionnelles de même que les désordres de la personnalité
provoqués par des lésions du cerveau qui est l’organe de la
pensée donc le siège de la conscience. (Gil R. Neuropsychologie
Abrégés Masson Eds, 1996.)

-
Evaluation de l’efficience cognitive avec des tests adaptés,
permettant de:
caractériser la nature des déficits cognitifs
et d’identifier les capacités préservées
4
EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE:
POURQUOI?

Dépistage: répondre à la plainte
mnésique, authentifier
l’existence de troubles cognitifs
et les fonctions préservées

Prise en charge: évaluer le bénéfice sur les fonctions
cognitives

Suivi: évaluer l’évolution d’une pathologie ou
confirmer une hypothèse diagnostique
5
EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE:
COMMENT?

Entretien clinique (famille, patient); Tests
psychométriques (papier-crayon, informatisés);
Echelles cliniques, questionnaires
6
ENTRETIEN CLINIQUE
Information sur les raisons à l’origine de l’examen; la
demande
 Retracer l’histoire de la maladie (nature des troubles,
date d’apparition, chronologie)
 Recueil et identification + précise de la plainte avec le
retentissement dans les AVQ
 NSC : passé scolaire et professionnel
 Histoire personnelle, mémoire autobiographique
 ATCD, traitement
 État sensoriel

7
ENTRETIEN AVEC L’AIDANT
Troubles en situation écologique
 Depuis combien de temps, mode d’apparition
 Autonomie touchée?
 Dépression
 Anosognosie
 Fardeau
 Trouble du comportement


Fiabilité de l’aidant ou accompagnant ? …
8
TRAUMATISME CRÂNIEN (TC)
SYMPTÔMES COGNITIFS

4 grandes catégories pour les perturbations
cognitives:

- Lenteur de traitement de l’information

- Troubles de l’attention

- Troubles de mémoire (court et long terme)

- Troubles des fonctions exécutives
9
LES AIRES CÉRÉBRALES
10
LE RALENTISSEMENT

-

Le sujet cérébrolésé peut être atteint d’un
ralentissement général
du traitement de l’information
dans les réactions
dans les pensées
 La personne a alors besoin de plus de temps pour
réaliser une action ou comprendre les informations
qu’on va lui donner
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TROUBLES ATTENTIONNELS
- difficultés de concentration
 - distractibilité
 - difficulté à faire plusieurs choses en même temps
 Concrètement: des difficultés à réaliser une tâche en
environnement bruyant, oubli immédiat de ce qui vient d’être dit
ou fait

Attention soutenue: maintien de l’attention pendant une durée
± longue
 Attention sélective: aptitude à se focaliser sur l’information
jugée prioritaire et la capacité à inhiber les stimuli non pertinents
 Attention divisée (plusieurs tâches simultanées)

12
LA MÉMOIRE

Mémoire de travail : contient un nombre limité
d’éléments pendant un cours instant, avec possibilité de les
manipuler mentalement.

Mémoire à long terme : contient toutes les informations
maintenues durablement. A une durée et un capacité
illimitées.
13
TROUBLES DE LA
MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT)

MDT: à court terme, permet à une personne de disposer
d’un espace de travail mental afin de maintenir des
informations pendant une période de plusieurs secondes

Terme « de travail » cf. aspect actif

Rôle: stocker et manipuler les informations pendant de
courtes périodes et lors de la réalisation d’une activité

Ex: serveuse (commande, traverse le bar, repère des
nouveaux clients…)
14
TROUBLES DE LA
MÉMOIRE DE TRAVAIL (MDT)

-
Sollicitée dans nos activités quotidiennes:
lors de la recherche d’informations (ex: plan de quartier,
code p.36, zone B ; cases 3 et 4  retenir le code le temps de
trouver la bonne page, zone, cases …)
-
lors d’un raisonnement: pour élaborer et comparer les
différentes idées qui viennent à l’esprit, garder en mémoire
les avantages et les inconvénients des solutions proposées
-
lors de la compréhension en lecture: on garde le début de
la phrase en mémoire, le temps de lire jusqu’à la fin.
15
TROUBLES MÉMOIRE À LONG TERME
Amnésie rétrograde : incapacité à
restituer des informations anciennes
acquises avant l’accident
 Rares, moins sévères que l’atteinte
antérograde


Amnésie antérograde : incapacité à acquérir des
informations nouvelles, depuis le début des troubles de la
mémoire.
Amnésie lacunaire : îlot d’amnésie entourant des
souvenirs intacts
 Lacune mnésique souvent autour de l’accident

16

Mémoire= 3 processus:
Encodage
 Stockage
Récupération

Troubles de mémoire peuvent être liés à un trouble
attentionnel et/ou de l’organisation du matériel à
mémoriser plus qu’à un réel trouble de l’encodage ou
de la récupération
 ≠ types de troubles mnésiques
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TEST DE MÉMOIRE – LE CALIFORNIA VERBAL
LEARNING TEST
-16 mots à mémoriser
- 5 essais d’apprentissage
- 1 liste interférente
- Rappel indicé avec les 4
catégories
- Rappel différé
- Phase de reconnaissance
« oui/non »
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TROUBLES DE MÉMOIRE
QUELQUES CONSEILS
Ne pas tenter de stimuler la mémoire
 par des activités que le patient n’aime pas (mots croisés, jeux
TV, mémoriser des chiffres/mots)  mise devant échec

Le + stimulant= activités qui lui font plaisir
 Aider et soutenir face aux oublis en relativisant la gravité
des oublis, sans minimiser
 S’il s’agit d’un problème d’enregistrement des informations,
répéter peut aider
 Post-it / mémos  attention à ne pas surcharger
  Objectif: soutenir dans les difficultés pour diminuer la
19
gêne et améliorer le quotidien
LOBE FRONTAL: « CHEF D’ORCHESTRE
DES FONCTIONS COGNITIVES »

Fonctions exécutives: raisonnement/actions dirigés vers
un but: programmation de la motricité, pensée, langage…

Régulation des comportements (activation ou inhibition) en
mettant en relation le monde intérieur (motivation,
émotions) et les contraintes extérieures

Rôles dans la mémoire (apprentissage), l’attention, le
langage…

 Impact dans l’interaction à l’autre
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FONCTIONS EXÉCUTIVES
Adaptation à des tâches nouvelles non routinières
 Planification
 Prise de décision
 Maintien d’une consigne
 Auto-surveillance et auto-correction
 Flexibilité en cas d’imprévu

Clinique: difficultés d’adaptation sociale, professionnelle…
 Nécessité de routines
 Csqces dans la vie quotidienne, retentissement sur l’autonomie
 ≠ syndromes frontaux selon la localisation lésionnelle
21

TROUBLES EXÉCUTIFS

Trouble de l’inhibition= difficultés à s’empêcher de produire des
actions inadaptées.

Troubles de la flexibilité mentale= difficultés à passer d’un
comportement à un autre en fonction des exigences de
l’environnement.

Trouble de la planification= difficultés à organiser une série
d’actions en une séquence optimale visant à atteindre un but.
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TROUBLES EXÉCUTIFS (2)
Des difficultés pour:
  maintenir le but


 planifier à l’avance et choisir les différents plans
d’actions qui permettront d’atteindre le but

 choisir le meilleur plan d’action

 initier le plan d’action sélectionné tout en tenant
compte d’incidents ou de changements nécessaires à
l’atteinte du but fixé
23
CONCLUSION FONCTIONS EXÉCUTIVES

Processus complexe, non unitaire

Définition, évaluation difficile

Tenir compte du contexte (niveau antérieur, fonctions non
exécutives)

Prendre en compte le fonctionnement dans la vie
quotidienne (personnel et familial)

Complémentarité indispensable des tests
neuropsychologiques / évaluation vie quotidienne /
entretien avec les proches
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TROUBLES SENSORIELS
Traitement erroné des perceptions (vision, audition,
odorat, toucher, …)
 Trouble de la vision d’origine centrale, ne peuvent être
corrigés avec des lunettes, résultent d’un
dysfonctionnement du traitement des signaux au niveau
cérébral
  perception brouillée après quelques minutes de
lecture ; sensation d’une pression cérébrale, maux de tête
 Trouble de l’audition centrale entraîne une sensibilité
accrue au bruit.
  Le patient cérébrolésé n’est plus en mesure de filtrer les
bruits environnants indésirables

25
ANOSOGNOSIE
Anosognosie= méconnaissance des troubles
Origine est neurologique
A ne pas confondre avec le déni (mécanisme de défense
psychologique)

Impact sur l’implication dans la rééducation des troubles
Prise de
conscience des troubles est une étape importante
26
EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES
COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN

Difficultés d’orientation (temps et/ou espace)

Troubles de mémoire: événements très anciens >
actions du quotidien

Difficultés à retenir les noms, les rendez-vous et les
informations nouvelles.

Patient peut redemander une info donnée il y a
quelques minutes à peine
27
EXPRESSION CONCRÈTE DES TROUBLES
COGNITIFS DANS LE QUOTIDIEN (2)

La capacité d’apprentissage,
la concentration, l’aptitude à planifier ou
à s’adapter à la nouveauté sont diminuées

Difficultés à prendre des décisions

Difficultés à faire deux choses à la fois (Ex: parler tout en
marchant)

Perte des automatismes (d’abord la chaussure ou la
chaussette?)
28
PRISE EN CHARGE
Hospitalisation souvent suivie d’une
réadaptation fonctionnelle (jusqu’à
plusieurs années)

Permet de récupérer certaines fonctions, ou de
mettre en place des stratégies pour contourner les
difficultés

Rééducation construite en fonction des difficultés
particulières / capacités préservées / besoins et en
fonction du projet
29
CAS PARTICULIER DES PATIENTS TC

Un handicap « invisible » parfois:
- sous-estimation fréquente des troubles
- d’autant que les patients sont anosognosiques

Nécessité d’une prise en charge spécifique:
 accompagnement familial
 rôle des associations des familles de TC
30
CAS CLINIQUE (1)

Monsieur M., 44 ans

TC grave par agression

Cécité corticale initiale

Troubles phasiques (paraphasies ++)

Troubles de mémoire antérograde et rétrograde
majeurs avec oubli à mesure

Troubles d’équilibre (syndrome cérébelleux)

Conservation de l’efficience intellectuelle

Aucune plainte: anosognosie majeure
31
CAS CLINIQUE (2)
Monsieur C.C., 37 ans
 TC crânio-facial par accident de la voie publique
(moto contre camion, en Inde)
 Hématome temporo-pariétal extradural droit avec
hémorragie inter-hémisphérique


-
-
Plaintes: -Lenteur de traitement, oublis
Difficultés de compréhension de l’implicite
Irritabilité, sensibilité au bruit
Fatigue
Vertiges
Maux de tête lors d’efforts intellectuels (lecture)
32
CAS CLINIQUE (2) SUITE

Monsieur C.C., est gênée par des angoisses ; impression de
se focaliser sur les événements négatifs sans pouvoir s’en
empêcher

-
Bilan neuropsychologique:
concentration fluctuante mais les performances sont
normales
bonnes capacités de mémoire de travail,
mémoire antérograde efficiente
-
Entourage ne comprend pas les difficultés exprimées
-
-
33
CONCLUSIONS

Séquelles cognitives et comportementales= 1ère cause de
handicap personnel et social
 Limitations d’activité
 Handicap invisible cf. prédominance des troubles
cognitifs et comportementaux
Variabilité ++ des symptômes d’un patient à l’autre
 Importance de connaître les déficiences cognitives et
comportementales dues aux lésions cérébrales de nos
patients
  permet de prédire et de comprendre leurs difficultés et
nos réactions face à elles
34

CONCLUSIONS (2)

-

-
Parfois difficile de faire la part des choses
personnalité et performances antérieures
rapports entre troubles cognitifs et cptmt
rapports entre troubles psychologiques et cptmt
Intrication entre:
Dysharmonie cérébrale acquise
Rupture existentielle et identitaire (l’avant/l’après)
Les défenses psychiques mobilisées (par l’atteinte
cérébrale, par le traumatisme psychique)
35
CONCLUSIONS (3)

Piège: confondre les troubles cognitifs et
comportementaux avec une pathologie psychiatrique

Ne pas oublier l’intrication des répercussions
relationnelles, comportementales, affectives et
intellectuelles
36
37
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