Évolution de la nosologie des troubles des conduites alimentaires

DOSSIER THÉMATIQUE
Évolution de la nosologie
des troubles des conduites
alimentaires
Evolution of the classification of eating disorders
S. Guillaume*
Les différents troubles
des conduites alimentaires
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) représentent un problème majeur de santé publique
dans la plupart des pays occidentaux (1). Il s’agit
de troubles multifactoriels. Sur le plan clinique,
l’ensemble de ces troubles se caractérise par une
relation perturbée à la nourriture et à l’image du
corps, associée à un hypercontrôle ou à une perte
de contrôle des prises alimentaires. Cela aboutit à
une altération du fonctionnement social et de l’état
physique du sujet pouvant aller jusqu’à la mort.
La classification et la description des TCA ont évolué
au fils du temps. Les premières descriptions cliniques,
faites à partir de figures religieuses, évoquaient des
tableaux semblables aux anorexiques actuelles. La
plus connue était Catherine de Sienne. Pour elle, le
contrôle complet de son corps était un signe de dévotion et s’alimenter signifiait céder au péché. Au cours
du xixe siècle, W. Gull et E.C. Lasègue recourent pour
la première fois au terme d’“anorexie” et donnent de
ce TCA les premières descriptions médicales. En 1979,
le syndrome boulimique a été décrit de manière simultanée par L. Igouin en France, G. Russell en Angleterre et A. Ashkelova en Bulgarie (2). La nosographie
actuelle des TCA résulte directement de ces descriptions (encadrés 1 et 2). En résumé, le DSM-III (1980)
puis le DSM-III-R sépare 2 grands TCA : l’anorexia
nervosa et la bulimia nervosa (le terme de bulimia
nervosa n’est apparu qu’en 1987, le DSM-III ne faisant
mention que de bulimia).
L’anorexia nervosa est caractérisée par une peur
intense de devenir gros malgré une maigreur
évidente (dysmorphophobie). Cela entraîne des
comportements extrêmes destinés à perdre du poids,
tels que la restriction alimentaire plus ou moins
associée à des vomissements provoqués ou à l’utilisation de laxatifs. La conséquence est une perte
de poids massive et/ou une maigreur pathologique.
La bulimia nervosa se définit par la récurrence
de binge eating. Le binge eating est un épisode
de frénésie alimentaire marqué par une perte de
A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau
ou au-dessus d’un poids minimal normal pour l’âge et la
taille (perte de poids conduisant au maintien du poids <
85 % du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids
pendant la période de croissance, conduisant à un poids
< 85 % du poids attendu).
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros,
alors que le poids est inférieur à la normale.
C. Altération de la perception du poids ou de la forme de
son propre corps, influence excessive du poids ou de la
forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité
de la maigreur actuelle.
D. Chez les femmes postpubères, aménorrhée, c’est-à-dire
absence d’au moins 3 cycles menstruels consécutifs (une
femme est considérée comme aménorrhéique si les règles
ne surviennent qu’après administration d’hormones, par
exemple des estrogènes).
De type restrictif : pendant l’épisode actuel d’anorexie
mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de
crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués
ou à la prise de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).
De type avec crise de boulimie/vomissements ou
prise de purgatifs : pendant l’épisode actuel d’anorexie
mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises
de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou
à la prise de purgatifs.
Encadré 1. Critères diagnostiques de l’anorexie
mentale selon le DSM-IV-TR, 2000.
* Département d’urgences et
de posturgence psychiatriques,
hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier ; université Montpellier I,
Inserm U1061.
La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 | 123
Mot-clés
Anorexie
Boulimie
Hyperphagie
boulimique
DSM-5
Classification
Summary
There are 3 types of eating
disorders (ED) in DSM-IV:
anorexia nervosa, bulimia
nervosa and the unspecified eating disorder. This last
category is a very heterogeneous one with patients
who are suffering from an ED
but neither fulfill criteria for
anorexia or bulimia. The main
limitation of the current classification lies in the fact that
it includes more than 50%
of patients in the category of
unspecified ED. This limits our
care opportunities as well as
therapeutic improvements.
This is still a debating topic
in the development of the
future DSM-5 nosography.
The propositions are first to
get more flexible bounderies
in the criteria for anorexia
(amenorrhea and increase
in the minimum treshold for
weight could not be exacted) as
well as for bulimia (suppression
of the minimum frequency of
binge eating criterion). Moreover, new categories could also
emerge such as binge eating
disorders.
Keywords
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Binge eating disorders
DSM-5
Classification
Résumé
Le DSM-IV définit 3 catégories de troubles des conduites alimentaires (TCA) : l’anorexia nervosa, la bulimia
nervosa et les TCA non spécifiés. Cette dernière catégorie, très hétérogène, regroupe les patients qui
présentent des conduites alimentaires ne rentrant pas dans les critères de l’anorexie ou de la boulimie.
La principale limite de cette classification est qu’elle inclut plus de 50 % des patients dans la catégorie
des TCA non spécifiés. Cela limite nos possibilités de prise en charge et le développement de traitements
efficients. Ce problème est au cœur des discussions menées autour de la future nosographie du DSM-5. Les
solutions proposées consistent, d’une part, à assouplir les critères diagnostiques de l’anorexie (suppression de l’aménorrhée et augmentation du seuil du poids minimal requis pour porter le diagnostic) et de
la boulimie (disparition du critère de fréquence minimale des crises). De nouvelles catégories pourraient
également voir le jour, comme l’hyperphagie boulimique.
A. Épisodes récurrents d’hyperphagie incontrôlée (un
épisode d’hyperphagie incontrôlée consiste en des prises
alimentaires, dans un temps court, inférieur à 2 heures,
d’une quantité de nourriture largement supérieure à celle
que la plupart des gens mangeraient dans le même temps
et les mêmes circonstances et en une impression de ne pas
avoir le contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité
de s’arrêter).
B. Le sujet met en œuvre des comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice
excessif).
C. Les épisodes d’hyperphagie incontrôlée et les comportements compensatoires pour prévenir une prise de poids ont
lieu en moyenne 2 fois par semaine durant au moins 3 mois.
D. Le jugement porté sur soi-même est indûment influencé
par la forme et le poids du corps.
E. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours des
épisodes d’anorexie.
De type avec vomissements ou prises de purgatifs :
pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi
abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.
De type sans vomissements ni prises de purgatifs :
pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté
d’autres comportements compensatoires inappropriés, tels
que le jeûne ou l’exercice physique excessif, mais n’a pas eu
régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à
l’emploi abusif de laxatifs, de diurétiques ou de lavements.
Encadré 2. Critères diagnostiques de la boulimie
selon le DSM-IV-TR, 2000.
contrôle (ce qui le différencie de l’over-eating) suivie
de comportements compensatoires (vomissements,
utilisation de laxatifs, hyperactivité) destinés à
prévenir la prise de poids. Dans la boulimie, l’image
et l’estime de soi sont également fortement influencées par les formes corporelles et le poids.
Avec l’avènement du DSM-IV (3) une troisième
catégorie est apparue : les TCA non spécifiés (TCANOS). Cette nouvelle catégorie permet de poser un
diagnostic de TCA chez des patients qui présentent
des conduites alimentaires manifestement pathologiques mais qui ne rentrent pas dans les critères
très strictes d’anorexie ou de boulimie du DSM. Elle
comprend :
➤ ➤ les formes infracliniques d’anorexie et de
boulimie.
Un exemple classique peut être une jeune fille qui
présente tous les critères diagnostiques de l’anorexie mais qui continue à avoir des cycles menstruels
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réguliers. Un autre cas de figure serait une jeune fille
ayant tous les critères de boulimie, à l’exception
d’une fréquence de binge eating supérieure à 3 par
semaine ;
➤ ➤ l’hyperphagie boulimique individualisée dans la
version révisée du DSM-IV. Ce trouble est caractérisé
par des épisodes de binge eating sans comportement
compensateur ;
➤ ➤ des syndromes plus ou moins bien définis
mais relevant manifestement d’un TCA. Parmi
ces syndromes, 2 entités semblent homogènes
et plusieurs auteurs militent pour leur autonomisation :
•• le syndrome de purge, qui consiste en des comportements compensateurs en l’absence de crise de
boulimie (4),
•• le syndrome d’hyperphagie nocturne marqué par
un trouble des rythmes alimentaires (prise essentiellement vespérale) [5].
Avantages et limites
des classifications actuelles
L’avènement des classifications psychiatriques,
notamment du DSM, nous a permis d’évoluer
considérablement dans notre approche des troubles
mentaux. Des études épidémiologiques ont pu être
développées, ainsi que des prises en charge ciblées et
spécifiques, et leur évaluation. Enfin, une meilleure
catégorisation des troubles a facilité la compréhension des mécanismes physiopathologiques sousjacents. Cela est vrai dans les TCA comme ailleurs.
Néanmoins, le système de classification actuel des
TCA présente des limites importantes et sa validité
reste très débattue pour plusieurs raisons.
L’approche catégorielle du DSM
Les classifications, en médecine, reposent le plus
souvent sur un système catégoriel. L’actuelle classification du DSM-IV est fondée sur un modèle
catégoriel reposant sur l’hypothèse que les troubles
mentaux sont définis comme des entités claires et
bien séparées de la normalité. Le clinicien “recueille”
les symptômes et en fait l’inventaire afin de dresser
DOSSIER THÉMATIQUE
un tableau clinique. La présence ou l’absence d’un
certain nombre de symptômes déterminera le
diagnostic. L’avantage évident de ce type d’approche
est d’établir une limite entre celui qui est malade et
celui qui ne l’est pas, et donc de définir une démarche
clinique et thérapeutique. Mais ces classifications
posent néanmoins certains problèmes. Elles génèrent
des réponses en oui/non (ou en présence/absence du
trouble). La plupart des troubles s’expriment évidemment selon un spectre pathologique que ce type de
classification ne permet pas d’évaluer. Une approche
dimensionnelle complémentaire qui évalue selon
un continuum entre le normal et le pathologique
pourrait être plus efficace. Ainsi, dans le champ des
TCA, l’équipe de C.G. Fairbun, à Oxford, milite pour
une approche transdiagnostique considérant tous
les troubles alimentaires comme une seule grande
catégorie dans laquelle des dimensions symptomatiques diffèrent, ce qui conduirait au tableau clinique.
La faible validité des catégories
Pour qu’un système de classification soit efficient, il
est nécessaire que les critères diagnostiques soient
à la fois les plus sensibles et les plus spécifiques
possibles. Dans le cas des TCA, nos critères diagnostiques manquent cruellement de sensibilité. Ainsi, la
principale limite du DSM-IV tient au fait qu’en population clinique moins de la moitié des patients souffrant de TCA répondent aux critères d’anorexie ou de
boulimie (6). La plupart des formes cliniques entrent
dans la catégorie très hétérogène des TCA-NOS.
De plus, nos catégories cliniques manquent de spécificité. L’anorexie et la boulimie sont par exemple
décrites comme des entités cliniques différentes et
spécifiques, chacun de ces troubles ayant des prises en
charge et des pronostics distincts. Les études, notamment longitudinales, suggèrent pourtant de nombreux
passages d’une catégorie de TCA à une autre. Par
exemple, P. Keel et J. Mitchell observent que 50 %
des patientes anorexiques vont développer ensuite
une bulimia nervosa et que 30 % des patientes boulimiques ont des antécédents d’anorexie (7). G. Milos
et al. trouvent que moins de 1/3 des patients souffrant d’un TCA vont garder le même diagnostic durant
30 mois (8). Ce problème de la validité du diagnostic,
particulièrement criant dans les TCA, est commun à
la plupart des troubles du DSM. La raison principale
tient à l’approche exclusivement clinique du DSM.
Pourtant, un même cortège symptomatique pourrait
être l’expression de processus neurobiologiques et
physiopathologiques sous-jacents très hétérogènes.
Ainsi, une meilleure compréhension de ces mécanismes sous-jacents permettrait la mise en évidence
de petits sous-groupes homogènes dans un grand
groupe hétérogène. Si nos connaissances physiopathologiques et neurobiologiques des troubles sont
encore trop limitées pour permettre de définir de tels
sous-groupes, il s’agit là clairement d’une voie d’avenir.
Les réflexions sur le DSM-5
Les principales réflexions menées autour du DSM-5
portent sur l’hétérogénéité du groupe des TCA-NOS1.
Le problème posé concerne la réorganisation et la
classification des formes cliniques, très hétérogènes,
actuellement regroupées dans les TCA-NOS, afin
d’obtenir des groupes plus homogènes pour lesquels
des programmes de soin et de recherche puissent
être développés. À la suite de débats parfois houleux
au sein du groupe d’experts chargé de réfléchir à la
classification des TCA dans le DSM-5, un consensus
semble se dégager. Ainsi, plusieurs propositions
devraient être adoptées, et il est proposé :
➤ ➤ de remplacer les termes “trouble des conduites
alimentaires” par ceux de “trouble de l’alimentation et
des conduites alimentaires” (feeding and eating disorders). L’objectif est d’étendre la définition des troubles
alimentaires en incluant dans cette catégorie, outre
les TCA, les troubles de l’alimentation apparaissant
dans l’enfance (pica ou mérycisme, par exemple) ;
➤ ➤ d’assouplir certains critères diagnostiques (non
spécifiques ou non essentiels) des principaux
troubles. Dans l’anorexie, il est ainsi proposé que
l’aménorrhée ne soit plus un critère nécessaire au
diagnostic : en effet, l’aménorrhée, reflet de l’état
nutritionnel des patientes, ne modifie pas le profil
du trouble. Il est également proposé d’augmenter
le seuil minimal de l’indice de masse corporelle
nécessaire pour porter le diagnostic d’anorexie (9).
De même, les critères de boulimie pourraient être
assouplis de manière à tenir compte des personnes
dont les comportements compensatoires sont moins
fréquents que 2 fois par semaine (10) ;
➤ ➤ d’autonomiser l’hyperphagie boulimique, donc
de la sortir des TCA-NOS pour en faire une catégorie
à part. Cela semble judicieux dans la mesure où il
est clair que l’hyperphagie boulimique a une épidémiologie, une présentation clinique et une évolution distincte. Elle apparaît également comme plus
sensible au traitement que l’anorexie et la boulimie.
Une étude récente montre que l’utilisation de ces
nouveaux critères pourrait faire passer la proportion
de TCA atypique de plus de 50 % à 25 % des cas (10).
1 pour plus d’informations, cf. http://
www.dsm5.org/ProposedRevisions/
Pages/EatingDisorders.aspx
La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 | 125
DOSSIER THÉMATIQUE
Troubles du comportement
alimentaire
Évolution de la nosologie des troubles des conduites alimentaires
Malgré ces nouveaux critères, il persistera donc une
proportion non négligeable de TCA-NOS. Pour réduire
encore l’hétérogénéité de ce groupe, cette étude
propose de définir dans la catégorie des TCA-NOS 3
sous-groupes à partir de critères cliniques dominants :
le premier serait caractérisé par des comportements
compensateurs (vomissement, laxatif, etc.) plus ou
moins associés à des prises alimentaires vécues
comme des crises de binge eating (en pratique,
cela comprend les patients actuellement regroupés
sous le terme de syndrome de purge). Le deuxième
serait caractérisé par un comportement de restriction
alimentaire. Le troisième comporterait les patients
restant “non spécifiés”. Cette classification permettrait de faire tomber la proportion de ces patients
“non spécifiés” à moins de 10 % de l’ensemble des
personnes souffrant d’un TCA.
Conclusion
Les nosographies cliniques, malgré leurs limites, sont
indispensables : tout d’abord, elles aident le praticien
à poser des diagnostics précis et à adopter des stratégies thérapeutiques spécifiques adaptées. Ensuite,
dans les travaux de recherche, elles permettent de
définir de manière précise et spécifique les populations à étudier, ce qui est nécessaire quel que soit
le programme de recherche. Cependant, les limites
des classifications actuelles dans les TCA sont importantes. Les options retenues dans le DSM-5 vont
maintenir une approche catégorielle et viseront
essentiellement à mieux caractériser les TCA dit
“non spécifiés”. Il faudra évaluer l’impact et l’aide
apportée par ces modifications en pratique clinique
courante comme en pratique de recherche. ■
Références bibliographiques
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2010;375(9714):583-93.
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separate diagnostic entity: review of the literature from
1960 to 1979. Int J Eat Disord 1994;16(2):105-16.
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Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.
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ominous variant of bulimia nervosa? Int J Eat Disord
2005;38(3):191-9.
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diagnostic criteria for night eating syndrome. Int J Eat Disord
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nervosa. Acta Psychiatr Scand 2003;108(3):175-82.
10. Fairburn CG, Cooper Z. Eating disorders, DSM-5 and
clinical reality. Br J Psychiatry 2011;198:8-10.
1er CONGRÈS INTERNATIONAL DE PSYCHIATRIE ET D’ADDICTOLOGIE
DE LA CARAÏBE
Martinique, du 24 au 26 octobre 2011
Sous le haut patronage du Président de la République française,
Avec le parrainage de l’Association Mondiale de Psychiatrie
Et de la Fédération Française d’Addictologie
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