APERÇU TECHNOLOGIQUE : PRODUITS PHARMACEUTIQUES

APERÇU TECHNOLOGIQUE :
PRODUITS PHARMACEUTIQUES
FÉVRIER 1998
NUMÉRO 8.0
LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE
EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE
Cet aperçu technologique est en grande partie fondé sur le rapport technique suivant :
A Therapeutic and Economic Evaluation of Macrolide Antibiotics
par
R.F. Tasch, K.C. Kunz, M.A. Marentette et D.A. Redelmeier
Aperçu technologique préparé par Christine Perras, B.Sc. Pharm.
Associée, Évaluation pharmaceutique, OCCÉTS
Le présent document doit être identifié comme suit :
Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé, 1997, Les macrolides
dans le traitement de la pneumonie d’origine extra-hospitalière et de l’otite moyenne, Ottawa,
OCCÉTS.
La reproduction de ce document à des fins non commerciales est autorisée à condition que
l’OCCÉTS soit dûment mentionné.
Dépôt légal - 1998
Bibliothèque nationale du Canada
ISSN 1203-9365
L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCÉTS) est un
organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. Cet
organisme a été mis sur pied dans le but de favoriser l’usage approprié des technologies de la santé;
il vise à influencer les décideurs par l’évaluation scientifique de divers procédés médicaux, appareils
et médicaments. Les études de l'OCCÉTS portent sur l’efficacité des technologies, leur coût et leur
incidence sur la santé.
Le présent document a été préparé par l’OCCÉTS. Il est en grande partie fondé sur le rapport
technique intitulé A Therapeutic and Economic Evaluation of Macrolide Antibiotics1. Aperçu
technologique tente de mettre cette étude dans son contexte clinique.
Le présent aperçu technologique ne reflète pas nécessairement l’opinion des chercheurs ayant
participé à l’étude initiale.
Pour obtenir des exemplaires des publications de l’OCCÉTS, veuillez adresser votre demande à :
Publications de l’OCCÉTS
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The English version Macrolides in community-acquired pneumonia and otitis media
is available from CCOHTA.
1
Tasch, R. F., Kunz, K. C., Marentette, M. A. et Redelmeier, D. A., 1997, A therapeutic and
economic evaluation of macrolide antibiotics, Ottawa, Office canadien de coordination de
l’évaluation des technologies de la santé (OCCÉTS), 1997.
EXAMINATEURS
Examinateurs de l’aperçu technologique :
Rachel F. Tasch, MBA
Groupe d’évaluation des technologies
Montréal (Québec)
Laboratoires Abbott, Limitée
Saint-Laurent (Québec)
Dr Andreas Laupacis
Président, Conseil consultatif scientifique de l’OCCÉTS
Directeur, Division d’épidémiologie clinique
Hôpital Civic d’Ottawa
Ottawa (Ontario)
Examinateurs du rapport technique :
Dr George G. Zhanel
Faculté de médecine et de pharmacie
Université du Manitoba
Winnipeg (Manitoba)
Dr T. J. Marie
Département de médecine, Division des maladies infectieuses
Université Dalhousie
Halifax (Nouvelle-Écosse)
Laboratoires Abbott
Saint-Laurent (Québec)
Eli Lilly Inc.
Scarborough (Ontario)
Pfizer Canada Inc.
Kirkland (Québec)
Dr Andreas Laupacis
Président, Conseil consultatif scientifique de l’OCCÉTS
Directeur, Division d’épidémiologie clinique
Hôpital Civic d’Ottawa
Ottawa (Ontario)
Dr Nicolaas Otten
Directeur, Produits pharmaceutiques et recherches extramurales
OCCÉTS, Ottawa (Ontario)
Mme Christine Perras
Associée, Évaluation pharmaceutique
OCCÉTS, Ottawa (Ontario)
Ce rapport a été revu par des examinateurs externes
et par les membres d'un sous-comité du Conseil
consultatif scientifique de l'OCCÉTS. Ces personnes
ont eu l’amabilité de fournir leurs commentaires sur
les versions préliminaires de ce rapport. Bien que la
version finale tienne compte de la plupart de leurs
commentaires, l’OCCÉTS assume l’entière
responsabilité de sa forme et de son contenu.
LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE
D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE
SOMMAIRE - REMARQUES
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
L’emploi de l’érythromycine est limité par son profil d’effets indésirables, sa faible activité contre les
agents pathogènes gram-négatifs et son schéma posologique. Par comparaison, l’azithromycine et la
clarithromycine présentent un spectre d’activité étendu et moins d’effets indésirables. Le coût de ces
nouveaux macrolides est toutefois plus élevé.
Une étude commandée par l’OCCÉTS et intitulée A Therapeutic and Economic Evaluation of Macrolide
Antibiotics1 a permis d’évaluer les différents macrolides offerts sur le marché canadien pour le traitement
de la pneumonie d’origine extra-hospitalière (POEH) et de l’otite moyenne. Cette étude visait deux
objectifs précis :
1)
comparer ces trois macrolides sur le plan de l’efficacité;
2)
réaliser une évaluation économique, afin de déterminer le coût des nouveaux macrolides
ainsi que les avantages additionnels qu’ils procurent.
Le présent aperçu technologique est fondé sur les résultats de cette étude.
CONCLUSIONS
Pneumonie d’origine extra-hospitalière
1)
Si l’on tient compte des taux d’échec clinique et des taux d’abandon pour cause d’effets
indésirables, l’azithromycine et la clarithromycine se révèlent plus efficaces que l’érythromycine
(taux de succès de 94 et 93 % respectivement, comparativement à 85 % avec l’érythromycine).
2)
Si l’on ne tient compte que du coût du médicament et du nombre de consultations
médicales externes, l’érythromycine constitue l’option thérapeutique la moins onéreuse
par patient par épisode (67 $, comparativement à 78 $ pour l’azithromycine et la
clarithromycine).
3)
L’analyse coût-efficacité révèle que le coût pour obtenir un succès thérapeutique
additionnel à l’aide des nouveaux macrolides, comparativement à l’érythromycine, se
chiffrerait entre 123 et 131 $.
4)
Lorsqu’on tient compte des différences de coût entre les provinces en ce qui concerne les
médicaments et les consultations chez le médecin, l’érythromycine demeure tout de même
l’option thérapeutique la moins onéreuse dans toutes les provinces.
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Otite moyenne
1)
Les trois macrolides sont équivalents sur le plan de l’efficacité (différences de 1 à 2 % dans les
taux de succès), et le coût escompté du traitement par patient par épisode est le même pour les
trois agents (différences de 1 à 2 $).
2)
Aucune analyse coût-efficacité n’a été réalisée en raison des similitudes observées entre les trois
macrolides en matière de coût escompté et d’efficacité.
Limites de l’étude
1)
Sur le plan clinique : Les taux d’échec clinique et les taux d’abandon pour cause d’effets
indésirables ont été calculés en pondérant les taux relevés dans chacune des études par le
nombre de patients. Aucun test d’hypothèses formel n’a été effectué pour déterminer la
signification statistique des résultats.
2)
Sur le plan économique : Les coûts ont été calculés selon les prix en vigueur en Saskatchewan.
Par ailleurs, les coûts d’hospitalisation, les coûts associés au traitement des effets indésirables
et des interactions médicamenteuses et le coût des interventions et des tests de laboratoire n’ont
pas été pris en compte. Ainsi, dans le cas où le recours à l’azithromycine ou à la clarithromycine
permettrait une faible réduction du taux d’hospitalisation, le rapport coût-efficacité en serait
modifié.
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LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE
D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE
INTRODUCTION2,3
L’érythromycine, découverte dans les années 1950, est le premier antibiotique de la classe des
macrolides. Elle a été commercialisée en tant que substitut de la pénicilline pour le traitement des
infections causées par les streptocoques, les staphylocoques et les pneumocoques. On a plus tard
découvert qu’elle exerçait également son activité contre les espèces de Mycoplasma, de Helicobacter,
de Chlamydia et de Legionella.
L’emploi de l’érythromycine est toutefois limité par ses propriétés pharmacocinétiques (c.-à-d., faible
biodisponibilité par voie orale et courte durée d’action nécessitant des prises quotidiennes fréquentes),
sa fréquence élevée d’effets gastro-intestinaux (irritation gastrique, nausées, diarrhée) et sa faible activité
contre les agents pathogènes courants des voies respiratoires, tels que Haemophilus influenzae. Au
cours des années, de nombreuses préparations d’érythromycine (c.-à-d., comprimés entérosolubles,
capsules et sels divers) ont été mises au point en vue d’améliorer la biodisponibilité de ce médicament
et d’atténuer ses effets indésirables.
Par ailleurs, deux nouveaux macrolides, l’azithromycine et la clarithromycine, qui offrent des propriétés
pharmacocinétiques et un profil d’effets indésirables supérieurs ainsi qu’un spectre d’activité étendu, par
rapport à l’érythromycine, ont été récemment lancés sur le marché canadien.
Propriétés pharmacocinétiques
La demi-vie de ces nouveaux macrolides est plus longue et leur pénétration tissulaire accrue,
permettant ainsi une posologie uni- ou biquotidienne.
L’azithromycine, tout comme l’érythromycine, doit être prise à jeun. La clarithromycine, par
contre, peut être administrée avec ou sans nourriture.
La fréquence des interactions médicamenteuses signalées jusqu’à ce jour avec
l’azithromycine et la clarithromycine est moindre qu’avec l’érythromycine, bien que les
interactions médicamenteuses observées avec cette dernière n’aient pas toutes été étudiées
avec les nouveaux macrolides.
Effets indésirables
La fréquence de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et de diarrhée est
moindre avec l’azithromycine et la clarithromycine qu’avec l’érythromycine.
Spectre d’activité
L’azithromycine est non seulement efficace contre les microorganismes sensibles à
l’érythromycine, mais elle est en outre plus active contre les microorganismes gram-négatifs,
tels que Haemophilus influenzae et Neisseria gonorrhea.
La clarithromycine est plus active que l’érythromycine contre les microorganismes grampositifs et H. influenzae.
Ces deux macrolides exercent une activité supérieure contre Chlamydia trachomatis,
Haemophilus ducreyi et Ureaplasma ueralyticum.
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Ces nouveaux macrolides sont également utilisés dans le traitement des infections des voies
respiratoires, de certaines maladies transmissibles sexuellement et d’infections de la peau et des tissus
mous.
L’étude commandée par l’OCCÉTS a permis de passer en revue les données portant sur les macrolides
lorsqu’ils sont utilisés dans le traitement de la pneumonie d’origine extra-hospitalière et de l’otite
moyenne. Elle n’a toutefois pas permis d’évaluer ces agents lorsqu’ils sont utilisés dans le traitement
d’autres types d’infection, pas plus qu’elle n’offre de compte rendu complet sur la comparaison des
macrolides avec d’autres classes d’antibiotiques.
DONNÉES PORTANT SUR L’EMPLOI DES MACROLIDES
Selon une analyse réalisée au moyen de la base de données de la Saskatchewan et portant sur les
médicaments d’ordonnance délivrés à des patients de consultation externe, entre le 1er avril et le
30 septembre 1993 (avant la mise en marché de l’azithromycine et de la clarithromycine) :
L’érythromycine a été l’antibiotique le plus fréquemment prescrit (34 %), suivie de
l’amoxicilline/ampicilline (31 %) et de la céphalexine (20 %), pour le traitement de la POEH.
L’amoxicilline/ampicilline a été l’antibiotique le plus souvent prescrit (63 %), suivie du cotrimoxazole (14 %) et de l’érythromycine (11 %), pour le traitement de l’otite moyenne.
À titre de comparaison, des données fournies par IMS Canada (Intercontinental Medical Statistics,
Canadian Disease & Therapeutic Index) et portant sur l’usage des antibiotiques au Canada, de septembre
1995 à septembre 1996, révèlent que :
Dans le traitement de la POEH, l’érythromycine a été le produit le plus fréquemment utilisé
(20,8 %), suivie des céphalosporines (20,7 %) et de la clarithromycine (14,4 %).
Dans le traitement de l’otite moyenne, c’est l’amoxicilline qui a été le produit le plus souvent
prescrit (30,9 %), suivie du co-trimoxazole (10 %) et du céfaclor (9,8 %). L’érythromycine
vient alors au quatrième rang (7,2 %).
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PARAMÈTRES D’ÉVALUATION
Traitements évalués
L’érythromycine (dans le traitement de la POEH) et l’érythromycine-sulfisoxazole (dans le traitement de
l’otite moyenne) ont été comparées à l’azithromycine (Zithromax®) et à la clarithromycine (Biaxin®).
Groupes-cibles et point de vue
Cette analyse a été réalisée à l’attention des systèmes de soins de santé provinciaux et territoriaux, ainsi
que d’autres tiers payants.
Pour refléter le point de vue du ministère de la Santé, on a tenu compte des coûts des médicaments et
des consultations chez le médecin, mais pas des coûts d’hospitalisation.
Type d’analyse
Il s’agissait d’une analyse coût-efficacité fondée sur les données tirées de la documentation consultée
et d’une analyse rétrospective de la base de données de la Saskatchewan sur les médicaments (données
de 1993), et réalisée au moyen d’un modèle décisionnel.
Résultats d’intérêt
L’évaluation portait principalement sur les études cliniques qui faisaient état des taux de succès clinique
(guérison ou amélioration) et des taux d’abandon pour cause d’effets indésirables.
Éléments de coût considérés
Les coûts des médicaments et des consultations chez le médecin ont été utilisés comme coûts directs.
L’évaluation ne tenait pas compte des coûts d’hospitalisation, du coût des interventions et des tests de
laboratoire ni des frais médicaux assumés par les patients.
Horizon prévisionnel
L’horizon prévisionnel choisi s’étend sur une période de 28 jours. On n’a pas procédé à l’actualisation des
données.
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EFFICACITÉ POTENTIELLE
Les publications cliniques retenues pour l’analyse regroupaient les résultats des études prospectives à
répartition aléatoire publiées depuis 1985 et portant sur la comparaison des différents macrolides entre
eux ou avec d’autres antibiotiques chez des patients de consultation externe.
Seuls les taux d’échec clinique et les taux d’abandon pour cause d’effets indésirables se rapportant aux
antibiotiques de la classe des macrolides ont été enregistrés. Le taux d’échec clinique moyen a été
calculé à partir des taux d’échec clinique relevés dans chacune des études, pondérés par le nombre de
patients inclus dans l’analyse d’efficacité. De la même façon, le taux d’abandon moyen pour cause
d’effets indésirables a été calculé à partir des taux relevés dans chacune des études, pondérés par le
nombre de patients inclus dans l’analyse d’inocuité. Les résultats de l’analyse des données cliniques sont
présentés au tableau 1.
Tableau 1 :
Taux moyens pondérés tirés des études cliniques
(intervalles de confiance de 95 %)
Pneumonie d’origine
extra-hospitalière
Érythromycine
Clarithromycine
10,4 % (8,5 %-12,7 %)
3,7 % (2,2 %-5,8 %)
1,2 % (0,3 %-3,1 %)
Échec clinique
5,1 % (3,3 %-7,5 %)
2,9 % (1,4 %-5,4 %)
4,9 % (0,5 %-17,6 %)
Otite moyenne
Érythromycinesulfisoxazole
Clarithromycine
Abandon pour cause
d’effets indésirables
Azithromycine
Azithromycine
Abandon pour cause
d’effets indésirables
2,1 % (0,4 %-6,2 %)
1,9 % (1,0 %-2,6 %)
0,3 % (0,1 %-0,7 %)
Échec clinique
6,0 % (2,6 %-11,9 %)
7,9 % (6,1 %-10,2
%)
6,6 % (5,3 %-8,2 %)
EFFICACITÉ RÉELLE
L’étude commandée par l’OCCETS a été réalisée au moyen d’un modèle décisionnel analytique. On a
supposé que les patients avaient consulté un omnipraticien et qu’ils n’étaient pas hospitalisés. Quatre
types de résultats possibles ont été envisagés dans ce modèle (tableau 2). On a considéré que, dans les
deux premiers groupes, le traitement a été un succès et que les patients ont ou non effectué une visite
de suivi chez le médecin. Dans les groupes 3 et 4, le traitement s’est soldé par un échec, soit en raison
des effets indésirables ou de l’inefficacité du traitement, et les patients de ces deux groupes ont dû
recevoir un autre traitement.
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Tableau 2 :
Définition des groupes en fonction des résultats obtenus
Groupe
Résultat
Consultation initiateprescription
Visite de
suivi
Deuxième
prescription
1
Succès
Oui
Non
Non
2
Succès
Oui
Oui
Non
3
Abandon pour cause
d’effets indésirables
Oui
Oui
Oui
4
Échec clinique
Oui
Oui
Oui
Les données se rapportant au nombre de patients qui ont reçu de l’érythromycine pour le traitement de
la pneumonie ou de l’érythromycine-sulfisoxazole pour le traitement de l’otite moyenne proviennent de
la base de données de la Saskatchewan. Ainsi, du 1er avril au 30 septembre 1993, 427 patients atteints
de POEH et 1 042 patients souffrant d’otite moyenne se sont vu prescrire un produit contenant de
l’érythromycine.
Exemple de calcul : l’érythromycine dans la pneumonie d’origine extra-hospitalière
Selon les schémas thérapeutiques déterminés à partir de la base de données de la Saskatchewan et la
moyenne pondérée obtenue à partir des études cliniques sur l’érythromycine dans le traitement de la
POEH, 10,4 % des 427 patients (45 patients) auraient abandonné leur traitement en raison des effets
indésirables (groupe 3). Des 382 patients qui restent, le traitement se serait révélé inefficace chez 5,1 %
ou chez 19 patients (groupe 4). Ainsi, le traitement aurait été un succès chez 363 patients (groupes 1 et
2). Par ailleurs, selon la base de données de la Saskatchewan, du nombre de patients atteints de POEH
qui ont reçu de l’érythromycine, 66 % n’ont pas effectué de visite de suivi chez le médecin et 34 % en ont
effectué une; ce qui représente 242 patients dans le groupe 1 et 121 patients dans le groupe 2. Ce
modèle de distribution a également été appliqué dans le cas de la clarithromycine et dans celui de
l’azithromycine. Le nombre de patients dans chacun des groupes est présenté au tableau 3a.
Tableau 3a :
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Répartition des patients dans chacun des groupes de résultats : pneumonie
d’origine extra-hospitalière
Groupe
Érythromycine
Clarithromycine
Azithromycine
1
242
266
267
2
121
133
134
3
45
16
5
4
19
12
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Le même calcul a été effectué pour l’otite moyenne (tableau 3b). Selon la base de données de la
Saskatchewan, 57 % des patients atteints d’otite moyenne n’ont pas effectué de visite de suivi chez le
médecin, alors que 43 % en ont effectué une.
Tableau 3b :
Répartition des patients dans chacun des groupes de résultats : otite moyenne
Groupe
Érythromycinesulfisoxazole
Clarithromycine
Azithromycine
1
546
537
553
2
412
406
417
3
22
18
3
4
62
81
69
À partir des données présentées aux tableaux 3a et 3b ci-dessus, les taux de succès et d’échec ont été
calculés pour les différents macrolides (tableau 4). Ces taux ont ensuite été utilisés dans l’arbre de
décision en vue de calculer le coût escompté par patient par épisode (voir la section Résultats).
Tableau 4 :
Traitement
Érythromycinea
Clarithromycine
Azithromycine
a
Taux de succès et d’échec pour les différents macrolides
Résultat (groupe)
POEH
Otite moyenne
Succès (groupes 1 et 2)
85 %
92 %
Échec (groupes 3 et 4)
15 %
8%
Succès (groupes 1 et 2)
93 %
91 %
Échec (groupes 3 et 4)
7%
9%
Succès (groupes 1 et 2)
94 %
93 %
Échec (groupes 3 et 4)
6%
7%
Érythromycine dans les cas de pneumonie et érythromycine-sulfisoxazole dans les cas d’otite moyenne.
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COÛTS
Les coûts associés à une ordonnance et à une consultation initiales ainsi que ceux associés à une
deuxième ordonnance et à une deuxième consultation (visite de suivi) chez le médecin couvrent une
période de 28 jours.
Coûts des ordonnances
i)
Pneumonie d’origine extra-hospitalière
Les préparations d’érythromycine évaluées dans le traitement de la POEH sont : les capsules
entérosolubles et les comprimés d’érythromycine à 250 mg et à 333 mg ainsi que la suspension orale
d’éthylsuccinate d’érythromycine-sulfisoxazole à 40 mg/mL. Le coût total moyen par ordonnance
d’érythromycine a été obtenu à partir de la base de données de la Saskatchewan.
Les coûts des médicaments pour ce qui est de l’azithromycine et de la clarithromycine proviennent des
fabricants et se fondent sur les schémas posologiques suivants :
azithromycine à raison de 500 mg le premier jour du traitement, suivis de 250 mg les jours
2 à 5;
clarithromycine à raison de 250 mg deux fois par jour pendant 10 jours.
ii)
Otite moyenne
Les coûts des médicaments ont été obtenus des fabricants et se fondent sur les schémas posologiques
suivants :
éthylsuccinate d’érythromycine-sulfisoxazole en suspension orale à raison de 50 mg/kg/jour
pendant 10 jours;
clarithromycine en suspension orale à raison de 15 mg/kg/jours pendant 10 jours;
azithromycine à raison de 10 mg/kg le jour 1 et de 5 mg/ kg les jours 2 à 5.
Selon les données se rapportant à la distribution de l’âge, tirées de la base de données de la
Saskatchewan, 78,1 % des patients étaient âgés entre 0 (nouveau-nés) et 5 ans; 21,7 % étaient âgés
entre 6 et 15 ans et 0,2 % étaient âgés de plus de 15 ans. On suppose que leur poids était de 10 kg, de
30 kg et de 60 kg respectivement.
Le coût de l’ordonnance initiale a été calculé en tenant compte du coût d’acquisition du médicament,
d’une marge bénéficiaire du grossiste de 10 %, des honoraires du pharmacien de 6,76 $ et de la quotepart du patient de 35 %. Le coût de la deuxième ordonnance provient de la base de données de la
Saskatchewan.
Les coûts des ordonnances suivants ont été utilisés dans l’évaluation (tableau 5).
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Tableau 5 :
a
b
Coûts des ordonnances
Médicament
POEH
Otite moyenne
Érythromycinea
12,20 $
19,83 $
Clarithromycine
25,54 $
21,02 $
Azithromycine
25,56 $
19,78 $
Deuxième ordonnanceb
12,38 $
14,70 $
Érythromycine dans les cas de pneumonie et érythromycine-sulfisoxazole dans les cas d’otite moyenne.
Coût moyen tiré de la base de données de la Saskatchewan.
Coûts des consultations médicale chez les patients traités à titre externe
Les coûts des consultations médicales sont extraits de la liste dressée par la Saskatchewan :
Saskatchewan Health Payment Schedule for Physician Services. Le coût de la consultation initiale et celui
de la visite de suivi ont été établis à 36,30 $ et à 18,70 $, respectivement. Or, selon les données tirées
de la base de données de la Saskatchewan, certains patients ont eu recours à plus d’une consultation
initiale et à plus d’une consultation de suivi (c’est-à-dire deux consultations le même jour). Les coûts
moyens pondérés ont donc été utilisés dans le modèle (tableau 6).
Tableau 6 :
Coûts des consultations chez le médecin
Consultation
POEH
Otite moyenne
Consultation initiale
43,70 $
44,52 $
Consultation de suivi
21,31 $
25,77 $
RÉSULTATS
(Remarque : tous les chiffres ont été arrondis)
Les différences de coûts et de taux de succès ont été établies pour l’azithromycine et la clarithromycine
par comparaison avec l’érythromycine (tableaux 7a et 7b).
Dans les cas de POEH, l’érythromycine s’est révélée être l’option thérapeutique la moins onéreuse par
patient par épisode, mais également la moins efficace. L’azithromycine et la clarithromycine ont pour leur
part engendré des coûts analogues et ont fait preuve d’une efficacité équivalente.
Dans les cas d’otite moyenne, les trois macrolides étaient équivalents aux chapitres du coût et de
l’efficacité.
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Tableau 7a :
Traitement
Coût et efficacité de l’azithromycine et de la clarithromycine par comparaison
avec l’érythromycine : POEH
Coût escompté par patient par épisode
Taux de succès
Érythromycine
67 $
85 %
Clarithromycine
78 $
93 %
Azithromycine
78 $
94 %
Tableau 7b :
Traitement
Coût et efficacité de l’azithromycine et de la clarithromycine par comparaison
avec l’érythromycine-sulfisoxazole : otite moyenne
Coût escompté par patient par épisode
Taux de succès
Érythromycine
78 $
92 %
Clarithromycine
79 $
91 %
Azithromycine
77 $
93 %
Analyse coût-efficacité
Dans le traitement de la pneumonie, il en coûterait respectivement 131 $ et 123 $ pour obtenir un succès
thérapeutique additionnel avec la clarithromycine et l’azithromycine, comparativement à l’érythromycine
(tableau 8).
Dans le traitement de l’otite moyenne, le rapport coût-efficacité n’a pas été calculé, compte tenu des
similitudes observées aux chapitres du coût et de l’efficacité.
Tableau 8 :
Rapport coût-efficacité de la clarithromycine et de l’azithromycine
comparativement à celui de l’érythromycine : POEH
Clarithromycine
Azithromycine
Coût additionnel
11 $
11 $
Efficacité additionnelle
8%
9%
131 $
123 $
Coût-efficacité additionnel
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Analyse de sensibilité
Sept paramètres ont fait l’objet d’une analyse de sensibilité : les résultats de l’analyse des données
cliniques; les gammes de taux d’abandon pour cause d’effets indésirables et les gammes de taux d’échec
clinique (intervalle de confiance de 95 %); la répartition des patients dans les groupes de résultat
(succès); les coûts associés à l’utilisation des ressources dans chaque province; le coût des
médicaments; l’élimination de la quote-part du patient; et la comparaison de l’amoxicilline-clavulanate à
l’azithromycine et à la clarithromycine dans le traitement de l’otite moyenne. De façon générale, le modèle
s’est révélé robuste aux changements.
Analyse de seuil
Pour éliminer les différences de coût entre l’érythromycine et les nouveaux macrolides, il faudrait réduire
les coûts d’ordonnance de la clarithromycine et de l’azithromycine de 25 $ à 14 $.
Même si le taux d’échec chutait à 0 %, les nouveaux macrolides demeureraient néanmoins plus onéreux
que l’érythromycine dans le traitement de la pneumonie.
Incidence économique
Les coûts annuels ont été calculés en tenant compte du coût* moyen pondéré de l’ordonnance pour
chaque médicament et pour chaque province, du poids démographique de chaque province par rapport
à celle de la Saskatchewan et du nombre de patients relevé dans la base de données (427 patients dans
le cas de la pneumonie d’origine extra-hospitalière et 1 042 patients dans le cas de l’otite moyenne). Les
coûts on d’abord été calculés pour une période de six mois, et les résultats ont ensuite été multipliés par
un facteur de deux pour le calcul des coûts annuels.
Les coûts annuels inscrits aux tableaux 9a et 9b représentent les coûts approximatifs du traitement dans
le cas où tous les patients atteints de POEH ou d’otite moyenne auraient été traités à l’érythromycine
uniquement, comparativement au cas où ils auraient été traités à l’azithromycine ou à la clarithromycine
uniquement.
Mentionnons que le traitement de l’otite moyenne par l’azithromycine permettrait de faibles économies
dans certaines provinces. Cependant, les chiffres se fondent sur des différences non significatives (soit
de 1 $) pour ce qui est du coût total prévu entre l’érythromycine-sulfisoxazole et l’azithromycine ou la
clarithromycine. Comme il ne semble pas y avoir de différences entre les macrolides aux chapitres du
coût et de l’efficacité, dans le traitement de l’otite moyenne, les résultats présentés au tableau 9b doivent
être interprétés avec circonspection.
*
Le coût moyen pondéré de l’ordonnance a été calculé à partir du coût de l’ordonnance initiale du macrolide
en question (qui comprend les honoraires du pharmacien, la marge bénéficiaire du grossiste et la quote-part
du patient, s’il y lieu, dans chaque province); du coût des consultations initiale et de suivi, selon les taux en
vigueur dans chaque province; et du coût de la deuxième ordonnance, déterminé par l’analyse de la base
de données.
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LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE
D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE
Tableau 9a :
Coûts approximatifs dans chaque province : POEH
Province
Coût annuel total du traitement
à l’érythromycine ($)
Coût additionnel associé à
l’emploi de l’azithromycine ou de
la clarithromycine ($)
Saskatchewan
52 000
15 000
Colombie-Britannique
166 000
74 000
Alberta
147 000
38 000
Manitoba
36 000
16 000
Ontario
433 000
247 000
Québec
319 000
96 000
Nouveau-Brunswick
23 000
16 000
Nouvelle-Écosse
36 000
11 000
Île-du-Prince-Édouard
4 000
2 000
Terre-Neuve
18 000
10 000
Tableau 9b :
Coûts approximatifs dans chaque province : otite moyenne
Coût additionnel
Province
Coût annuel total
Coût additionnel
associé à l’emploi de
associé à lemploi de
du traitement à
la clarithromycine ($)
l’azithromycine ($)
l’érythromycinesulfisoxazole ($)
Saskatchewan
162 000
3 000
(Économies de 800)
Colombie-Britannique
551 000
16 000
(Économies de 2 000)
Alberta
453 000
9 000
(Économies de 2 000)
Manitoba
124 000
4 000
(Économies de 800)
Ontario
1 572 000
48 000
(Économies de 8 000)
Québec
988 000
24 000
(Économies 5 000)
Nouveau-Brunswick
88 000
3 000
(Économies 500)
Nouvelle-Écosse
109 000
4 000
(Économies 500)
Île-du-Prince-Édouard
10 000
5 000
4 000
Terre-Neuve
63 000
3 000
(Économies 400)
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LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE
D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE
LIMITES DE L’ÉTUDE
Les résultats de l’étude commandée par l’OCCETS doivent être interprétés en tenant compte des limites
décrites ci-dessous.
Sur le plan clinique
L’étude commandée par l’OCCETS a permis d’évaluer les macrolides dans le traitement de la pneumonie
d’origine extra-hospitalière et de l’otite moyenne, mais pas dans celui d’autres types d’infections des voies
respiratoires, d’infections de la peau et d’infections transmissibles sexuellement. Elle n’a pas permis non
plus de comparer les macrolides avec d’autres types d’antibiotiques ni dévaluer l’incidence des nouveaux
macrolides sur l’ensemble du marché des antibiotiques.
Les taux d’échec clinique et d’abandon pour cause d’effets indésirables ont été calculés en pondérant
les taux obtenus dans chacune des études par le nombre de patients. On n’a pas effectué de véritable
méta-analyse, pas plus qu’on a réalisé de test d’hypothèses pour déterminer la signification statistique
des résultats.
La recherche documentaire a permis de répertorier 392 articles portant sur le traitement de la pneumonie.
De ce nombre, 13 répondaient aux critères d’inclusion de l’analyse des données cliniques. Il importe de
mentionner que 159 articles publiés dans une langue autre que l’anglais ont été éliminés. L’inclusion de
certains de ces articles qui répondaient aux autres critères d’inclusion aurait peut-être modifié les résultats
de l’évaluation. En outre, très peu d’études portaient sur la comparaison directe de l’azithromycine et de
la clarithromycine dans le traitement des deux types d’infection. Les estimations ponctuelles se rapportant
à l’azithromycine dans le traitement de la pneumonie et de l’érythromycine-sulfisoxazole dans le
traitement de l’otite moyenne se fondent uniquement sur quatre études (44 patients dans l’analyse de
l’efficacité clinique) et deux études (133 patients dans l’analyse de l’efficacité clinique), respectivement.
L’analyse de la base de données ne couvrait que les mois d’avril à septembre, période qui n’est peut-être
pas représentative de la fréquence réelle des infections des voies respiratoires.
L’observance thérapeutique n’a pas été prise en compte dans ce modèle. Bien qu’on ait avancé qu’elle
pouvait avoir une certaine influence sur les taux d’échec clinique et d’abandon pour cause d’effets
indésirables observés dans les études cliniques, l’observance n’a pas été explicitement mesurée. Les
macrolides présentent des différences en ce qui concerne la durée du traitement (l’azithromycine doit être
administrée pendant 5 jours, alors que l’érythromycine et la clarithromycine doivent être administrées
pendant 10 jours), la fréquence des prises (une prise par jour pour l’azithromycine, comparativement à
deux prises par jour pour la clarithromycine et à trois ou quatre prises par jour pour l’érythromycine) et
les effets indésirables, facteurs pouvant compromettre l’observance du traitement.
Sur le plan économique
Les coûts ont été calculés à partir des prix en vigueur en Saskatchewan. Par ailleurs, les coûts
d’hospitalisation, les coûts associés au traitement des effets indésirables et des interactions
médicamenteuses de même que les coûts des interventions et des tests de laboratoire n’ont pas été pris
en compte. Ainsi, dans le cas où l’azithromycine et la clarithromycine produiraient une faible réduction
du taux d’hospitalisation, le rapport coût-efficacité en serait modifié.
On a en outre supposé que le coût d’une consultation médicale externe visant à assurer le suivi du
patient était toujours le même, quel que soit le médicament prescrit.
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LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE
D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE
RÉFERENCES
1.
Tasch RF, Kunz KC, Marentette MA, Redelmeier DA. A therapeutic and economic evaluation of
macrolide antibiotics. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
(CCOHTA); 1997.
2.
Cornish P. The new macrolides: azithromycin and clarithromycin. Canadian Journal of Clinical
Pharmacology 1995;2(4):153-166.
3.
Cornish P. The new macrolides: azithromycin and clarithromycin. Focus on New Drugs (Metro
Toronto Hospitals Drug Information Service) 1994;13(3):20-41.
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Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
110-955 Green Valley Crescent
Ottawa, Ontario, Canada K2C 3V4