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Traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte Actualisation Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF à partir de l’actualisation de la mise au point AFSSAPS du 03 Juin 2011 actualisé en Juillet 2012 27 juin 2013 Synthèse réalisée par la SPILF validé le: 27 juin 2013 Plan Ce diaporama ne s’applique qu’à la Légionellose confirmée. Les recommandations relatives au traitement antibiotique probabiliste des pneumonies graves ou survenant chez des patients fragiles, prennent en compte le risque de légionellose (MAP Afssaps-SPILF, juillet 2010). L’essentiel de la recommandation L’argumentaire Les commentaires du groupe Ces points sont signalés par le logo Stratégie du choix thérapeutique Gravité de la légionellose Choix antibiotique Infection légère à modérée Prise en charge ambulatoire ou en service de médecine hors USI Monothérapie par macrolide Infection grave (Hospitalisation en USI ou réanimation) Et/ou Patient immunodéprimé Monothérapie par fluoroquinolone Association de 2 antibiotiques parmi: Macrolide par voie IV (1) Fluoroquinolone (2) Rifampicine (3) (1) De préférence spiramycine IV (2) Cette classe d’antibiotiques expose au risque d’émergence de souches résistantes. L’association aux Macrolides potentialise l’allongement de l’intervalle QTc. Le risque de tendinopathie doit être pris en compte chez le sujet âgé ou sous corticothérapie par voie générale (3) Interactions médicamenteuses à prendre en compte en particulier chez le patient greffé. Pas de bénéfice démontré des combinaisons intégrant la rifampicine. Risque d’augmentation des effets secondaires hépatiques. Posologies et mode d’administration des antibiotiques en cas de légionellose confirmée Famille d’antibiotique DCI Posologies quotidiennes pour un adulte à fonctions rénale et hépatique normales Macrolides* azithromycine VO: 500mg x 1/jour clarithromycine VO: 500 mg x 2/jour roxithromycine VO: 150 mg x 2/jour josamycine VO: 1g x 2/jour spiramycine IV: 3M UI x 3/jour VO: 9M UI x en 2 ou 3 prises érythromycine IV: 1g x 3 ou 4/jour VO 1g x 3/jour levofloxacine IV ou VO: 500 mg x 1 à 2/jour ofloxacine IV ou VO: 400 à 800 mg/jour en 2 à 3 prises ciprofloxacine IV: 400mg x 2 à 3/jour VO: 500 à 750 mg x2/jour rifampicine IV ou VO: 20 à 30 mg/Kg/j en 2 perfusions ou prises par jour Fluoroquinolones* Rifampicine * Substances listées, pour chaque famille, par ordre de préférence basé sur le rapport bénéfice-sécurité d’emploi de chaque antibiotique dans cette indication Stratégie thérapeutique Une monothérapie par macrolide est recommandée en l’absence de forme grave. Dans les formes graves (Hospitalisation en USI ou en réanimation) et/ou chez l’immunodéprimé, les macrolides doivent être utilisés en association par voie orale ou injectable. La présence de troubles digestifs même mineurs, doit conduire à utiliser la voie injectable IV, en préférant la spiramycine à l’érythromycine Stratégie thérapeutique L’utilisation des fluoroquinolones doit être limitée au traitement des formes graves et/ou de l’immunodéprimé Les doses doivent être adaptées si besoin à la fonction rénale ou hépatique Les interactions médicamenteuses potentielles et le profil de sécurité des antibiotiques doit être pris en compte dans le choix thérapeutique (allongement QTc, tendinopathie, toxicité hépatique…) La durée de traitement est de 8 à 14 jours pour les formes non graves (5 jours pour l’azithromycine) et allongée à 21 jours dans les formes graves et/ou chez l’immunodéprimé (10 jours pour l’azithromycine) Rappels Le taux d’incidence en France est de 1,9/105 Le principal agent en cause est Legionella pneumophila, dont le sérogroupe 1 dans plus de 90% des cas La létalité rapportée en France était de 11% en 2009 La contamination survient par voie respiratoire, par inhalation d’aérosol d’eau contaminée. Pas de transmission interhumaine documentée. Le diagnostic repose sur la détection de l’antigénurie, mais uniquement pour le sérogroupe Lp1. Ce test se positive 24-48h après l’exposition et reste détectable jusqu’à 2 mois après, malgré une antibiothérapie efficace. Rappels La légionellose est une maladie à déclaration obligatoire due dans 90% des cas à Legionella pneumophila (Lp) de sérogroupe 1 accessible à un diagnostic par détection de l’antigénurie La culture de Legionella est recommandée (y compris sur expectorations), car elle permet la comparaison avec une souche environnementale, en particulier en cas d’infection nosocomiale ou de cas groupés Synthèse réalisée par la SPILF 27/06/2013 Arguments thérapeutiques Les légionnelles sont des bactéries à développement intracellulaire et sont naturellement résistantes aux béta-lactamines. Les antibiotiques utiles sont les macrolides, les fluoroquinolones, et la rifampicine en raison de leur diffusion intra cellulaire et de concentrations parenchymateuses pulmonaires largement supérieures aux CMI90 des souches de L. pneumophila (Lp). Les quinolones, la rifampicine et l’azithromycine exercent un effet post antibiotique supérieur aux autres antibiotiques sur les souches de Lp sensibles à l’érythromycine Les antibiotiques seront utilisés en monothérapie (sauf rifampicine), ou en association dans les formes graves Les macrolides constituent le choix préférentiel en cas de légionellose non grave Les fluoroquinolones doivent être réservées aux formes graves en raison de leur impact sur la résistance des entérobactéries à cette classe et sur la sélection de souches sécrétrices de béta-lactamases à spectre étendu La preuve de la supériorité d’une association par rapport à une monothérapie n’est pas démontrée En cas d’association antibiotiques, il est préférable de combiner fluoroquinolones et macrolides. La rifampicine ne doit être qu’une alternative en raison de ses interactions médicamenteuses (patients greffés ou polymédicamentés…..) Macrolides L’azithromycine est la molécule de cette famille la plus active in vitro et sur modèles animaux. Elle ne dispose pas d’AMM en France dans les pneumonies mais des données cliniques probantes sont disponibles dans la légionellose. La forme injectable n’est pas disponible en France. La clarithromycine, roxithromycine et josamycine ont une activité in vitro supérieure à l’érythromycine. Les données cliniques sont insuffisantes pour recommander l’utilisation de la clarithromycine injectable au cours des légionelloses (pas d’AMM en France dans cette indication) La spiramycine présente moins d’interactions médicamenteuses que les autres macrolides (pas d’interaction avec la ciclosporine). Une forme injectable pour administration IV est disponible. Le risque de troubles du rythme doit être pris en compte Les caractéristiques de l’érythromycine (rapport bénéfice-sécurité d’emploi) font de cette molécule de référence historique, une alternative de seconde ligne. Fluoroquinolones L’activité in vitro et sur modèle animal est supérieure à celle des macrolides Les fluoroquinolones à activité anti-pneumococcique sont plus actives in vitro sur Legionella que l’ofloxacine ou la ciprofloxacine Les molécules pour lesquelles l’expérience clinique est la plus importante pour le traitement des légionelloses sont la levofloxacine et l’ofloxacine. La moxifloxacine ne doit être envisagée pour le traitement des pneumonies communautaires qu’en l’absence de toute autre alternative thérapeutique, en raison d’un profil de tolérance défavorable (effets indésirables hépatiques parfois graves, allongement du QTc) Cette classe d’antibiotiques est à réserver au traitement des légionellose graves, dans un souci de prévention des résistances bactériennes Rifampicine La rifampicine n’est à utiliser qu’en association avec un macrolide ou une fluoroquinolone Les interactions médicamenteuses doivent être prise en compte, particulièrement en ce qui concerne la ciclosporine ou les corticoïdes chez le patient greffé, avec un risque de rejet. Prophylaxie Elle ne doit être envisagée que au cas par cas dans des situations particulières (patients à très hauts risques, situation épidémique), dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire. Se référer à l’avis du HCSP relatif à la place de l’antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales (séance du 18 mars 2005) Synthèse réalisée par la SPILF 27/06/2013 Commentaires du groupe, réunion du 27/06/2013 La hiérarchie des macrolides proposée ne doit s’appliquer que dans le cadre d’une légionellose prouvée, et en tenant compte du risque d’interactions médicamenteuses L’association à privilégier en cas de forme grave est fluoroquinolone-macrolides (spiramycine si IV) L’utilisation de la rifampicine en association doit être réservé aux contre-indications des fluoroquinolones ou des macrolides
