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parcours clinique Sélection et suivi prétransplantation des patients candidats à la greffe cardiaque en Suisse romande Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1212-6 N. Yarol, P. Tozzi L. von Segesser A. Kalangos P. Vogt, P. Yerly F. Mach, M. Pascual P. Meyer, R. Hullin Selection and follow-up of candidats to heart transplantation in French part of Switzerland Heart transplantation (HTx) started in 1987 at two university hospitals (CHUV, HUG) in the western part of Switzerland, with 223 HTx performed at the CHUV until December 2010. Between 1987 and 2003, 106 HTx were realized at the HUG resulting in a total of 329 HTx in the western part of Switzerland. After the relocation of organ transplantation activity in the western part of Switzerland in 2003, the surgical part and the early postoperative care of HTx remained limited to the CHUV. However, every other HTx activity are pursued at the two university hospitals (CHUV, HUG). This article summarizes the actual protocols for selection and pre-transplant follow-up of HTx candidates in the western part of Switzerland, permitting a uniform structure of pretransplant follow-up in the western part of Switzerland. De 1987 à décembre 2010, le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) a effectué 223 transplantations cardiaques. Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), 106 patients ont bénéficié d’une allogreffe cardiaque entre 1987 et 2003. Au total, la Suisse romande compte 329 greffés cardiaques à son actif. Depuis le regroupement des activités de greffe cardiaque en 2003, les phases immédiates pré- et postopératoires d’une greffe cardiaque se déroulent uniquement au CHUV. Toutes les activités autour d’une greffe cardiaque sont effectuées sur les deux sites universitaires (CHUV et HUG). Cet article présente la structure actuelle de prise en charge des patients candidats à une greffe cardiaque en Suisse romande. Ce protocole permet une prise en charge coordonnée et identique sur les deux sites universitaires de la Suisse romande. greffe cardiaque en suisse romande Ces dernières années, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque a considérablement évolué quel que soit le niveau de gravité de la pathologie. En général, cette prise en charge se base toujours sur des guidelines visant un traitement optimisé. La greffe cardiaque est proposée aux patients en insuffisance cardiaque de classe NYHA III et IV, avec des réserves discutées ci-après, si le traitement médical optimisé (bêtabloquants, inhibiteurs du système d’angiotensine et d’aldostérone, diurétiques, digoxine) et le traitement chirurgical (revascularisation, défibrillateur automatique implantable (DAI), resynchronisation) ne permettent plus l’impact significatif sur la progression de l’insuffisance cardiaque. Parfois, la greffe cardiaque est envisagée rapidement chez des patients ayant une dysrythmie grave (par exemple : tempête rythmique) ou chez des patients atteints d’une maladie coronarienne pour laquelle aucune autre option médicale ou interventionnelle n’est possible. Le programme de greffe cardiaque fait partie du Centre universitaire romand de transplantation (CURT). Pour l’année 2010, son activité au CHUV a été de treize greffes cardiaques, incluant trois patients ayant été équipés d’une assistance ventriculaire gauche. Parmi les treize personnes greffées en 2010, six patients viennent du canton de Vaud, trois du canton de Fribourg, deux du canton de Genève et les deux derniers du Valais. En Suisse, 35 patients au total ont reçu un greffon cardiaque durant l’année 2010. Nous constatons pour 2010 une augmentation de 52% des greffes cardiaques en Suisse romande par rapport à 2004 (année marquant le début du travail en réseau Vaud-Genève, figure 1). Cette augmentation s’explique premièrement par un plus grand nombre de patients en liste d’attente pour une greffe cardiaque durant les années 2009 et 2010, et, deuxièmement, par l’augmentation du nombre de donneurs suisses en 2010, en particulier dans le Programme latin du don d’organes (PLDO) très actif en Suisse romande et au Tessin. patients candidats en suisse romande en 2010 En 2010, chez les 30 patients listés dans l’attente d’une greffe cardiaque en Suisse romande, l’insuffisance cardiaque sévère était due, pour 40% d’entre eux, 1212 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 36_40_35742.indd 1 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 0 26.05.11 08:17 Ceci diffère de l’expérience d’autres centres de transplantation (rapport annuel d’ISHLT) qui montre, depuis quelques années, une diminution des patients candidats à une greffe cardiaque atteints d’une cardiopathie d’origine ischémique (figure 2).1 80 70 60 50 quand faut-il envisager une greffe cardiaque ? 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Greffes cardiaques en Suisse Greffes cardiaques à Lausanne Patients sur liste d’attente de transplantation Figure 1. Greffes cardiaques en Suisse et à Lausanne et patients en attente de transplantation à une cardiomyopathie dilatée : deux cas de dysplasie du ventricule droit, un cas d’insuffisance cardiaque sur valvulopathie mitrale sévère, neuf cas d’origine idiopathique/ génétique. De plus, deux patients atteints de malformations congénitales étaient en attente d’une greffe cardiaque (premier cas : cœur univentriculaire en dextroposition dans le cadre d’un syndrome de Kartagener, deuxième cas : transposition des grandes artères) ainsi qu’un cas de cardiomyopathie restrictive. Les quinze autres patients présentaient une insuffisance cardiaque sévère d’origine ischémique. En Suisse, l’insuffisance cardiaque concerne environ 1% de la population. Son incidence dans la population augmente progressivement avec l’âge : faible chez les personnes l 50 ans, en augmentation importante chez les personnes L 75 ans (de 15% à 20%).2 En fonction de la pyramide des âges actuelle de la population helvétique, nous pensons que le nombre de patients concernés par cette pathologie sera encore renforcé par le vieillissement de la population (voir la publication de l’Office fédéral de statistique pour l’année 2009). Généralement, le diagnostic de l’insuffisance cardiaque est associé à un funeste pronostic : 50% de mortalité dans les cinq années qui suivent le diagnostic. Cependant, selon le rapport 2010 de Swisstransplant, malgré ce mauvais pronostic, seulement 76 patients sont mis en liste d’attente pour une greffe cardiaque.3 Ceci représente en Suisse environ 0,1-0,2% des patients souffrants d’une insuffisance cardiaque de classe fonctionnelle III à IV selon la NYHA. D’après la liste suisse de personnes en attente pour une greffe cardiaque, nous avons constaté en 2010 une augmentation de 24,6% des patients inscrits par rapport à l’année 2009 (figure 1).3 Le but de la transplantation cardiaque est de prolonger l’espérance de vie après l’opération et d’améliorer la qua- % of cases 70 60 All Locations 50 40 30 20 1982 Myopathy 1984 1986 1988 % of cases 70 60 1990 1992 Myopathy Europe 1994 CAD 1996 1998 2000 1998 2000 2000 2002 2004 2006 2008 2002 2004 2006 2008 2002 2004 2006 2008 CAD 50 40 30 20 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 % of cases 70 North America 60 Myopathy CAD 50 40 30 20 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 Figure 2. Greffes cardiaques réalisées sur cardiopathie d’origine ischémique et dilatée (Adaptée de réf.1). CAD : coronary artery disease (maladie coronarienne). 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 36_40_35742.indd 2 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 1213 26.05.11 08:17 lité de vie du patient, en lien avec un traitement conservateur. En raison de la première condition, en Suisse, la limite d’âge maximale des patients candidats à une greffe cardiaque reste de 70 ans. La deuxième condition demande que les personnes candidates ne présentent pas de comorbidités importantes contre-indiquant cette greffe. Le pronostic pour une «bonne» qualité de vie après l’intervention est difficile, car la perception subjective des comorbidités reste individuelle. En général, les comorbidités sont prises en compte dans le bilan des éléments cliniques sans possibilité d’amélioration (par exemple prothèse mécanique d’une articulation) et des pathologies cliniques risquant de s’aggraver (par exemple : aggravation d’une dysfonction rénale postopératoire nécessitant une dialyse). La majorité des patients candidats pour une greffe cardiaque ont été envoyés par des médecins «externes», pour un suivi en ambulatoire. En Suisse romande, sur la liste actuelle, dix-neuf patients sur 30 nous ont été envoyés par des collègues extérieurs au CHUV ou aux HUG. Les onze autres patients ont été pris en charge lors d’une hospitalisation suite à une décompensation aiguë ou à la survenue d’un nouvel événement (par exemple : infarctus myocardique étendu). Avant de parler des indications à une greffe cardiaque sur la base des données de la littérature, le tableau 1 recense les contre-indications absolues à la greffe cardiaque, qui excluent d’emblée certains patients candidats.4 critères de mise en liste d’attente Issus des données de la littérature et de l’expérience sur plus de deux décennies de greffes cardiaques en Suisse romande, nos critères de transplantation figurent dans le tableau 2. Le point le plus important est de présenter le patient au comité qui décidera de la faisabilité d’une greffe cardiaque au bon moment. En effet, en théorie, un patient candidat potentiel pour la greffe cardiaque risque d’être refusé : • s’il a été présenté trop tôt parce qu’il va «trop» bien, ou parce qu’il s’est présenté trop tard ; • si les risques opératoires sont élevés en lien avec des comorbidités trop importantes (tableau 3). Tableau 1. Contre-indications absolues à la greffe cardiaque • Age : plus de 70 ans au moment de l’inscription • HTAP sévère avec résistances artérielles pulmonaires (RAP) fixées L 250 dynes/sec/cm-5* • Affection hépatique irréversible ou cirrhose (L Child A) • Affection systémique active • DID ou requérant multicompliqué • Insuffisance respiratoire sévère • Toxicomanie ou éthylisme actif (abstinence de six mois minimum) • Pathologie oncologique sauf les tumeurs cutanées (non mélanome) • Maladie vasculaire périphérique sévère • Pathologie psychiatrique décompensée ou risques de non-compliance médicamenteuse et de non-suivi thérapeutique HTAP : hypertension artérielle pulmonaire ; DID : diabète insulino-dépendant. * RAP : les résistances vasculaires sont exprimées en dynes/sec/cm-5 (normales 90 à 120 dynes/sec/cm-5). Le dyne est la valeur unitaire pour la mesure de la résistance vasculaire pulmonaire. 1214 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 36_40_35742.indd 3 Tableau 2. Critères de mise en liste d’attente Discussion sur la possibilité d’une greffe cardiaque • Persistance d’une classe fonctionnelle III à IV selon la NYHA malgré un traitement optimisé • Angine thoracique d’origine ischémique sans autres options, que ce soit un traitement médical/interventionnel/chirurgical • Persistance d’une arythmie majeure sans l’option d’un traitement médical/chirurgical • Absence d’options chirurgicales/interventionnelles/conservatrices dans le cadre d’une coronaropathie, d’une valvulopathie, d’un anévrisme ou d’une dilatation du ventricule gauche Indications pour une greffe cardiaque • VO2max l 10 ml/kg/min • Classe NYHA IV persistante • Hospitalisations récurrentes pour le traitement de décompensations cardiaques aiguës • Angine thoracique sur coronaropathie réfractaire au traitement médical/ interventionnel/chirurgical associée à une fraction d’éjection systolique du ventricule gauche l 20% • Episodes répétitifs d’arythmie ventriculaire symptomatique La greffe cardiaque est probablement indiquée lorsque : • VO2max l 14 ml O2/kg/min (ou au-dessus en cas d’autres facteurs de risque) • Classe fonctionnelle III à IV selon la NYHA • Hospitalisations répétitives sur décompensations cardiaques aiguës Tableau 3. Comorbidités avec impact sur la mortalité en phase périopératoire immédiate Phase immédiate RR Long terme RR 1. Poids L 140% du poids idéal, ou IMC L 34 kg/m2 2,35 2. IMC l 20 kg/m2 2,5 3. Créatinine L 220 mmol/l 1,43 1,23 4. Age L 60 ans 1,13 1,41 5. Maladie pulmonaire 1,35 6. Thoracotomie antérieure 1,44 7. L 1 thoracotomie antérieure 1,77 8. Diabète insulino-requérant 1,66 (Adapté de Kirklin JK, Young JB, McGriffin DC. Heart Transplantation. Philadelphie : Churchill Livingstone, 2002;594). RR : risque relatif ; IMC : indice de masse corporelle. Pour le premier point, le cas du patient prend en compte la nécessité d’un suivi par une consultation d’insuffisance cardiaque spécialisée pouvant identifier à temps une dégradation clinique. Concernant le deuxième point, les comorbidités existantes sont jugées selon leur impact sur le risque périopératoire et postopératoire. Chez des patients candidats pour une greffe cardiaque, les comorbidités sont traitées conjointement par les différents services des institutions (CHUV, HUG) ou en collaboration entre l’équipe d’insuffisance cardiaque locale et les médecins installés en cabinets privés. Cela demande des contacts intensifs et une excellente communication entre les médecins traitants d’un patient candidat éventuel. Le projet d’une greffe est donc toujours un projet pluridisciplinaire. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 0 26.05.11 08:17 procédure d’évaluation d’un patient candidat Suite aux résultats des premiers examens (tableau 2), le patient est présenté pour une première discussion à l’équipe de transplantation cardiaque des cantons Vaud-Genève (CHUV et HUG) lors d’une visio-conférence organisée sur une base mensuelle par la coordination de Transplantation d’organes située au Centre de transplantation d’organes (CTO) du CHUV (figure 3). En cas de décision positive, les bilans prégreffes cardiaques sont complétés par des tests immunologiques, des sérologies extensives, des tests microbiologiques, une coloscopie si l’âge L 50 ans et des consultations spécialisées si nécessaire. D’habitude, ces examens sont réalisés dans le cadre d’une hospitalisation de plusieurs jours. Lors d’une deuxième visio-conférence, le cas du patient est rediscuté avec son bilan complet afin de déterminer s’il peut être mis en liste. La décision d’une transplantation est d’abord le fruit d’une discussion entre l’équipe médicale (cardiologues du CHUV et HUG, chirurgiens cardiaques, anesthésistes, infectiologues, équipe du CTO). Cette décision est ensuite présentée au patient et à sa famille. Celui-ci est alors inscrit sur la liste d’attente auprès de l’organisme officiel Swisstransplant (figure 4). Dès ce moment, commence alors une attente pour le patient qui peut-être plus ou moins longue. De son côté, le patient en liste d’attente a l’obligation d’être joignable (numéro de mobile personnel) à tout moment et d’être situé géographiquement dans un rayon maximum de deux heu- Candidat potentiel pour une greffe cardiaque A l’hôpital En ambulatoire Premier bilan prégreffe VO2 max, HFSS, évaluation des facteurs de risque Coordination de transplantation Facteurs de risque : • Age • RAP • Sérologies hép. A, B, C et VIH • Dysfonction rénale • Maladie pulmonaire • Réthoracotomie • Cirrhose L Child A • Compliance médicamenteuse • Maladie systémique active • Diabète • PRA • Maladie maligne Visio-conférence mensuelle Deuxième bilan prégreffe Visio-conférence mensuelle Accepté Récusé Figure 3. Parcours d’un patient candidat pour une greffe cardiaque HFSS : heart failure survival score ; VO2max : volume d’oxygène transporté par minute et par kilo poids ; PRA : panel d’anticorps réactifs contre les antigènes HLA ; RAP : résistance artérielle pulmonaire. 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 36_40_35742.indd 4 Candidat pour une greffe cardiaque Le PV de la visio-conférence précise l’induction et le traitement antibiotique périopératoire Les PV sont contre-signés par le Pr R. Hullin (CHUV) et le Dr P. Meyer (HUG) Le lendemain de la visio-conférence, le candidat est inscrit sur la liste d’attente en CIT La CIT est enlevée dès que le candidat a signé le consentement éclairé sur les risques infectieux Formation et informations concernant la greffe cardiaque (brochure, infirmière) Le candidat est vu régulièrement en consultation ambulatoire d’IGC La CIT reçoit des copies de chaque consultation/hospitalisation/ tests laboratoires Figure 4. Mise en liste de candidats pour une greffe cardiaque et suivi du patient CIT : contre-indication transitoire ; IGC : insuffisance et greffe cardiaques ; CT : coordination de transplantation ; CHUV : centre hospitalier universitaire vaudois ; HUG : hôpitaux universitaires de Genève. res de l’hôpital. Le délai d’attente de la greffe est aléatoire, cette période varie selon le groupe sanguin (les transplantations cardiaques se faisant, en général, en isogroupe ABO), le poids du patient, sa taille ainsi que du nombre de patients sur la liste d’attente. Depuis le début des premières greffes cardiaques, le manque de donneurs que subissent tous les pays engendre un temps d’attente de plus en plus long. Durant cette période, ces patients sont reçus en consultation à raison d’une fois par mois pour suivre leur évolution clinique. Hormis la consultation d’insuffisance et greffes cardiaques (IGC) une fois par mois, les patients sont vus par l’équipe médicale, les psychologues et les physiothérapeutes. Pendant cette attente, les patients bénéficient d’un traitement médical optimal adapté à leurs besoins. Le suivi prégreffe est primordial car dans l’attente de la transplantation, les patients doivent être le mieux possible physiquement et prêts à recevoir un greffon à tout instant. Une éducation hygiéno-diététique (régime hydrosodé et hypocholestérolémiant) et un contrôle journalier du poids font partie de l’éducation de ces patients. Si la clinique le permet, une marche journalière de 20 à 30 minutes est également conseillée. Parfois, la situation clinique permet de retirer un patient de la liste en raison d’une amélioration importante. Plus souvent, la dégradation fonctionnelle d’un organe (dysfonctions rénale, pulmonaire ou hépatique, apparition d’autres pathologies associées à une réduction de la survie) ne permet plus au patient de rester en liste d’attente. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 1215 26.05.11 08:17 Les patients dans un état instable et rapidement évolutif sont discutés comme patients candidats pour la mise sur la liste en «superurgence», ce qui les place en priorité par rapport à d’autres patients en attente sur la liste normale. Il est évident, que cette priorité doit être justifiée vis-à-vis des autres patients candidats pour une greffe cardiaque. Cette décision est donc toujours prise après une première discussion de l’équipe médico-chirurgicale de transplantation locale et après une deuxième étape de discussion entre tous les centres nationaux de transplantation cardiaque. De plus, cette décision nécessite une évaluation concernant l’option de la mise en place d’une assistance ventriculaire permanente. En 2010, celle-ci a été réalisée chez cinq patients (quatre patients lausannois et un patient genevois) en attente d’une greffe cardiaque par l’implantation d’une assistance ventriculaire gauche non pulsatile de type Heartmate II et le placement d’une assistance pulsatile biventriculaire chez un patient (Berlin Heart). En 2010, trois patients ont reçu un greffon pendant qu’ils étaient soutenus par un Heartmate II, un autre patient a été transplanté au début de l’année 2011. Implications pratiques > Le point le plus important est de présenter le patient au comité qui décidera de la faisabilité d’une greffe cardiaque au bon moment > En théorie, un patient candidat potentiel pour la greffe cardia- que risque d’être refusé : 1) s’il a été présenté trop tôt parce qu’il va «trop» bien, ou parce qu’il s’est présenté trop tard ne permettant plus la réalisation d’une greffe cardiaque orthotopique en raison des contre-indications absolues 2) si les risques opératoires sont élevés et en lien avec des comorbidités trop importantes > Pour le premier point (1), le cas du patient est discuté par une consultation d’insuffisance cardiaque spécialisée pouvant identifier à temps une dégradation clinique > Pour le deuxième point (2), en fonction de la comorbidité, si celle-ci est curable et résolue, le patient peut être représenté ultérieurement Adresses conclusion Le suivi clinique strict du patient en attente de transplantation est indispensable pour obtenir de bons résultats de la greffe. La transplantation cardiaque est actuellement le traitement de référence de l’insuffisance cardiaque terminale, évolutive malgré un traitement médical optimal. Ces dernières années, l’amélioration de la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque a permis, dans une certaine limite, de prolonger la survie et d’améliorer la qualité de vie des patients. L’indication pour une transplantation ne doit être retenue que pour des malades dont le risque de décès est important, quel que soit le retentissement fonctionnel de leur cardiopathie. Il ne faut pas oublier que la durée d’attente d’un greffon peut être longue. Ce dernier facteur doit être pris en compte afin de ne pas inscrire les malades trop tardivement sur la liste d’attente et de limiter ainsi au maximum la détérioration de leur état général, tout comme la survenue de complications potentielles. Le suivi clinique strict est à la base des bons résultats de la transplantation cardiaque, ainsi qu’une bonne collaboration entre les différents protagonistes. Le patient doit être éduqué, compliant et collaborant. Dr Piergiorgio Tozzi Pr Ludwig Karl von Segesser Département de chirurgie cardiovasculaire Pr Pierre Vogt Drs Nuray Yarol et Patrick Yerly Pr Roger Hullin Service de cardiologie Département de médecine interne Pr Manuel-Antonio Pascual Centre de transplantation CHUV, 1011 Lausanne Pr Roger Hullin Université de Lausanne, 1005 Lausanne Pr François Mach Dr Philippe Meyer Service de cardiologie Département de spécialités de médecine Pr Afksendyios Kalangos Service de chirurgie cardiovasculaire Département de chirurgie HUG, 1211 Genève [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Franç[email protected] [email protected] [email protected] Bibliographie 1 Stehlik J, et al. Registry of the International society for heart and lung transplantation : Twenty-seventh official adult heart transplant report – 2010. J Heart Lung Transplant 2010;10:1089-103. 2 Cowie MR, Woods DA, Coats AJ, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Incidence and aetiology of heart failure : 1216 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 36_40_35742.indd 5 A population based study. Eur Heart J 1999:20:421-8. 3 ** Swisstranplant. Evolution du don d’organes en Suisse 2001-2010. 4 * Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing criteria for heart transplantation : International society of heart and lung transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates. J Heart Transplant 2006;25:1024-42. * à lire ** à lire absolument Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er juin 2011 0 26.05.11 08:17
