Progrès en urologie (2015) 26, 65—71 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com ARTICLE ORIGINAL Facteurs favorisants les infections sévères après urétéroscopie souple : intérêt de l’ECBU systématique la veille de l’intervention Prognostic factors for severe infection after flexible ureteroscopy: Clinical interest of urine culture the day before surgery? E. Alezra a,∗, J. Lasselin a, T. Forzini a,b, T. François a, L. Viart a,d, F. Saint a,b,c a HERVI EA 3801, service d’urologie-transplantation, université de Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens, avenue R.-Laennec, 80054 Amiens cedex 1, France b HeRVI EA 3801, laboratoire de recherche, université de Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens, 80054 Amiens, France c Biobanque de Picardie, université de Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens, 80054 Amiens, France d Laboratoire d’anatomie et d’organogénèse, université de Picardie Jules-Verne, CHU d’Amiens, 80054 Amiens, France Reçu le 18 février 2015 ; accepté le 4 septembre 2015 Disponible sur Internet le 16 octobre 2015 MOTS CLÉS Urétéroscopie ; Urétéroscopie souple ; Réhospitalisation ; Pyélonéphrite ∗ Résumé But. — Les objectifs de ce travail étaient de déterminer les facteurs pronostiques de pyélonéphrite aiguë (PNA) après urétéroscopie souple (URSS), d’évaluer la fréquence des réhospitalisations pour PNA et de valider l’intérêt de l’ECBU prélevé la veille de l’intervention. Matériel. — Les complications infectieuses et les réhospitalisations non programmées dans le mois suivant l’URSS ont été colligées et évaluées rétrospectivement. Les paramètres colligés étaient : âge, sexe, IMC, motif de l’URSS, nombre, taille et localisation des calculs, bilatéralité, anomalies anatomiques associées, durée d’intervention, JJ préopératoire, drainage postopératoire, durée opératoire, ECBU à j — 1 et prescription d’une antibiothérapie dans la semaine précédant l’URSS. Auteur correspondant. Adresse e-mail : eric [email protected] (E. Alezra). http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.09.008 1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 66 E. Alezra et al. Résultats. — Entre 2010 et 2013, 325 URSS ont été réalisées, nous avons observé 24 PNA postopératoires (7,3 ), 17 survenant avant la sortie d’hospitalisation et 7 nécessitant une réhospitalisation non programmée. En analyse univariée, les facteurs pronostiques de PNA postopératoire étaient la taille des calculs (plus de 14 mm) (p = 0,03) ; la durée de l’intervention (plus de 70 min) (p < 0,005) ; un ECBU positif prélevé la veille de l’hospitalisation (j — 1) malgré un ECBU négatif à j — 7 (p < 0,001) ; la prescription d’une antibiothérapie pour infection urinaire dans la semaine précédant l’URSS (p < 0,001). En analyse multivariée, seule la prescription d’une antibiothérapie dans la semaine précédant l’URSS était un facteur pronostique indépendant de PNA post-opératoire (p < 0,002 ; RR 5,8 [1,9—15]). Conclusion. — La prescription d’une antibiothérapie, pour infection urinaire, dans la semaine précédant l’URSS était un facteur pronostique indépendant de PNA postopératoire. La pratique systématique d’un ECBU j — 1 pourrait permettre une antibiothérapie précoce pour 63 % des patients et peut-être limiter les réhospitalisations pour PNA après URSS. Niveau de preuve.— 5. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Ureteroscopy; Flexible ureteroscopy; Readmission rate; Urinary tract infection (UTI) Summary Objectives. — The objectives of this study have been to determine prognostic factors for acute pyelonephritis (AP) after flexible ureteroscopy (FU), to assess the frequency of readmission for AP and to study the usefulness of urinalysis the day before surgery. Methods. — Between 2010 and 2013, 266 patients have had at least one ureteroscopy (n = 325). All infectious complications and unplanned readmissions within the month after FU were retrospectively evaluated. Several data have been collected: age, sex, BMI, surgical indication (calculis or tumor), number of previous ureteroscopies, number of previous surgeries for calculis, stones number, size and location, bilateral interventions, operating time, preoperative ureteral stenting, postoperative stenting, hospitalization stay, urine culture the day before surgery (j — 1) and prescription of antibiotic therapy the week before FU. Correlation between these variables and acute pyelonephritis (AP) the month following the USSR was tested (StatView 4.5, SAS Institute) (P < 0.05 significant). Results. — We observed 24 postoperative APs (7.4%), 17 prior to hospital discharge and 7 requiring rehospitalization. In univariate analysis, the significant prognostic factors of postoperative AP have been: stone size (>14 mm) (P = 0.03); operating time (70 minutes) (P < 0.005); positive day — 1 urine culture (P < 0.001); antibiotics treatment the week before FU (P < 0.001). In multivariate analysis, antibiotics prescription during the week before USSR remained significant (P < 0.002; RR 5.8 [1.9—15]). Conclusion. — Acute pyelonephritis requiring unplanned admission after ureteroscopy is a rare complication (2.4%). Urinalysis one day before ureteroscopy could allow early antibiotic therapy and may reduce 63% of unplanned hospital admissions for acute pyelonephritis. Level of evidence.— 5. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction L’urétéroscopie souple (URSS) est recommandée dans le traitement des calculs de moins de 2 cm, de localisation pyélique ou calicielle, en première intention ou après échec de la lithotripsie extracorporelle [1]. L’URSS peut aussi être utilisée comme moyen diagnostique et/ou thérapeutique des tumeurs de la voie excrétrice (TVES) [2]. Les infections urinaires à risque de complications sont parmi les complications les plus fréquentes de l’URSS [3]. Certains facteurs de risque leur sont classiquement associés : le terrain (âge, tabac, calculs) [4], la présence de matériel dans les voies urinaires [5] et l’existence d’une colonisation bactérienne ou fongique urinaire en préopératoire [6]. Même si une antibioprophylaxie systématique préopératoire est actuellement recommandée lorsque l’on pratique une URSS [3,7], les infections urinaires peuvent se déclarer plusieurs jours après l’intervention, nécessitant parfois d’une réhospitalisation [8]. Les objectifs de ce travail étaient d’analyser la fréquence des infections après URSS, la fréquence des réhospitalisations, et les facteurs pronostiques de pyélonéphrite aiguë (PNA) en précisant la place que pourrait avoir la pratique d’un ECBU la veille de l’intervention (j — 1) dans la prise en charge thérapeutique. Facteurs favorisant les infections sévères après urétéroscopie souple Matériel et méthodes Nous avons étudié rétrospectivement l’ensemble des dossiers de patients traités par urétéroscopie souple (URSS) entre 2010 et 2013. Étaient inclus, tous les patients ayant bénéficié d’une URSS rétrograde (pratiquée par voie trans-urétrale, trans-iléale ou par l’intermédiaire d’une urétérostomie cutanée). Nous avons inclus les URSS réalisées pour traitement de calculs, ou exploratrices pour suspicion de tumeurs de la voie excrétrice (TVES). Caractéristiques des patients Les caractéristiques des patients et de leur prise en charge ont été colligées : âge, indice de masse corporelle, particularités anatomiques et antécédents de traitements chirurgicaux (traitement de calculs ou de TVES), la durée opératoire, la réalisation d’une urétéroscopie rigide dans le même temps et le drainage mis en place en fin d’intervention (JJ, mono-J, ou absence de drainage). Parmi les patients traités pour calculs, la localisation uni- ou pluricalicielle, calicielle inférieure, le nombre et la taille cumulée des calculs, ainsi que le drainage par une sonde JJ en pré-/postopératoire étaient renseignés. Tous les patients ont bénéficié d’un ECBU la semaine précédant l’intervention. Lorsque l’ECBU était positif, une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme était instaurée au moins 48 heures avant le geste endoscopique. Pour chaque patient, un ECBU était pratiqué systématiquement la veille de l’intervention. Les résultats ont ensuite été classés rétrospectivement selon les recommandations Afssaps 2008 en trois catégories : stériles, positifs ou souillés [9]. Tous les patients ont bénéficié d’une antibioprophylaxie préopératoire selon les recommandations de la SFAR 2008, réactualisées en 2010 [7,10]. La durée d’hospitalisation et la survenue de complications postopératoires étaient également colligées. Nous nous sommes particulièrement intéressés à la survenue de PNA après URSS, la PNA était définie par une hyperthermie > 38,5 avec décision de mise en route d’une antibiothérapie. Réhospitalisations Une évaluation systématique des dossiers (consultations postopératoires à 1 mois, comptes rendus d’hospitalisation) et de l’ensemble des séjours hospitaliers était réalisée pour chaque patient. Pour les patients opérés dans notre département puis suivis dans un autre centre, nous avons évalué systématiquement les dossiers extérieurs et interrogé les différents praticiens prenant en charge ces patients. En l’absence d’informations suffisantes, les patients étaient contactés par téléphone à la recherche d’une hospitalisation non programmée dans le mois suivant l’URSS. Analyse statistique L’analyse statistique était réalisée avec l’aide du logiciel StatView® version 4.5 (Statistical Analysis System Institute, Cary, NC). Les corrélations entre variables qualitatives étaient réalisées en utilisant un test exact de Fisher. Les corrélations entre variables qualitatives et quantitatives 67 étaient réalisées en utilisant un test non paramétrique de Mann-Whitney. Les corrélations entre variables quantitatives étaient réalisées en utilisant un test non paramétrique de Spearman. En analyse univariée, le test du Log Rank était utilisé pour corréler l’incidence des PNA post-URSS aux variables analysées. Les variables significativement associées, en analyse univariée au risque de PNA post-URSS, étaient testées en analyse multivariée dans un modèle de Cox. Les tests étaient considérés comme significatifs pour des valeurs de p < 0,05. Résultats Entre janvier 2010 et octobre 2013, 332 URSS ont été réalisées chez 266 patients, 6 patients ont été perdus de vue, 260 patients et 325 interventions ont donc été inclus dans l’analyse statistique. Parmi les 325 URSS, 302 ont été réalisées pour traitement de calculs et 23 pour le diagnostic et/ou le traitement de TVES, 9 URSS étaient bilatérales (2,8 %). La durée moyenne de séjour était de 2,7 ± 1,5 jours (1—14) (Tableau 1). Caractéristiques des patients Parmi les 266 patients étudiés, le sex-ratio était de 166 hommes (51 %) pour 159 femmes (49 %), l’âge moyen était de 55 ans (16—88) et l’IMC moyen de 28 (14—53). La proportion de patients ayant déjà bénéficié d’au moins une URSS dans leurs antécédents était de 21,8 % (n = 71), et de 54,2 % (n = 176) pour les autres interventions urologiques (urétéroscopie rigide, chirurgie percutanée du rein, LEC, chirurgie rénale à ciel ouvert). Vingt-cinq patients présentaient des malformations de l’appareil urinaire (diverticules caliciels [n = 12], reins en fer à cheval [n = 5], duplicités urétérales [n = 3], bifidités urétérales [n = 3] et syndromes de jonction [n = 3]). Enfin, 22 patients présentaient des antécédents chirurgicaux urologiques majeurs (haut et bas appareil urinaire) : urétéro-iléoplastie transiléale type bricker (n = 9), réimplantations urétéro-vésicales (n = 4), pyéloplastie (n = 3), urétérostomies cutanées (n = 2), entérocystoplastie de remplacement après cystectomie (n = 2), néphrectomies partielles (n = 2). En préopératoire, 210 patients (65 %) étaient porteurs d’une sonde JJ et 97 (30 %) avaient bénéficié d’un traitement antibiotique par voie orale ou intraveineuse (adapté aux données ECBU) dans la semaine précédant l’intervention. Parmi les URSS réalisées pour calculs, la taille cumulée moyenne des calculs était de 16 mm ± 10 (4—73), le nombre médian de calculs par patient était 1 (1—11). Les calculs étaient caliciels supérieur, moyen, inférieur dans respectivement 14,8 % (n = 44), 22,5 % (n = 68) et 50,7 % (n = 153) des cas. Douze étaient intra-diverticulaires (4 %). La durée opératoire moyenne était de 74,3 minutes (20— 200) et la médiane de 70 minutes. L’URSS était précédée d’une urétéroscopie rigide dans le même temps opératoire pour 28,9 % des patients (n = 94) (calcul urétéral traité dans le même temps qu’un calcul rénal ou calcul urétéral flushé dans les cavités pyélocalicielles en urétéroscopie rigide nécessitant la réalisation d’une urétéroscopie souple). Le drainage postopératoire était de type JJ pour 176 patients (54,2 %) et de type mono-J pour 143 patients 68 Tableau 1 E. Alezra et al. Caractéristiques des patients avec et sans pyélonéphrite aiguë postopératoire. n Caractéristiques des patients Calculs Tumeur Hommes Femmes Âge IMC Antécédent d’URSS Autres antécédents (LEC, NLPC. . .) Caractéristique des calculs Taille cumulée moyenne Nombre médian Calice supérieur Calice moyen Calice inférieur Pyélon Diverticule Uretère Infectieux ECBU j — 1 Positif Négatif Souillé Antibiothérapie préopératoire JJ en préopératoire Données peropératoires Durée opératoire (min) Durée opératoire > 70 min Urétéroscopie rigide JJ Mono-J Pas de drainage Absence de complications infectieuses Pyélonéphrite aiguë p 280 (93 %) 21 (7 %) 158 (52,5 %) 143 (47,5 %) 55 27,8 ± 6,2 (14—53) 65 (21,6 %) 160 (53,2 %) 22 (91,7 %) 2 (8,3 %) 8 (33,3 %) 16 (66,7 %) 61 30,1 ± 8,6 (19,61—47,47) 5 (20,8 %) 15 (62,5 %) NS 16,02 1 ± 1,1 (1—8) 40 (10,2 %) 63 (16,1 %) 140 (35,8 %) 94 (24 %) 12 (3,1 %) 42 (10,7 %) 19 1 ± 1,2 (1—11) 4 (11,8 %) 5 (14,7 %) 13 (38,2 %) 7 (20,6 %) 0 (0 %) 5 (14,7 %) 0,0335 NS 61 (20,3 %) 185 (61,5 %) 49 (16,3 %) 80 (26,6 %) 191 (63,5 %) 16 (66,7 %) 4 (16,7 %) 4 (16,7 %) 18 (75 %) 19 (79,2 %) 73,7 ± 32 (20—200) 123 (41 %) 83 (27,6 %) 158 (52,5 %) 137 (45,5 %) 4 (1,3 %) 87 ± 47 (25—200) 16 (67 %) 11 (45,8 %) 17 (70,8 %) 7 (29,2 %) 0 (44 %). Seuls quatre patients n’ont pas été drainés. Parmi les ECBU réalisés la veille de l’intervention, 76 étaient positifs (23,4 %), 189 négatifs (58,2 %) et 54 contaminés (16,6 %), 6 étaient manquants. Complications postopératoires Nous avons colligé 23 complications postopératoires au cours de l’hospitalisation (7,1 %), dont 17 pyélonéphrites aiguës (PNA) (74 %), 2 hématuries avec caillots (8,3 %), 1 colique néphrétique après ablation de la sonde mono-J nécessitant la pose d’une sonde JJ (4,2 %), 1 syndrome douloureux sur sonde JJ nécessitant l’ablation de celle-ci (4,2 %), un hématome sous-capsulaire du rein chez un patient sous anticoagulants (4,2 %) et un empierrement urétéral nécessitant une urétéroscopie rigide en urgence (4,2 %). Parmi les 17 patients avec PNA postopératoire, 12 avaient un ECBU à j — 1 positif (70,5 %), quatre un ECBU j — 1 contaminé et deux un ECBU j — 1 négatif. Les complications étaient classées selon la classification de Clavien-Dindo [11] : Clavien 1 (n = 1 ; 4,3 %), Clavien 2 (n = 17 ; 73,9 %) et Clavien 3 (n = 5 ; 21,7 %). NS NS NS < 0,0001 < 0,0001 NS 0,008 NS NS NS NS Réhospitalisations Dix-sept patients (5,2 %) ont été réhospitalisés dans le mois suivant l’URSS, 8 (47 %) entre le premier et le huitième jours postopératoires et 9 (53 %) entre le neuvième et le trentième jours postopératoires. Sept patients ont été réhospitalisés pour PNA (41 %), 4 pour une mauvaise tolérance de la sonde JJ (24 %), 3 pour colique néphrétique (18 %), 1 pour perte d’une sonde d’urétérostomie cutanée à j6 (6 %), 1 pour abcès pelvien (patient porteur d’un bricker et d’une colostomie terminale) et 1 pour une sigmoïdite aiguë (6 %) (Tableau 2). Parmi ces patients réhospitalisés, avec ou sans PNA, respectivement 57 et 47 % présentaient un ECBU j — 1 positif. Parmi les 24 patients ayant présenté une pyélonéphrite aiguë post-URSS, 18 (75 %) avaient reçu une antibiothérapie pour un ECBU positif dans la semaine précédant l’URSS (Tableau 3). L’analyse rétrospective des dossiers nous a permis d’identifier 98 patients présentant un ECBU j — 7 positif et 76 un ECBU j — 1 positif. Parmi les patients ayant un ECBU j — 1 positif, 55 avaient un ECBU j — 7 positif (73 %) et 21 un ECBU j — 7 négatif (27 %). Facteurs favorisant les infections sévères après urétéroscopie souple Tableau 2 69 Causes des réhospitalisations non programmées. Réhospitalisation Cause Date post-op Traitement Clavien 1 PNA à Staphilococcus epidermidis PNA à E. coli PNA à E. coli j2 Antibiothérapie IV 2 j3 j7 2 3 PNA obstructive à entérocoque PNA avec sepsis sévère à Pseudomonas + E. faecalis PNA avec choc septique j5 Antibiothérapie IV Ablation de JJ et mise en place d’une sonde urétérale changement de JJ j5 Antibiothérapie IV 4 j15 4 1 2 3 3 2 2 2 3 4 5 6 3 7 PNA avec altération de l’état général découverte d’un foie multimétastatique j17 8 9 10 11 12 13 Mauvaise tolérance de JJ Mauvaise tolérance de JJ Mauvaise tolérance de JJ Mauvaise tolérance de JJ Colique néphrétique Colique néphrétique avec empierrement urétéral Colique néphrétique après ablation de JJ Perte de sonde d’uréterostomie cutanée j15 j6 j11 j10 j10 j3 Antibiothérapie IV — séjour en réanimation Antibiothérapie et antalgiques. Aggravation clinique rapide ayant conduit au décès Antalgiques Antalgiques et AINS Ablation de JJ Ablation de JJ Antalgiques et AINS Antalgiques et corticoïdes j30 Pose de JJ sous AG 3 j6 3 Abcès pelvien avec fistule cutanée chez un patient porteur d’un bricker et d’une colostomie terminale Sigmoïdite aiguë j14 Repose de sonde d’urétérostomie sous anesthésie locale Antibiothérapie IV et soins locaux 14 15 16 17 j13 Facteurs pronostiques de PNA postopératoires En analyse univariée, les facteurs significativement associés à la survenue d’une PNA postopératoire étaient : la taille Tableau 3 Caractéristiques des ECBU j — 7 et antibiothérapies prescrites en préopératoire des patients ayant présenté une PNA postopératoire. ECBU j — 7 n Antibiotique prescrit Entérocoque E. coli 6 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 6 Amoxicilline Ofloxacine Nitrofurantoine Bactrim Nitrofurantoine Augmentin Amoxicilline Ofloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Céfixime Aucun Staphylococcus epidermidis Klebsiella oxytoca Streptococcus agalagctiae Manquant Contaminé Stérile Antibiothérapie IV 5 2 2 cumulée des calculs supérieure à 14 mm (p = 0,03), un ECBU j — 1 positif (p < 0,0001), un ECBU positif dans les 8 jours précédant l’intervention nécessitant la mise en place d’une antibiothérapie (p < 0,0001), et une durée d’intervention supérieure à 70 minutes (p = 0,008). En analyse multivariée, le seul facteur pronostique indépendant de PNA postopératoire était l’ECBU positif dans les 8 jours précédant l’intervention nécessitant la mise en place d’une antibiothérapie (p < 0,002 ; RR 5,8 [1,9—18,2]). Discussion L’URSS est recommandée dans le traitement des calculs pyéliques ou caliciels de moins de 2 cm et peut être utilisée pour le diagnostic et le traitement des TVES [1,2]. Plusieurs études ont également montré que son utilisation dans le traitement des calculs de 2 à 3 cm était sûre et efficace avec des taux d’infections postopératoires 5 à 10 fois moins importants que la NLPC [12—14]. La complication la plus fréquente après URSS est la PNA, avec une fréquence comprise entre 1,8 et 10,7 % [3,14,15]. Cette complication est également la cause la plus fréquente de réhospitalisation (68 % pour Malki et al.) [8]. Nos 70 résultats confirmaient les données de la littérature, avec 7,4 % de PNA postopératoires et 41 % de réhospitalisation liées à cette complication [14,15]. Cependant, la définition de la PNA postopératoire reste très variable dans la littérature. En effet, elle associe le plus souvent des critères cliniques (hyperthermie, et/ou une fréquence cardiaque > 90/minutes, et/ou une fréquence respiratoire > 20/min) à des critères biologiques (hyperleucocytose > 12 000/mm3 ou leucopénie < 4000) [6,16]. Dans ce travail, nous avons considéré comme PNA toutes les hyperthermies post-URSS strictement supérieures à 38,5 et ayant conduit à la prescription d’une antibiothérapie. Cette définition « plus large » peut avoir majoré artificiellement la fréquence de cette complication dans notre travail, comme l’avaient suggéré Pricop et al. En effet dans cette étude, après URSS, 23 % des patients étaient fébriles et parmi eux seulement 50 % avaient un ECBU positif. Cependant, dans un nombre non négligeable de cas, un ECBU négatif pourrait être expliqué par l’antibioprophylaxie systématique préopératoire [16]. Certains facteurs de risque sont associés à la PNA postURSS : le terrain (âge, tabac, calculs) [4], la présence de matériel dans les voies urinaires [5] et l’existence d’une colonisation bactérienne urinaire en préopératoire [6]. Dans notre étude, nous avons isolé, en analyse univariée, 4 facteurs de risques de PNA post-URSS (la durée opératoire supérieure à 70 minutes, la taille cumulée des calculs supérieure à 14 mm, l’ECBU positif dans les 8 jours précédant l’URSS nécessitant la prescription préopératoire d’une antibiothérapie et l’ECBU à j — 1 positif). Seul l’ECBU positif dans les 8 jours précédant l’URSS et nécessitant la prescription d’une antibiothérapie demeurait un facteur pronostic de PNA en analyse multivariée. La durée opératoire est classiquement associée à la survenue de complications postopératoires après URSS. Sugihara et al. retrouvaient une relation linéaire entre la durée opératoire et la survenue d’évènements indésirables graves, en particulier le sepsis postopératoire. Ainsi, pour une durée comprise entre 90 et 119 minutes le risque relatif d’évènement indésirable sévère était de 1,58 contre 4,28 pour une durée supérieure à 210 minutes [17]. Cependant, la durée opératoire lors d’une URSS effectuée pour calcul est en grande partie liée au nombre et à la taille cumulée des calculs à traiter. Ce facteur explique probablement que la taille cumulée des calculs ait été un facteur pronostique de PNA, dans notre travail, en analyse univariée mais pas en analyse multivariée. Néanmoins, ce paramètre, qui est connu avant l’intervention, pourrait permettre de cibler les patients à risque de PNA postopératoire. Le facteur de risque probablement le plus important de PNA post-URSS est la persistance en préopératoire d’une colonisation bactérienne. Cette colonisation est très difficile à évaluer en pratique, l’ECBU préopératoire négatif n’éliminant pas une colonisation du matériel (JJ) ou du calcul. En effet, l’ECBU réalisé sur les urines vésicales ne permet que de détecter les bactéries planctoniques et non celles incorporées dans le biofilm entraînant ainsi une sousestimation des colonisations des stents urétéraux [18]. Ainsi, pour certains auteurs, la colonisation des sondes JJ était quasi systématique (98,5 %), alors que seulement 40 % de ces patients présentaient une bactériurie significative (cette E. Alezra et al. bactériurie étant significativement associée à l’ancienneté de la pose de la JJ) [5,19]. En outre, le biofilm offre aux bactéries incorporées en son sein un milieu de vie protégé par une réduction importante de l’expression des protéines de liaison aux antimicrobiens [18]. Aussi, en plus de rendre les microorganismes indétectables par les analyses bactériologiques standards, le biofilm offre aux bactéries une barrière aux antibactériens. Ainsi, dans les cas où il s’agirait de colonisation de JJ avec ECBU à j — 1 toujours positif malgré une antibiothérapie adaptée, il faudrait préconiser un changement de sonde JJ avant réalisation de l’URSS pour prévenir la survenue d’une PNA postopératoire. Dans notre étude, 210 patients (65 %) étaient porteurs d’une sonde JJ, 302 (93 %) ont été traités pour calcul(s), et 97 (30 %) avaient bénéficié d’un traitement antibiotique par voie orale ou intraveineuse dans la semaine précédant l’intervention (adapté aux données ECBU). Mais, 76 patients (23,4 %) présentaient un ECBU j — 1 positif, parmi lesquels 57 % avaient bénéficié d’une antibiothérapie adaptée dans les 8 jours précédant l’URSS. En analyse univariée, l’ECBU j — 1 positif était significativement associé au risque de PNA postopératoire. Il est probable que ce résultat ait été favorisé par un nombre important de patients porteurs de JJ en préopératoire et traités pour calculs. En outre, certains auteurs se sont intéressés à la mise en culture systématique d’urines pyéliques et de calculs prélevés en peropératoire. Ils semblerait que près de 77 % des calculs seraient infectés [20]. Ainsi, Esawara et al. retrouvaient une association significative entre la positivité de la mise en culture des calculs et la survenue de pyélonéphrite aiguë postopératoire [6]. De plus, parmi les patients avec des calculs infectés, l’ECBU prélevé à l’admission retrouvait le même germe que la culture des calculs dans 64 % des cas alors que l’ECBU réalisé dans les 8 jours précédant l’intervention retrouvait le même germe que celui du calcul seulement dans 11 % des cas [6]. Ainsi, la mise en culture des calculs semble intéressante dans la prise en charge des patients à risque d’infection postURSS, mais l’ECBU à j — 1 est plus simple d’utilisation, plus précoce et d’une bonne spécificité puisqu’il isole le même germe que la culture de calculs dans 64 % des cas. Enfin, la réalisation d’un ECBU j — 1 pourrait avoir un double intérêt : • sa réalisation associée à un examen direct avec coloration de Gram pourrait permettre en cas de positivité de décaler l’intervention et ainsi prévenir le risque de PNA postopératoire ; • il permettrait en cas de PNA postopératoire d’adapter plus précocement l’antibiothérapie aux résultats de l’antibiogramme de l’ECBU j — 1. Dans notre travail, seule l’existence d’un ECBU positif dans les 8 jours précédant l’URSS nécessitant la prescription préopératoire d’une antibiothérapie demeurait un facteur pronostique de PNA en analyse multivariée. Ce résultat confirmait que même si l’antibiothérapie préopératoire était adaptée à l’antibiogramme, elle restait très souvent inefficace sur les structures inertes et colonisées comme les sondes JJ [5]. En effet, 57 % des patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie précédant l’URSS avaient une Facteurs favorisant les infections sévères après urétéroscopie souple bactériurie significative sur l’ECBU à j — 1 (souvent avec des germes différents de ceux retrouvés à j — 8). Cette dernière observation pose le problème de la difficulté à traiter les colonisations bactériennes chez des patients porteurs de matériel dans les voies urinaires et devant bénéficier d’un geste endoscopique et pose ainsi la question du changement de ce matériel dans les cas de colonisation résistante à un traitement antibactériens. Conclusion La pyélonéphrite aiguë (PNA) est la principale complication après URSS, c’est également la principale cause de réhospitalisation non programmée. La positivité de l’ECBU dans les 8 jours précédant l’URSS était un facteur pronostique indépendant de PNA postopératoire malgré une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme bien conduite en préopératoire. Aussi, 73 % des PNA postopératoires après URSS avaient un ECBU positif à j — 1 et ce, malgré une antibiothérapie à visée curative adaptée prescrite en préopératoire ; ceci est lié au fait que les traitements antibiotiques, dirigés contre les bactéries planctoniques, sont souvent inefficaces sur les bactéries du biofilm des sondes JJ. Enfin, la réalisation d’un ECBU à j — 1 permettrait une antibiothérapie adaptée plus précoce en cas de PNA et pourrait limiter les réhospitalisations non programmées pour PNA après URSS. [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [15] Références [1] Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines on urolithiasis; 2014. p. 1—98. 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