Prise en charge de l`IRCT

La prise en charge globale de
l’insuffisance rénale chronique terminale
SFAV, le 11 juin 2015
Docteur Gaëtan LEBRUN
Centre Hospitalier d’Aix-en-Provence
Plan
1. définition
2. étiologies
3. épidémiologie
4. prise en charge:
1.Traitement des complications spécifiques de l’IRC
2.Le choix de la technique
3.Quand débuter la dialyse
4.Le meilleur traitement de l’IRC terminale
définition
Pourquoi classer l’IRC ?
Pourquoi classer l’IRC ?
Pourquoi classer l’IRC ?
Néphroprotection:
Blocage du SRAA
Amlodipine
Placebo
0,6
- 20 %, p=0,02
0,5
Irbesartan
Index composite (*)
0,4
-
-
Effets de l’irbesartan (ARA II) ( ), d’un placebo ( )
0,3
...
ou de l’amlodipine (
) sur l’incidence de :
décès, doublement de la crétininémie ou l’IRT (*)
0,2
0,1
0,0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
54
Temps (mois)
- Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001 ; 345 (12) : 851-60.
Pourquoi classer l’IRC ?
Néphroprotection:
Eviter les médicaments néphrotoxiques
Néphroprotection:
Eviter les médicaments néphrotoxiques
Adapter les posologies médicamenteuses
Pourquoi classer l’IRC ?
Etiologies des IRCT
Polykystose hépato-rénale
Fréquente: 1/1000 naissance
Épidémiologie
Patients incidents 2013
Comorbidités patients incidents 2013
Prise en charge de l’IRC
terminale
1. Traitement des complications spécifiques de l’IRC
2. Le choix de la technique
3. Quand débuter la dialyse
4. Le meilleur traitement de l’IRC terminale
1. Traitement des complications
sépcifiques de l’IRC terminale
Prise en charge de l’anémie
(2)Prise
Objectif Hb=10-12 g/dl
Multifactorielle:
-Carence martiale++
•Saignement digestif, gynéco
•Faire bilan martial: ferritine (>100), CST (>20%)
•Supplémentation orale ou IV (Venofer, Ferrinject)
-Inflammatoire
-Carence folates, B12
-Myelodysplasie
-Médicaments (IEC)
-Carence en EPO
Prise en charge de l’ostéodystrophie rénale
(2)Prise
Prise en charge
des troubles
métaboliques(2
Troubles
hydro-
éléctrolytiques
— régime sans sel: en cas d’HTA ou rétention hydro-sodée
— apports hydriques: 1 à 1.5l/jour
excès ⇒ hyponatrémie
— Régime hypoprotidique: entre 0,8 et 1 g/Kg/J de protéine en
fonction de la clairance
— Alcalinisants (HCo3->24 mmol/l): eau de Vichy (St Yorre ou
Célestin) ou gélules de bicarNa
— Potassium (K+>5.5mmol/l): attention aux aliments riches en
K+ et sels de régime ⇒ Kayexalate ® ou Resikali ® parfois
nécessaire
2. Le choix de la technique
2. Le choix de la technique
Traitement conservateur
Transplantation rénale
2. Choix de la technique: les différents acteurs
famille
néphrologue
patient
patient
Auxiliaire de vie
IDE
chirurgien
ambulancier
médecin traitant
Initiation de l’hémodialyse en 2013
2. Choix de la technique: traitement conservateur
3. Quand débuter la dialyse?
RECOMMANDATIONS:
EBPG 2002:
A.La dialyse doit être débutée lorsque le DFG < 15 ml/min et que l’un des critères suivants est présent :
symptômes ou signes d’urémie, impossibilité de contrôler l’état d’hydratation ou la pression artérielle, ou
détérioration progressive de l’état nutritionnel.
Dans tous les cas la dialyse doit être débutée avant que le DFG soit < 6 ml/min/1,73 m2, même
si une prise en charge prédialyse optimale a été réalisée et qu’il n’y a aucun symptôme (opinion)
B.Les patients à haut risque (ex: diabétiques) peuvent bénéficier d’un début plus précoce (preuve niveau C)
C.Afin de s’assurer que la dialyse est débutée avec un DFG > 6 ml/min, il faut viser un démarrage à 8-10 ml/min
(preuve niveau C)
KDOQI 2006:
Lorsque les patients atteignent le stade 5 (DFG < 15), les néphrologues doivent évaluer les bénéfices, risques
et inconvénients de commencer le traitement de suppléance rénale.
Certaines considérations cliniques et certaines complications caractéristiques peuvent précipiter les démarrage du
traitement avant le stade 5. (B)
Quand débuter la dialyse?
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Meilleurs survie chez les « démarreurs » tardifs mais:
Etudes rétrospectives
Les patients avec plus de comorbidités supportent moins bien l’urémie
L’inclusion au moment de la mise en dialyse néglige les évènements
prédialyse
Pas de bénéfices à démarrer précocement la dialyse
Consensus pour démarrer ou non la dialyse est la tolérance de l’urémie:
Perte de poids, dénutrition
Rétention hydro-sodée ne répondant pas aux diurétiques
Troubles métaboliques sévères (hyperK, acidose, hyperphosphorémie…)
Prurit
…..
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— Intérêt du suivi néphrologique+++
4. Le meilleur traitement: la greffe!
NEJM, 1999
mais évolution de la liste d’attente
Conclusion
— La néphrologie, la radiologie et la chirurgie des
abords vasculaires sont des spécialités d’avenir: de
plus en plus de patients
— Mais des spécialités de plus en plus difficiles:
patients de plus en plus âgés, dépendants, avec de
nombreuses comorbidités