Chirurgie thyroïdienne à l`heure de l`accréditation

SOMMAIRE
Président :
M.MATHONNET (Limoges)
Modérateurs
J.-P. BIZARD (Arras)
J.-C. LIFANTE (Lyon)
E. D'HUBERT (Evry)
Base REX en chirurgie endocrinienne
J.-F. GRAVIE (Toulouse)
Risque récurrentiel lié aux énergies (mono, bipolaire, thermofusion,
ultrascission)
E. D'HUBERT (Evry)
Risque récurrentiel lié au patient (anatomie, BMI, sexe, réintervention)
E. MIRAILLIE (Nantes)
Risque récurrentiel lié au chirurgien et gestion du risque (annonce, monitoring,
détection systématique)
M. MATHONNET (Limoges)
Synthèse et questions
J.-P. BIZARD (Arras)
FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
BASE REX EN CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
J.-F. GRAVIE
Clinique saint jean Languedoc
20 route de Revel
31077 Toulouse
La base REX (Retour d’expérience) est le support d’analyse et d’enregistrement des évènements indésirables
déclarés par les médecins engagés dans une démarche individuelle de gestion des risques dans le cadre de
l’accréditation des médecins. Les évènements déclarés sont dits évènements porteurs de risques (EPR) car il
s’agit exclusivement d’évènements indésirables qui n’ont pas causé de dommages graves au patient.
La base REX est au centre du dispositif d’accréditation des médecins qui a pour objectif de prévenir et réduire
les risques liés aux pratiques et actes médicaux, de diminuer la sinistralité et donc d’améliorer la qualité et la
sécurité des soins. Le premier objectif est de pouvoir analyser les processus qui ont conduit à l’événement
indésirable puis mettre en œuvre des actions d’amélioration avant d’évaluer leur impact sur la sécurité.
Le dispositif d’accréditation est opérationnel depuis 2008, regroupant 20 spécialités à risques. Actuellement
près de 37000 EPR ont été analysés et enregistrés dans la base toutes spécialités confondues. Au 9 septembre
dernier les déclarations des chirurgiens engagés auprès de la Fédération de chirurgie viscérale et digestive
étaient de 7048, concernant divers champs d’activité (chirurgie d’urgence, chirurgie générale de l’adulte,
chirurgie de l’obésité etc…). Le champ de la chirurgie endocrinienne correspondait à 167 (2,3%) déclarations.
Les déclarations concernant la chirurgie thyroïdienne n’ont pas été faites exclusivement auprès de la FCVD 121
(1,7%), mais également d’autres organismes agréés de spécialité : ORL 11/149 (7,3%), Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire 15/1202 (1,2%), Anesthésie réanimation 36/1891 (1,9%).
Le relevé de ces déclarations permet d’identifier plusieurs situations à risques qui ne sont pas uniquement
ciblées sur le risque récurrentiel. Il peut s’agir de situations spécifiques à une spécialité (difficultés
d’intubation), ou plus générales d’ordre systémique liées à la prise en charge du patient (erreur de côté, dossier
médical incomplet, problème d’installation, défaut de surveillance ou de prescription, indisponibilité d’examen
anapath extemporané, dysfonctionnement de matériel etc…).
L’analyse de la base REX et de ses situations à risques ne doit pas être considérée comme une analyse
épidémiologique. Elle ne doit pas tirer de conclusions sur l’incidence de la sinistralité, elle est strictement
limitée à l’identification de situations à risque et à l’analyse des processus qui ont conduit à l’événement
indésirable.
FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
Le rôle de l’organisme agréé est de tirer des enseignements de cette base de retour d’expérience et de
développer des outils spécifiques de gestion des risques comme par exemple un questionnaire d’analyse
approfondie spécifique à une situation à risque ciblée. La spécialité doit pouvoir élaborer des recommandations
à partir de ces analyses. Un des premiers travaux de la FCVD en collaboration avec l’AFCE a été de mettre à
disposition des chirurgiens un compte rendu type de thyroïdectomie actuellement accessible sur le site
www.chirurgie-viscerale.org
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RISQUE RECURRENTIEL LIE AUX ENERGIES (MONO, BIPOLAIRE,
THERMOFUSION, ULTRACISION)
E. D'HUBERT
Hôpital louise Michel quartier du canal
91014 Evry Cedex
Tél: 01 60 87 52 17
Email: [email protected]
Résumé
La lésion du nerf récurrent est une des complications les plus redoutées de la chirurgie thyroïdienne. Les
études récentes portant sur les récurrents à risque lors de la chirurgie thyroïdienne montrent un
dysfonctionnement cordal post opératoire de 10%, un taux de 7% pour PR transitoire et de 2,5% pour les PR
définitives.
Avec le développement de la cœliochirurgie, l’utilisation de nouvelles énergies s’est développée comme
moyen d’hémostase et a progressivement remplacé l’hémostase classique (ligatures et clips) en chirurgie
thyroïdienne.
Deux questions sont posées :
1) L’utilisation des énergies est-elle un facteur de risque récurrentiel?
2) Y a t-il des énergies moins ou plus dangereuses que d’autres ?
Les énergies utilisées comme moyen d’hémostase produisent une quantité de chaleur plus ou moins
importante qui peut, par contact direct ou par diffusion thermique, atteindre le nerf récurrent et le léser. La
température produite par les générateurs varie de 50°C à 400°C et entraine dans les tissus vivants une
altération de la structure et de la fonction des protéines.
Les énergies utilisées pour l’hémostase et éventuellement la section des tissus en chirurgie thyroïdienne sont
de deux types :
-
L’énergie électrique (Electrochirurgie) avec deux modes, unipolaire et bipolaire, la plus récente et la
plus utilisée étant la thermofusion.
-
L’énergie par ultrasons (Ultracision)
L’électrochirurgie :
Le bistouri électrique utilise le courant électrique alternatif, de Haute Fréquence, dont le seul effet est la
production de chaleur :
-
Des températures de 60°C à 70°C (faible chaleur produite lentement) au niveau de l’électrode active
permettent l’hémostase
-
Des températures supérieures à 100° (forte chaleur produite rapidement) ont un effet de coupe
mécanique.
FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
2
La quantité de chaleur produite obéit à la loi de Joule : Q = I x R x t (I = intensité du courant, R= résistance des
tissus, T= durée), mais aussi aux électrodes utilisées et aux capacités de modulation du générateur et plus
récemment de ses capacités d’autorégulation.
La diffusion thermique des tissus est faible. La température atteinte après un temps donné de passage du
courant décroit très rapidement lorsqu’on s’éloigne du point d’application. La variation de température par
4
unité de temps, dT/dt, est proportionnelle à 1/r (T= température, t = temps, r = distance).
1) Mode monopolaire
En mode monopolaire, l’électrode active (celle qui délivre le courant électrique au tissu) est dans le site
chirurgical, l’électrode passive (de retour ou plaque) est sur le corps du patient. Le courant passe à travers le
patient en allant de l’électrode active à l’électrode passive.
2) Mode bipolaire
En mode bipolaire, on opère à l’aide d’une pince, le courant passe d’un mors à l’autre de la pince et permet de
coaguler entre les deux mors. Les deux extrémités de la pince jouent le rôle d’électrode active et de retour.
Seul le tissu saisi est dans le circuit électrique. La coagulation d’un vaisseau reste localisée alors qu’en mode
monopolaire elle pourra suivre le vaisseau sur une grande longueur. Pour cette raison, la coagulation
monopolaire ne peut pas être utilisée à proximité du nerf récurrent. Les générateurs de dernière génération
permettent une coagulation bipolaire douce avec un système d’autorégulation de la puissance de sortie du
générateur au fur et à mesure de la transformation des tissus (en fonction de l’impédance de retour).
3) Thermofusion
C’est une électrocoagulation utilisant des courants bipolaires de très forte puissance et faible voltage. Elle
associe pression et énergie électrique. La force appliquée aux tissus par les mors de la pince comprime les
parois du vaisseau l'une contre l'autre et l'élévation thermique engendrée entraîne une dénaturation du
collagène et de l'élastine de la paroi vasculaire ce qui provoque une soudure de ces parois. Le générateur
mesure l'impédance et la résistance au contact de l'électrode et arrête automatiquement de délivrer l'énergie
une fois la fusion atteinte. Ce procédé permet la coagulation de vaisseaux allant jusqu'à 7 mm de diamètre. La
production de chaleur permettant l’hémostase est moindre et surtout contrôlée.
L’ultracision :
Ce n’est plus le courant électrique du générateur qui agit directement pour coaguler. On utilise l'énergie
ultrasonore pour réaliser la coagulation et la section des vaisseaux. Un transducteur convertit le signal
électrique en ondes ultrasoniques. L’énergie est produite à partir des vibrations ultrasonores. Elle permet
l’hémostase des artères jusqu’à 5 mm de diamètre avec une double action de coagulation et de section. Les
températures atteintes seraient moindres, de l'ordre de 50°C à 100°C, sans les risques de l’utilisation d’un
courant électrique.
Au cours de la dernière décennie, les publications ne montrent qu’une seule étude pour l’hémostase bipolaire
standard alors qu’elles se comptent par dizaines pour la thermofusion et les ultrasons.
FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
Une étude britannique de Tysome et al. (1) publiée en 2009 portant sur 153 thyroïdectomies a comparé
l’hémostase bipolaire standard (89 cas) et à l’hémostase traditionnelle par ligature (64 cas). Elle n’a pas montré
de différence significative pour les complications récurrentielles qu’elles soient permanentes ou temporaires.
Avec le développement de l’utilisation de la thermofusion et des ultrasons, de nombreuses études, contrôlées
ou non, ont évalué les bénéfices et risques de ces énergies en les comparant entre elles ou avec l’hémostase
classique par ligature ou clip.
Trois types d’études comparatives ont été faites : thermofusion versus hémostase traditionnelle, dont les
résultats ont été publiés dans la meta-analyse de Yao (2), l’ultracision versus hémostase traditionnelle, publiés
dans la meta-analyse de d’Ecker (3) et themofusion versus ultracision + /- hémostase traditionnelle.
Quel que soit le type d’hémostase, ces études montrent des taux de paralysies récurrentielles très faibles,
inférieurs à 2,5% pour les PR transitoires et inférieurs à 0,5% pour les PR définitives.
Ces études ont l’inconvénient d’insister plus sur des critères économiques et de gains de temps que sur les
complications potentielles. C’est également souvent le cas dans les notes publicitaires des industriels.
Elles portent néanmoins sur plusieurs milliers de thyroïdectomies et n’ont pas montré de différence
significative du risque récurrentiel quelque soit le mode d’hémostase utilisé.
Si l’électrocoagulation monopolaire doit être évitée à proximité du nerf récurrent en raison de sa trop forte
diffusion thermique, l’électrocoagulation bipolaire standard avec des générateurs de génération récente, la
thermofusion et l’ultracision bien utilisées, à condition de garder une marge de sécurité suffisante, sont des
bons moyens d’hémostase à faible risque récurrentiel car la chaleur produite est moindre ou contrôlée et parce
que la diffusion thermique dans les tissus est faible.
Néanmoins, en raison de la production de chaleur nécessaire à l’hémostase, l’utilisation des énergies doit être
considérée comme un facteur de risque qui s’ajoute aux autres facteurs de risque en chirurgie
thyroïdienne comme l’anatomie du nerf récurrent et la difficulté à le visualiser, le volume du goitre, la présence
d’une thyroïdite, l’inflammation post opératoire, la dissection elle-même et l’expérience du chirurgien.
Références
1.
Thysome JR, Hassan R, Davis J. Standard bipolar diathermy forceps vessel ligation is safe in
thyroidectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol (2009) 266 :1781-1786
2.
Yao HS, Wang Q, Wang WJ, Ruan CP. Prospective clinical trials of thyroidectomy with LigaSure vs
conventional vessel ligation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2009 Dec;
144(12):1167-74.
3.
Ecker T, Carvalho AL, Choe JH, Walosek G, Preuss KJ. Hemostasis in thyroid surgery:Harmonic scalpel
versus other techniques – a meta-analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2010 143, 17-25.
FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
RISQUE RECURRENTIEL LIE AU PATIENT (ANATOMIE, BMI, SEXE,
REINTERVENTION).
E. MIRALLIE
Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne
Hôtel dieu
CHU Nantes
Après thyroïdectomie totale, les taux de paralysies récurrentielles (PR) transitoire et définitive sont
respectivement de 7,5 et 2,1%. Certains facteurs de risque sont liés au chirurgien (expérience, exposition ou
non du nerf…), d’autres au patient (âge, sexe, type de pathologie, réintervention, particularités anatomiques).
Plusieurs études notent que le sexe féminin est un facteur de risque de PR. Aucune explication n’est donnée.
D’autres facteurs ont été retrouvés dans les principales études :
•
extension de la chirurgie,
•
l’âge élevé du patient, ou un âge inférieur à 17 ans,
•
la présence d’une thyroïdite ou d’une maladie de Basedow,
•
le volume du goitre (notamment son caractère plongeant),
•
la chirurgie du cancer (ce qui est en rapport avec l’extension du geste)
•
et surtout les reprises pour récidives de goitre.
Ce dernier facteur de risque multiplie par 3 à 5 le risque relatif de paralysie récurrentielle. Le problème
concernant la littérature des récidives est que les patients inclus peuvent avoir soit une totalisation de
thyroïdectomie après lobectomie (avec un récurrent non disséqué), soit une re-dissection de nerf récurrent
après une hypertrophie de reliquats. Ces deux situations sont très différentes sur le plan technique et en terme
de morbidité.
Le BMI élevé est associé à une incidence accrue de cancer thyroïdien mais pas à des tumeurs plus agressives. Il
n’y a pas de relation entre BMI et morbidité récurrentielle rapportée dans la littérature.
Le diabète a été étudié comme facteur de risque dans l’hypothèse d’une fragilité nerveuse due à une
neuropathie diabétique. En pratique, l’incidence des PR préopératoire est accrue en cas de diabète mais
l’incidence postopératoire n’est pas modifiée.
En conclusion, les facteurs de risque sont reconnus. Leur présence peut nécessiter de transférer ces patients
dans des centres experts.
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RISQUE RECURRENTIEL LIE AU CHIRURGIEN ET GESTION DU RISQUE
(DETECTION SYSTEMATIQUE, NEUROMONITORING, ANNONCE)
M. MATHONNET
Sce. de chirurgie digestive
C.H.U. Dupuyrien
2 ave. Martin Luther King
87042 Limoges
La chirurgie thyroïdienne est dominée par 2 risques : le risque de lésion récurrentielle et le risque
d’hypoparathyroïdie. Le premier est le plus redouté. Selon les équipes le risque de parésie est estimé entre 0,5
% et 5%.
La méthode ALARM a été définie en 1999 par un groupe anglais pour analyser les incidents dans les secteurs de
soins (Vincent, 2000). Elle repose sur l’utilisation d’une grille qui répartie des causes latentes en 7 catégories
(Grille ALARM-HAS téléchargeable sur le site de l’accréditation des médecins). Cette session de FMC a été
basée sur cette approche. Le risque lié au chirurgien fait partie intégrante de l’analyse. Peu de publications
récentes lui sont consacrées. Repérage systématique et neuromonitoring introduits depuis ont permis de
diminuer les lésions sans toutefois les éviter totalement. En cas de lésion, l’annonce de la complication doit
être claire et honnête. Un guide a été édité par la HAS (Annonce d’un Dommage Lié aux Soins, téléchargeable
sur le site http://www.has-sante.fr)
1.
Risque récurrentiel lié au chirurgien
Quel que soit l’acte chirurgical, l’expérience du chirurgien et sa spécialisation influencent de manière
significative la morbi / mortalité postopératoire et la durée d’hospitalisation. La talle de la structure
hospitalière n’a, par contre, que peu d’influence (Chowdhury, 2007). Pour les thyroïdectomies les résultats sont
similaires Ainsi, le risque de lésion récurrentielle varie de 1,5% pour les chirurgiens réalisant moins de 10
thyroïdectomies par an à 0,4% pour ceux en pratiquant plus de 100 (Sosa, 1998). Mais plusieurs études, dont
une randomisée, ont démontré que le taux de lésion récurrentielle était similaire pour les résidents et les
chirurgiens séniors, respectivement 3,7 et 2,7% (Acun, 2004).
2.
Détection systématique et neuromonitoring
Le risque de paralysie ou parésie récurrentielle est majoré en cas de ré-intervention, de geste bilatéral, de
curage extensif. Il dépend également de l’expérience du chirurgien, de la technique opératoire et de la
distribution anatomique du nerf, les nerfs avec multiples branches étant les plus à risque. Dès 1938, Lahey
démontrait que la recherche et la visualisation systématique du nerf récurrent diminuaient le risque de lésion
(Lahey, 1938). Actuellement son repérage systématique est devenu le « gold standard ». Le neuromonitoring
per opératoire facilite son repérage. Cernea a retrouvé à ce test une valeur prédictive positive de 40% et une
FCC 3 - Chirurgie thyroïdienne a l'heure de l'accréditation
valeur prédictive négative de 100% (Cernea, 2011) la sensibilité et la spécificité étant respectivement de 63% et
97%. En comparant le repérage classique du nerf au neuromonitoring, Barczynski a montré, sur une série
prospective randomisée de 1000 patients opérés d’une thyroïdectomie totale, que le neuromonitoring
diminuait de manière significative l’incidence des parésies (2,9% chez les patients à risque et 0,9% chez les
patients à bas risque) mais pas celle des paralysies (0,8%), le taux de parésies et de paralysies étant
respectivement, pour la technique classique de 3,8% et 1,2% et pour le neuromonitoring de 1,9% et 0,8%
(Barczynski, 2009). Le neuromonitoring même s’il demande une courbe d’apprentissage, induit une
modification de la technique de dissection du nerf (Duclos, 2011) ce qui peut expliquer le gain plus important
sur l’incidence des parésies.
3.
Annonce d’une lésion récurrentielle
Lorsqu’une lésion récurrentielle a été constatée, il importe d’annoncer au patient et à sa famille ce dommage
lié aux soins. Cette information, obligatoire est un droit des patients. L’article L.1142-4 du Code de la Santé
Publique précise que « Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de
prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son
représentant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissement de santé, les services de santé ou
l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au
plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien
au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix ». Cette
annonce reste toutefois difficile parce que la relation soignant-patient est complexe et qu’existent des
appréhensions personnelles et professionnelles avec peur de la juridiciarisation. L’HAS préconise 10 points clés
pour cette annonce, parmi lesquels la reconnaissance des dommages, l’expression des regrets et le respect des
besoins du patients semblent les plus importants.
Références
1.
Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A. How to investigate
and analysis clinical incidents : clinical risk unit litigation and risk management protocol. BMJ
2000 ;320 :777-81.
2.
Chowdhury MM, Dagash H, Pierro A. A systematic review of the impact of volume of surgery and
specialization on patient outcome. Br J Surg 2007 ;94 :145-61.
3.
Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R. The importance of surgeon
expérience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1998 ;228 : 320-30.
4.
Acun Z, Cihan A, Ulukent SC, Comert M, Ucan B, Cakmak GK, Cesur A. A randomized prospective study
of complications between général surgery résidents and attending surgeons in near-total
thyroïdectomies. Surg Today 2004 ;34 :997-1001.
5.
Lahey FH. Routine dissection and démonstration of récurrent laryngeal nerves in subtotal
thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 1938 ;66 :775-7.
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6.
Cernea CR, Brandao LG, Hojaij FC, de Carlucci D, Brandao J, Cavalheiro B, Sondermann A. Negative and
positive prédictive values of nerve monitoring in thyroidectomy. Head and Neck 2011 (in press).
7.
Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical triazl of visualization versus neuromonitoring
of récurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 2009 ;96 :240-6.
8.
Duclos A, Lifante JC, Ducarroz S, Soardo P, Colin C, Peix JL. Influence of Intraoperative neuromonitoring
on surgeons’ technique during thyroidectomy. World J Surg 2011 ;35 :773-8.
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CHIRURGIE THYROÏDIENNE A L’HEURE DE L’ACCREDITATION
J.-P. BIZARD
Depuis plusieurs années les chirurgiens français sont vivement incités à entrer dans un dispositif
d’accréditation des praticiens dont l’un des objectifs principaux est l’amélioration de la gestion des risques.
En effet, si nous pratiquons des actes invasifs dans le but d’apporter un bénéfice aux patients, la « tolérance »
(de la société en général ou de chaque patient pris individuellement) aux « événements indésirables » liés à ces
actes est de plus en plus faible. La chirurgie est devenue une « activité à risques »… Au-delà des aléas qui
existent, on exige donc des professionnels que nous sommes une maitrise de plus en plus performante des
risques potentiels en entrant dans une véritable « culture » de la gestion des risques.
Gestion des risques
Cette notion de gestion des risques a toujours existé dans l’esprit des chirurgiens mais le plus souvent sur un
mode empirique et individuel. On nous demande donc de la formaliser et de l’organiser, sur la base et les
principes de l’assurance qualité développée dans l’industrie ou les activités « sensibles ». Enfin on nous
demande de la mutualiser pour la rendre la plus efficiente possible. Il nous faut intégrer cette évolution
malheureusement trop souvent ressentie comme une contrainte plutôt qu’une opportunité d’amélioration et
de sécurisation de notre pratique. C’est un état d’esprit dont il faut s’imprégner.
Le risque récurrentiel
Les risques spécifiques à la chirurgie thyroïdienne sont connus. L’altération de la voix en post opératoire est un
des événements les plus redoutés des patients. La gravité réelle des troubles n’est pourtant pas forcément
proportionnelle à leur caractère initialement « spectaculaire » voire à relativiser en regard d’autres
complications notamment parathyroïdiennes beaucoup plus insidieuses. La gestion du « risque récurrentiel »
reste cependant incontournable dans la chirurgie thyroïdienne et peut servir de modèle pour la gestion de tous
les risques potentiels.
La base REX
En chirurgie, si les risques sont nombreux et le plus souvent multi factoriels, ils ne sont pas toujours
appréhendés de manière exhaustive et pour leur réelle importance dans la survenue d’événements
indésirables.
L’identification, le relevé systématisé et la déclaration des événements porteurs de risques (EPR) sont donc
fondamentales. Cela constitue la base REX dont la « puissance informative » dépend directement de nos
déclarations et évoluera avec elles …. Au delà des risques connus (« classiques »), l’analyse des déclarations
permet l’identification de causes parfois « enfouies » voire de risques préalablement un peu négligés voire
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occultés….. C’est également le point de départ de l’analyse des situations à risques et des processus conduisant
potentiellement à des événements indésirables.
Origines du risque récurrentiel
La gestion du risque récurrentiel semble bien se prêter à une analyse « systématisée ». Pourtant il ne ressort
pas de solution miracle mais beaucoup d’éléments à « gérer ».
Toutes les sources d’énergies sont efficaces pour l’hémostase mais leur principe même d’action constitue
indéniablement un facteur de risque à garder constamment à l’esprit. Ces moyens d’hémostase ont bénéficié
de gros progrès techniques mais sans apporter une sécurité absolue et sans qu’une technique ait montré une
telle supériorité qu’elle ait « éliminé » les autres…. C’est le chirurgien qui reste in fine maître du geste. C’est
son expérience, sa prudence, son « bon sens » qui comptent probablement le plus. On trouve beaucoup
d’études sur des critères économiques et des gains de temps….. Mais opérer plus vite est-il opérer mieux ?
« L’environnement » compte tout autant.
« Environnement direct » ; Conditions anatomiques liées au patient et/ou à sa pathologie thyroïdienne ou extra
thyroïdienne. Réinterventions.
« Environnement indirect » ; Conditions liées à l’équipe soignante. Conditions techniques de la chirurgie ou
plus globalement de la prise en charge. Relationnel avec le patient et/ou sa famille ….
Les aides techniques progressent. Le neuromonitoring peut faciliter le repérage du nerf mais c’est le principe
(stratégique !) lui même de la recherche systématique du nerf qui semble prépondérant pour réduire les
complications.
La formalisation de la gestion des risques liés à nos actes est incontournable et constitue probablement une
nouvelle étape stratégique pour optimiser encore une chirurgie thyroïdienne qui a déjà acquis une réputation
justifiée de sécurité et de qualité entre les mains que l’on dit « entraînées ». C’est dans cet état d’esprit que
nous pourrons encore diminuer l’incidence des événements indésirables.
Remarques et Questions ouvertes………
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