2002/02 - Staphylocoque doré: Recommandations pour la

GROUPE NATIONAL DE GUIDANCE
EN MATIERE DE
PREVENTION DE L'INFECTION NOSOCOMIALE
(GNPIN)
Luxembourg, le 22 février 2002
RECOMMANDATIONS NATIONALES POUR LA LUTTE CONTRE
LE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RÉSISTANT À LA MÉTICILLINE
(MRSA) DANS LES HOPITAUX AIGUS
A. CONSIDERATIONS GENERALES
Staphylococcus aureus est l'un des principaux micro-organismes responsables d'infections
acquises au sein de la communauté et surtout il représente l'une des trois premières causes
d'infections nosocomiales.
L'importance des Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (MRSA) comparée aux
Staphylococcus aureus sensibles à la méticilline tient non seulement à leur résistance aux
beta-lactamines, mais également à leur résistance à d'autres antibiotiques importants.
De plus, depuis 1996, une résistance aux glycopeptides est apparue – chez certains patients
colonisés ou infectés par MRSA - suite à une exposition prolongée à un glycopeptide: dès
lors l'arsenal thérapeutique est encore plus réduit. L'émergence de ces cas de sensibilité
diminuée aux glycopeptides doit constituer une alerte rouge (Pittet, Sax; 1).
Un tableau en annexe rappelle les situations dans lesquelles la prescription de
glycopeptides doit être évitée (2).
30% à 60% des patients colonisés par le MRSA développent une infection à MRSA, dans
les hôpitaux de soins aigus (Droz M. Sax H. Pittet D. (1) et Widmer-Trampuz).
Donc la maîtrise des MRSA doit représenter plus que jamais une priorité pour tout
professionnel de la santé.
Deux aspects importants dans la lutte contre les infections à MRSA acquises à l'hôpital
sont
-
la transmission de MRSA par les mains des professionnels de la santé;
la possibilité d'un portage du MRSA durant des mois lors d'une colonisation nasale
et/ou cutanée ou d'une infection par le MRSA.
Aussi afin de prévenir des transmissions croisées de MRSA, il est indispensable
a) d'appliquer un ensemble de mesures décisives:
- l'identification précoce des porteurs de MRSA;
- leur isolement;
- l'éradication du portage nasal et cutané;
- l'évaluation de la situation épidémiologique de départ et contrôle de l'évolution;
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b) de respecter les précautions "standard" lors des examens/soins à tout patient,
entre autres la désinfection des mains: après le retrait des gants, et entre deux patients,
et entre deux activités.
B. MESURES A PRENDRE
DÉPISTAGE des porteurs MRSA
Le dépistage est fortement recommandé:
ƒ lors de toute réadmission d'un patient à antécédent de MRSA;
ƒ lors de l'admission d'un patient à partir d'un établissement hospitalier de court séjour ou
de rééducation ou d'un établissement à longue durée de séjour, du Luxembourg ou de
l’étranger;
ƒ chez des patients qui reçoivent des traitements ambulatoires répétés (p.ex. dialyse
chronique, chimiothérapie).
En cas de détection d'un patient porteur de MRSA ou infecté par MRSA, on procèdera à
des prélèvements chez le/les patient(s) qui ont partagé / partagent sa chambre
d'hospitalisation.
En cas de situation épidémique de MRSA dans une unité d'hospitalisation il est indiqué de
procéder au dépistage systématique chez tout patient hospitalisé dans l'unité, ainsi que chez
le personnel de l'unité.
Les frottis devraient être faits au niveau
ƒ du nez et du pharynx;
ƒ ainsi que de plaies ou ulcérations;
ƒ ainsi qu'au moins à un endroit tel que le périnée, le pli inguinal, les aisselles.
NOTIFICATION la plus précoce possible d'un résultat d'examen par le laboratoire
Le laboratoire notifie dès la suspicion d'un résultat positif et confirme ensuite le résultat
dès qu'il est certain.
Le laboratoire informera simultanément le médecin traitant hospitalier et l'UPI (unité de
prévention de l'infection).
ISOLEMENT des porteurs et des personnes infectées par MRSA
Les porteurs de MRSA et les personnes infectées par MRSA, doivent être isolés.
Cependant des patients porteurs / infectés par le MRSA peuvent être mis ensemble dans
une chambre d'hospitalisation.
ERADICATION DU PORTAGE de MRSA chez les patients
Elle est indispensable pour contribuer ainsi à limiter la dissémination des MRSA à partir
des réservoirs humains.
Elle doit être simultanément naso-pharyngée et cutanée en raison de la fréquence de la
contamination cutanée et sera réalisée selon le protocole établi à l'hôpital par le CPIN
(comité de prévention de l'infection nosocomiale).
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PROTECTION contre la contamination et PRÉVENTION de la transmission à
d'autres patients:
1. Toute personne entrant dans la chambre d'un patient en isolement MRSA,
respectera les mesures d'isolement.
2. Une désinfection alcoolique des mains est à entreprendre après tout contact avec le
patient ou les surfaces et objets de la chambre (sanitaires, lavabo, poignées de porte,
interrupteurs, bouton appel-infirmière, table, lit, etc.). Méthode de désinfection des
mains la plus rapide, elle est favorisée par l'implantation de suffisamment de
distributeurs afin de limiter les déplacements des médecins et soignants.
Mise d'une surblouse ou tablier. La surblouse réservée à cette chambre doit rester dans
la chambre du patient ou dans le SAS et être changée plusieurs fois par jour. Ou,
mieux, elle est à usage unique.
Mise de gants (sans poudre).
Avant de sortir de la chambre / SAS de la chambre, les gants seront enlevés, la solution
alcoolique est appliquée sur les mains, la poignée de la porte est ouverte avec les mains
bien enduites avec suffisamment de solution alcoolique, la porte est refermée et on
continue à étaler la solution alcoolique sur les mains par frottement des mains jusqu'à la
fin de la durée prescrite de désinfection.
L'utilisation de masque est recommandée pour le changement de pansement,
l'aspiration, ou la kinésithérapie respiratoire. Elle est obligatoire si le patient est porteur
au niveau des voies respiratoires hautes et/ou basses.
3. Le linge et les déchets sont collectés et traités selon le protocole établi à l'hôpital par le
CPIN.
4. Désinfection quotidienne des objets et surfaces contaminées (le mieux à la fin de la
décontamination cutanée, pour éviter la recolonisation du patient) selon le protocole
établi par le CPIN.
5.
Garder le tensiomètre etc. dans la chambre (et voir sous 4.).
Protéger le clavier d'un appareil médical introduit pour une investigation (examen Rx
p.ex.) par un film plastique transparent et désinfecter l'appareil après utilisation et avant
sortie de la chambre, respectivement du SAS.
Ne pas introduire le dossier du patient dans la chambre.
6. Le patient doit être informé du portage MRSA et des mesures entreprises / à
entreprendre.
Il faut expliquer les raisons et modalités de l'isolement du patient porteur de MRSA aux
visiteurs. Ils porteront une surblouse et effectueront une désinfection alcoolique des
mains avant la sortie de la chambre.
7. Limiter le plus possible les sorties – du patient isolé – de sa chambre:
Le personnel effectuant le transfert et celui effectuant les examens seront informés au
préalable de façon adéquate afin que les mesures de précaution puissent être prises
(voir dernier alinéa de ce point 7).
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Lors de sorties pour un examen médico-technique ne pouvant être réalisé dans la
chambre d'hospitalisation, le patient porte un masque naso-pharyngé en cas de portage
MRSA au niveau des voies respiratoires hautes et/ou basses; les plaies sont à recouvrir
d'un pansement occlusif.
Une opération ou une investigation fonctionnelle sur un patient porteur MRSA / infecté
par le MRSA sera réalisée en fin de programme opératoire / des investigations.
Protection de la table radiologique par un champ; et après l'examen désinfection de la
table radiologique, de la table opératoire, du passe-malade, du brancard etc. Le
personnel de brancardage et le personnel du bloc opératoire / du service d'explorations
fonctionnelles, en contact avec le patient, prend les mêmes précautions que le
personnel de l’unité d’hospitalisation.
SIGNALISATION dans l'unité d'hospitalisation
Pour rappeler de façon évidente les mesures d'isolement à prendre dans la chambre du
patient porteur de MRSA, fixer un pictogramme sur la porte de la chambre.
LEVÉE de l'isolement du patient porteur MRSA
Au plus tôt deux jours après la fin de la décontamination, les prélévements sont effectués,
et sont ensuite répétés à au moins 48 heures d’intervalle. S’ils sont tous négatifs,
l’isolement pourra être levé.
ERADICATION du portage MRSA chez le PERSONNEL
Un professionnel de la santé qui a été détecté porteur asymptomatique suivra le même
programme de décontamination naso-pharyngée et cutanée que celui exposé pour la
décontamination des patients. Le succès de la décontamination sera confirmé par les
prélèvements dont question au paragraphe précédent. Il est utile de répéter les
prélèvements un mois après la fin du traitement.
MESURES LORS DE LA SORTIE D'HÔPITAL DU PATIENT / DU TRANSFERT
VERS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT
Le portage de MRSA ne saurait être une contre-indication au transfert du patient
vers un autre établissement, ni à son retour à domicile.
En cas de transfert vers un autre établissement, celui-ci est à informer au préalable qu'il
y a ou qu‘il y a eu portage MRSA. L'information doit être réalisée sur deux niveaux: de
médecin à médecin notamment dans le cadre du rapport médical; et d'infirmier à infirmier,
notamment par l'intermédiaire du rapport de soins. Les renseignements sur le traitement
entrepris et les résultats d'analyses récents sont également à fournir.
Le personnel ambulancier est à informer au préalable lorsque le patient est encore porteur
MRSA, afin qu'il puisse prendre les précautions nécessaires.
Le patient est à informer que son portage MRSA ne représente pas de risque pour des
personnes saines. Il est recommandé de lui fournir également une feuille d'information,
d'autant plus s'il lui est demandé de procéder à une décontamination naso-pharyngée et
cutanée à domicile.
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Lors de la réadmission d'un patient à portage MRSA connu, l'isoler et procéder aux
prélèvements de dépistage.
Lors de la réadmission d'un patient à portage / infection MRSA et à décontamination
réussie dans les antécédents, procéder aux prélèvements de dépistage avant l'hospitalisation
ou bien le jour de l'admission.
Pour faciliter cette approche préventive, l'établissement aurait intérêt à organiser un
système d'alerte informatisée lié au nom du patient.
1) Droz M. Sax H. Pittet D.: Contrôle et prévention de l'infection dans les établissements de long séjour.
Swiss-Noso 1999; 4:25-28
2) Pittet D., Sax H. Alerte rouge: staphylococcus dorés de sensiblité diminuée à la vancomycine. SwissNoso 2000;7:12-16
3) Robert-Koch-Institut: Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten
Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen
Einrichtungen. Bundesgesundheitsblatt 42 (1999):954-958
Ont été également consultés les documents/articles suivants:
ƒ
Zastrow K.-D., Kramer A., Bauch B.: Konzept zur Dekontamination von MRSA-Patienten. Hyg Med
2001;9:344-348
ƒ Wagenvoort J.H.T.: Sanierung bei MRSA-Kolonisation. Hyg Med 2001;9:356-3357
ƒ Deutschsprachiger Arbeitskreis für Krankenhaushygiene: Massnahmen beim Auftreten multiresistenter
Erreger. AWMF online
ƒ Ministère de la Santé et Comité technique national des infections nosocomiales, France. Maîtrise de la
diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques
ƒ Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. Fiches de recommandations. CClin Paris-Nord 1998
ƒ S. Harbarth, D. Pittet: Eindämmung einer langjährigen, spitalweiten Epidemie mit Methicillinresistenten
Staphylococcus-aureus-Stämmen: Genfer Erfahrungen. Hyg Med 1997;22(6):306-313
ƒ Girard L., S. Meaume: Staphylococcus aureus résistant à la méticilline et escarre. Journal des Plaies et
Cicatrisations N° 20 – Décembre 1999
Struelens, Denis: Staphylococcus aureus résistant à la méticilline: vers une réponse coordonnée à un défi
persistant. EuroSurveillance. Vol 5 / N°3 (mars 2000)
ƒ Wagenvoort: Les mesures de contrôle des SARM aux Pays-Bas dans le contexte d'une Europe en
extension. EuroSurveillance. Vol 5 / N°3 (mars 2000)
ƒ Goettsch, Geubbels, Wannet, Hendrix, Wagenvoort, de Neeling: Les SARM dans les hôpitaux de long et
moyen séjour aux Pays-Bas de 1989 à 1998: un réservoir en expansion? EuroSurveillance. Vol 5 / N°3
(mars 2000)
ƒ Le comité de Swiss-Noso: Staphylocoques dorés résistants à la méticilline: situation et enjeux. SwissNoso déc. 1995
ƒ CDC: Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): Recommendations for
Preventing the Spread of Vancomycin Resistance. MMWR Sept. 1995 ,Vol 44, No. RR
ƒ Kramer A., Hyg Med 2001;12:512-513: MRSA im Pflegeheim
ƒ Zastrow K-D, Kramer A: Recommendations for Isolation and Antiseptic sanitation of Patients with
MRSA Colonization or Infection. Basel: Karger, 2001:250-262
ƒ Rampling A, Wiseman S. et al.: Evidence that hospital hygiene is important in the control of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Journal of Hospital Infection October 2001:109-116
ƒ Devine J. et al.: Is methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) contamination of ward-based
computer terminals a surrogate marker for nococomial MRSA transmission and handwashing
compliance. Journal of Hospital Infection May 2001:72-75
ƒ Lacey S. et al.: The usefulness of masks in preventing transient carriage of epidemic methicillin-resistant
Staphylococcus aureus by healthcare workers. Journal of Hospital Infection August 2001:308-311
_______________________________________________________________________________________
Ce document a été préparé par le Docteur Elisabeth Heisbourg, discuté au cours de
plusieurs sessions du GNPIN en 2001 et approuvé le 13 février 2002.
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ANNEXE
Situations dans lesquelles l'emploi de glycopeptides (vancomycine ou teicoplanine)
doit être évité (1)
1. En prophylaxie
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Chirurgicale en dehors de notion anamnestique d'allergie grave aux béta-lactamines
ou de haute endémicité institutionnelle pour MRSA.
Chez le prématuré.
Chez le patient dialysé.
Chez le patient neutropénique.
Chez le patient porteur d'un cathéter intravasculaire.
2. Comme traitement empirique
ƒ
ƒ
Chez le patient neutropénique qui ne présente pas de facteur de risque d'infection à
Gram positif résistant.
Chez le prématuré fébrile.
3. A titre de décontamination du tube digestif
4. Les conditions suivantes sont de mauvaises indications
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Hémoculture positive (1 seule) pour staphylocoques à coagulase négative en
l'absence d'état septique.
Patient colonisé par MRSA (sans infection clinique).
Premier épisode de colite à Clostridium difficile (la vancomycine doit rester un
traitement de seconde intention).
Traitement de commodité chez le patient dialysé.
Traitement d'infections à bactéries à Gram positif sensibles à d'autres antibiotiques.
Adapté des références (MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 1995;44:1; MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep.
1997;46:626) et (4)
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