2015 09 12 Dyspnée en Médecine Générale [Mode de

49e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Approche rationnelle et prise en
charge du patient dyspnéique
en médecine générale
Pierre Mols (1), Yoann Vercruysse (2), Maria Gabrovska (3), Diana Toncic-Sorinj
(1), Dominique Cerf (1)
CHU Saint-Pierre, Bruxelles
(1) Service des Urgences Adultes
(2) Médecin ULB, diplômé 2015
(3) Service de Pneumologie
Session Pathologies Vasculaires
Modérateurs :
Drs D. DE TAVERNIER – S. MOTTE – E. VARLET
Samedi 12 septembre 2015
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
• Honoraires de conférence :
– <néant>
• Participation à un « Advisory Board » :
– <néant>
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :
– <néant>
• Consultance :
– <néant>
• Voyages-Congrès :
– <néant>
Dyspnée - Définition
• Latin « dyspnoea » Grec « dyspnoos » : « court d’haleine »
• Subjectif - Respiration anormale et inconfortable
• Synonymes : souffle court, oppression respiratoire, difficulté ou mal
à respirer, « cherche son air, sa respiration », essoufflement, …
• Objectif – rythme respiratoire, SpO2, scores ou des échelles
Dyspnée - Sémiologie
Profil
• dyspnée inspiratoire : obstacle pharyngé, laryngé, trachéal
• dyspnée expiratoire : BPCO, Asthme
• dyspnée de Cheyne-Stokes : Insuffisance cardiaque
• dyspnée de Küssmaul : acidose métabolique
• orthopnée si : insuffisance cardiaque
• dyspnée nocturne : insuffisance cardiaque ou asthme
Dyspnée - Sémiologie
Mode d’apparition
• dyspnée aigüe/subaigüe ou dyspnée chronique
Rythme
• Apnée, hypopnée, tachypnée
• dyspnée psychogène : diagnostic d’élimination
Quantification dyspnée
• Echelle visuelle analogique
• Classe fonctionelle NYHA
• Echelle MRC
Classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque de la New York Heart Association
(NYHA)
Classe 1
Patient porteur d’une cardiopathie sans limitation de l’activité physique.
Une activité physique ordinaire n’entraîne aucun symptôme
Classe 2
Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation modérée de l’activité physique sans gêne au repos. L’activité
quotidienne ordinaire est responsable d’une fatigue, d’une dyspnée, de palpitations ou d’angor
Classe 3
Patient dont la cardiopathie entraîne une limitation marquée de l’activité physique sans gêne au repos.
Classe 4
Patient dont la cardiopathie empêche toute activité physique. Des signes d’insuffisance cardiaque ou un angor
peuvent exister même au repos.
Classification ancienne, utilisée en cardiologie et maladies vasculaires pulmonaires
Facile
Subjective et peu reproductible
Variabilité de 50% d’un médecin à l’autre
Echelle modifiée de dyspnée du Medical Research Council (mMRC)
Grade de dyspnée
Description
0
Pas de dyspnée sauf en cas d’exercices soutenus
1
Dyspnée lors de la marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente douce
2
Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ou nécessité de s’arrêter en raison de
dyspnée en marchant à son rythme en terrain plat
3
Dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché une centaine de mètres ou après
quelques minutes en terrain plat
4
Dyspnée empêchant de quitter la maison ou présente à l’habillage et au déshabillage
Classification évalue les effets de la dyspnée sur les activités quotidiennes.
Elle est bien corrélée à la distance parcourue au test de marche de 6 minutes.
Elle est très utilisée dans le suivi des pathologies respiratoires.
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
Garin et col. La Dyspnée de l’adulte. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1732-8.
14 % de la population interrogée
4% des motifs de consultation
Johanson et col. Exercise-induced dyspnea is a problem among the
general adolescent population. Respir Med. 2014 Jun; 108 : 852-8.
Adolescents suédois,
Dyspnée à l’effort -14.6% durant les 12 derniers mois de leur étude
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
Mommers et col. Trends in the prevalence of respiratory symptoms and
treatment in Dutch children over a 12 year period: results of the fourth
consecutive survey. Thorax. 2005 ; 60 : 97-9.
Hollande , suivi 4 x tous les 4 ans,
Jeunes âgés de 8-9 ans
Cohortes varie entre 1794 et 1102 enfants
Prévalence d’un symptôme respiratoire 17% en 1989, chute
progressive 13.5% en 2001
Symptômes respiratoires : wheezing (bronchospasme), la dyspnée, la
dyspnée avec wheezing, la toux accompagnée d’expectorations, et la
toux chronique.
Dyspnée se retrouve dans 6.5% en 1989 et à 7.9% en 2001
Un peu plus fréquents chez les garçons que chez les filles.
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
Population de personnes âgées
van Mourik et Col. Prevalence and underlying causes of dyspnoea in
older people: a systematic review. Age Ageing. 2014 May;43(3):319-26
21 articles de 20 populations différentes
Prévalence de la dyspnée 36% (95% CI : 27-47%)
femme > homme
70 % des cas - affection cardiaque ou pulmonaire
Ho et Col. Dyspnoea and quality of life in older people at home. Age
Ageing. 2001 Mar ; 30 : 155-9
Echelle de dyspnée modifiée du MRC
1404 patients de 70 ans et plus vivant à la maison
Prévalence de 32.3 (94% CI : 30.3-34.3) de dyspnée stade
Étiologies : dysfonction VG, une maladie réversible des voies
aériennes, obésité
Prévalence dyspnée - Médecine Générale
• Prévalence de la dyspnée varie dans la population générale en
fonction de l’âge
• Adolescents : 6-8% au repos , 5% à l’effort
• Seniors : 32-36% de la population.
• Adolescents: dyspnée rime plutôt avec asthme,
• Seniors : affection respiratoire chronique, affection cardiaque, excès
pondéral. Enfin,
• Dyspnée motif de consultation dans 4% des cas
Prise en charge - En pratique
Dyspnée
Symptôme
Gravité?
OUI
NON
Traiter et chercher la cause
en même temps
Chercher la cause puis la
traiter
Score d’alerte Précoce
score
3
Pouls (/min)
Fréquence
2
1
0
1
2
3
<40
41-51
51-90
91-110
111-130
>131
9-11
12-20
21-24
>25
35.1-36.0
36.1-37.0
37.1-38.0
38.1-39
>39.1
> 250
respiratoire < 8
(/min)
Température ‘°C)
< 35
TA systolique (mm Hg)
< 90
91-100
101-110
111-249
Saturation en O2(%)
< 91
92-93
94-95
>96
Oxygène inspiré
air
O2 thérapie
AVPU
(A) alerte
(V) voix,
(P) pain,
douleur
(U)
unresponsive,
inconscient
Il n’existe pas de valeurs en MG pour
recommander une attitude comme :
- revoir le patient dans la semaine
- revoir le patient dans la journée
- faire une geste technique ou un examen et revoir le
patient dans la journée
- envoyer vers un spécialiste pour avis (rapide),
- envoyer vers une salle d’urgence pour évaluation et
hospitalisation si nécessaire
-
appel 112/SMUR
Signes de gravité au triage
•
•
•
•
FR > 30/min ou < 10/min,
Sp02 < 90 %
FC > 120/min
TA < 90 mm Hg
Présence > 1 signe(s)
•
•
•
•
•
112 - PEC multidisciplinaire
Admission salle de réanimation
Monitoring (RC, TA, SpO2, t°)
Oxygénation (SpO2 > 92%)
Perfusion
Dyspnée
Gravité?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
OUI
NON
Traiter et chercher la cause
en même temps
Chercher la cause puis la traiter
BPCO décompensée
Asthme aigu grave
Œdème pulmonaire hémodynamique
Pneumonie hypoxémiante
Embolie pulmonaire massive
Pleurésie
Fibrose pulmonaire
HTAP
Troubles du rythme cardiaque (FA, TN,
…)
Anémie grave isovolémique
Tamponnade cardiaque
Pneumothorax sous tension
Contusion pulmonaire
Choc
Acidose métabolique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Décompensation cardiaque
Pneumonie
BPCO
Asthme
Embolie pulmonaire
Pléurésie
Fibrose pulmonaire
HTAP
Troubles du rythme cardiaque
(FA, TN, …)
Angoisse, hyperventilation
Pneumothorax
Anémie
…
Et à l’hôpital qui sont les patients
hospitalisés de la dyspnée comme motif
d’admission?
Variable
Age (années +/-SD)
63 +/- 17
Homme (%)
61
Total (n =898)
Total (%)
Affection pulmonaire
469
52
BPCO
199
22
Asthme
105
12
Overlap
16
2
Pneumonie
149
17
Insuffisance cardiaque
262
29
Mixte cardio-pneumo
59
7
Autres diagnostics
108
12 (majorité de
pathologies pulmonaire)
4H
Hypoxie
Hypovolémie
HypoK, hyperK,
troubles ioniques
Hypothermie
Péri arrêt ou
arrêt cardiaque
4T
Disability
État neurologique
A
E
Toxiques
Tamponnade cardiaque
Pneumothorax sous Tension
Thromboses
Dégager airway, O2,
aspiration trachéale,
canule Guedell,
ventilation ballon,
Intubation, …
RR, ausculter, palper,
regarder
SpO2, O2, intubation
B
D
AVPU
GCS
Pupilles
glycémie
4M
Massage cardiaque externe
Monitoring cardiaque
Mise en perfusion
Médicaments
C
4P
Pouls
Pression artérielle
Précharge
Perfusion capillaire
Versant pulmonaire
• Est-ce une Embolie pulmonaire?
• Un mot sur les D-dimère
• Patient BPCO dyspnéique, cœur ou
poumon?
Dyspnée et tachycardie brutales!
Embolie pulmonaire?
Items
Score et décisions cliniques
Score de Wells
Items
Score et décisions cliniques
Score de Genève modifié
Antécédent EP ou TVP
1.5
Antécédent EP ou TVP
3
Fréquence cardiaque > 100/min
1.5
Fréquence cardiaque
75-94/min
> 95/min
3
5
Chirurgie ou immobilisation, 4
1.5
Chirurgie ou immobilisation, 4
2
dernières semaines
dernières semaines
Hémoptysie
1
Hémoptysie
2
Cancer actif
1
Cancer actif
2
Signes cliniques de TVP
3
Douleur
unilatérale
d’un
3
d’un
4
membre inférieur
Diagnostic
alternatif
peu
3
probable
Douleur
unilatérale
membre inférieur à la palpation
et œdème unilatérale
Age >65 ans
Probabilité clinique
Probabilité clinique
Score à 3 niveaux
Score à 3 niveaux
1
Bas
0-1
Bas
0-3
Intermédiaire
2-6
Intermédiaire
4-10
Haut
>7
Haut
> 11
Score à 2 niveaux
EP improbable
Score à 2 niveaux
0-4
EP improbable
0-5
D-dimère- Rappel
• Valeur prédictive négative qui est importante!
• Seuil de la normale augmente avec l’âge
–
–
–
–
< 59 ans
60-69 ans
70-79 ans
80-89 ans
500
600
700
800
Suspicion d’EP sans choc ou hypotension
Evaluation probabilité clinique d’EP
Jugement clinique ou règle de prédiction(a)
Probabilité clinique basse/intermédiaire
ou EP improbable
Probabilité clinique élevée
ou EP probable
D-dimer
négative
positive
CT angiographie
Pas d’EP
Pas de traitement(b)
EP confirmée(c)
Traitement (b)
CT angiographie
Pas d’EP
EP confirmée(c)
Pas de traitement(b) ou
rechercher plus loin(d)
Traitement(b)
CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ;
(a) Deux schémas alternatifs de classification peuvent être utilisés pour évaluer la probabilité clinique, notamment un schéma à trois niveaux (probabilité clinique définie comme basse/intermédiaire/élevée) ou un schéma à
deux niveaux (EP improbable ou probable). Quand on utilise un test modérément sensible, les mesures avec D-dimer devraient être réservées aux patients avec une faible probabilité clinique ou une classification EP
improbable, alors que les tests très sensibles doivent aussi être utilisés avec les patients avec probabilité clinique intermédiaire d’EP. Remarque : la mesure de D-dimer à dosage plasmatique est d’un usage limité en cas de
suspicion d’embolie pulmonaire chez des patients hospitalisés.
(b) Le traitement réfère à un traitement anticoagulant pour EP.
(c) Un CT angiogramme est considéré comme un diagnostic d’EP s’il montre une EP à un niveau segmentaire ou plus proximal.
(d) En cas d’angiogramme CT négatif chez des patients avec une probabilité clinique élevée, des recherches supplémentaires doivent être considérées avant d’écarter un traitement spécifique à l’EP.
Suspicion d’EP avec choc ou hypotension
CT Angiographie immédiatement disponible
Non (a)
Oui
Echocardiographie
Surcharge ventricule droit (b)
Non
Oui
CT angiographie
disponible et
patient stabilisé
CT angiographie
positive
négative
Traitement spécifique EP :
Reperfusion primaire (c)
Chercher d’autres causes à
l’instabilité hémodynamique
Pas d’autre test disponible(b)
ou patient instable
Chercher d’autres causes à
l’instabilité hémodynamique
CT: computed tomographic (tomodensitométrie) ; EP: embolie pulmonaire ;
(a) Inclut les cas avec condition du patient si critique que les seuls tests de diagnostics possibles sont à son chevet.
(b) Outre le diagnostic de dysfonction du ventricule droit, une échographie transthoracique au chevet du patient peut, dans certains cas, confirmer directement une EP en visualisant un thrombus mobile dans le ventricule
droit. Des tests complémentaires d’imagerie incluent l’échographie transoesophagienne, laquelle peut détecter une embolie dans l’artère pulmonaire et ses branches principales et l’ultrasonographie par compression
veineuse bilatérale, laquelle peut confirmer une thrombose veineuse profonde et donc s’avérer utile dans les décisions de prise en charge en urgence.
(c) Thrombolyse ; alternativement embolectomie chirurgicale ou traitement via cathéter.
Questions?