version française

Donald C. Vinh, MD
Assistant Professeur, Chercheur-Clinicien
Départment de Médicine (Maladies Infectieuses; Immunologie)
Département de Microbiologie Médicale
Centre Universitaire de Santé McGill
[email protected]
Cas clinique:
56 F
 12 Oct 2011: TFO

 HCV chronique/cirrhose
 Thymoglobulin x 1, MMF 500 mg bid, Tacro
2 mg bid, MethylPred 50 mg
 POD#3: alk phos ↑
 Début Novembre 2011: ~ 1100

Biopsie du Foie:
 Stéatose +++ (>90% des hépatocytes)
 Pas de rejection aigue, minime fibrose, pas
de cholestasis
Vascularité du Foie: adéquate
 Creatinine: ↑ (90 → 140), ? Cause
 Amélioration
 Congédié du RVH: 14 Novembre 2011


Re-admis 5 Dec 2011: ↑ ascites
 Drainé: SAAG > 10 (transudate)
 MMF 1000 mg bid, Tacro 0.5 mg bid, Pred
10

Re-admis 25 Dec 2011: TVP fémorale G
 Douleur abdo: ascite → Staph epi
 Vancomycin

Diarrhée (8 dec): C. diff (+)
 Flagyl (dec 9 – 19), Vanco po (dec 15 – 19)

Diarrhée (8 jan): C. diff (+)
 Vanco po (jan 9 – 19)

UTI (Klebsiella): Cipro (20 fev)

Diarrhée (21 fev): C. diff (+)
 Vanco po (21 fev - )
 Flagyl iv (26 fev - )
 Vanco pr (OUI... PR) (28 fev - )
Question 1:

Qu’est ce que vous ferez maintenant?
(A) Consultez Maladies Infectieuses
(B) Commencez le Vancomycin i.v.
(C) Commencez le Metronidazole (Flagyl)
intramusculaire / sous-cutanée (NB: le vanco est
déjà p.o. et p.r.)
(D) Consultez un autre chirurgien (i.e. “l’aveugle qui
conduit l’aveugle”)
(E) Priez
Diarrhée+++ continue...
Peut-être on
devrait consulter
Maladies
Infectieuses ??
Question 2:
En formulant un diagnostique différentiel pour un
patient de greffe d’organe atteint
possiblement d’un infection, quel(s)
information(s) est/sont important(s)?
(A) Le type d’organe greffée
(B) Quand est-ce la greffe était faite
(C) Si il y avait des complications avec la chirurgie
ou la greffe
(D) Si il y avait de la réjection aigue, surtout si ça
nécissitait de traitement anti-réjection, et quelle
traitement
(E) Tous ces facteurs sont importants
(F) Les activités récréatives du résident en chirurgie
Patient avec Greffe D’organe
“ Immunocomprimé ”
= Peut avoir n’importe quoi
comme infection
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
C’est quoi une “infection”?
Immunité acquise
**
***** ***
*** ** *
***
TNF-α
IFN-α
Immunité innée
IFN-γ
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
C’est quoi une “infection”?
Immunité acquise
CHIRURGIE
**
***** ***
*** ** *
***
TNF-α
IFN-α
PREDNISONE
Immunité innée
IFN-γ
Chronologie des infections
< 4 semaines:


1 – 6 mois
> 6 mois
DÉFAUT dans la BARRIÈRE ANATOMIQUE:
 Epithelium mucosale (respiratoire, intestinale)
 Peau
Infections NOSOCOMIALES / IATROGÉNIQUES:
 Ischémie; Écoulement à l’anastamose
 Ligne vasculaire; Pneumonies nosocomiales; Sonde
urinaire
 Plaies
 Collection de fluide / Abscès
G(+)c:
S. Aureus
Staph coag(-)
G(-)b
Candida
• Acquisition
nosocomiale de
S.aureus et G(-)b
•Greffe de Poumons:
Colonisation
(Pseudomonas,
Aspergillus)
Flore intestinale:
G(-)b (E. coli)
Anaerobes
Enterocoque
Candida
G(-)b
Organismes Résistants
SARM: S. aureus résistant au methicillin
 ERV: Entérocoque résistant au vancomycin
 G(-)b ESBL: Extended-spectrum Beta-lactamase

 Traitement: carbapenem
 Il y a même des G(-)b multi-multi-resistant (NDM, KPC)
Candida non-albicans (non-susceptible au
fluconazole)
 C. difficile

Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
Induction:
Objectives: ↓ réjection aigüe
↓ autres immunosupprimants (e.g. steroides, CNI)
Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin)
Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab)
Alemtuzumab (Campath)
C’est quoi une “infection”?
Immunité acquise
**
***** ***
*** ** *
***
TNF-α
IFN-α
Immunité innée
IFN-γ
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
Dysfonctionnement de l’Immunité cellulaire:
•Inhibition des lymphocytes (T, NK, B) et des monocytes/macrophages
•Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent
les infections intracellulaires
Infections avec des microbes intracellulaires (“dormant”)
Microbes:





Virus:
Herpesvirus
 (prophylaxis)
 HSV, VZV
 CMV, EBV
Hépatite B, Hépatite C
BK
Adenovirus

Bactéries:
 M. tuberculosis (TB)
 Listeria
 Nocardia

Fonges:
 PCP (prophylaxis)
 Cryptocoque

Parasites:
 Toxoplasma,
Strongyloides,
Leishmania
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
Doses de maintien:
Objective: Préservation de fonction de la greffe à long-terme
Agents typiques: CNI (Cyclosporine, Tacrolimus)
Antimetabolite (Azathioprine, MMF)
mTOR inhibitors (Rapamycin, Everolimus)
C’est quoi une “infection”?
Immunité acquise
**
***** ***
*** ** *
***
TNF-α
IFN-α
Immunité innée
IFN-γ
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
Dysfonctionnement de l’Immunité cellulaire:
•Inhibition des lymphocyte (T, NK, B) et des
monocytes/macrophages
•Interruption des circuits immunologiques qui contrôlent
les infections intracellulaires
Infections avec des microbes intracellulaires (“dormant”)
Infections:




Opportunistes:
CMV (colite, rétinite)
 NB: “Maladie à
CMV” sans détection
de CMV dans le sang
Hépatite (HBV, HCV)
Cancer (HPV, JC, EBVPTLD)



Communautaires:
Pneumonie bactérienne
Peut-être plus sévère
(comparé aux personnes
sans greffes)
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
Crise Anti-Réjection:
Objective: Prévenir la rejection aigüe
Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin)
Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab)
Steroides
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
Crise Anti-Réjection:
Objective: Prévenir la rejection aigüe
Agents typiques: ATG (Anti-thymocyte globulin)
Anti-IL2 R (Basiliximab, Daclizumab)
Steroides
Microbes:





Virus:
Herpesvirus
 HSV, VZV
(prophylaxis)
 CMV, EBV
Hépatite B, Hépatite C
BK
Adenovirus



Bactéries:
 M. tuberculosis (TB)
 Listeria
 Nocardia
Fonges:
 PCP (prophylaxis)
 Cryptocoque
Parasites:
 Toxoplasma,
Strongyloides,
Leismania
Retourne au Cas clinique:
Chronologie des infections
< 4 semaines:
1 – 6 mois
> 6 mois
Diarrhée
C. Difficile PCR (+)
Continue malgré:
Vanco po
Flagyl iv
Vanco PR
Question 3:

Donné que cette patiente est ~4 ½ mois de sa
greffe, quel(s) microbe(s) peut être responsible
pour sa diarrhée réfractaires au traitement de C.
difficile?
(A) Celui de la boite ROUGE (bactérie extrinsique;
nosocomiale)
(B) Celui de la boite JAUNE (microbe
dormant/intracellulaire)
(C) Celuis de la boite VERTE (microbe
dormant/intracellulaire et possiblement bactérie
communautaire)
(D) Je suis Daltonien
(E) La personne à côté ne m’a pas laisser copier sa
réponse
Microbes:





Virus:
Herpesvirus
 HSV, VZV
(prophylaxis)
 CMV, EBV
Hépatite B, Hépatite C
BK
Adenovirus



Bactéries:
 M. tuberculosis (TB)
 Listeria
 Nocardia
Fonges:
 PCP (prophylaxis)
 Cryptocoque
Parasites:
 Toxoplasma,
Strongyloides,
Leismania
Cas Clinique:
Charge Virale CMV (sang):
> 1 x 105 copies/mL
 NB: pas diagnostique, mais suggestive
 Commencé sur Ganciclovir i.v.
 Arrêté le Vanco PR
 C-scopie: (+) CMV
 Dx: Colite CMV (disséminé)
 Réduction en charge virale

Conclusions:
“Immunocompromis” = ne veut rien dire
 Les points importants:

 L’organe greffé + le “screening”
 Le “timing” + les Complications
 Les immunosupprimants
 Le syndrome clinique
○ Diarrhée; Pneumonie; FOI; Méningite; etc.
Dissection → DDx (clinique + micro)
 Guider le traitement
