CQFD

CQFD 59
CQFD 59 (Dossier 5 de l’ECN 2010)
Enoncé
Un garçon de 2 mois et 3 semaines est amené par sa mère aux urgences au début du mois de
décembre pour une toux et une gêne respiratoire. Il s'agit d'un enfant issu d'une première grossesse
gémellaire, né au terme de 36 semaines avec un poids de naissance de 2,400 kg (son jumeau pesait
2,290 kg). Il a bénéficié du dépistage néonatal habituel. Les premières semaines se sont bien
passées sous allaitement maternel exclusif (prise de 800 grammes à l'âge d'un mois par rapport au
poids de naissance). Un allaitement mixte a été mis en place au début du deuxième mois, suivi d'un
arrêt de l'allaitement maternel il y a quelques jours, en prévision de l'entrée en crèche. L'enfant a
reçu la première injection du vaccin hexavalent et du vaccin anti-pneumococcique il y a 3 semaines.
Depuis quelques jours, ses parents ont une rhinite. Une rhinorrhée est apparue la veille chez
l'enfant. Sa mère le décrit comme apathique, avec une gêne respiratoire et une toux sèche entraînant
des difficultés à l'alimentation : il boit moins bien et ne finit pas ses biberons. Il a vomi ses deux
derniers biberons au cours d'efforts de toux. Il n'a pas de trouble du transit.
A l'examen clinique, il est geignard, la température est à 38°C, le poids est de 3,600 kg, la fréquence
respiratoire est à 60/min ; il n'y a pas de cyanose ; la fréquence cardiaque à 190/min au repos. La
saturation à l'oxymètre de pouls est à 90%. Il a une détresse respiratoire avec des signes de lutte:
balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal. A la palpation abdominale le ventre est souple,
les orifices herniaires sont libres, le foie déborde de trois travers de doigt sous le rebord costal, il n'y
a pas de splénomégalie. A l'auscultation pulmonaire il existe des sibilants bilatéraux et des ronchus.
L'auscultation cardiaque, rendue difficile par les bruits respiratoires, trouve des bruits du cœur
réguliers, rapides. Plusieurs lésions érythémateuses sont présentes sur le tronc depuis 2 semaines.
Question N°1
À partir des données cliniques, quelles sont les 2 causes à évoquer en priorité pour expliquer cette
détresse respiratoire ? Justifiez.
Question N°2
Comment caractérisez-vous et interprétez-vous la croissance pondérale de cet enfant dans ce
contexte ?
Question N°3
Une radiographie de thorax est faite : Quelles sont les anomalies visibles et quelle interprétation en
faites-vous ?
Question N°4
Pour préciser la cause de la détresse respiratoire, quels éléments cliniques cherchez-vous et quel est
l'examen complémentaire indispensable, à demander rapidement ?
Question N°5
Un nouvel examen attentif trouve un souffle continu sous-claviculaire gauche. Quelle interprétation
en faites-vous dans ce contexte ?
Question N°6
Vous revoyez l'enfant à l’âge de 4 mois après correction de l'anomalie responsable de ce souffle.
Les selles sont de plus en plus souvent liquides et il existe des régurgitations de plus en plus
fréquentes. Le nourrisson est eupnéique, avec une auscultation cardio-pulmonaire normale. Le reste
de l'examen est sans particularité. Le poids est de 3,750 kg. Quelle interprétation en faites-vous ?
CQFD 59
Question N°7
Quelle hypothèse diagnostique jugez-vous alors la plus probable et quelle mesure thérapeutique
prenez-vous dans l'immédiat ? Quel est le seul moyen de confirmer définitivement cette hypothèse ?
Question N°8
Le programme vaccinal a été interrompu depuis la primo-vaccination à l'âge de 2 mois. Quelles
vaccinations proposez-vous dans les 3 mois à venir ?
CQFD 59
CORRECTION du CQFD 59 (Dossier 5 de l’ECN 2010)
Q1/
Cause respiratoire = bronchiolite ou broncho-alvéolite virale
 Toux sèche, gêne respiratoire ; rhinorrhée ; température = 38°C
 Facteurs de risque = petit poids de naissance, prématurité, gémellité
 Saison hivernale = début du mois de décembre
 Notion de contage : rhinite chez ses parents
 Auscultation pulmonaire : polypnée (FR = 60/min ; sibilants et ronchus
 Désaturation à l'oxymètre de pouls (SaO2 = 90%)
 Détresse respiratoire avec signes de lutte (balancement thoraco-abdominal, tirage
intercostal)
Cause cardiaque = cardiopathie ou myocardite ou insuffisance cardiaque
 Toux sèche ; gêne respiratoire (désaturation à l'oxymètre de pouls : SaO2 = 90%)
 Hépatomégalie
 Auscultation cardiaque = Tachycardie (FC = 190/min au repos) dissociée de la
température (= 38°C)
Q2/
Prise de 800 grammes le premier mois (de 2,4 à 3,2 Kg) ce qui est normal
Prise de 400 grammes (de 3,2 à 3,6 Kg de 1 mois à l’âge de 2 mois et 3 semaines) soit
moins de 20 grammes par jour
= Cassure pondérale (insuffisance de prise de poids)
Evoquant une pathologie chronique plutôt qu’aiguë
Ce qui est plutôt en faveur d’une cause cardiaque que respiratoire
Q3/
Cardiomégalie :
 Index cardio-thoracique > 0.5
Œdème du poumon :
 Opacités et flou périhilaires
 Surcharge vasculaire
Signes en faveur d’une insuffisance cardiaque
Q4/
Eléments cliniques à rechercher :
 Palpation des pouls fémoraux
 Mesure de la pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs appréciation de
la tension différentielle)
 ECG
Examens paracliniques :
 Echographie cardiaque transthoracique (Zéro si plus d’un examen)
Q5/
Le souffle sous-claviculaire gauche traduit la persistance (anormale) du canal artériel
Q6/
Stagnation pondérale (poids = 3,750 kg soit prise de 150 grammes en 1 mois et demi)
après la correction de l'anomalie responsable du souffle.
Elle ne peut être liée à la pathologie cardio-vasculaire.
Il faut évoquer une cause digestive, alimentaire ou nutritionnelle (allergie ou
intolérance, malabsorption, diarrhée chronique)
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devant les selles liquides et les régurgitations fréquentes.
Q7/
Le tableau évoque d’abord et avant tout une allergie aux protéines du lait de vache
Conduite à tenir :
 Eviction du lait de vache (lait artificiel)
 Administration d’un hydrolysat (poussé) de protéines (protéines de soja, riz, caséine,
protéines solubles) (Hydrolysat partiel = zéro à la Q7)
Confirmation de l’hypothèse :
 Epreuve d’exclusion ET de réintroduction du lait de vache
 Avec disparition des symptômes et reprise du poids après l’exclusion
 Q8/
Vaccinations dans les 3 mois :
 Vaccin pentavalent (DTPCoqHib) puis hexavalent (DTP-CoqHib- Hép B) ou
hexavalent puis pentavalent ou deux hexavalents
 A un mois d’intervalle
Vaccin anti-pneumococcique :
 Conjugué ou heptavalent (13 valences)
 2 injections à un ou deux mois d’intervalle
BCG
 Conseillé si facteur de risque de tuberculose) mais non obligatoire
NB/ Nom commercial (seul) des vaccins non accepté !
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ITEM 331 – SOUFFLE CARDIAQUE CHEZ L’ENFANT
Deux types
Fonctionnel (90% des cas)
- Enfant (> 2 ans)
- Fréquent
- Transitoire
- Variable
- Pas d’autres symptômes cardiovasculaires
- Souffle faible (intensité < 3/6)
- Protomésosystolique
- Durée brève
- Irradie peu
- BDC normaux
Aucun examen complémentaire
Organique (10% des cas)
- Nouveau-né, Nourrisson
- Rare
- Permanent (si l’anomalie cardiaque persiste)
- Non variable
- Signe fonctionnel (cyanose)
- Anomalie des pouls, PA
- Diastolique
- Bruit surajouté, B1-B2 modifiés
- Irradiation +++
Examens complémentaires systématiques
CAT face découverte souffle :
- Interrogatoire
- ATCD (Di George, 22q11-, Noonan, Marfan, T21, monosomie X, Turner)
- Grossesse + accouchement (échographies, médicaments, toxiques, infections)
- Naissance (mensurations, Apgar, premières heures de vie = essoufflement, souffle)
- Signes fonctionnels
Essoufflement, sueurs lors biberon
Mauvaise prise de poids
Malaises, syncopes, palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée effort
 Examen physique
• Constantes +++ = PA, FR, satO2, FC, T°
• Examen cardiovasculaire + général
• Inspection
• Dysmorphie faciale, cyanose, distension thoracique (HTAP ?), oedèmes
• Palpation
• Choc pointe, frémissement, pouls périphériques, HMG
• Auscultation
• Caractéristiques souffle = temps, siège, irradiation, intensité, tonalité
• Caractéristiques B1, B2 = éclat, assourdissement, dédoublement
• Rechercher systématiquement des signes d’insuffisance cardiaque +++
• HMG, cyanose, tachycardie, OMI
‣ Examen clinique
- Fonctionnel = aucun examen complémentaire
- Organique = 3 examens systématiques
RXT F + P
Cardiomégalie
ECG
FC, TDR, TDC...
ETT
Anatomie cardiaque, mesure des cavités, FEVG, shunts
physiologiques ou pathologiques
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Références = Pédiatrie Gajdos Cahier des ECN 2009, Pédiatrie Bourrillon Benoist Masson 2011
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331 Souffle Cardiaque chez l’enfant
ORGANIQUE
SYSTOLIQUE
De Communication :
PAS de Cyanose
Communication Inter Auriculaire CIA
CONTINU
D’Obstacle :
Foyer ?
Aortique
Ø I. Cardiaque
Foyer pulmonaire, Doux, Dédoublement du B2
Rx :
Arc moyen gauche saillant, Hyper vascularisation
Communication Inter Ventriculaire CIV
 Maladie de Roger :
Ø I. Cardiaque
4-5èmes EIC Gches , Irradie en rayon de roue
Rx et ECG normaux
 Large :
+ I. Cardiaque
+ Intense, roulement diastolique mitral, B2 ,
Hyperpulsatilité artérielle,
Rx : Cardiomégalie ; hyper vascularisation,
ECG : surcharge ventriculaire
Canal Atrio Ventriculaire
I. Cardiaque +++
Souffle de CIV Large + Souffle systolique de fuite
mitrale, Rx idem.
Sténose de
l’Aorte
Souffle rude,
intense irradie
dans les
vaisseaux du cou
Pulmonaire
Cyanose ?
Oui
Rude : Fallot
Doux :
Retour veineux
pulmonaire
partiel
Non
Sténose
valvulaire
pulmonaire
Sous clavier Gche
-Stable :
Canal Artériel
DIASTOLIQUE
Proto diastolique :
Régurgitation
Télé diastolique :
-Labile :
Rétrécissement
Veineux
(stop si
valvulaire
compression VJI)
Hypochondre
droit ou Intra
crânien
Fistule artério
veineuse
Précordial
Communication
Aorte-Cœur
droit
INNOCENT
= turbulences
Systolique
Pulmonaire ou
Apex
Ø Irradiation
Accentué si
-Variations de T°
-Anémie
-Emotions
Disparaît en
quelques années