Chirurgie du genou et Complications ASEMCE Bourg-en-Bresse 2011 www.legenou.com Docteur, Si vous m’opérez du genou est-ce que c’est garanti ? www.legenou.com C’est la qualité de l’information pré-opératoire qui évitera dans le post-opératoire l’intervention de l’expert, que vous êtes. www.legenou.com L’information s’appuie sur : • • • • L’expérience personnelle Les règles de bonne pratique Les références de la littérature Les conférences de consensus établies par les sociétés savantes • Les comités d’experts de la Haute Autorité de Santé (HAS) Les risques et les complications….. www.legenou.com La survenue d’une complication nécessite qu’elle soit expliquée au patient, ce qui contribuera peut-être à mieux la faire accepter. www.legenou.com Les complications •Les aléas thérapeutiques •Les erreurs techniques •Les mauvaises indications www.legenou.com Erreur technique Transposition de la TTA Baguette osseuse trop fine Mauvais positionnement des vis Fracture de la baguette tibiale www.legenou.com Erreur technique Prothèse totale de genou Taille inadaptée Mauvais résultat www.legenou.com Erreur d’indication Avancement de la TTA Pour syndrome rotulien Arthrose tricompartimentale www.legenou.com Rappels et indications en chirurgie du genou www.legenou.com Méniscectomie www.legenou.com Meniscectomie QuickTime™ et un décompresseur DV - PAL sont requis pour visionner cette image. www.legenou.com Anse de seau www.legenou.com Menisque dégénératif QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. www.legenou.com « Lésion méniscale ne signifie pas nécessairement méniscectomie » (Recommandation professionnelle HAS juin 2008) Une indication chirurgicale systématique devant une lésion méniscale dégénérative peut être considérée comme une faute. www.legenou.com Aspect IRM d’une lésion du ménisque interne de grade III www.legenou.com Reconstruction Ligamentaire www.legenou.com Greffe du Ligament Croisé Antérieur (LCA) • Tendon Rotulien (TRL) • Patte d’oie (DIDT) • Tendon Quadricipital (TQ) • Fascia lata (TFL) www.legenou.com QuickTime™ et un décompresseur codec YUV420 sont requis pour visionner cette image. « Toute lésion du LCA ne nécessite pas une reconstruction chirurgicale. L’instabilité fonctionnelle est le maître symptome qui conduit à envisager une ligamentoplastie » (Recommandation professionnelle HAS. juin 2008) • La chirurgie systématique d’une lésion du LCA est source de complications • Cas particuliers : sujets jeunes www.legenou.com « La reconstruction différée du LCA est souhaitable pour diminuer les complications thromboemboliques ou à type de raideur » (Recommandation professionnelle HAS. juin 2008) La réparation du LCA à chaud représente une perte de chance pour le patient www.legenou.com Ostéotomie www.legenou.com QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. www.legenou.com Indications de l’ostéotomie • Gonarthrose sur défaut d’axe chez un suet jeune et actif • Cède le pas à la prothèse dès la cinquantaine • Rend la prothèse plus difficile techniquement • Entraîne une longue incapacité de 4 à 6 mois www.legenou.com Prothèse www.legenou.com Prothèse Unicompartimentale (PUC) • • • • www.legenou.com Arthrose localisée Genou stable Bonne mobilité Pas d’obésité Prothèse Unicompartimentale fémoro patellaire QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. • • • • www.legenou.com Arthrose localisée Genou stable Bonne mobilité Pas d’obésité Prothèse Totale QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. www.legenou.com Ancrage 1. Ciment 2. Métal Poreux 3. Hydroxyapatite Taux de survie : > 90% à 20 ans www.legenou.com QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Quic kTime ™ et u n dé compress eur TIFF (no n c ompress é) so nt requis p our vis ion ner c ette image. Prothèse à Charnière • Contrainte – Laxité – déformation – Reprise www.legenou.com Prothèse à Charnière • Contrainte – Laxité – déformation – Reprise www.legenou.com Les Questions ? • • • • Avec ou sans garrot ? Avec ou sans drainage ? Chirurgie assistée par ordinateur (CAO)? Technique mini-invasive ? www.legenou.com Les Questions ? QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Quic kTime ™ et un dé compress eur TIFF (no n co mp ressé ) so nt re quis p our v isionn er ce tte ima ge. Classique Mini-invasif (12 cm) www.legenou.com • Chirurgie assistée par ordinateur www.legenou.com Indications de la prothèse • • • • Arthrose du patient de plus de 50 ans Efficace sur la douleur Notion de qualité de vie Attentes du patient, Information et consentement • Patient volontaire www.legenou.com Complications PerOpératoires www.legenou.com Complications Artério-Veineuses • Exceptionnelle – Reconstruction du LCP – Chirurgie prothétique – Traumatologie Contrôle systématique post opératoire de la vascularisation du MI www.legenou.com Complications Nerveuses • Exceptionnelle – Essentiellement le SPE (steppage) – Chirurgie prothétique (valgus +++) – Blessure / Distension Dépistage pré-opératoire Information préalable du patient www.legenou.com Fractures • Rares : – Toute chirurgie osseuse – Simple refend / véritable fracture – Favorisées par ATCD chirurgicaux Radiographie post-opératoire Information préalable du patient www.legenou.com Lésions de l’Appareil Extenseur • Rares, mais classiques – Chirurgie prothétique – Genoux déjà opérés (rotule basse) Radiographie post-opératoire Information préalable du patient www.legenou.com Navigation • Fractures sur broches • Augmentation temps opératoire www.legenou.com Mini Invasif • • • • • Moins bon positionnement Excès de ciment Fracture Rupture de l’app extenseur Etc…. www.legenou.com Complications Post opératoires Communes www.legenou.com Notion de Terrain • • • • • • Obésité Tabagisme Troubles trophiques Corticothérapie Diabète, Etc… www.legenou.com Erreur de Côté • Contrôles hiérarchisés multiples – – – – Admission Visite pré-opératoire Marquage Pré-Anesthésique www.legenou.com Erreur de Côté • Contrôles hiérarchisés multiples – Panneau en salle d’intervention – Check list www.legenou.com Complications Thrombo Emboliques • • • • • Mobilisation immédiate (J0) et lever Contention + prophylaxie Depistage systématique phlébite par echodoppler Avis cardiologique systématique Traitement : selon extension www.legenou.com Hématomes • • • • Complication importante Sous cutanée ou profonde Ne justifie pas drainage systématique Traitements anticoagulants www.legenou.com Complications Cutanées • • • • Une des difficultés majeures Gestion des genoux multiopérés Information préalable du patient Geste de couverture possible www.legenou.com Complications Septiques • • • • • • Hantise du chirurgien orthopédique Conditions d’asepsie drastiques Rares Conséquences sévères Identification du germe Antibiothérapie après prélèvements www.legenou.com Autres Complications : • Algodystrophie • Raideurs • ….. www.legenou.com Complications spécifiques aux interventions www.legenou.com Meniscectomie • Douleur – Chondrolyse post-arthroscopie (??) – Fragment méniscal résiduel et IRM ! – Evolution algoneurodystrophique www.legenou.com Evolution algoneurodystrophique après méniscectomie Répéter les radiographies standards www.legenou.com Ligamentoplastie • Laxité résiduelle • Raideurs : en flexion et en extension cyclope. • Kyste sur vis résorbable • Récidive (sports à risque, atteinte bilatérale, orientation sportive/professionnelle) www.legenou.com Ostéotomie • Défaut de correction (hypo/hyper) • Non consolidation : Pseudarthrose • Difficultés secondaires (PTG) www.legenou.com Arthroplasties complications cutanées • • • • Genou multi-opéré Diabète Corticoides Tabagisme (artériopathie) Quic kTime ™ et u n dé compress eur TIFF (no n c ompressé ) so nt requis p our vis ionn er c ette ima ge. www.legenou.com Lambeau musculaire de jumeau interne www.legenou.com Douleur • • • • Infection Descellement Algodystrophie Hanche et colonne ? En l’absence d’étiologie Prudence … Une mauvaise prise en compte de la demande initiale du patient www.legenou.com Raideur Flexion ≤ à 90° et ou Flexum ≥ 15° Mais aussi « Une mobilité inférieure aux espérances du patient » www.legenou.com Raideur : Les Causes • Infection • Flexion pré-opératoire • Cause intrinsèque : erreur technique • Cause extrinsèque : algodystrophique www.legenou.com Raideur : traitement préventif Contrôle postopératoire de la douleur • Cathéter crural • Bloc sciatique • Pompe auto-injectable à morphine • Médications per-os. www.legenou.com Raideur : traitement curatif • Mobilisation sous AG +/arthrolyse arthroscopique • Arthrolyse chirurgicale • Changement de prothèse www.legenou.com Luxation de la rotule • Douleur & instabilité • Erreur technique (rotation femorale) • Scanner www.legenou.com Instabilité fémoro-tibiale • Mauvaise indication : charnière • Erreur technique : libération excessive www.legenou.com Fracture péri-prothétique www.legenou.com Usure et descellement QuickTime™ et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. • Usure du polyéthylène • Ostéolyse • Descellement www.legenou.com Usure et Descellement • Les causes – Défaut de l’implant – Erreur technique – Hypersollicitation du patient www.legenou.com Infection • Fréquence : 1 à 2 % • Facteurs de risques: – – – – PAR Chirurgie itérative (otv…) Obésité, tabagisme Hématome postopératoire • Bactériologie – Staphylocoque doré www.legenou.com Infection. Clinique 1. L’infection précoce : Contamination per-opératoire Défaut cicatriciel 2. L’infection aiguë tardive Hématogène 3. L’infection chronique Algique, raide, inflammatoire, fistule www.legenou.com Infection nosocomiale 12 mois entre la pose et l’évidence de l’infection www.legenou.com Définition juridique de l’infection nosocomiale Infection associée aux soins contractée dans un établissement de santé Décret du 12 novembre 2010 Art. R 611.6 du CSP www.legenou.com Infection. Démarche diagnostique Rx, biologie, scintigraphie La certitude est bactériologique Prélèvement avant toute antibiothérapie www.legenou.com Traitement de l’infection Prise en charge multidisciplinaire : 1. 2. 3. 4. Bactériologiste Infectiologue Anesthésiste Chirurgien … www.legenou.com Traitement de l’infection • Synovectomie / lavage • Geste plastique de couverture • Changement de prothèse (en 1 ou 2 temps) • Arthrodèse fémoro-tibiale • Amputation www.legenou.com Changement de prothèse en deux temps www.legenou.com Arthrodèse Quic kTime ™ et u n dé compress eur TIFF (no n c omp ressé ) so nt requis p our visionn er c ette ima ge. www.legenou.com Prévention des risques • dispositif national de gestion des risques • démarche volontaire www.legenou.com Le chirurgien doit passer d’une culture de faute à une culture de sécurité www.legenou.com ORTHORISQ agréé par les autorités de santé 1. Déclarations d’évènements porteurs de risques (EPR) 2. Mise en œuvre de recommandations 3. Participation à des activités d’accompagnement dans le domaine de la gestion des risques www.legenou.com L’analyse des EPR permet d’établir une base de données nationale pour mettre en place un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. www.legenou.com Déclarations d’EPR • La préparation inadaptée du site opératoire • Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire • Erreur de site opératoire et plus particulièrement lors de la chirurgie ambulatoire www.legenou.com Mise en œuvre des recommandations La check list « sécurité du patient au bloc opératoire » Application en France depuis le 1° janvier 2010. Elle comporte entre autre l’identification du patient, la procédure chirurgicale et le côté à opérer Elle est répétée avant l’incision, avec toute l’équipe chirurgicale www.legenou.com Mise en œuvre des recommandations Le bracelet d’identification du patient Il ne doit pas être utilisé comme marquage ou aide au marquage du site opératoire car il présente de nombreux risques d’erreur. www.legenou.com Les Réunions de MorbiMortalité • RMM • Reunions trimestrielles • Revision collégiale des dossiers sensibles Amélioration de la qualité de prise en charge www.legenou.com www.legenou.com Conclusion La chirurgie du genou est une chirurgie fonctionnelle mais elle reste une chirurgie à risques dominée par l’infection www.legenou.com Conclusion • • • • L’amélioration des pratiques L’hyperspécialisation des chirurgiens L’évolution de l’environnement L’information des patients Concourent à la qualité des soins et à la diminution du taux de complications www.legenou.com