conception du patient et la réalité – ou cerner les éléments mal compris. À ce stade, les observations du professionnel de la santé peuvent se révéler particulièrement utiles. Répercussions pour le praticien Les praticiens se demandent probablement comment intégrer ces considérations dans leur travail. Voici donc 7 suggestions qui peuvent être mises en pratique dès maintenant. •Exposez les faits au patient et donnez-lui également de l’information sur la marche à suivre pour parvenir à ses objectifs. Les gens ont besoin de comprendre non seulement le quoi et le pourquoi, mais également le comment des choses. •Associez l’écrit et le verbal. L’information verbale ne se transmet pas forcément lors d’un entretien individuel ou d’une discussion de groupe. En effet, les documents audio et vidéo peuvent venir concrétiser et consolider la documentation. •Étayez les exposés didactiques de jeux de rôles au cours desquels le patient recevra des commentaires sur sa prestation. •Personnalisez le matériel d’éducation en y inscrivant le nom des participants, de sorte que ceux-ci se sentent davantage interpellés. •Lors de la mise au point du matériel d’éducation, pensez au contenu, bien sûr, mais ne négligez ni la présentation ni la mise en page. Autant que faire se peut, adoptez un ton personnel. Aérez le texte le plus possible et évitez les longs paragraphes. La phrase courte est de mise, tout comme les listes énumératives. •Mettez les patients dans le coup à l’étape de la conception. Rien ne vaut la mise à l’essai du matériel auprès du public cible. Demandez à plusieurs patients de lire le matériel et de souligner les mots, les phrases ou les passages nébuleux. Veillez à constituer un échantillon représentatif du public cible (âge, sexe, origine ethnique et instruction). •Afin de favoriser l’acquisition des connaissances et leur mise en application, associez la théorie à la pratique en prévoyant des activités de développement des habiletés, un soutien social et des démarches motivationnelles adaptés aux besoins du patient. Conclusion En suivant ces conseils, les praticiens pourront sans doute transmettre un maximum de connaissances aux patients et accroître la probabilité que ce nouveau savoir se concrétise par l’adoption de saines habitudes de vie et le respect des consignes du médecin. Voilà qui devrait, à long terme, améliorer la prise en charge de la maladie. Références : 1. Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Canadian Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Cardiovascular Disease Prevention: Enhancing the Science, Refining the Art. 2nd ed. Winnipeg: Canadian Association of Cardiac Rehabilitation; 2004. 2.Bandura A. Social foundation of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1986. 3.Carleton RA, Bazzarre T, Drake J, et al. Report of the Expert Panel on Awareness and Behavior Change to the Board of Directors, American Heart Association. Circulation 1996;93(9):1768-1772. 4.Raynor DK. The influence of written information on patient knowledge and adherence to treatment. In: Myers LB, Midence K, éd. Adherence to Treatment in Medical Conditions. Amsterdam: Harwood Academic Publishers; 1998;83-111. 5.Gollwitzer P. Implementation intentions: Strong effects of simple plans. Am Psychol 1999;54(7):493-503. L’entraînement physique chez le patient sujet à l’ischémie Robert Bertelink et Paul Oh, Programme de réadaptation cardiaque et de prévention secondaire du Toronto Rehabilitation Institute On recommande souvent aux fournisseurs de soins de santé d’user de prudence lorsqu’ils prescrivent un programme d’exercices à un patient souffrant d’une coronaropathie et connaissant des épisodes d’ischémie. Par exemple, dans les lignes directrices de l’American College of Sports Medicine (ACSM), on précise qu’un tel patient ne devrait pas, lors de l’effort, dépasser une fréquence cardiaque inférieure de 10 batt./min à son seuil ischémique (déterminé par l’apparition d’un abaissement du segment ST à l’ECG de 1,0 mm, avec un segment plat ou en pente descendante)1. On déconseille également aux prestateurs de soins d’amener les patients à un seuil d’effort déclenchant des symptômes d’angine. « Il est temps de réévaluer les lignes directrices et de déterminer s’il ne serait pas préférable d’adopter une approche plus énergique pour permettre aux patients d’atteindre leurs objectifs fonctionnels, d’atténuer le plus possible l’impact des facteurs de risque et d’améliorer leur pronostic par le maintien d’une meilleure forme physique, le tout sans effets indésirables. » 16 Les lignes directrices actuelles conviennent-elles à tous les patients? Peut-on arriver à entraîner de façon efficace le patient sujet à l’ischémie ou à l’angine en suivant ces directives? Il est temps de réévaluer les lignes directrices et de déterminer s’il ne serait pas préférable d’adopter une approche plus énergique pour permettre aux patients d’atteindre leurs objectifs fonctionnels, d’atténuer le plus possible l’impact des facteurs de risque et d’améliorer leur pronostic par le maintien d’une meilleure forme physique, le tout sans effets indésirables. Le présent article traite de cette importante question et présente deux études de cas reflétant des modèles d’entraînement possibles avec leurs résultats. Cas no 1 – Ischémie silencieuse Paul est un homme de 51 ans à qui on a prescrit un programme de réadaptation cardiaque. Parmi ses antécédents médicaux, on note un infarctus du myocarde postérieur survenu 4 ans auparavant. Sa fraction d’éjection au repos est de 40 %, mais il ne montre aucun symptôme d’insuffisance cardiaque. Il mentionne ressentir une sensation de pression à la poitrine à l’occasion lors de l’effort. Parmi les autres antécédents médicaux de Paul, on note le tabagisme (30 paquets-années), un diabète maîtrisé par un régime alimentaire approprié et une cholestérolémie élevée. Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire Paul prend de l’AAS de même que de l’aténolol, du ramipril et de l’atorvastatine à raison de 50 mg, 5 mg et 20 mg par jour, respectivement, et de la nitroglycérine au besoin. Une analyse du profil d’irrigation à l’effort a permis d’observer des modifications réversibles dans les parois myocardiques apicales, inférieures et latérales. Une angiographie coronarienne a également révélé une occlusion de l’artère coronaire droite et une lésion diffuse à 70 % de l’artère auriculoventriculaire. L’artère coronaire gauche principale était normale, et sa branche antérieure n’était que légèrement lésée dans sa portion centrale. On pouvait observer une circulation gauche-droite à travers des vaisseaux collatéraux. On a décidé de ne procéder à aucune intervention chirurgicale et de s’en tenir à un traitement médical non effractif. On a, dans cette optique, prescrit un programme de réadaptation par l’exercice. On a procédé à une évaluation cardiopulmonaire avec mesure directe de la VO2. Les résultats de cette évaluation figurent au tableau qui suit. L’ECG révèle un abaissement important du segment ST à l’effort maximal, sans qu’aucun symptôme d’angine n’ait été signalé par le patient. Tableau : Cas no 1 – Évaluation cardiopulmonaire initiale Fréquence cardiaque (batt./min) Tension artérielle (mmHg) Abaissement du segment ST (dérivation CM5) Produit FC × TAS Départ Effort maximal 67 115 130/70 160/70 –0,5 mm –2,75 mm 18 400 VO2 (mL/kg/min) 18,3 (5,2 MET) Quotient respiratoire 1,24 L’évaluation a duré 7 minutes et s’est terminée lorsqu’un plateau a été atteint pour la VO2. de façon sérieuse et approfondie avec le patient de sa situation. Nous avons traité de l’importance de savoir reconnaître les symptômes de l’angine de poitrine, de modifier l’activité en cas de douleur thoracique, d’utiliser la nitroglycérine de façon appropriée, d’adhérer au traitement médicamenteux et de choisir quand faire de l’exercice en se basant sur le type de médicament pris et sur le moment d’action maximale de celui-ci (surtout dans le cas des bêtabloquants), ainsi que d’avoir une bonne communication avec le personnel effectuant le suivi. De longues séances d’échauffement et de récupération visant à permettre un accroissement et une diminution graduels de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle ont en outre été incluses dans le programme. Les principes suivis s’harmonisaient avec les recommandations clés de l’ACRC pour 20042. Au départ, le patient devait parcourir 1 mille (1,6 km) en 20 minutes, 5 fois par semaine, en respectant une fréquence cardiaque d’entraînement maximale de 96 batt./min. Cette limite de fréquence correspondait à un abaissement de 1,0 mm du segment ST à l’ECG (dérivation CM5), ainsi qu’à la fréquence cible calculée avec 60 % de la fréquence cardiaque de réserve et 75 % de la VO2 max. Lorsque le patient marchait à la vitesse prescrite, sa fréquence cardiaque réelle était en moyenne de 88 batt./min, soit environ 10 battements sous le seuil ischémique établi à l’aide de la baisse de 1,0 mm à l’ECG; ce degré d’effort respectait les paramètres établis dans les lignes directrices de l’ACSM1. Le patient a connu une bonne progression dans son programme d’entraînement et n’a en aucune occasion signalé de symptômes d’angine. Après 2 semaines, il marchait 2 milles (3,2 km) en 37 minutes, après 1 mois, 2,5 milles (4 km) en 45 minutes, après 2 mois, 3 milles (4,8 km) en 54 minutes, après 3 mois, 3 milles en 51 minutes et après 4 mois, 3 milles en 49,5 minutes (dans tous les cas à une fréquence de 5 fois par semaine). Comme il se sentait vraiment bien, sa fréquence cardiaque d’entraînement a été portée plus près du seuil ischémique déterminé à l’ECG, et a ainsi été maintenue entre 90 et 96 batt./min. On a effectué une deuxième évaluation cardiopulmonaire après 6 mois pour évaluer la capacité d’effort du patient et l’état de sa fonction cardiaque. Tableau : Évaluation cardiopulmonaire après 6 mois Fréquence cardiaque (batt./min) Tension artérielle (mmHg) Abaissement du segment ST (dérivation CM5) Produit FC × TAS Programme d’exercice VO2 (mL/kg/min) Avant de prescrire le programme d’exercice, nous avons discuté Quotient respiratoire Départ Effort maximal 67 155 110/65 174/74 –0,5 mm –2,50 mm 26 970 24,6 (7,0 MET) 1,31 Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire 17 L’évaluation a duré 8 minutes et s’est terminée lorsqu’un plateau a été atteint pour la VO2. et chez qui une douleur à la poitrine apparaît lors de l’effort? Les données de l’épreuve d’effort initiale figurent au tableau qui suit. Tableau : Évaluation cardiopulmonaire initiale Départ Effort maximal 46 111 Tension artérielle (mmHg) 120/70 170/85 Abaissement du segment ST (dérivation CM5) –0,1mm –1,4mm Fréquence cardiaque (batt./min) Produit FC × TAS VO2 (mL/kg/min) Cette évaluation a révélé une importante amélioration de la VO2 max de 34 % en l’espace de 6 mois. On observait toujours un abaissement du segment ST de 2,50 mm à l’effort maximal, mais le produit FC × TAS était cette fois plus élevé; l’abaissement de 2,75 mm pour un produit FC × TAS de 18 400 à l’évaluation initiale est en effet passé à un abaissement de 2,5 mm pour un produit FC × TAS de 26 970 après 6 mois d’entraînement. Ce cas illustre les résultats positifs obtenus par un entraînement de réadaptation conforme aux lignes directrices standards chez un homme sujet aux épisodes d’ischémie silencieuse. Cet homme aurait-il pu améliorer encore davantage sa condition physique et sa capacité d’effort ainsi qu’élever son seuil ischémique en s’exerçant à plus forte intensité, c.-à-d. à une intensité qui aurait provoqué une ischémie d’un certain degré? C’est la question qui est abordée dans le cas qui suit. Cas no 2 – Ischémie Réjean est un homme de 53 ans à qui on a prescrit un programme de réadaptation cardiaque. Parmi ses antécédents médicaux, on note un infarctus de la paroi antérieure du myocarde survenu 6 ans auparavant, suivi d’une intervention coronarienne percutanée avec implantation d’une endoprothèse dans la branche antérieure de l’artère coronaire gauche. Réjean en a gardé un dysfonctionnement ventriculaire gauche léger à modéré. Récemment, Réjean a commencé à ressentir à nouveau un inconfort à la poitrine pendant l’effort (lorsqu’il montait des marches). Il s’est soumis à une épreuve d’effort qui a révélé des symptômes évocateurs d’une ischémie de la paroi myocardique inférieure. Un cathétérisme ultérieur a permis d’observer une occlusion de l’artère coronaire droite (nouvelle lésion) non traitable par angioplastie, une resténose minime dans la zone avec endoprothèse de la branche antérieure de l’artère coronaire gauche et des irrégularités mineures à l’artère auriculoventriculaire. Réjean prend du métoprolol à 50 mg 2 f.p.j., du ramipril à 10 mg par jour, de l’AAS à 325 mg et de la rosuvastatine à 40 mg par jour, ainsi que de la nitroglycérine au besoin. Réjean s’est vu prescrire un programme de réadaptation cardiaque. Comment faut-il s’y prendre pour établir le plan d’exercice de ce patient ayant souffert d’un infarctus de la paroi antérieure, présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche 18 Quotient respiratoire 18 870 28,8 (8,2 MET) 1,32 Le patient a commencé à ressentir une sensation d’oppression à la poitrine pendant la 10e minute d’effort (protocole d’exercice sur bicyclette avec gradations de 100 kpm/min; le moment de survenue correspondait à environ 1 minute après le début du stade 3 pour un protocole de Bruce). La cote attribuée à la douleur était de 2/10, et celle-ci est survenue à une fréquence cardiaque de 102 batt./min et à une VO2 de 23,8 mL/kg/min. L’oppression thoracique est disparue après 1 minute de récupération. L’épreuve s’est terminée lorsqu’un plateau a été atteint pour la VO2. Programme d’exercice Malgré l’état de sa fonction cardiaque, le patient était un homme assez actif, qui marchait une distance de 3,5 milles (5,6 km) 2 ou 3 fois par semaine, parfois en supportant un inconfort à la poitrine. Il voulait améliorer ses capacités de façon notable pour pouvoir vaquer normalement à ses activités professionnelles et familiales quotidiennes. Au départ, on lui a donc prescrit de parcourir 3 milles (4,8 km) en 45 minutes, 5 fois par semaine, en respectant une fréquence cardiaque d’entraînement maximale de 102 batt./ min. Cette limite de fréquence correspondait à un abaissement de 0,65 mm du segment ST à l’ECG (dérivation CM5), à 63 % de la VO2 max et au degré d’effort où le patient avait commencé à ressentir ses symptômes. Lorsque le patient marchait à la vitesse prescrite, sa fréquence cardiaque était d’environ 90 batt./min, et il ressentait fréquemment une oppression thoracique. On lui a recommandé d’allonger sa période d’échauffement cardiovasculaire et de poursuivre l’effort tant que l’oppression demeurait « légère » (cote de douleur de 2/10 ou moins). Après 2 à 3 semaines d’exercice respectant ces prescriptions, le patient signalait une diminution de la fréquence des épisodes d’oppression. Après 3 semaines, on a demandé au patient de porter ses entraînements à 4 milles (6,4 km) de marche en 60 minutes, qui devaient s’effectuer sans douleur thoracique. Le patient n’a en général éprouvé aucun symptôme. À la 7e semaine, on a demandé au patient d’inclure à son programme 100 m de jogging tous les 700 m de marche, au rythme de 12 minutes par mille. Le patient a signalé un retour des douleurs thoraciques au moment de l’accroissement de l’effort Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire (cote de douleur de 2/10) pendant les 2 à 3 premières semaines à ce régime, et la fréquence des douleurs a diminué au cours des 2 semaines suivantes. À la 11e semaine, le patient devait faire 100 m de jogging tous les 300 m de marche, et à la 15e semaine, il devait alterner 100 m de jogging avec 100 m de marche. Chaque fois que l’intensité de son programme était accrue, le patient signalait un accroissement initial de la fréquence des épisodes d’oppression thoracique, suivi d’une diminution avec le temps. À la 15e semaine, sa fréquence cardiaque à l’effort se situait dans les 110 à 120 batt./min, et il n’éprouvait plus de symptômes angineux. Le patient a fait l’objet d’une surveillance étroite qui incluait, à intervalles réguliers, des séances de télémesure et des épreuves d’effort. Après 1 an, on a procédé à une évaluation cardiopulmonaire finale, dont les résultats figurent au tableau suivant. Tableau : Évaluation cardiopulmonaire après 1 an Départ Effort maximal 57 130 Tension artérielle (mmHg) 110/70 180/60 Abaissement du segment ST (dérivation CM5) –0,2 mm –2,0 mm** Fréquence cardiaque (batt./min) Produit FC × TAS VO2 (mL/kg/min) Quotient respiratoire 23 400 41,8 (11,9 MET) 1,25 Lors de cette évaluation, effectuée selon le protocole de Bruce, le patient a commencé à ressentir une sensation d’oppression à la poitrine pendant la 9e minute d’effort sur tapis roulant (cote de douleur de 2/10, à une fréquence cardiaque de 120 batt./min et à une VO2 de 34,3 mL/kg/min). Ce seuil était beaucoup plus élevé que celui de l’épreuve initiale. La douleur à la poitrine est disparue après 4 minutes de récupération. On a mis fin à l’épreuve en raison d’un abaissement croissant du segment ST à l’ECG et, par conséquent, on n’a pu mesurer la capacité physique maximale réelle du patient. Le patient a pu améliorer sa VO2 max de 45 % en 1 an. Il a également repoussé son seuil angineux et a ainsi accru ses capacités physiques, ce qui était la principale raison pour laquelle il avait entrepris un programme de réadaptation cardiaque. Ce cas illustre les résultats positifs obtenus par un entraînement au seuil ischémique ou légèrement au-dessus de celui-ci. Si le patient s’était entraîné plus intensivement, aurait-il pu hausser encore davantage son seuil ischémique ou encore agir de façon positive sur l’abaissement du segment ST à l’ECG? Les situations du genre de celles qui viennent d’être décrites surviennent tous les jours. Les personnes souffrant d’une coronaropathie font des activités jusqu’au moment de ressentir une douleur ou, encore plus souvent, pendant que survient un épisode ischémique silencieux. On croyait auparavant que les personnes présentant un abaissement du segment ST à l’ECG (≥ 1 mm) provoqué par l’effort et exemptes de symptômes ou encore celles récupérant d’un IM important ne devaient pas faire d’exercice vigoureux3. On s’inquiétait de la possibilité d’effets nuisibles sur le myocarde, d’un accroissement du risque d’arrêt cardiaque et d’une aggravation de l’état de la fonction ventriculaire gauche chez le patient ayant fait un IM de la paroi antérieure provoqué par l’effort4-6. Des études plus récentes ont toutefois montré que l’entraînement en contexte d’ischémie donnait habituellement des résultats positifs7,8. Peut-être que dans le cadre surveillé d’un programme de réadaptation cardiaque, certaines personnes soigneusement choisies et étroitement suivies pourraient pousser l’effort un peu plus loin et en tirer des bienfaits accrus. C’est une possibilité qui mérite d’être explorée. Références : 1.ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Seventh Edition, p. 180. 2.Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Canadian Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Cardiovascular Disease Prevention. Enhancing the Science, Refining the Art. Winnipeg, 2004, p. 262. 3.Myers J, Froelicher VF. Predicting outcome in cardiac rehabilitation. J Am Coll Cardiol 1990;15:983-985. 4.Hess OM, Schneider J, Nonogi H, et al. Myocardial structure in patients with exercise-induced ischemia. Circulation 1988;77:967977. 5.Hoberg E, Schuler G, Kunze B, et al. Silent myocardial ischemia as a potential link between lack of pre-monitoring symptoms and increased risk of cardiac arrest during physical stress. Am J Cardiol 1990;65:583-589. 6.Jugdutt BI, Michorowski BL, Kappagoda CT. Exercise training after anterior Q wave myocardial infarction: importance of regional left ventricular function and topography. J Am Coll Cardiol 1988;12:362372. 7.Mark DB, Hlatky MA, Califf RM, et al. Painless exercise ST deviation on the treadmill: long-term prognosis. J Am Coll Cardiol 1989;14:885892. 8.Schuler G, Shlierf G, Wirth A, et al. Low fat diet and regular supervised physical exercise in patients with symptomatic coronary artery disease: reduction of stress-induced myocardial ischemia. Circulation 1988;77:172-181. Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire 19 Copyright © 2006 Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. 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