Formulaire de requête en physiothérapie ou programme PART

Requête/Request
(Réadaptation/Rehabilitation)
Reçu le/Received on:
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Classification:
Interne/Inpatient 
Externe/Outpatient 
Physiothérapie/Physiotherapy 
Interne/Inpatient FAX : 613-636-6176
Externe/Outpatient FAX : 613- 636-6160
PART 
FAX : 613-636-6180 Email : [email protected]
CSST (QC)  WSIB (ON)  Ass. privée/Private ins.  Auto/MVA 
Classe de dos seulement 
Programme de réadaptation cardiaque
Back education class only
Cardiac Rehabilitation Program 
FAX : 613-636-6210
Diagnostic et procédures chirurgicales/Diagnosis and Surgical Procedures
Orthophonie/Speech Pathology 
Dysphagie/Dysphagia 
Communication 
Ergothérapie/

Occupational therapy
Classe d’arthrite seulement 
Arthritis class only
Date du début des symptômes ou de la chirurgie/ Date of onset or surgery
Précautions/Precautions
Résultats de tests pertinents/Pertinent test findings
Signature du médecin ou infirmière praticienne/Physician or Nurse Practitioner ’s signature
Date :
Date
#CLI-14-3005
2015-12-23
Évaluation/Assessment
Version 2
CLI-14-3005
2015-12-23
Version 2