Découverte d`une lésion focale hépatique lors d`un examen d

. É ditorial
Découverte d’une lésion focale
hépatique lors d’un examen
d’imagerie : que faire ?
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017.
Fortuitous discovery of an hepatic mass:
what to do?
Jean-Claude Trinchet
Service d’hépatogastroentérologie,
Assistance publique-Hôpitaux de Paris,
Université Paris-XIII,
Hôpital Jean-Verdier,
93140 Bondy,
France
e-mail : <[email protected]>
a découverte d’une lésion focale hépatique lors d’un examen d’imagerie
(le plus souvent une échographie) est un motif fréquent de consultation
en hépatogastroentérologie. En première approche, c’est le contexte clinique
qui est l’élément principal de l’orientation diagnostique initiale [1]. Il faut, en
effet, distinguer trois situations très différentes :
– la découverte d’une lésion focale chez un patient antérieurement traité pour
un cancer ;
– la découverte d’une lésion focale chez un patient atteint de maladie
chronique du foie ;
– la découverte « fortuite » d’une lésion focale chez un sujet asymptomatique
ou ayant des symptômes sans rapport direct avec la lésion.
L
“ ”
Le diagnostic d’une lésion focale hépatique dépend
fortement du contexte clinique et de la qualité
de l’imagerie
Antériorité de cancer
Chez un sujet traité antérieurement pour un cancer, une lésion focale hépatique
apparaissant au cours de la surveillance est hautement suspecte d’être une métastase [1]. Rarement, la chimiothérapie systémique peut générer une stéatose
focale pouvant être confondue avec une métastase [2]. Ces patients sont habituellement pris en charge par des équipes spécialisées en oncologie. Les explorations diagnostiques reposent sur l’imagerie (tomodensitométrie [TDM], imagerie
par résonance magnétique [IRM], tomographie par émission de positrons [TEP])
et la biopsie [3]. Il est fondamental d’avoir à disposition une imagerie initiale de
bonne qualité permettant d’attester l’absence de lésion focale hépatique au
moment du diagnostic de la tumeur primitive. La conduite à tenir dépend de
l’état clinique du patient, de la nature de la tumeur primitive et des possibilités
thérapeutiques. Elle ne sera pas détaillée ici.
doi: 10.1684/hpg.2010.0493
Terrain cirrhotique
Chez un patient atteint de maladie chronique du foie, le plus souvent liée à
l’alcool ou aux virus de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC), une lésion
focale hépatique lors d’une échographie est a priori suspecte d’être un carcinome hépatocellulaire (CHC) [4]. Ce cancer est, en effet, l’une des principales
complications des hépatopathies chroniques, surtout (mais pas exclusivement)
lorsqu’elles sont parvenues au stade de cirrhose. L’identification précise de la
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nature de la lésion focale est cependant indispensable avant d’envisager un
traitement, car d’autres diagnostics sont possibles. Il peut s’agir d’un macronodule, dysplasique ou non, lésion considérée comme un précurseur potentiel
du CHC [5]. Il peut aussi s’agir d’une anomalie bénigne associée fortuitement à
l’hépatopathie chronique (angiome ou stéatose irrégulière), mais aussi d’une
autre tumeur maligne primitive (cholangiocarcinome principalement) ou, plus
rarement, d’une métastase. De ce fait, la démarche diagnostique doit éviter
deux écueils principaux. Le premier consiste à méconnaître un CHC en se laissant
influencer par un aspect faussement « rassurant » de la lésion focale. L’exemple
le plus fréquent est celui du nodule hyperéchogène de petite taille, généralement qualifié d’angiome dans les comptes-rendus d’échographie, qui correspond à un authentique CHC dans la moitié des cas, en cas de cirrhose [6].
Le second écueil est de faire le diagnostic de CHC par excès devant toute lésion
focale chez un patient atteint d’hépatopathie chronique. L’exemple le plus
frappant est représenté par la proportion importante (proche de 30 %) de
patients transplantés « par erreur » pour un petit CHC dans une période récente
aux États-Unis, du fait de critères diagnostiques trop larges (ces critères ont
depuis fait l’objet d’une révision pour réduire ce risque) [7].
“
Un nodule hyperéchogène de petite taille, généralement
qualifié d’angiome dans les comptes-rendus d’échographie,
correspond à un authentique CHC dans la moitié des cas en cas
de cirrhose
”
Ainsi, la découverte d’une lésion focale hépatique à l’échographie chez un
sujet atteint de maladie chronique du foie nécessite de mettre en œuvre une
procédure diagnostique spécifique, quel que soit son aspect en échographie.
Cette procédure a fait l’objet de recommandations précises récentes [4]. Elle est
fondée principalement sur la réalisation d’un ou plusieurs examens d’imagerie
avec injection de produit de contraste vasculaire (TDM, IRM, échographie de
contraste). Ces examens recherchent l’aspect typique du CHC qui associe une
hypervascularisation artérielle précoce suivie d’un lavage (wash out) au temps
portal. Lorsque la lésion dépasse 2 cm de diamètre, un seul examen montrant
l’aspect typique est requis ; en cas d’hypervascularisation artérielle isolée, l’association d’une augmentation importante (> 250-400 ng/mL) de la concentration
sérique de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) permet aussi de faire le diagnostic de CHC
[4]. Lorsque la lésion mesure 1 à 2 cm de diamètre, deux examens d’imagerie
« typiques » sont requis. Ces critères « non invasifs » sont très spécifiques du
CHC, mais peu sensibles [8]. Lorsque l’aspect de la lésion focale est atypique,
une biopsie guidée par l’imagerie est requise, en soulignant que le risque de
faux-négatif est d’autant plus important que la lésion est de petite taille [4]. Il est
admis que la nature des nodules de diamètre inférieur à 1 cm est difficile à
établir, et qu’une surveillance régulière est requise pour détecter l’augmentation
de leur taille et l’apparition de l’aspect typique en imagerie [4]. Certains de ces
nodules peuvent d’ailleurs ne plus être visibles lors des examens ultérieurs [9].
La certitude du diagnostic de CHC peut donc être difficile à obtenir et d’autres
éléments, qui en augmentent ou en diminuent la probabilité, doivent être pris en
compte [10]. Le degré de sévérité des lésions hépatiques influence le risque, le
CHC survenant principalement lorsque la cirrhose est constituée. Cela est surtout
le cas de l’alcool et du VHC, l’absence de cirrhose au moment de la survenue du
CHC étant très rare. En revanche, au moment de la survenue du CHC, environ
40 % des patients infectés par le VHB n’ont pas de cirrhose associée, et l’absence
de cirrhose serait également fréquente chez les patients atteints d’hépatopathie
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dysmétabolique (NASH) [11]. De plus, le risque de survenue d’un CHC en cas de
cirrhose est plus élevé chez un sujet de sexe masculin, si l’âge est supérieur à
50-55 ans, en cas d’augmentation chronique de la concentration sérique
d’AFP, en cas d’hypertension portale (reflétée par une thrombopénie ou la présence de varices œsophagiennes) et d’insuffisance hépatocellulaire sévères [10].
Enfin, il faut souligner que l’apparition d’un nodule pendant la surveillance périodique échographique possède une grande valeur à la condition de disposer
d’une imagerie de bonne qualité permettant d’affirmer l’absence de lésion
focale au début de la surveillance périodique.
“
L’apparition d’une lésion focale hépatique évoque avant
tout une métastase en cas d’antécédent de cancer
et un CHC en cas de cirrhose
”
Sans cirrhose ni cancer connu
La découverte d’une lésion focale hépatique chez un sujet indemne d’affection
cancéreuse ou de maladie chronique du foie est une situation très différente des
précédentes. L’examen d’imagerie est le plus souvent une échographie effectuée
pour un motif sans rapport direct avec la lésion focale : douleurs abdominales
variées, explorations rénales ou pelviennes lors desquelles l’échographiste
« jette un coup d’œil » sur le foie, etc. Les sujets sont asymptomatiques ou,
en tout cas, ont des symptômes a priori sans rapport avec la lésion. Dans cette
situation, la lésion focale est très souvent (mais pas toujours) de nature bénigne,
et le problème est d’en obtenir la certitude. Cette situation est très anxiogène
pour le patient et le médecin, qui craignent tous deux une éventuelle origine
« cancéreuse » de la lésion. Le degré de difficulté diagnostique est très varié, de
la situation la plus simple, où l’échographie est suffisante, aux situations plus
complexes pouvant nécessiter la réalisation de plusieurs examens d’imagerie,
d’une biopsie, voire d’une intervention chirurgicale.
La situation la plus fréquente concerne la découverte lors de l’échographie d’un
kyste biliaire simple ou d’un hémangiome de petite taille. Ces deux anomalies
bénignes sont rencontrées chez environ 3 % de la population et ne nécessitent
ni traitement ni surveillance [12]. L’échographie est très performante pour les
identifier. Le kyste biliaire simple est une lésion focale arrondie de diamètre
variable, à paroi fine et régulière, anéchogène, possédant un renforcement
acoustique postérieur [12]. L’opérateur doit vérifier l’absence de cloisons
internes (pouvant suggérer un kyste hydatique) et l’aspect de la paroi (une paroi
épaisse et irrégulière pouvant suggérer une tumeur kystique primitive [cystadénome ou cystadénocarcinome] ou métastatique).
L’hémangiome typique est une lésion focale de petite taille, hyperéchogène,
possédant également un renforcement postérieur [12]. Dans tous les autres cas
(c’est-à-dire en présence d’une lésion focale « pleine » non typique d’hémangiome), la réalisation d’examens supplémentaires est indispensable. Outre les
examens biologiques et hépatiques usuels, il est utile de faire les sérologies du
VHB et du VHC (afin de s’assurer de l’absence de maladie chronique du foie) et
de doser les principaux marqueurs tumoraux (incluant l’AFP). La réalisation d’un
ou plusieurs examens d’imagerie avec injection de produit de contraste vasculaire, TDM et/ou IRM le plus souvent, est indispensable. L’échographie de
contraste nécessite d’être faite par un opérateur spécialisé. Outre l’aspect de la
lésion focale avant injection, la cinétique vasculaire aux différents temps (artériel,
portal, et tardif) est un élément majeur du diagnostic. La technique de réalisation
de ces examens est particulièrement importante et doit obéir à des règles
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précises concernant la dose de produit de contraste injectée et le protocole
d’acquisition des images [12, 13]. La conduite ultérieure dépend du résultat de
cette première étape et de la nature suspectée de la lésion. Une situation
fréquente est celle d’une femme jeune, asymptomatique, chez qui a été découverte fortuitement une lésion focale hépatique « pleine ». La probabilité qu’il
s’agisse d’une tumeur hépatocytaire bénigne, hyperplasie nodulaire focale
(HNF) ou adénome, est très élevée [13, 14]. Dans plus des deux tiers des cas, les
examens d’imagerie permettent d’affirmer le diagnostic d’HNF en montrant les
critères caractéristiques : lésion bien limitée, rapidement et fortement hypervascularisée au temps artériel, avec une zone fibreuse centrale au sein de laquelle
une artère volumineuse est souvent visible [15]. On peut alors rassurer la
patiente, aucun traitement ni surveillance n’étant nécessaires.
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“
Dans plus des deux tiers des cas, les examens d’imagerie
permettent d’affirmer le diagnostic d’hyperplasie nodulaire
focale en montrant les critères caractéristiques
”
Lorsque l’aspect caractéristique de l’HNF n’est pas visualisé, la situation est plus
complexe. La lésion peut, en effet, correspondre à une HNF, mais aussi à un
adénome, voire à une tumeur maligne [14, 15]. L’adénome, bien que bénin,
peut nécessiter une résection chirurgicale en raison des risques potentiels de
rupture et de dégénérescence cancéreuse. Rappelons que la nomenclature des
adénomes hépatiques est en pleine restructuration du fait des progrès de la biologie moléculaire [16]. En particulier, les anciennes HNF « télangiectasiques »
sont maintenant considérées comme des adénomes à part entière [17]. La lésion
focale peut aussi être de nature maligne, incluant des tumeurs primitives (comme
le carcinome fibrolamellaire) et des métastases d’origines variées. Enfin, la lésion
focale peut correspondre à un hémangiome atypique ou à une stéatose irrégulière, ainsi qu’à d’autres anomalies plus rares (angiomyolipome, pseudotumeur
inflammatoire, paragangliome, etc.) [12]. À ce stade, il est souvent nécessaire de
faire appel à une équipe spécialisée, incluant des cliniciens médecins et chirurgiens, des radiologues, et des anatomopathologistes expérimentés. Il en est de
même lorsque la situation clinique est moins fréquente, notamment si la lésion a
été découverte chez un homme (les tumeurs hépatocytaires bénignes étant beaucoup plus rares). L’établissement du diagnostic nécessite alors la confrontation
des examens d’imagerie, éventuellement la réalisation de nouveaux examens
(échographie de contraste par exemple), et parfois la réalisation d’une biopsie
échoguidée de la lésion. Lorsque cette biopsie est réalisée, il est important de
faire, dans le même temps, un prélèvement au niveau du foie non tumoral, la
comparaison des deux aspects histologiques améliorant la performance diagnostique [13, 14]. Enfin, dans un petit nombre de cas actuellement, le diagnostic précis ne peut être fait qu’après résection chirurgicale de la lésion focale.
“
La découverte d’une lésion focale hépatique chez une femme
asymptomatique évoque avant tout une tumeur bénigne
”
Au total, le diagnostic d’une lésion focale hépatique dépend fortement du
contexte clinique et de la qualité de l’imagerie. Il ne faut pas hésiter à refaire
un examen techniquement insuffisant et à faire appel à une équipe spécialisée
disposant des différentes méthodes d’exploration. La performance diagnostique
devrait continuer à s’améliorer avec les progrès des méthodes d’imagerie [18].
Dans tous les cas, l’objectif principal est d’identifier avec certitude la nature de
la lésion, qui seule peut permettre une prise en charge ultérieure adaptée.
Conflits d’intérêts : aucun.
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