Prescription Externe d’examen d’imagerie Centres d’imagerie du bassin d’Aubenas pour RDV : (doc. Téléchargeable sur www.ch-ardeche-meridionale.fr, rubrique professionnels de santé) Centre hospitalier d’Ardèche méridionale : 04 75 35 60 21 DEMANDE D’IRM Imagerie médicale du Vivarais : 04 75 89 00 00 Page : 1/2 - V2014_09_10 Identité du Patient (en lettres capitales) Demande d’IRM du : NOM usuel : …………………………… Tampon du Médecin Prescripteur NOM de naissance : …………………… / Prénom : ………………………………. Né(e) le ………/………/………… / En rapport avec ALD : O N Degré d’urgence : Mobilité Patient & autres renseignements 1 Programmation sur rendez-vous 2 Si Urgent +++ après accord téléphonique avec le médecin radiologue : OK Dr ……………………. Valide Fauteuil Brancard Anxiété IRM DEMANDÉE Cérébrale O.R.L. Abdominale Sein Cervicale Lombaire Rachis (préciser) : ……………… Pelvienne Autre (préciser) : ………………………………… Consentement du patient Le patient (ou son représentant légal) après avoir été informé, consent à bénéficier de l’examen : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES : DERNIERE BIOLOGIE RISQUE DE GROSSESSE Créatininémie : ……… µmol/l Prescrite, en attente de résultats PATIENT ALGIQUE Oui Non Antalgiques en cours Oui Non NA Date : ………/………/……… Résultats βHCG en cours RISQUE CONTAGIEUX Oui Non Vérif. Manip Ne sait pas ALLERGIE Connue : Si oui, type : oui non Antécédents Chirurgicaux et date - MOTIF : RENSEIGNEMENTS CLINIQUES RELATIFS A LA DEMANDE FINALITÉ : HYPOTHÈSE DIAGNOSTIQUE POSÉE Recherche de : Signature médecin prescripteur : CADRE RESERVE AU SERVICE IMAGERIE Validation du radiologue : C.A.T. / rdv : Oui Non Prescription Externe d’examen d’imagerie Centres d’imagerie du bassin d’Aubenas pour RDV : (doc. Téléchargeable sur www.ch-ardeche-meridionale.fr, rubrique professionnels de santé) Centre hospitalier d’Ardèche méridionale : 04 75 35 60 21 DEMANDE D’IRM Imagerie médicale du Vivarais : 04 75 89 00 00 Page : 2/2 - V2014_09_10 A remplir par le patient : FICHE DE RENSEIGNEMENT PRE EXAMEN IRM NOM usuel : ………………… NOM de naissance : …………………… Prénom : ……………………. Né(e) le : ......../........./......... Poids : …… kg Adresse ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Téléphone dom. ……………………………. Téléphone mobile ……………………………. CONTRE-INDICATIONS FORMELLES A L’EXAMEN IRM : Attention : en cas de réponse « OUI » à l’une des trois questions ci-dessous, veuillez impérativement reprendre contact avec le secrétariat de l’imagerie avant votre examen ♦ Portez-vous une pile cardiaque (pace-maker, stimulateur) ou un défibrillateur cardiaque implantable ? OUI NON ♦ Avez-vous pu recevoir, récemment ou anciennement, des projectiles métalliques dans les yeux ou au niveau du crane ? OUI NON ♦ Avez-vous bénéficié d’une intervention chirurgicale au niveau du cerveau ou de l’oreille (neuro-stimulateur, implant cochléaire, dérivation) ? OUI NON ♦ Avez-vous bénéficié d’une intervention nécessitant la mise en place d’un appareillage ? (valve cardiaque, coil(s), stent(s), clip(s) vasculaire(s) ou neurochirurgicaux, prothèse(s) métallique(s)). OUI NON ♦ Portez-vous : prothèse(s) dentaire(s), prothèse(s) auditive(s) ou matériel d’orthodontie ? OUI NON ♦ Portez-vous : patch(s), des agrafe(s), des tatouage(s) ou des suture(s) métallique(s) à la peau ? OUI NON CONTRE-INDICATIONS RELATIVES : J’accepte une éventuelle télé transmission des images de mon examen vers un centre externe de référence : Oui Non J’atteste sur l’honneur, l’exactitude des renseignements Fait à ……………………………. le : Signature du patient : (pour les mineurs, signature des parents) / / Nom et signature du professionnel de santé ayant dispensé l’information :