Voir - Centre Hospitalier des Pays de Morlaix

Journal d'information
du Centre Hospitalier des Pays de Morlaix
Novembre 2010 - n°30
La certification
V 2010
Reportage

Du 29 Novembre au 7 Décembre
prochain, seront présents dans nos
murs les experts visiteurs de la Haute
Autorité de Santé.
Il est indéniable que cette visite va
constituer un point fort de l’année 2010
pour notre établissement.
Nous espérons bien évidement que cette visite se passe au
mieux et que les résultats seront à la hauteur de l’engagement
des di érents professionnels de l’établissement dans la poli-
tique d’amélioration de la qualité de notre Centre Hospitalier.
Les patients sont de plus en plus attentifs aux prestations qui
leur sont o ertes, tant au niveau de la qualité que de la sécu-
rité des soins.
Ils sont également de mieux en mieux informés : nul doute qu’ils
seront très avides des résultats de cette visite de certi cation.
Le chemin parcouru par le Centre Hospitalier est énorme dans
cette recherche d’amélioration de la qualité, qui bien entendu
ne s’arrêtera pas avec la venue des experts visiteurs, et qui
constituera encore et toujours un de nos objectifs majeurs
pour les années à venir.
Sommaire
Du coté
des affaires
médicales
12
En direct
de la DRH
14
Reportage
L'Unité Roz Avel
10
Brèves
15
Focus
Nouvelle organisation
aux Urgences
3
Focus
EDITO
15, rue de Kersaint Gilly - BP 97237 - 29672 Morlaix Cedex
Tél. [phone] - Fax [phone]
Directeur de la publication :
Richard BREBAN, Directeur.
Rédacteur en chef :
Bénédicte LE GUILLANTON, Directrice Adjointe.
Membres :
Bernard BINAISSE, Psychologue, secteur 5
Hervé CARLUER, Contremaître P. Services Techniques
France CORRE, Psychologue, secteur 3
Conception et réalisation :
Florence MAUSSION, Graphiste, Brest.
Impression :
Cloitre Imprimerie - Tirage : 1 000 exemplaires.
Venez nous
rejoindre !
GRAND ANGLE N° 30 - NOVEMBRE 2010
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Directeur de la publication :
Comité
de rédaction
Nouvelle
Urgences
Dossier
La certification V 2010
4
Le Directeur,
Richard BREBAN
organisation
aux
Le travail sur la conception des nouveaux locaux de l’In rmière
Organisatrice de l’Accueil a débuté il y a plusieurs mois. Il a permis
d’aboutir à l’ouverture au sein des Urgences d’un nouvel espace le 21
juin 2010. Ce nouvel espace répond :
à une obligation légale concernant l’absolue nécessitée d’une In r-
mière Organisatrice de l’Accueil dans les services d’Urgences.
à la nécessité de renforcer la sécurité de l’accueil des usagers dès leur
arrivée aux Urgences, ceci au regard de l’augmentation constante
de l’activité. Il faut rappeler que les locaux des Urgences ont été inau-
gurés en 2004 et qu’ils ne répondaient plus totalement aux besoins
d’aujourd’hui.
Il permet à chaque usager des Urgences d’être accueilli de 9h30 à
21h30 par une in rmière et un aide soignant, ceci dès son arrivée.
En dehors de ces horaires, l’accueil des patients s’e ectue directement
dans la zone de soins des Urgences.
L’IOA dispose de cinq boxs supplémentaires pour accueillir les patients,
déterminer le degré de gravité. Elle sécurise la salle d’attente et
informe les familles. Elle travaille en très étroite collaboration avec
un aide soignant ainsi qu’avec une secrétaire chargée de l’accueil
administratif et bien entendu peut se référer en permanence
à un médecin des Urgences.
La qualité de l’accueil est ainsi renforcée par
cette présence permanente.
Un travail d’amélioration de la conception des
locaux correspondants a été mené.
Il a permis d’aboutir à l’ouverture d’un nouvel
espace (ouverture de 5 boxs supplémentaires).
Le chantier a duré 3 mois et a coûté au total
325 000 euros.
Ainsi, les nouveaux locaux nous permettent de dis-
poser d’une salle d’attente supplémentaire où les
usagers, dirigés vers la  lière courte, patientent. Cette
 lière courte qui a pour objectif de diminuer les temps
d’attente et de passage aux Urgences selon le motif
d’admission, ne peut cependant pas se substituer à la
médecine de ville. Malgré cette nouvelle organisation,
l’attente peut s’avérer longue.
A noter, depuis décembre 2009, l’ouverture de deux lits
d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) également
dans les locaux des Urgences. Cette unité a pour voca-
tion d’accueillir les patients directement en provenance
des Urgences, patients nécessitant une hospitalisation
inférieure à 24h, ou en attente d’un lit de spécialité dans
les services du CHPM.
Les Urgences ont accueilli environ 27 800
patients en 2009, chi re en augmentation
sur les premiers mois de 2010 avec une pro-
portion de 62 % de consultations externes et
38 % de patients hospitalisés.En moyenne,
75 patients sont accueillis par jour avec des
pics de fréquentation pouvant atteindre les
100 à 120 personnes par jour.
L'activité
Les effectifs
Médical :
Paramédical :
4 ETP secrétaires médicales
22,5 ETP in rmières
10,4 ETP AS
1 ETP ASH
1 ETP cadre de santé
6 ETP ambulanciers
Total : 34,9 ETP
Pour en
savoir plus
9
Ô les mains
Bientraitance/maltraitance
à l’hôpital
8
Dr Principe, chef de Service
en compagnie des 3 nouveaux
praticiens a ectés aux Urgences :
Dr Charles, Dr Mahmoud, Dr Roguedas.
Auteurs : Dr Principe,
Chef de Service des Urgences,
Mme Paugam, Cadre de Santé
les patients sont pris en charge, à l’accueil des
urgences ou par le SMUR (Service Mobile
d’Urgence et de Réanimation)
par 8,5 ETP praticiens.
Les e ectifs paramédicaux alloués
au fonctionnement des Urgences sont :

La certification est une procédure
d’évaluation externe d’un établisse-
ment de santé indépendante de l’éta-
blissement et de ses organismes de
tutelle. Des professionnels de santé
mandatés par la HAS réalisent les visi-
tes de certification sur la base d’un
manuel. Ce référentiel permet d’éva-
luer le fonctionnement global de l’éta-
blissement de santé.
L’auto évaluation de
l’établissement de santé
Il s'agit d'une étape essentielle de la
procédure de certification. Les pro-
fessionnels de l'établissement effec-
tuent leur propre évaluation de la
qualité sur la base d'un référentiel, le
manuel de certification et définissent
les plans d'actions à mettre en oeuvre.
Les résultats sont transmis à la HAS.
La visite de certification
La visite de certification est conduite
par des experts visiteurs, des profes-
sionnels de santé formés à leur mis-
sion par la HAS.
Les Pratiques Exigibles
Prioritaires "PEP"
Ce sont 13 critères pour lesquels des
attentes particulièrement signalées
sont exprimées. L’étude par l’équipe
d’experts visiteurs du positionne-
ment de l’établissement au regard de
ces exigences sera systématique et
bénéficiera d’une approche standar-
disée. La non atteinte d'un niveau de
conformité important sur ces exigen-
ces conduira systématiquement à une
décision de certification péjorative
voire à une non-certification.
La Revue de morbidité
et de mortalité (RMM)
est une analyse collective, rétrospec-
tive et systémique de cas marqués par
la survenue d'un décès, d’une compli-
cation, ou d’un évènement qui aurait
pu causer un dommage au patient, et
qui a pour objectif la mise en œuvre
et le suivi d'actions pour améliorer
la prise en charge des patients et la
sécurité des soins.
Indicateurs Pour l'Amélioration de
la Qualité et de la Sécurité des Soins
- IPAQSS (anciennement IPAQH)
Ces sont des indicateurs dont le recueil
par les établissements de santé a été
généralisé au niveau national, depuis
2008 pour le MCO, en 2009 pour le
SSR et en 2011 pour la psychiatrie.
GRAND ANGLE N° 30 - NOVEMBRE 2010
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GRAND ANGLE N° 30 - NOVEMBRE 2010
4
Dossier
Comme pour les précédentes certifications, nous avons réalisé notre auto évaluation.
C'est un travail important qui a mobilisé les professionnels entre novembre 2009 et
juin 2010, mais également les instances et groupes de travail existants.
Les représentants de usagers ont également été consultés.
Les grilles renseignées ont été transmises à la Haute Autorité de Santé (HAS) le
1er juillet 2010.
C'est avec cette vision de l'organisation et pratiques existantes au sein du Centre
Hospitalier des Pays de Morlaix que les experts visiteurs viendront nous auditer.
Nous restons dans l'attente des informations complémentaires de la HAS concernant l'organisation pratique de la
visite. Le calendrier prévisionnel de la visite sera mis en ligne sur intranet dès sa validation.
• politique et organisation de l'EPP,
• fonction "gestion des risques,
• gestion des événements indésirables,
• maîtrise du risque infectieux,
• système de gestion des plaintes et réclamations,
• prise en charge de la douleur,
• prise en charge et droits des patients en fin de vie,
• gestion du dossier du patient,
• accès du patient à son dossier,
• identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge,
• démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient,
• prise en charge des urgences et des soins non programmés
• organisation du bloc opératoire.
La certification V 2010 intègre
de nouvelles thématiques
comme le développement durable
et la bientraitance ainsi que
13 Pratiques Exigibles
Prioritaires :
La certif ication
V 2010
Le Centre Hospitalier des Pays de Morlaix a déjà
satisfait à deux visites de certification en 2003 (V1)
et 2007 (V2). Nous sommes donc actuellement dans
notre troisième procédure, dite V 2010.
• Respect de la confidentialité : salle de soins fermée, chariots de visite fermés,
garder les dossiers hors de vue de tout un chacun (couloir, chariot...)
• Respect de l'intimité du patient : porte de la chambre fermée lors des soins
et de la toilette, patient couvert pendant les transports.
• Se présenter lors de l'intervention auprès du patient, de son entourage
• Documents du patient identifiés, datés et signés si besoin
• Évaluation de la douleur tracée dans le dossier
• État nutritionnel (glycémie et poids) est évalué dès que nécessaire
• Renseignement des personnes à prévenir et de la personne de confiance
• Réflexion bénéfice/risque dans dossier et recueil consentement oral
Respect des différentes chartes des droits des patients (disponibles sur intranet) :
Charte de la personne hospitalisée, Charte européenne de l'enfant hospitalisé, Charte des droits
et libertés de la personne âgée dépendante.
Recommandations pour les
professionnels
Comment se déroulera la visite ?
Durant la visite, les experts visiteurs ne rencontrent pas tous les profes-
sionnels de l'établissement, ne visitent pas tous les secteurs d'activité,
par contre ils attacheront une importance toute particulière aux secteurs
"prioritaires" comme le bloc, les secteurs interventionnels, les urgences…
Les experts visiteurs pourront, s'ils le souhaitent, interroger tout professionnel
sur sa pratique quotidienne ; ils rechercheront également les éléments de
preuve sur le terrain et les confronteront à ce que nous leur avons dit ou écrit.
La visite de certification est prévue du 29 novembre au 7 décembre 2010
et libertés de la personne âgée dépendante.
Les niveaux
de certification
Certification, valable 4 ans
Certification avec recommandation(s),
valable 4 ans avec un suivi à échéance déterminée par un rapport de
suivi ou production de plan d'action avec échéancier.
Certification avec réserve(s), valable 4 ans avec exigence de suivi
à échéance déterminée par un rapport de suivi. En cas de réserve
majeure, la HAS peut décider de surseoir à la décision de certification :
l'établissement ne sera certifié que s'il améliore les points ayant donné
lieu à des réserves majeures.
Non certification : en première intention selon des critères définis
par la HAS ou en deuxième intention, suite à une réserve majeure non
suivie d'amélioration.
➊
➋
➌
➍
EN SAVOIR

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GRAND ANGLE N° 30 - NOVEMBRE 2010
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Dossier
La certif ication V 2010
Indicateurs pour l'Amélioration
de la Qualité et de la Sécurité
des Soins
Depuis 2006, près de 40 démarches d'EPP ont été réalisée ou sont en phase de l'être dans les différents pôles du
Centre Hospitalier des Pays de Morlaix. De ces évaluations ont résulté le plus souvent des procédure et protocoles
mais également des achats de matériels le cas échéant, des formations / sensibilisations aux bonnes pratiques, des
documents d'éducation thérapeutique à l'attention du patient. Les EPP feront prochainement l'objet d'un onglet
dédié sur intranet.
Évaluation des Pratiques
Professionnelles
Résultats pour l’année 2009
MCO SSR
CHPM Moyenne
nationale CHPM Moyenne nationale
Tenue du dossier du patient 70 % 62 % 59 % 64 %
Courrier envoyé dans un délai de 8 jours
Et complet 79 % 60 % 89 % 79 %
53 % 26 % 82 % 60 %
Traçabilité de l’évaluation de la douleur 9 % 40 % 4 % 42 %
Dépistage des troubles nutritionnels niveau 1 35 % 75 % 64 % 53 %
Tenue du dossier d’anesthésique 71 % 75 % N.A N.A.
Traçabilité de l’évaluation du risque escarre N.A. N.A. 14 % 29%
2006 2007 2008 2009
ICALIN A A A A
ICATB E E C A
ICSHA C C C A
SURVISO oui oui oui Oui
Score agrégé C C B A
Résultats de l'évaluation de la qualité de la prise en charge
Résultats de la surveillance et prévention du risque infectieux nosocomial
(4 dernières années exploitées)
Ces résultats font également l'objet d'une information aux patients
et visiteurs par le biais d'une affiche qualité (MCO – SSR et PSY)
Pour toute information complémentaire,
vous pouvez contacter la Cellule qualité :
• Julie RECEVEUR (Secrétaire) 7430 (matin)
• Carina LE FOLL (Assistante) 7475
• Paul HEREDIA (Ingénieur) 6249
Auteur : Cellule Qualité
Contacts
14 %
29%
Résultats de la surveillance et prévention du risque infectieux nosocomial
Pour rappel, voici les EPP retenues pour l'année 2010 :
Éducation thérapeutique chez les patients BPCO
Audit du dossier transfusionnel
Réduction du temps d'attente aux urgences-chantier MEAH
Prévention du risque d'occlusion chez les patients sous
neuroleptiques
RMM sur les fugues des patients hospitalisés d'office
RMM pour amélioration de la tenue du dossier ambulatoire
Décision de limitation ou arrêt du traitement en réanimation
Audit bijoux
Audit national cathéter périphérique
Audit gants
Pour information,
La loi HPST prévoit le regroupement de la Formation médicale
continue (FMC) et de l’Évaluation des pratiques professionnelles
(EPP) sous un dispositif unique :
le Développement professionnel continu (DPC).
EPP + FMC = DPC
Gestion documentaire (septembre 2010) :
Point sur les documents qualité présents dans les
services.
S'en suit l'actualisation, le référencement des docu-
ments ainsi que la rédaction des documents utiles
manquants.
Diffusion des échelles d'évaluation de la douleur et
des procédures d'hémovigilance et sécurité transfu-
sionnelle actualisées.
EPP (septembre - octobre 2010) :
• Ré-évaluation de la prise en charge des conduites
suicidaires
• Audit des pratiques de prélèvement sanguin par
ponction veineuse
• Audit sur les chambres d'isolement et de repos
• Audit concernant le risque d'occlusion chez les
patients sous neuroleptiques
• Ré-évaluation « personne de confiance ».
Recueil des indicateurs :
• Septembre 2010 : « Réunion de concertation pluri-
disciplinaire » en cancérologie - RCP
• À partir du 01/11/2010 : Qualité de la prise en charge
en MCO SSR et de janvier à mars 2011 en PSY (indica-
teur nouvellement généralisé au niveau national)
• 2011 : comme chaque année, l'unité d'hygiène
permettra le calcul des indicateurs concernant la
surveillance et la prévention du risque infectieux
nosocomial.
Gestion des risques
En cours : groupe de travail sur les chutes.
Chantier en cours
et à venir

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GRAND ANGLE N° 30 - NOVEMBRE 2010
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Auteurs : Dr C. Groleau et Mme I. Cantina,
Unité d’Hygiène
/
maltraitance
à l'hôpital
L’Hôpital est un lieu d’excellence pour la prise en charge de la
maladie. Il est aussi un lieu d’hospitalité, d’accueil (au sens
le plus large) des malades. Ce que les patients vivent, ce que
les familles et nous soignants vivons est parfois di cile. Dif-
 cile du fait de la maladie. Di cile aussi parce que l’accueil,
l’attente, l’information, les soins, le comportement ne sont
pas à la hauteur des espoirs légitimes (les leurs, les nôtres)
investis dans cette rencontre.
Bientraitance
La publication récente d’un rapport de la Haute Auto-
rité de Santé « maltraitance/bientraitance dans les
établissements de santé » est une photographie qu’il
faut analyser :
Les patients hospitalisés et leurs proches y témoignent sou-
vent, et en même temps, de l’humanité des professionnels de
santé et des di cultés qu’ils y ont rencontrées.
Les perceptions des patients et de leurs proches ont permis
d’identi er deux grands types de maltraitance :
Même s’il existe des di érences dans l’apprécia-
tion de certaines situations entre les usagers et
les professionnels, le rapport met en évidence
une importante convergence autour d’un dia-
gnostic de la situation et d’une reconnaissance
du phénomène de maltraitance « ordinaire »
dans les établissements de santé.
Les entretiens avec les professionnels permettent de relier ce
phénomène à des facteurs essentiellement institutionnels,
anciens et nouveaux : la confrontation des professionnels avec
la sou rance et la mort, un encadrement parfois défaillant, des
conditions de travail di ciles, des organisations rigides.
Ce qu’évoquent les usagers mais aussi les professionnels inter-
rogés renvoie à des dimensions fondamentales de la qualité des
soins, celles de l’humanité, du respect de la personne, et à des
aspects essentiels de la qualité des organisations, notamment
la nécessaire prise en compte du point de vue des patients à
tous les niveaux de l’institution.
Pour en savoir plus
une maltraitance liée à des comportements individuels :
Par exemple, les professionnels qui échangent et discutent
entre eux en ignorant le patient présent dans la pièce, qui n’en-
tendent pas ce que leur disent les malades ou leurs proches, les
menaces et humiliations, la culpabilisation des proches.
une maltraitance liée à l’organisation :
Par exemple, la mise à distance des proches, le manque de
disponibilité des professionnels, le rythme imposé des soins,
le bruit, les dysfonctionnements d’une organisation complexe,
les sorties mal préparées, l’absence de réponse aux courriers
de doléance.
Dans le prolongement des
actions déjà menées au CHPM
depuis plusieurs années, il nous
a paru important de di user
largement le rapport de l’HAS
en interne, pour qu’il devienne
un outil de ré exion, d’échange,
de propositions d’évolution de
nos pratiques.
Chaque service de soins en sera
destinataire dans les prochaines
semaines.
Certains problèmes dans la mise en oeuvre concrète de droits
des patients ont été identi és. Le respect de trois droits parti-
culièrement signi catifs, dits « traceurs », est étudié :
• le droit à l’information ;
Par exemple, les annonces brutales, la quête permanente d’in-
formations auprès de professionnels peu disponibles.
• le soulagement de la douleur ;
Par exemple, les plaintes ignorées ou minimisées, les soins
douloureux.
• le respect de la dignité ;
Par exemple, les problèmes liés à la réalisation de certains soins
de base, toilettes et recueil des urines et des selles.
Auteur : Pour le Comité d'Ethique,
Dr Eric Fossier
Plusieurs voies sont ainsi identi ées par les profes-
sionnels permettant de construire une politique de
bientraitance :
Un engagement du management de l’établissement et
des services invités à poser un cadre de référence clair ;
Une meilleure identi cation des situations ;
La formation et la sensibilisation des professionnels ;
La ré exion sur les pratiques ;
Une évolution plus générale, soutenue par le reste de la
société, vers une culture de la bientraitance.
Le 5 mai à Morlaix et le 11 mai à Plougonven, le Centre
Hospitalier des Pays de Morlaix a participé au mouvement
mondial proposé par l’Organisation Mondiale de la Santé et
reprise au niveau national par le Ministère de la Santé sur
l’hygiène des mains.
Au cours de ces journées, 234 professionnels et
90 usagers ont participé aux divers ateliers proposés
par l’équipe d’hygiène, le temps d’un café ( à proxi-
mité du self pour les professionnels et dans le hall
central pour les usagers ).
Pour cette journée, un audit des pratiques a également été
organisé par l’unité d’hygiène sur la thématique des préalables
à l’hygiène des mains conformément aux recommandations
de la Société française d’hygiène hospitalière de 2002 reprises
en juin 2009 et au programme d’action du CLIN validé le
1er avril 2010.
Dans la matinée du mardi 4 mai 2010, en accord avec les Direc-
tions des Soins et de l’Institut de Formation en Soins In rmiers,
les élèves de 2ème année ont e ectué cet audit par observation
chez les professionnels pour les pôles médecine-urgences-réa-
nimation, chirurgie-mère-enfant, SSR et personnes agées, et
psychiatrie-addictologie.
Lors de l’analyse des données, une observation était consi-
dérée conforme, lorsque l’ensemble des critères suivants
étaient respectés : absence de montre, de bracelet, de bagues, y
compris l’alliance, ongles court (<1mm) et sans vernis. Au terme
de la journée du 5 mai, les services de réanimation, pédiatrie,
Cure 1 et An Haleg B, ayant eu les taux de conformité les
meilleurs, se sont vu attribuer un prix par le Docteur Groleau,
Monsieur Laurent et les Cadres de pôle dans chaque pôle
audité. Le taux de conformité global pour l’ensemble de l’éta-
blissement était de 43 %.
Pour en savoir plus
les
!
mains
L’année 2009 a été marquée par une augmentation importante
de la consommation de la solution hydro-alcoolique au CHPM
que l’on peut objectiver par l’indicateur IC-SHA. Pour l’année
2008, l’IC-SHA était de 67 % ; pour 2009 il est passé à 125 % (de
l’objectif à atteindre  xé en fonction de l’activité de l’établisse-
ment). Cette augmentation est probablement liée à l’installation
massive de supports de SHA dans les chambres et les circulations
qui a permis une utilisation plus fréquente et au plus près des
besoins. Cette très importante progression montre l’implication
de tous les personnels du CHPM dans la lutte contre les infec-
tions nosocomiales. Mais un autre évènement explique en partie
cette importante augmentation puisque 2009 est aussi l’année
de la pandémie grippale.
Aujourd’hui, l’évaluation de la consommation pour l’année 2010
témoigne de la nécessité de poursuivre les e orts. En e et par
rapport à 2009, une chute de 30 % est enregistrée (consomma-
tion calculée sur les mois de janvier à septembre). Aussi, il est
indispensable que chacun d’entre nous se remobilise sur les indi-
cations et la fréquence d’utilisation de ces produits. N’oublions
pas que les "standards" utilisés par le ministère pour calculer
cet indicateur sont des minimaux, et que le nombre de frictions
par patient et par journée est sous évalué par rapport au nom-
bre d’indications réelles constatées sur le terrain. D’ailleurs, et
conformément à ce qui était annoncé, le Ministère de la Santé
augmente ces exigences en terme de consommation attendue
dès l’année 2010. Alors maintenons notre vigilance sur cette
mesure phare de la lutte contre les infections nosocomiales.
Les ateliers comprenaient notamment :
Un clip reprenant « en musique » les di érents gestes pour une
bonne friction et insistant sur les indications.
Des lampes UV pour tester la qualité de la technique de friction.
Des ateliers de microbiologie (Observation des germes au
microscope et des prélèvements sur boîtes de pétris).
Un quiz pour mettre à jour et/ou compléter les connaissances.
Des panneaux d’a chage, notamment sur l’histoire de la solu-
tion hydro-alcoolique dans notre établissement depuis 1996.
L'occasion également d’un échange privilégié entre l’équipe
d’hygiène avec chaque participant.
Tous les critères présents
Pas d'alliance
Pas de montre
Pas de bagues
Ongles < 1mm
Pas de bracelet
Pas de vernis
43
67
79
85
86
91
99,5
100 3020 40 50 60 70 80 90 100
Taux de conformité de l’audit
« Préalables à l’hygiène des mains »
2001
140
Evolution de l’IC-SHA sur le CHPM
depuis 2001
120
100
80
60
40
20
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
ordinaire
5 7 10 21 29 37 47
67
125
84