La fosse infra-temporale et ses rapports sinusiens
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES La fosse infra-temporale et ses rapports sinusiens Par GUERIN Kévin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : · · · · · · · · · · · · · Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Pr. J.M. SERFATY S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2012-2013 UNIVERSITE DE NANTES La fosse infra-temporale et ses rapports sinusiens Par GUERIN Kévin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : Laboratoire : · · · · · · · · · · · · · Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr. F. ESPITALIER Dr. E. FRAMPAS Pr. A. HAMEL Dr. O. HAMEL Dr. M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Dr. G. MEURETTE Pr. J.M. SERFATY S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 REMERCIEMENTS Je tiens particulièrement à remercier : Monsieur le Professeur R. ROBERT, Président du jury, pour votre pédagogie et votre accessibilité Monsieur le Docteur D. AUBEUX, pour vos conseils et vos explications Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN pour votre bonne humeur, votre humour, vos conseils et pour m’avoir supporté pendant 2 ans Ma famille, pour leur soutien indéfectible Mademoiselle E. TAILLIEZ, pour tout Tous les autres étudiants du Master d’anatomie pour la bonne ambiance 2 SOMMAIRE I/ Introduction................................................................................ p4 II/ Rappels embryologiques........................................................... p5 a) Embryologie du premier arc branchial b) Embryologie du sinus maxillaire p5 p5 III/ Rappels anatomiques...............................................................p6 a) Limites de la loge b) Contenu de la loge c) Rapports de la loge d) Le sinus maxillaire p6 p7 p11 p12 IV/ Matériel et méthodes............................................................... p13 a) Matériel b) Méthodes p13 p13 V/ Résultats..................................................................................... p15 a) La région rétro-maxillo-zygomatique b) La région des muscles ptérygoïdiens et la fosse ptérygo-palatine c) L’artère alvéolaire postéro-supérieure (ou artère alvéolo-antrale) d) Rapports des dents cuspidées maxillaires avec le sinus maxillaire p15 p17 p21 p23 VI/ Discussion................................................................................. p25 a) Complications des avulsions des molaires maxillaires b) Implantologie et risques liés à l'anatomie p25 p25 VII/ Conclusion...............................................................................p27 VIII/ Références..............................................................................p28 3 I – Introduction La fosse infra-temporale est une région anatomique profonde, située sous la base du crâne. Elle est classiquement décrite comme une pyramide à sommet supéro-médial et à base latérale. Divisée en trois zones (région rétro-maxillo-zygomatique, région des muscles ptérygoïdiens et fosse ptérygopalatine), elle livre passage à de nombreuses structures nerveuses (V2 et V3) et vasculaires (artère maxillaire) intéressant notamment l'odonto-stomatologie. Cependant, du fait de sa profondeur, elle est difficilement explorable cliniquement. La fosse infra-temporale est séparée du sinus maxillaire par la paroi postérieure de celui-ci et est donc en rapport direct avec le sinus le plus volumineux de la face. La vascularisation et l'innervation des dents « antrales » (en rapport avec le sinus) sont d'ailleurs assurées par des branches quittant la fosse infra-temporale et qui pénètrent dans la paroi postérieure du sinus pour y cheminer. Cette étude a donc pour but de décrire la topographie et le contenu de la fosse infra-temporale, ainsi que ses rapports avec le sinus maxillaire et les dents « antrales ». Par la suite, une revue de la littérature cherche à appliquer et à approfondir ces connaissances anatomiques dans deux situations : les complications suite aux extractions des molaires maxillaires et en implantologie. Processus ptérygoïde du sphénoïde Processus zygomatique de l’os temporal Os zygomatique Muscle ptérygoïdien médial Ramus mandibulaire Tubérosité maxillaire Ligament ptérygomandibulaire Ligament sphénomandibulaire Crânial Frontal Région rétro-maxillo-zygomatique Région des muscles ptérygoïdiens Fosse ptérygo-palatine Latéral Schéma représentant la fosse infra-temporale et ses limites 4 II – Rappels embryologiques La branchiomérisation a lieu du 23ème au 31ème jour environ. Pour rappel, chaque arc branchial est matérialisé par un nerf, un arc artériel et des massifs cartilagineux et musculaire. En plus de ce mésoblaste local, l'axe des arcs reçoit des cellules de la crête neurale qui vont notamment contribuer à la formation du squelette de la face et des tissus associés.[1] a) Embryologie du premier arc branchial [1] Le premier arc branchial, celui qui va nous intéresser, est bifide. Il comprend le bourgeon maxillaire supérieur et le bourgeon mandibulaire inférieur. Dans sa courte portion supérieure (bourgeon maxillaire supérieur), le mésoblaste du premier arc donne naissance par ossification membraneuse au maxillaire, à l'os zygomatique et à l'apophyse zygomatique du temporal. Le cartilage de Meckel (bourgeon mandibulaire) est appelé à disparaître, mais il va servir de moule à l'ossification membraneuse secondaire de la mandibule et donner dans son extrémité dorsale l'enclume et le marteau de l'oreille moyenne, le ligament antérieur du marteau et le ligament sphéno-mandibulaire. Le mésoblaste du premier arc branchial donnera également naissance aux muscles masticateurs (masséter, ptérygoïdiens médial et latéral, temporal), mylo-hyoïdien, ventre antérieur du digastrique, péri staphylin externe et du marteau. Le bourgeon maxillaire supérieur est traversé par le nerf maxillaire, tandis que le bourgeon mandibulaire inférieur est traversé par le nerf mandibulaire, tous deux branches du Trijumeau. Les premiers arcs aortiques disparaissent presque entièrement des deux côtés (aux environs du 27ème jour). Il en reste d'infimes portions qui donnent les artères maxillaires et participent peut-être à la constitution des artères carotides externes. b) Embryologie du sinus maxillaire Dès la 10ème semaine, des invaginations depuis l'infundibulum ethmoïdal primitif sont visibles. Celles-ci vont fusionner à la 11ème semaine pour constituer une ébauche du sinus maxillaire. Dès ces premiers stades de développement, la forme primaire du sinus maxillaire est établie telle une cavité ovale aux parois minces.[2] L'invagination ainsi constituée va augmenter avec la croissance faciale pour envahir à des degrés divers le corps du maxillaire.[3] La croissance du sinus maxillaire va se poursuivre jusqu'à l'âge de 15 à 18 ans. Le développement est latéral, atteignant et dépassant le canal infra-orbitaire, et inférieur, vers la région alvéolaire, en particulier les prémolaires. Cette croissance semble être plus importante durant deux périodes : les 6 premiers mois et entre la troisième et septième année de l'enfance.[3] Crânial Sinus frontal à l’intérieur de l’os frontal Latéral Cornet nasal moyen Orbite gauche Septum nasal Cavité nasale Cornet nasal inférieur Palais Sinus maxillaire à l’intérieur de l’os maxillaire Développement du sinus maxillaire durant la vie Naissance 1 an 4 ans 7 ans 12 ans Adulte Homme âgé Dent molaire 5 III – Rappels anatomiques [4,5,6,9] La fosse infra-temporale est classiquement décrite comme une pyramide à base latérale mandibulaire et à sommet supéro-médial constituant la fosse ptérygo-palatine. a) Limites de la loge [4,6,9] (cf schéma p.4) Les limites de la fosse infra-temporale sont à la fois osseuses et musculo-ligamentaires. Il faut cependant garder à l'esprit que cette loge n'est pas isolée mais communique avec les régions voisines. 1) Limites osseuses La fosse infra-temporale est limitée : - en dehors par le ramus mandibulaire, depuis le condyle jusqu'à l'angle mandibulaire, - en avant et en dehors par l'os zygomatique et son processus temporal, - en avant et en dedans par la face postérieure de la tubérosité maxillaire, - en haut et en dehors par l'os temporal, - en haut et en dedans par la face exocrânienne de la grande aile du sphénoïde où s'ouvrent les foramens ovale et rond, - en dedans, par la lame verticale du palatin qui ferme la fosse ptérygo-palatine et par la lame latérale du processus ptérygoïde, - en bas il n'y a pas de limite osseuse. Crête infra-temporale Fissure orbitaire inférieure Foramen sphéno-palatin Tubérosité du maxillaire Fissure ptéygo-palatine Processus ptérygoïde, aile latérale Processus ptérygoïde, aile médiale Crânial Frontal Fosse infra-temporale 2) Limites musculo-ligamentaires Les autres limites de la fosse infra-temporale sont de nature musculo-ligamentaire : - La limite postérieure est constituée par le ligament sphéno-mandibulaire qui est un renforcement de l'aponévrose qui recouvre les faces postérieure et médiale du muscle ptérygoïdien médial. Le ligament sphéno-mandibulaire s'étend de l'épine sphénoïdale à l'entrée du canal mandibulaire et ferme la fosse infra-temporale en dedans et en arrière. - La face médiale du muscle ptérygoïdien médial délimite médialement la fosse infratemporale. - La limite antérieure est constituée par le ligament ptérygo-mandibulaire, tendu de l'hamulus ptérygoïdien à la mandibule, avec en avant le départ des fibres du muscle buccinateur. 6 b) Contenu de la loge On peut diviser la fosse infra-temporale en 3 sous-régions : - la région rétro-maxillo-zygomatique qui constitue la partie antéro-latérale de la fosse infratemporale - la région des muscles ptérygoïdiens située en arrière de la région rétro-maxillo-zygomatique et qui constitue donc la partie postérieure de la loge - la fosse ptérygo-palatine qui en constitue l'arrière fond, ou sommet antéro-supéro-médial Ces 3 sous-régions contiennent des éléments anatomiques différents. 1) La région rétro-maxillo-zygomatique La région rétro-maxillo-zygomatique contient : - Le corps adipeux de la joue [7,8] Le corps adipeux de la joue (ou corps adipeux buccal ou encore boule graisseuse de Bichat) a l'aspect d'une lame graisseuse jaune pâle, souple et molle. Sa surface est polylobulée et plicaturée ou non, en fonction de l'ouverture buccale. Ses lobules sont volumineux et peu fibreux. Sa taille moyenne est de 10 cm de long, 5 cm de large et 2 cm d'épaisseur chez l'adulte ; pour un poids moyen variant entre 8 et 11,5g. Le corps adipeux de la joue a la particularité d'être circonscrit dans une capsule conjonctive propre et bien distincte ; et d'être traversé par le conduit parotidien (ou canal de Sténon). Il est constitué d'une partie centrale, le corps, et de prolongements superficiels et profonds : temporal superficiel, temporal profond, ptérygo-mandibulaire, interptérygoïdien, ptérygopalatin, orbitaire inférieur, malaire, massétérin et buccal. Il tapisse les éléments mobiles que contient la loge manducatrice : la branche montante de la mandibule et les muscles temporal, masséter et ptérygoïdien latéral ; remplissant ainsi les espaces de glissement de cette loge et constituant la syssarcose manducatrice. - L'insertion du muscle temporal sur le processus coronoïde [8] 2) La région des muscles ptérygoïdiens La région des muscles ptérygoïdiens est un espace porte-vaisseaux qui contient plusieurs éléments anatomiques : - Les muscles ptérygoïdiens [8] Le muscle ptérygoïdien médial naît de la surface médiale de la lame latérale du processus ptérygoïdien, du processus pyramidal de l'os palatin, et de la tubérosité du maxillaire ; pour venir s'insérer sur la face médiale de l'angle de la mandibule et de la partie adjacente de la branche de la mandibule. Son ventre est épais et quadrilatère, et il se dirige obliquement en bas, en arrière et latéralement. Le muscle ptérygoïdien latéral comprend deux faisceaux : supérieur et inférieur. Le faisceau supérieur (ou sphénoïdal) naît de la face maxillaire de la grande aile du sphénoïde et du quart supérieur de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde. Le faisceau inférieur (ou ptérygoïdien) naît des deux tiers inférieurs de la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde, et de la tubérosité maxillaire. Le ventre de ce muscle est conique. Il se dirige horizontalement en arrière et latéralement pour se terminer dans la fossette ptérygoïdienne du condyle de la mandibule et sur le capsule de l'articulation temporo-mandibulaire. 7 - Le fascia inter-ptérygoïdien (ou aponévrose inter-ptérygoïdienne) [9] Les deux muscles ptérygoïdiens sont séparés par une lame fibreuse : le fascia inter-ptérygoïdien, qui se confond en bas avec la gaine du muscle ptérygoïdien médial. Le fascia inter- ptérygoïdien est placé entre les muscles ptérygoïdiens suivant un plan oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d'avant en arrière. Il est quadrilatère et devient particulièrement épais en arrière où il constitue une lame très résistante, formant les ligaments sphéno-mandibulaire et tympano-maxillaire. - Le nerf mandibulaire (V3) [9] Le nerf mandibulaire est sensitivo-moteur. Il a un court trajet extracrânien, au court duquel il est situé dans la fosse infra-temporale. Il finit par se diviser en deux troncs terminaux : · Le tronc terminal antérieur qui donne trois branches : le nerf buccal, le nerf temporal profond moyen et le nerf massétérique. · Le tronc terminal postérieur qui se divise en quatre branches : le tronc commun des muscles ptérygoïdien médial, tenseur du voile du palais et tenseur du tympan, le nerf auriculotemporal, le nerf alvéolaire inférieur et le nerf lingual Crânial Racine sensitive du nerf Trijumeau Dorsal Racine motrice Ganglion trigéminal Nerf auriculo-temporal A. méningée moyenne Ganglion otique A. tympanique Muscle tenseur du voile du palais Corde du tympan Muscle ptérygoïdien latéral Artère maxillaire Artère carotide externe Nerf alvéolaire inférieur Nerf lingual Muscle ptérygoïdien médial Nerf mylo-hyoïdien Muscle ptérygoïdien médial Glande submandibulaire Glande sublinguale Conduit submandibulaire Nerf mandibulaire vu dans la fosse infra-temporale, après section du muscle ptérygoïdien médial 8 - L'artère maxillaire et ses branches [9,10] L'artère maxillaire est une branche de bifurcation médiale ou profonde de l'artère carotide externe. Elle pénètre dans la fosse infra-temporale via la boutonnière rétro-condylienne de Juvara, gagne la fosse ptérygo-palatine pour pénétrer dans le foramen sphéno-palatin. Pour gagner la fosse ptérygo-palatine, elle peut emprunter deux chemins (Juvara) : · variété profonde : elle gagne la face latérale du muscle ptérygoïdien latéral en traversant obliquement, d'arrière en avant et de dedans en dehors, l'interstice qui sépare les deux faisceaux de ce muscle · variété latérale : elle contourne le bord inférieur du muscle ptérygoïdien latéral et chemine sur la face latérale de ce muscle jusqu'à l'arrière fond. Au cours de son trajet, l'artère maxillaire donne quatorze branches collatérales que l'on peut diviser en quatre groupes : · 1er groupe : celles qui naissent en dedans du muscle ptérygoïdien latéral. Elles sont toutes des branches ascendantes : artère tympanique antérieure, artère méningée moyenne, rameau méningé accessoire · 2ème groupe : celles qui naissent au-dessous du muscle, quand l'artère maxillaire contourne son bord inférieur (variété latérale). o L'artère alvéolaire inférieure descend obliquement en bas et en avant, donne l'artère du nerf lingual et l'artère mylo-hyoïdienne. Elle pénètre ensuite dans le canal mandibulaire. o L'artère massétérique o L'artère temporale profonde postérieure (qui naît souvent d'un tronc commun avec la précédente) o Les rameaux ptérygoïdiens · 3ème groupe : celles qui se détachent de l'artère maxillaire en dehors du muscle, au voisinage immédiat de la tubérosité maxillaire : o L'artère buccale o L'artère temporale profonde antérieure o L'artère alvéolaire postéro-supérieure (ou artère alvéolo-antrale) descend appliquée sur la tubérosité maxillaire ; elle donne des rameaux dentaires qui s'engagent dans les canaux alvéolaires et se distribuent au sinus maxillaire et aux racines des molaires o L'artère infra-orbitaire · 4ème groupe : celles qui prennent leur origine dans la fosse ptérygo-palatine (cf paragraphe suivant) Crânial Frontal A. temp. prof. antérieure A. infra-orbitaire A. temp. prof. postérieure A. temporale superficielle Artère maxillaire Artère massétérique A. alvéolaire postéro-supérieure A. alvéolaire inférieure A. buccale A. faciale Artère maxillaire (variété latérale) 9 3) La fosse ptérygo-palatine La fissure ptérygo-maxillaire fait communiquer la fosse ptérygo-palatine avec la région rétromaxillo-zygomatique. La fosse ptérygo-palatine livre passage sous la base du crâne à différents éléments anatomiques : - Le nerf maxillaire ou V2 (qui y abandonne ses branches terminales) [9] Le nerf maxillaire est exclusivement sensitif. De son origine, le nerf maxillaire se porte en avant, traverse le foramen rond et pénètre dans la fosse ptérygo-palatine. Il donne 6 branches collatérales dont les rameaux alvéolaires postéro-supérieurs qui sont au nombre de deux ou trois. Ils se séparent du nerf maxillaire un peu avant son entrée dans l'orbite. Ils descendent sur la tubérosité du maxillaire, s'enfoncent dans les canaux dentaires postérieurs et forment, en s'anastomosant au-dessus des molaires et prémolaires, un plexus dentaire qui fournit des filets aux racines de toutes les molaires supérieures, au maxillaire et à la muqueuse du sinus maxillaire. Nerf lacrymal Crânial Nerf ophtalmique Ganglion trigéminal Dorsal Nerf maxillaire Nerf mandibulaire Ganglion et nerf ptérygo-palatins Nerf naso-palatin Nerf palatin antérieur Rameaux alvéolaires postéro-supérieurs Nerf infra-orbitaire Nerf maxillaire 10 - Le quatrième groupe de branches collatérales et les branches terminales de l'artère maxillaire qui devient artère sphéno-palatine au niveau du foramen sphéno-palatin Au sein de la fosse ptérygo-palatine, l'artère maxillaire donne 3 artères qui constituent le quatrième groupe de branches collatérales : · L'artère palatine descendante (ou palatine supérieure) · L'artère du canal ptérygoïdien · L'artère ptérygo-palatine Enfin, l'artère maxillaire donne une branche terminale : l'artère sphéno-palatine, qui pénètre dans la cavité nasale correspondante par la partie inférieure du foramen sphéno-palatin. Crânial Frontal A. temporale prof. ant. A. sphéno-palatine Artère infra-orbitaire A. ptérygo-palatine A. palatine descendante Artère alvéolaire postéro-supérieure (ou alvéolo-antrale) A. maxillaire Branche jugale Artère buccale Branches de l’artère maxillaire dans la fosse infra-temporale c) Rapports de la loge [6] La fosse infra-temporale entre en rapport avec huit régions avoisinantes : - en arrière et en dedans, avec l'espace préstylien contenant de la graisse et le lobe profond de la parotide - en arrière de l'espace préstylien, avec l'espace vasculaire ou rétrostylien occupé par l'artère carotide interne, la veine jugulaire interne, le IX, le X, le XI et le XII - en dehors, avec la région massétérine par l'incisure mandibulaire - en haut et en dehors avec la région temporale exocrânienne par l'échancrure zygomatique - en bas et en dedans, avec la région submandibulaire, prolongement inférieur de l'espace rétrostylien - en haut, avec l'endocrâne par les foramens rond, ovale et épineux - en dedans, avec les fosses nasales par le foramen sphéno-palatin - en avant, avec l'orbite par la fissure orbitaire inférieure, avec la région jugale par le V2, avec l'espace buccal par le ligament ptérygomandibulaire Même si elle ne communique pas avec, la fosse infra-temporale est également en rapport avec le sinus maxillaire dont elle est séparée par la paroi postérieure. 11 d) Le sinus maxillaire [3] C'est la plus volumineuse des cavités sinusiennes. Il a une forme de pyramide quadrangulaire avec une base médiale et un sommet latéral. Ses trois faces sont supérieure ou orbitaire, antérieure ou jugale et postérieure ou ptérygomaxillaire. Son volume varie de 5 à 12 cm3. L'épaisseur de ses parois varie de 2 à 8 mm. Des cloisonnements plus ou moins complets sont visibles dans la cavité. Nous allons plus particulièrement nous intéresser à l'anatomie de la paroi postérieure qui est en rapport direct avec la fosse infra-temporale et du plancher du sinus maxillaire qui est en rapport avec l'arcade dentaire. La paroi postérieure est formée par l'os zygomatique et le maxillaire, elle correspond à la tubérosité maxillaire. Son épaisseur est importante, surtout latéralement. Cette paroi est sillonnée de dedans en dehors par le sillon grand palatin (canal palatin postérieur, vaisseaux et nerfs palatins inférieur et moyen), le canal dentaire postérieur pour les nerfs de la deuxième prémolaire et des deux premières molaires et le canal dentaire moyen avec le nerf pour la première prémolaire. Le plancher du sinus maxillaire est de taille variable en fonction de la pneumatisation de la cavité sinusienne. L'arcade dentaire est le rapport principal, qui en cas de pneumatisation moyenne correspond à la canine, les deux prémolaires et les deux molaires. Parfois une ou plusieurs racines dentaires font saillie dans le plancher sinusien expliquant la possibilité de dépassement de pâte dentaire en cas de soins canalaires. La muqueuse sinusienne est de type respiratoire avec un épithélium semblable à celui des fosses nasales (cellules cylindriques, épithélium pseudo-stratifié, cilié). L’épaisseur de la muqueuse est d’environ 800Å (=0,08μm). Celle-ci est fine et transparente à l’état physiologique. Mais sous l’effet d’agressions, elle s’épaissit et prend une forme pseudo-polypeuse. Frontal Latéral Os maxillaire Sinus maxillaire Os palatin (processus maxillaire) Os zygomatique Paroi postérieure du sinus maxillaire Canal grand palatin Canal palatin accessoire Processus pyramidal de l’os palatin Processus ptérygoïde (lame médiale) Processus ptérygoïde (lame latérale) Coupe horizontale de la paroi latérale des cavités nasales et du sinus maxillaire (coupe passant au-dessous du cornet nasal inférieur) 12 IV – Matériel et méthodes a) Matériel 1) Instruments - Scie manuelle Scie à plâtre Scie à ruban Porte-lame et lame de bistouri n°15 et n°23 Pince à disséquer Pince à clamper Ciseaux à bouts droits Ecarteur de Faraboeuf Décolleur de Molt Rongeur Kerrison Contre-angle bague bleu Pièce à main Micro-moteur Fraise boule Fraise à os 2) Pièces anatomiques - Sujet n°1 : sexe masculin, 89 ans, frais Sujet n°2 : sexe féminin, 89 ans, frais Sujet n°3 : sexe masculin, 79 ans, frais b) Méthodes Après prélèvement de la tête, les pièces anatomiques provenant des sujets n°1 et n°2 ont été congelées afin de permettre une coupe sagittale à la scie à ruban. 1) 1er sujet La tête a été prélevée sur un sujet frais, puis congelée afin de permettre une coupe sagittale à la scie à ruban. La 1ère dissection a été réalisée sur le profil droit par abord externe. Malheureusement les résultats de cette dissection ne sont pas exploitables. La méthode utilisée ne sera donc pas expliquée. La 2ème dissection a été réalisée sur le profil gauche par abord interne tout d'abord puis par abord externe. - Abord interne La langue a tout d'abord été excisée, ainsi que tous les éléments de la loge submandibulaire. Puis les hémi-vertèbres C1, C2, C3 et C4 ont été luxées puis ôtées afin de permettre un accès plus aisé à la zone nous intéressant. Le voile du palais a également été réséqué, ainsi que le larynx, le pharynx et l'œsophage. - Abord externe Une incision en U a été réalisée, avec une incision horizontale suivant l'arcade zygomatique, une incision verticale juste en avant de l'oreille et une incision verticale à hauteur de la tubérosité maxillaire. Le lambeau de peau a ainsi été récliné, mettant à nu la région massétérine. Une fois individualisé, le muscle masséter a été réséqué, exposant la branche montante mandibulaire. L'arcade zygomatique a été ôtée grâce à 2 incisions verticales réalisées à la scie à main. 13 2) 2ème sujet - Abord externe sur l'hémi-tête gauche Un lambeau cutané est levé en réalisant : · une incision horizontale suivant l'arcade zygomatique · une incision verticale du processus zygomatique de l'os temporal jusqu'à l'angle mandibulaire · une incision horizontale en suivant le bord inférieur de la mandibule On met ainsi à nu la graisse superficielle de la face, que l'on va réséquer. Une fois individualisés, la glande parotide est excisée et le muscle masséter est récliné vers le haut, laissant découvrir la branche montante mandibulaire. A l'aide d'une fraise à os montée sur contre-angle bague bleue on réalise une incision en L de la branche montante, depuis le bord antérieur du condyle jusqu'à la hauteur du triangle rétro-molaire. A l'aide de la scie à plâtre, deux incisions verticales sont réalisées afin de retirer l'arcade zygomatique, et de la même façon le muscle masséter sur lequel il s'insère. La dissection se continuera plan par plan. - Abord interne sur l'hémi-tête gauche On résèque les cornets puis à l'aide d'un rongeur Kerrison on dissèque l'ensemble de la paroi médiale du sinus maxillaire. - Abord supérieur de l'hémi-tête droite L'hémi-tête droite encore congelée est sectionnée à la scie à ruban en suivant une ligne passant du bord inférieur de l'œil jusqu'à la base de l’os occipital. La paroi supérieure du sinus maxillaire est retirée à l'aide d'un rongeur Kerrison. - Abord interne de l'hémi-tête droite De la même façon que pour l'hémi-tête gauche, les cornets sont excisés, ainsi que la paroi médiale du sinus maxillaire. On fraise le palais dur à l'aide d'une fraise à os montée sur contre-angle bague bleue, jusqu'à atteindre la 1ère molaire maxillaire droite. 3) 3ème sujet - Levée d'un lambeau vestibulaire (profil droit) On écarte la joue à l'aide d'un écarteur de Faraboeuf. On réalise ensuite une incision sulculaire de la face mésiale de la 13 jusqu'à la face distale de la 17. Une incision de décharge mésiale est également réalisée. Puis à l'aide d'un décolleur de Molt on lève le lambeau de pleine épaisseur, laissant ainsi découvrir la table externe du maxillaire. A l'aide d'une fraise boule montée sur pièce à main, on lève un volet osseux en veillant à préserver la membrane sinusienne sous-jacente. - Abord externe du profil gauche On lève un lambeau cutané identique à celui réalisé pour l'abord externe de l'hémi-tête gauche du sujet n°2. On poursuit ensuite la dissection plan par plan. 14 V – Résultats a) La région rétro-maxillo-zygomatique Crânial Dorsal Muscle grand zygomatique Branche montante de la mandibule Prolongement buccal du corps adipeux buccal Muscle buccinateur Veine faciale Image n°1 : Vue latérale du corps adipeux buccal La peau de la face est fine et recouvre la graisse sous-cutanée, qui est indépendante des structures adipeuses profondes dont le corps adipeux buccal (CAB). Le CAB est isolé dans une capsule et est composé d'un corps dont émanent des prolongements profonds et superficiels. Le corps a une forme de tuile à concavité postérieure qui vient englober le bord antérieur de la branche montante de la mandibule, ainsi que le processus coronoïde (avec l'insertion du muscle temporal). On peut également distinguer le prolongement buccal qui recouvre la face externe du muscle buccinateur. 15 Crânial Dorsal Graisse temporale réclinée Corps adipeux buccal Prolongement temporal superficiel Empreinte laissée par le processus coronoïde Prolongement buccal Image n°2 : Vue postéro-latérale du corps adipeux buccal après section de la branche montante de la mandibule Après résection de l'arcade zygomatique et de la branche montante de la mandibule, on peut distinguer le prolongement temporal superficiel. La région rétro-maxillo-zygomatique est donc remplie de tissu adipeux avec le CAB qui vient englober la portion terminale du tendon, de nature très fibreuse, du muscle temporal. 16 b) La région des muscles ptérygoïdiens et la fosse ptérygo-palatine Crânial Frontal Muscle tenseur du voile du palais récliné Faisceau inférieur du muscle ptérygoïdien latéral Artère méningée moyenne Artère maxillaire Nerf alvéolaire inférieur Ligament sphéno-mandibulaire Artère carotide externe sectionnée Point d’insertion du muscle ptérygoïdien médial sur l’angle mandibulaire Nerf lingual Nerf mylo-hyoïdien Image n°3 : Région des muscles ptérygoïdiens par abord interne Par abord interne, après résection du muscle ptérygoïdien médial, on découvre le nerf mandibulaire qui se divise en nerf alvéolaire inférieur et en nerf lingual (sectionné ici dans sa portion distale). Le nerf alvéolaire inférieur donne le nerf mylo-hyoïdien qui chemine dans un canal osseux imprimé à la face médiale de la mandibule. L’artère maxillaire, branche de l’artère carotide externe donne l’artère méningée moyenne avant de contourner, dans le cas présent, le bord inférieur du muscle ptérygoïdien latéral (variété latérale). Elle décrit donc une courbure à convexité inférieure et donne alors l’artère alvéolaire inférieure qui pénètre dans le canal alvéolaire inférieur, accompagnée du nerf alvéolaire inférieur. Le point de pénétration dans la mandibule, ou épine de Spix, est recouvert par l’insertion du ligament sphéno-mandibulaire qui constitue également la limite postérieure de la fosse infra-temporale. 17 Crânial Dorsal Glande parotide Nerf facial (VII) Canal de Sténon Muscle masséter Veine faciale Artère faciale Image n°4 : Abord latéral de la région massétérine Par abord externe, la région des muscles ptégoïdiens est beaucoup plus difficile d’accès car très profonde. Elle nécessite donc de disséquer de nombreuses structures anatomiques avant d'y accéder. Après levée du lambeau cutané et retrait de la graisse superficielle de la face, apparaît la région massétérine. On distingue alors la glande parotide avec son canal de Sténon. Cette glande salivaire, traversée par le nerf facial (VII), est en rapport intime avec le muscle masséter qui recouvre la face latérale de la branche montante de la mandibule. Crânial Dorsal Muscle masséter récliné Condyle mandibulaire dans sa capsule articulaire Processus coronoïde Point de pénétration dans la cavité buccale du canal de Sténon récliné Branche montante de la mandibule Image n°5 : Vue latérale après avoir récliné le muscle masséter 18 Crânial Dorsal A. temporale profonde antérieure Arcade zygomatique sectionnée Nerf maxillaire Artère infra-orbitaire Rameaux alvéolaires postéro-supérieurs Capsule de l’ATM A. alvéolaire postéro-supérieure (ou alvéolo-antrale) Artère maxillaire Artère buccale A. temporale profonde postérieure Faisceau inférieur du muscle ptéygoïdien latéral Nerf buccal Artère alvéolaire inférieure sectionnée Muscle buccinateur Muscle ptérygoïdien médial Nerf lingual Branche montante de la mandibule sectionnée Image n°6 : Abord latéral de la région des muscles ptérygoïdiens après section de la branche montante de la mandibule 19 Une fois sectionnée, la branche montante mandibulaire laisse découvrir la région des muscles ptéryoïdiens. Le ptérygoïdien médial s'insère sur la face médiale de l'angle mandibulaire et remonte pour passer en arrière du ptérygoïdien latéral. Le ptérygoïdien latéral est composé de 2 faisceaux qui tous deux viennent s'insérer sur la fossette ptérygoïdienne du condyle mandibulaire, ainsi que sur la capsule de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). L'artère maxillaire (variété latérale) chemine en dessinant un trajet très flexueux, tout en distribuant ses collatérales. Le nerf lingual émerge sous le faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral pour descendre le long du ptéygoïdien médial. Le nerf alvéolaire inférieur a été sectionné du fait du retrait de la partie de la branche montante dans laquelle il pénètre. Le nerf buccal est plus antérieur et émerge au bord inférieur du faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral pour descendre en avant et en dehors et finir par se diviser en 2 rameaux quand il atteint la face latérale du muscle buccinateur, quittant ainsi la fosse infratemporale. Crânial Dorsal 1 Nerf maxillaire pénétrant dans le sillon infra-orbitaire 2 Rameaux alvéolaires postérosupérieurs du nerf maxillaire 3 Artère infra-orbitaire 4 Artère alvéolaire postérosupérieure (ou artère alvéoloantrale) 5 Artère maxillaire décrivant une courbe à convexité antérieure 6 Tubérosité maxillaire 7 Insertion du faisceau inférieur du muscle ptérygoïdien latéral sur la tubérosité maxillaire 8 Muqueuse buccale réclinée 9 27 (2ème molaire maxillaire gauche) 1 3 5 2 4 6 9 7 8 Image n°7 : Abord latéral de la région des muscles ptérygoïdiens après avoir récliné la muqueuse buccale Une fois réclinée, la muqueuse buccale (accompagnée du muscle buccinateur dans son épaisseur) laisse découvrir l’arcade dentaire maxillaire gauche ainsi que la tubérosité maxillaire dans son ensemble. Dans cette zone, l’artère maxillaire décrit une courbe dont la convexité antérieure vient s’appuyer sur la partie supérieure de la tubérosité maxillaire, avant d’atteindre la fosse ptérygopalatine. On distingue également le nerf maxillaire provenant du foramen rond qui chemine à travers la fosse ptérygo-palatine en décrivant un trajet oblique en avant, en bas et en dehors. Il quitte alors la fosse infra-temporale pour atteindre l’extrémité postérieure du sillon infra-orbitaire, accompagné par l’artère homonyme, branche de l’artère maxillaire. Durant ce court trajet dans la fosse infra-temporale, le nerf maxillaire donne des rameaux dentaires postéro-supérieurs (au nombre de 2 ici) qui descendent sur la tubérosité maxillaire avant de pénétrer dans les canaux dentaires postérieurs, quelques millimètres au-dessus de l’artère alvéolo-antrale. 20 c) L'artère alvéolaire postéro-supérieure (ou artère alvéolo-antrale) Crânial Crânial Dorsal Frontal Artère alvéolo-antrale ou artère alvéolaire postéro-supérieure Tubérosité maxillaire Molaires maxillaires gauches Images n°8 et 9 : Transillumination du sinus maxillaire (vue postéro-latérale et supéro-médiale) L’artère alvéolaire postéro-supérieure ou artère alvéolo-antrale est une branche de l’artère maxillaire, qui descend, appliquée sur la tubérosité maxillaire avant d’y pénétrer, quelques millimètres endessous des rameaux nerveux homonymes. Par transillumination on distingue le trajet de cette artère qui chemine au sein de l’os maxillaire avant de donner des rameaux dentaires destinés aux racines des molaires maxillaires, ainsi qu’au sinus maxillaire dont elle vascularise la muqueuse. 21 Crânial Frontal Membrane sinusienne Artère alvéolo-antrale ou artère alvéolaire postéro-supérieure Image n°10 : Vue antéro-latérale après levée d’un lambeau vestibulaire et réalisation d’une fenêtre osseuse Crânial Canal osseux Crânial Dorsal Latéral Images n°11 et 12 : Vues médiale et postérieure de la fenêtre osseuse réséquée La réalisation d'une fenêtre osseuse montre que l’artère alvéolo-antrale poursuit son trajet entre l'os et la membrane sinusienne dont elle assure également la vascularisation. Cette muqueuse est très fine, transparente et donc fragile. L’artère alvéolo-antrale crée un canal osseux dans certaines portions. 22 d) Rapports des dents cuspidées maxillaires avec le sinus maxillaire Frontal Latéral Début de cloisonnement Plafond du sinus maxillaire réséqué Cornet nasal moyen Apex de la racine mésiovestibulaire de la 17 visible par transparence Muscle temporal Image n°13 : Vue supérieure du sinus maxillaire Après retrait du plancher orbitaire, qui constitue le plafond du sinus maxillaire, on découvre le sinus dont le plancher n’est pas rectiligne mais a un aspect très valonné avec des expansions en direction de l’arcade dentaire sous-jacente. On parle alors de sinus procident. L’épaisseur d’os est tellement fine à certains endroits que l’on aperçoit l’apex de la racine mésio-vestibulaire de la 17 (2ème molaire maxillaire droite). On distingue également un début de cloisonnement du sinus maxillaire. L’ensemble du sinus est recouvert par une muqueuse transparente et très fine. 23 Crânial Dorsal Artère alvéolo-antrale visible par transparence Apex de la racine mésiovestibulaire de la 17 émergeant dans le sinus maxillaire Image n°14 : Vue supéro-médiale du sinus maxillaire après résection de sa paroi médiale On voit que la 17 entretient des rapports intimes avec le plancher sinusien. On parle alors de dents antrales (deuxième prémolaire, première molaire et deuxième molaire maxillaires). La canine, la première prémolaire et la dent de sagesse peuvent également entretenir des rapports intimes avec le plancher sinusien, notamment lors de sinus procident. 24 VI – Discussion Nous allons étudier, à travers une analyse de la littérature, les implications de ces connaissances anatomiques en odonto-stomatologie dans deux situations : – les complications des avulsions des molaires maxillaires – en implantologie a) Complications des avulsions des molaires maxillaires Les complications suite à l'avulsion des troisièmes molaires maxillaires sont de l'ordre de 2%.[11] Les complications les plus fréquemment rencontrées sont la fracture de tubérosité maxillaire et les CBNS (communications bucco-naso-sinusiennes).[12] Concernant les fractures de tubérosité maxillaire, une étude parle de 0,08% d'incidence lors de l'extraction des troisièmes molaires supérieures [13] tandis que ce chiffre s’élève à 0,15% si on prend en compte l'ensemble des dents.[14] Cette complication s'explique par le fait que le plancher du sinus s'étend entre les dents antrales, ou entre leurs racines, chez la moitié de la population, induisant une diminution de l'épaisseur osseuse du plancher. Mais également par les limites postérieures du sinus maxillaire qui sont situées entre la troisième molaire maxillaire et la zone de la tubérosité maxillaire dans 94% des cas, ou au niveau de la deuxième molaire maxillaire (6%). Ces éléments favorisent la fragilité de la tubérosité maxillaire.[13] A cela s'ajoute des facteurs iatrogènes qui sont une trépanation osseuse insuffisante et une manœuvre de luxation trop violente. Au niveau clinique, elle peut être révélée par un craquement mais les signes sont souvent frustres. Elle est donc recherchée systématiquement après l'avulsion en éliminant tout segment osseux mobile.[11] Souvent bénigne, cette fracture peut dans certains cas mettre en danger la vie du patient, avec, comme le rapporte AR Bertram dans un case report, la survenue d'une hémorragie majeure mettant en jeu la vie du patient.[15] Cette hémorragie résulte de l'atteinte de l'artère alvéolaire postéro-supérieure (qui peut donner une branche bucco-gingivale) ou d'une des branches de l'artère maxillaire au sein de la fosse ptérygo-palatine. Les CBNS surviennent dans 3,8% à 13% des cas d'avulsions et concernent le plus généralement les premières molaires maxillaires. La taille de la communication est généralement inférieure à 3mm. Elles s'expliquent par une distance entre les apex et le sinus de l'ordre de 1 à 7 mm alors que l'épaisseur du plancher du sinus maxillaire est de 2 à 3mm. Les facteurs prédictifs de survenue d'une CBNS sont les fractures per-opératoires des racines dentaires, la forte impaction de la dent dans le maxillaire, un grand sinus maxillaire, l'âge du patient, une avulsion en milieu infecté et l'utilisation excessive du syndesmotome ou de la curette.[16] Dans ces deux cas, un bilan radiographique préalable permet de diminuer les risques de survenue de ces complications (rétro-alvéolaires, orthopantomogramme, et éventuellement Cone Beam).[11,16] On comprend ainsi l'utilité d'une connaissance approfondie de l'anatomie régionale. La migration de la dent constitue une autre complication majeure. Elle peut alors migrer dans le sinus maxillaire, dans la fosse infra-temporale ou dans les parties molles de la joue.[16] b) Implantologie et risques liés à l'anatomie Un édentement maxillaire peut être traité par une réhabilitation prothétique implanto-portée, sous réserve d'un bilan préimplantaire complet comprenant notamment un Cone Beam afin de déterminer la quantité d'os disponible transversalement et longitudinalement compatible avec la pose d'implants dentaires. En cas de quantité d'os insuffisante, une chirurgie préimplantaire de type sinus lift (comblement de sinus à l’aide d’un biomatériau ou par greffe autogène) peut être envisagée. On comprend donc l'intérêt de connaître l'anatomie de la région sinusienne maxillaire afin de pouvoir analyser correctement les images radiographiques, mais également afin d'éviter tout risque lors de la chirurgie préimplantaire. 25 La complication per-opératoire la plus fréquente est l'effraction ou brèche de la muqueuse sinusienne qui peut favoriser l'infection du greffon, ou laisser passer des fragments du greffon qui par la suite pourront induire une sinusite par obstruction de l'ostium.[17] La vascularisation de la paroi antéro-latérale du sinus maxillaire est caractérisée par une anastomose entre l'artère postéro-supérieure (ou artère alvéolo-antrale) et l'artère infra-orbitaire. Rosano et al. rapportent que par dissection, cette anastomose a été trouvée dans 100% des cas, tandis qu'un canal osseux bien défini a été détecté radiographiquement dans 47% des cas. Ce canal osseux était d'un diamètre <1mm dans 55,3% des cas, 1<2mm dans 40,4% des cas et ≥2mm dans 4,3% des cas. L'artère alvéolo-antrale peut décrire trois trajets différents : intra-osseux, intra-sinusien (entre la membrane sinusienne et la paroi osseuse), ou sous-périosté.[18] Comme lors de ma dissection, Rosano décrit un trajet partiellement intra-osseux dans la zone habituellement impliquée dans les sinus lift (entre la 2ème pré-molaire et la 2ème molaire). Du fait du diamètre assez faible de l'artère alvéolo-antrale, son effraction lors de la chirurgie ne constitue pas un risque vital car l'hémorragie se résout d'elle-même dans la plupart des cas grâce à une contraction.[19] Cependant, cela peut constituer une gêne non négligeable pour le chirurgien par diminution de la visibilité, ce qui augmente les risques de perforation de la membrane sinusienne, augmente la durée de l'opération et interfère avec la pose du greffon. De plus, l'hémorragie peut déplacer le greffon par un effet de « chasse » et entraîner un hématome de la joue disgracieux pour le patient, pouvant causer une infection par prolifération des bactéries. La préservation de l'anastomose n'est pas seulement importante pour éviter les risques de saignement mais également pour assurer la néo-angiogenèse du greffon osseux.[18] L'étude radiographique pré-opératoire à l'aide d'un Cone Beam apparaît donc essentielle afin de pouvoir évaluer la localisation et la taille de l'artère alvéolo-antrale, diminuant ainsi les risques de complications chirurgicales. 26 VII – Conclusion Ce mémoire avait pour but de rappeler la topographie et le contenu de la fosse infra-temporale. Il est donc apparu que cette région assez difficilement délimitable, car ouverte sur de nombreuses régions avoisinantes, livrait passage à plusieurs structures anatomiques primordiales dans l’innervation et la vascularisation de la face. Cependant l’étude de la littérature a montré que certaines de ses structures, telles que le sinus maxillaire et l’artère alvéolaire postéro-supérieure ont une forte variabilité inter-individu. Les connaissances anatomiques acquises lors de ce travail de dissection n’ont donc qu’un rôle de préambule en vue de l’analyse des clichés radiographiques qui sont le seul moyen de déterminer la morphologie et le trajet exact de ces structures. Car comme l’a également démontré la littérature, une étude radiographique pré-opératoire est le meilleur moyen de diminuer les risques de complications chirurgicales. On en revient donc au but premier de tout travail de dissection : partir de dissections sur sujets décédés pour améliorer les procédures sur les vivants. 27 VIII – Références [1] Pradal G., Embryologie humaine élémentaire (L'individu de sa naissance à sa mise au monde), Ellipses, 2006 ; 187-203 ; 240 [2] Nuñez-Castruita A., López-Serna N., Guzmán-López, Prenatal Development of the Maxillary Sinus : A Perspective for Paranasal Sinus Surgery, Otolaryngol Head Neck, 2012 ; 146 (6) ; 9971003 [3] Klossek J.-M., Desmons C., Serrano E., Percodani J., Anatomie des cavités nasosinusiennes, EMC (Elsevier Masson SAS), Oto-rhino-laryngologie 1997 ; 20-265-A-10 [4] Robert R., Lehur P.A., Bordure T., Glemain P., Faure A., De Kersaint-Gilly A., Legent F., Etude anatomique de la fosse infra-temporale, Ann Oto-Laryng 1991 ; 108 ; 69-76 [5] De Kersaint-Gilly A., Sonier C.B., Legent F., Robert R., Beauvillain Cl., Auffray E., Launay M.L., Radio-anatomie de la fosse infra-temporale – Région ptérygo-maxillaire, Ann Oto-Laryng 1991 ; 108 ; 77-81 [6] Bailleul S., Bordure P., Gayet-Delacroix M., Beauvillain de Montreuil C., Chirurgie de la fosse infra-temporale, EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Tête et cou, 2007 ; 46-040 [7] Dumont T., Simon E., Stricker M., Kahn J.-L., Chassagne J.-F., La graisse de la face : anatomie descriptive et fonctionnelle à partir d'une revue de la littérature et dissections de dix hémifaces, Annales de chirurgie plastique esthétique 2007 ; 52 ; 51-61 [8] Kamina P., Anatomie clinique Tome II, Maloine 2009 ; 95-98 ; 286 [9] Rouvière H., Delmas A., Anatomie humaine, Descriptive, topographique et fonctionnelle, Tome I. 15ème édition Masson ; 126-127; 167-168; 226-229; 285-294; 566-574 [10] Paturet G., Traité d'anatomie humaine, tome III, fascicule I. Masson 1958 ; 303-322 [11] Seigneuric F., Seigneuric J.-B., Avulsion des dents incluses : troisièmes molaires, EMC (Elsevier Masson SAS), Médecine buccale 2010, 28-755-P-10 [12] Christiaens I., Reychler H., Complications après extraction de dents de sagesse : Étude rétrospective de 1213 cas, Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002 ; 103, 5; 269-274 [13] Chrcanovic B.R., Freire-Maia B., Considerations of maxillary tuberosity fractures during extraction of upper molars : litterature review, Dental Traumatology 2011; 27; 393-398 [14] Baniwal S., Paudel K.R., Pyakurel U., Bajracharya M., Niraula S.R., Prevalence of complications of simple tooth extractions and its comparison between a tertiary center and peripheral centers: a study conducted over 8,455 tooth extractions, JNMA J Nepal Med Assoc 2007; 46; 20-24 [15] Bertram AR, Rao ACA, Akbiyik KM, Haddad S., Zoud K., Maxillary tuberosity fracture : a life-threatening haemorrhage following simple exodontia, Aust Dent J 2011; 56; 212-215 28 [16] Lerat J., Aubry K., Brie J., Perez A.-F., Orsel S., Bessede J.-P., Communications bucco-nasosinusiennes, EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie 2011, 20-480-M-10 [17] Briche T., Seigneuric J.-B., Raynal M., Lepage P., Kossowski M., Denhez F., Relations pathologiques entre dents et sinus maxillaires, EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-038-A-10, 2007, Médecine buccale 2008, 28-270-V-10 [18] Rosano G., Taschieri S, Gaudy J.-F., Weinstein T., Del Fabbro M., Maxillary sinus vascular anatomy and its relation to sinus lift surgery, Clin Oral Impl Res, 2011 ; 22 ; 711-715 [19] Rosano, G., Taschieri, S., Gaudy, J.-F. & Del Fabbro, M., Maxillary sinus vascularization : a cadaveric study, J Craniofac Surg, 2009 ; 20 ; 940–943. 29 La Fosse infra-temporale et ses rapports sinusiens Laboratoire d’Anatomie – Faculté de Médecine de Nantes BUT La fosse infra-temporale est une région anatomique profonde, située sous la base du crâne. Cependant, du fait de sa profondeur, elle est difficilement explorable cliniquement. Cette étude a donc pour but, à travers des dissections, de décrire la topographie et le contenu de la fosse infratemporale, ainsi que ses rapports avec le sinus maxillaire et les dents « antrales ». Par la suite, une revue de la littérature cherche à appliquer et à approfondir ces connaissances anatomiques dans deux situations : les complications suite aux extractions des molaires maxillaires et en implantologie. MATERIEL ET METHODES 6 dissections sur trois sujets (dont 5 exploitables) ont été réalisées. Les deux premiers sujets ont été préalablement congelés afin de réaliser des coupes sagittales. 1er sujet : 1ère dissection non exploitable, 2ème dissection par abord interne puis externe sur l’hémitête gauche. 2ème sujet : 3ème dissection par abord externe puis interne sur l’hémi-tête gauche, 4ème dissection par abord supérieur puis interne sur l’hémi-tête droite. 3ème sujet : 5ème dissection consistant en une levée d’un lambeau vestibulaire sur le profil droit, 6ème dissection par abord externe du profil gauche. RESULTATS Les dissections ont permis de mettre en évidence les trois régions constituant la fosse infratemporale (région rétro-maxillo-zygomatique, région des muscles ptérygoïdiens et fosse ptérygopalatine) ainsi que leur contenu (corps adipeux buccal, V2, V3, artère maxillaire). L’étude s’est poursuivie sur le sinus maxillaire et l’artère alvéolo-antrale qui quitte la fosse infra-temporale pour pénétrer au sein de la paroi postérieure du sinus maxillaire afin de vasculariser une partie des dents antrales et la muqueuse sinusienne. Enfin l’étude de la littérature a montré que la diminution des complications chirurgicales (lors des avulsions des molaires maxillaires et en implantologie) passe par une étude radiographique pré-opératoire. CONCLUSION Il est apparu que la fosse infra-temporale, assez difficilement délimitable, car ouverte sur de nombreuses régions avoisinantes, livrait passage à plusieurs structures anatomiques primordiales dans l’innervation et la vascularisation de la face. Cependant l’étude de la littérature a montré que certaines de ses structures, telles que le sinus maxillaire et l’artère alvéolaire postéro-supérieure ont une forte variabilité inter-individu. Les connaissances anatomiques acquises lors de ce travail de dissection n’ont donc qu’un rôle de préambule en vue de l’analyse des clichés radiographiques qui sont le seul moyen de déterminer la morphologie et le trajet exact de ces structures. Mots Clés : fosse infra-temporale, tubérosité maxillaire, sinus maxillaire, artère alvéolo-antrale. 30
