Observations
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RAPPORT DE L’EPREUVE D'ADMISSIBILITE Rapport établi par Mesdames ARMAGNAC, BOIS, CARRET, CHAMPLONG, CHATAIN, CHERIGNY, DANJOU, DELAUNAY, DUSSOURT, FLIPO, FLORENT, GANDOLFO, GRANDJEAN, JAROUSSE, KOUACH, LACOUTURE, ROBET, ROUGIER, TERRET et Monsieur LEMESLE Observations L’épreuve d’admissibilité est une épreuve de connaissances (épreuve scientifique et technique) d’une durée de 6 heures. Elle n’a pas de dimension pédagogique. L’épreuve doit permettre d’évaluer : - les connaissances scientifiques (physiques, physiologiques) et technologiques ; - la capacité d’analyse et de synthèse des annexes fournies ; - la pertinence des solutions proposées ; - les qualités de réflexion du candidat. Remarques générales • Une lecture attentive et approfondie du sujet permet de repérer les verbes qui précisent l’attendu de la question, c’est-à-dire le type de réponse. Ainsi il faut différencier les verbes comme « présenter », « exposer », « indiquer » de « expliquer », « exploiter » et « justifier » qui sont d’un autre registre. Rappelons que ces termes sont utilisés dans les référentiels. • La présence d’une introduction, de transitions, et d’une conclusion est évaluée ainsi que la forme générale (synthèse, lisibilité, orthographe, structure et présentation) du devoir. - L’introduction doit présenter le sujet par une problématique située dans un contexte d’actualité et/ou par des définitions. Eventuellement, elle peut proposer, sans reprendre les questions du sujet, le plan du devoir en le reliant à la problématique posée. - La conclusion doit reprendre de façon synthétique les principaux points développés dans le devoir et élargir le sujet vers d’autres axes. - Seuls les devoirs rédigés sur copie d’examen et au stylo sont notés. • Le jury a apprécié : - les copies qui présentaient une articulation entre les questions et le signalement des changements de question par des titres et une numérotation précise ; la référence précise faite aux annexes proposées pour le traitement de certains points du devoir ; l’utilisation rigoureuse et approfondie des annexes ; la présentation judicieuse sous forme de tableau pour répondre à certaines questions ; les devoirs équilibrés avec traitement de la totalité des questions ; une écriture et une couleur d’encre lisibles. • le jury déplore : - le manque de connaissances : certains candidats inventent des notions à partir des annexes, d’autres écrivent des aberrations ou restent à un niveau de vulgarisation ne correspondant pas au niveau requis pour le concours ; - la non réactualisation des connaissances (exemples : température de stérilisation en autoclave, stérilisation par gaz plasma, pourcentage de chlore actif pour le dosage de l’eau de Javel...) des parties hors sujet développées inutilement ; les fautes d’orthographe, les erreurs de syntaxe, les tournures familières et les abréviations qui émaillent trop de copies ; le vocabulaire utilisé manquant souvent de rigueur ; les devoirs littéraires avec des réponses non numérotées ; le simple renvoi ou le manque d’analyse des annexes (recopiage, découpage-collage, surlignage sans appropriation ni commentaire). • le jury conseille pour la construction de ce type de devoir : - de bien analyser les verbes utilisés dans les questions ; - de lire et de répondre entièrement aux questions ; - de s’approprier les annexes dans une première étape ; - d’établir les liens entre les annexes et les questions ; - d’extraire des annexes les informations pertinentes afin de les intégrer aux connaissances lors du traitement des questions ; - d’introduire chaque question par la définition des notions essentielles de l’énoncé ; - de veiller à répartir équitablement le temps pour pouvoir traiter intégralement le sujet. Constats et attentes du jury Question 1 La question demandait : - une définition précise des infections nosocomiales ; - une analyse de l’annexe 1 avec la prise en compte uniquement des nombre significatifs, un croisement entre les résultats des différents tableaux et l’élaboration d’hypothèses pertinentes. Question 2 - Manque de connaissances en microbiologie générale. Confusion entre cellule eucaryote et procaryote. Non compréhension du terme « morphologique ». Non respect des consignes pour le classement des éléments permanents et non permanents de la structure bactérienne. Définition des biocontaminations imprécises. Manque de mise en relation entre les bactéries responsables des infections nosocomiales, leurs réservoirs et leurs modes de transmission (tableau souhaité). Question 3- 1 - Définitions incomplètes (nettoyage, désinfection). Confusions entre les critères déterminant l’efficacité d’une désinfection et les critères vérifiant l’efficacité d’une désinfection. La question sur les conditions d’utilisation et de stockage de l’eau de Javel a souvent été oubliée ou traitée partiellement. Non maîtrise de la notion de « plan de nettoyage ». Question 3-2 Question à replacer dans le contexte des infections nosocomiales en ne prenant en compte que la stérilisation des instruments et matériels. 3-2-1 - Confusion entre désinfection et stérilisation. - Non connaissance des techniques de stérilisation les plus utilisées en milieu hospitalier (chaleur humide, gaz plasma, oxyde d’éthylène..). 3-2-2 - Peu de relations correctes entre les principaux organes de l’autoclave et leurs fonctions. - Non utilisation de l’annexe 3 pour l’explication des différentes étapes de la stérilisation par la chaleur humide. - Aucune connaissance précise des tests de vérification de la stérilisation. En conclusion Une bonne copie devrait se caractériser par : - une bonne approche du problème ; des connaissances scientifiques et techniques solides et approfondies ; un vocabulaire scientifique et technique rigoureux ; une exploitation judicieuse des annexes ; un esprit de synthèse et d’analyse ; la clarté et la concision des réponses ; la qualité des exemples choisis ; un équilibre entre les différentes parties avec introduction, transition et conclusion ; une présentation aérée et une écriture soignée. Eléments de corrigé LES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET LEUR PREVENTION Introduction Présentation de la problématique en relation avec l’actualité ou problème de santé publique… I. Les infections nosocomiales I.1. Définition des infections nosocomiales Une infection est appelée « infection nosocomiale ou hospitalière » si elle répond aux critères suivants : - maladie infectieuse contractée au cours d’un séjour dans un service de soins ou en soins ambulatoires (non présente ni en incubation lors de l’hospitalisation) ; - concerne essentiellement les patients mais aussi le personnel ; - maladie due à des micro-organismes cliniquement reconnaissables ou/ et microbiologiquement reconnaissables. D’autre part, les symptômes peuvent apparaître au moins 48 heures après l’entrée à l’hôpital (délai de surveillance de 30 jours pour les infections opératoires et d’un an pour les prothèses ou implants). I.2. Etude et analyse des statistiques présentées en annexe 1 Etude des documents Tableau 1 : la fréquence d’exposition au risque varie selon la spécialité médicale. Le pourcentage le plus élevé se situe en chirurgie et en réanimation à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un sondage urinaire. Tableau 2 : la spécialité où les infections sont les plus fréquentes est la réanimation et dans une moindre mesure les services de moyen et long séjour. Le pourcentage est très peu élevé en psychiatrie. Figure 1 : La médiane du taux de prévalence des maladies nosocomiales se situe à 6.6% pour l’ensemble des établissements de santé avec une diversité importante puisque les taux de prévalence vont de 0 à plus de 33% selon les établissements. Néanmoins peu d’établissements ont un taux de prévalence supérieure à 18%. Figure 2 : Le taux des infections nosocomiales est le plus élevé en CHRU (9.2%) . Le taux le plus faible est observé en CHS (service de psychiatrie) (3.4%). Figure 3 : Les infections urinaires représentent plus d’un tiers (36.3%) des infections nosocomiales. Les deux autres infections les plus fréquentes sont par ordre décroissant les pneumopathies (12.5%) et les infections du site opératoire (10.6%). Analyse Ces différents résultats nous permettent de conclure que le taux de prévalence des infections nosocomiales est le plus élevé dans les services où : - les patients sont fragilisés (réanimation, chirurgie), immunodéprimés du fait de l’âge, de pathologies ou de traitement immunodépresseur ; - les actes d’investigation, médicaux ou chirurgicaux sont nombreux et invasifs (fibroscopie, sondage, intubation, ventilation, pose de cathéter… en service de chirurgie ou de réanimation) et notamment dans les CHRU où les services sont les plus pointus (oncologie, service grands brûlés ou de maladies infectieuses) ; - la pose de sonde urinaire est fréquente (risque important de contamination par la flore intestinale) le risque de transmission est augmenté de part la circulation importante du personnel, des patients ou des visiteurs (CHRU) ; - l’urgence de l’acte prévaut sur les conditions idéales d’asepsie et où le personnel est parfois en sous effectif ; - on observe la présence de germes multirésistants. 2- Les agents des infections nosocomiales Préciser : - les critères morphologiques de la classification des bactéries. Les bactéries ont des formes et des groupements caractéristiques suivant le genre bactérien. Formes sphériques ou coques ; cylindriques : bâtonnet droit : bacille ; bâtonnet incurvé : vibrion ; spiralées (ou corps hélicoïdal) : spirochète ; Groupements isolées ; par deux : ( si coques : diplocoque) ; en chaînette ( si coques, setrptocoques) ; en amas (si coques, staphylocoques). Les candidats pouvaient illustrer cette classification par des exemples et des schémas en rapport avec les formes et les groupements et en lien avec les agents responsables des infections nosocomiales. - Les caractéristiques ultra-structurales (éléments permanents et non permanents) des bactéries ; Il fallait expliquer et différencier les éléments permanents des éléments non permanents. Eléments permanents Paroi Structure différente selon le Gram : Gram + : couche épaisse de peptidoglycane … Gram - : couche externe de nature glucidolipidoprotéique (phospholipides + liposaccharides+ protéines) et une fine couche de peptidoglycane Eléments non permanents Capsule Couche visqueuse de nature glucidique entourant la bactérie Membrane cytoplasmique Double couche de phospholipides et de protéines Flagelles et cils Fins filaments de nature protéique, de longueur, de nombre et d’emplacement variables Cytoplasme Gel semi-liquide contenant des ribosomes Pilis communs Filaments courts, rigides, nombreux et de nature protéique, responsables de l’adhésion aux surfaces Pilis sexuels Filaments longs souples, peu nombreux et de nature protéique Ribosomes Constitués d’ARN et de protéines Chromosomes Filament d’ ADN Un schéma de la bactérie pouvait illustrer ces structures (voir Microbiologie générale et appliquée : édition Lanore page 29) - Les conditions de la multiplication des bactéries Les conditions favorables de la multiplication des bactéries sont l’apport en Energie, on distingue : • les bactéries phototrophes qui puisent leur énergie dans le rayonnement lumineux ; • les bactéries chimiotrophes qui puisent leur énergie dans l’oxydation de substances chimiques. Eléments nutritifs, on peut noter principalement • le carbone, on distingue : les bactéries autotrophes qui utilisent le dioxyde de carbone comme unique source de carbone ; les bactéries hétérotrophes qui utilisent des composés organiques ; • les facteurs de croissance ; • l’azote ; • phosphore, soufre, éléments minéraux. Eau et pression osmotique : • notion d’eau libre ou de disponibilité en eau (Aw) ; • agent d’hydrolyse ou de solvant des nutriments. pH : potentiel hydrogène : conditions optimales autour d’un pH voisin de 7 ( bactéries neutrophiles) ; notions de bactéries acidophiles et basophiles. Température Il existe plusieurs types de bactéries en fonction de leurs températures optimales de multiplication bactérienne : • mésophiles : conditions optimales de multiplication comprises entre +20°C et +40°C pour la plus grande majorité des bactéries ; • psychrophiles ou cryophiles (températures inférieures à 0°C) ; • psychrotrophes (températures comprises entre 0°C et +20°C) ; • thermophiles (températures comprises entre + 45°C et +60°C). Type respiratoire On distingue des bactéries : • aérobies : elles utilisent le dioxygène libre dans le milieu ; • anaérobies : le dioxygène libre est toxique, elles utilisent le dioxygène obtenu par dégradation de composés organiques ; • aéro-anaérobies : elles se développent aussi en bien en présence qu’en absence de dioxygène. - Définir les biocontaminations On définit les biocontaminations comme la présence de micro-organismes indésirables par les effets secondaires qu’ils peuvent entraîner dans l’organisme humain ou sur des produits de fabrication d’origines diverses. Indiquer quelles sont les bactéries les plus fréquemment mises en cause dans les infections nosocomiales, leurs origines et leurs modes de transmission. Fréquence pour information 20% Bactéries Escherichia coli 17% Staphylococcus aureus 10% Pseudomonas aeruginosa Entérocoque Klebsiella pneumoniae Proteus Legionella pneumophila 9% 8% 7% x Origines Mode de transmission intestinale manuportée sonde urinaire oropharyngée (nez, gorge) manuportée, aéroportée intestinale souvent par l’intermédiaire de porteurs sains milieux humides manuportée, matériel médical intestinale intestinale intestinale eau tiède manuportée, aéroportée manuportée, les liquides manuportée, les liquides douche, brumisateur, climatiseur…… 3 - La prévention des infections nosocomiales 3.1 Nettoyage et désinfection : définitions Nettoyage : opération d’élimination des salissures par un procédé respectant l’état des surfaces traitées. Désinfection : opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les microorganismes, et/ou d’inactiver les virus indésirables portés sur les milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération (selon l’AFNOR). Critères déterminant l’efficacité d’une désinfection * L’efficacité d’une désinfection dépend : - de l’absence de substances antagonistes ; - de la charge microbienne ; - de la nature du support (matériau) ; - de l’adéquation du spectre d’activité à la nature des micro-organismes ; - du respect des paramètres du cercle de Sinner : action chimique (concentration et pH) , action mécanique, action thermique, temps d’application. Comparaison de l’action de l’eau de Javel et des produits contenant des ammoniums quaternaires Critères de comparaison Mode d’action Spectre d’activité Inactivation eau de Javel Ammonium quaternaires Le pouvoir oxydant de l’ion hypochlorite (ClO-) confère à l’eau de Javel un pouvoir désinfectant. Il agit en produisant de l’oxygène actif qui permet la destruction des micro-organismes par oxydation. D’autre part, l’acide hypochloreux est actif sur les membranes. Large spectre : bactéricide, fongicide, virucide et sporicide. - action détergente : les ammoniums quaternaires ont un bon pouvoir mouillant - action désinfectante : elle est due à la charge positive du pôle hydrophile de la molécule de tensio-actif Par les matières organiques Spectre plus étroit : bactéricide (sur les ; inactif sur bactéries Gram+) Pseudomonas - par les matières organiques - détergents anioniques - eaux dures Conditions d’emploi de l’eau de Javel • Diluer les concentrés à 48°chl (14,4 % de chlore actif) dans les 3 mois - 2 mois en période chaudequi suivent la date de fabrication indiquée sur le conditionnement, à l’eau froide, car l’eau de Javel est plus stable lorsqu’elle est diluée. Ainsi diluée, elle peut se conserver environ 1 an. • A partir de la solution obtenue, respecter les dosages préconisés et le temps d’action. • L’eau de Javel est incompatible avec certains détergents ; elle doit être utilisée seule. • Ne jamais mélanger l’eau de Javel et un détartrant : ce mélange libère du dichlore pouvant provoquer des lésions pulmonaires. • Procéder à un nettoyage préalable de la surface (action d’un détergent suivi d’un rinçage). • Rincer les surfaces en contact avec les aliments (en conformité avec la réglementation) et les surfaces métalliques afin d’éviter la corrosion. • Porter des gants (irritant). Conditions de stockage L’eau de Javel doit être stockée : • à l’abri de la lumière et de la chaleur car ces facteurs provoquent la rétrodégradation de l’eau de Javel qui devient inefficace ; • dans un local ventilé, sans contact avec les aliments ; • dans un récipient réservé à cet effet (à l’exclusion de toute bouteille alimentaire). Plan de nettoyage Un plan de nettoyage précise : Qui : opérateur chargé de la mise en œuvre ; Quoi : différents matériels ou mobilier ; Où : les zones à nettoyer ; Quand : horaire, fréquence ; Comment : protocoles à suivre ; moyens de vérifier l’efficacité. Critères de choix - secteur d’activité ou zone à risques - niveau de contamination initial supposé - résultat précisé par le cahier des charges - coût en personnel, en temps et en produit - organisation du travail - fréquence des opérations. 3.2 La stérilisation des matériels et des instruments Le jury attendait obligatoirement la présentation de la technique de stérilisation par la chaleur humide. Le principe, les avantages et les limites de deux autres techniques utilisées en milieu hospitalier (exemple : stérilisation par le gaz plasma et par l’oxyde d’éthylène …) étaient attendus. Techniques Principe Stérilisation par la chaleur Le chauffage de l’eau humide contenue dans une enceinte close entraîne Appareil utilisé : une augmentation : - de la température de Autoclave à vapeur l’eau et de vapeur (supérieure à 121°C) ; - de la pression de la vapeur saturante (sans air). Avantages Limites - non supportée par le - Simple à mettre en matériel thermosensible œuvre - Efficace sur le prion (134°C- 18 min) - Procédé validé selon les normes européennes en vigueur (doit être appliquée lorsque le dispositif le supporte). - Non toxique - Permet de stériliser la plupart du matériel médical. Présentation et explication du fonctionnement d’un autoclave Fonction globale : Stériliser le matériel grâce à la production de vapeur d'eau saturante permettant d'obtenir une température supérieure ou égale à 121°C afin d'assurer la dénaturation des microorganismes (sous forme végétative ou de spores) présents sur des instruments ou du matériel. Remarque : une mise en relation des fonctions et des organes était souhaitée, à partir de l’annexe 4. Fonctions principales Assurer la production de vapeur d'eau sous pression solutions technologiques - Générateur de vapeur Permettre l'admission de la vapeur - Vanne de vapeur Contenir la vapeur d’eau sous pression Maintenir et réguler la pression - Enceinte ou chambre - Porte ou couvercle - Joint d'étanchéité - Soupapes de sécurité Réaliser un vide permettant d'éliminer les poches d'air résiduel et d'éliminer la vapeur en fin de cycle. Contenir la charge à stériliser - Pompe et vanne à vide - Robinet et vanne de purge - Condenseur. - Panier ou chariots Fonctions secondaires Indiquer la pression Indiquer la température Assurer la sécurité de l'usager Solutions technologiques manomètres sonde de température et thermomètre soupape de sécurité Etapes de la stérilisation : Etapes Décontamination (pré-désinfection) dans les services par trempage dans une solution détergente désinfectante. En stérilisation centrale: pré-stérilisation : tri, lavage -désinfection, rinçage, séchage et vérification Conditionnement Buts Prévention de la fixation des souillures Diminution de la charge microbienne Protection de l’environnement et du personnel Augmentation de l'efficacité de la stérilisation Diminution de la charge microbienne Vérification de l'état des instruments Assurer le maintien de la stérilité après le traitement. Stérilisation * Réduction de la population de micro-organismes et des spores (survie de 1/106). Contrôle Vérification de l’intégrité des conditionnements et des indicateurs (voir paragraphe suivant) Stockage Conserver le matériel jusqu'aux résultats des tests bactériologiques. * Le commentaire des différentes étapes d’un cycle de stérilisation a été apprécié. Tests permettant de vérifier l’efficacité de la stérilisation Le jury attendait la présentation (descriptif et rôle) des différents tests. Test de bon fonctionnement de l’appareil : Le test de BOWIE-DICK Tests de stérilisation - Contrôles physiques : enregistrement graphique du cycle de stérilisation. - Contrôles chimiques : - indicateurs de passage ; - intégrateurs. - Contrôles biologiques La conclusion pouvait porter sur l'évolution des procédés de lutte contre les infections nosocomiales, la nécessité de formation des différents personnels.
