1. Vision trouble Dans certains cas, le diagnostic semble

" Quelle est la raison de votre visite?"
Les réponses les plus fréquentes seront : vision floue de loin ou de près, fatigue visuelle, maux de
tête lors d’un travail visuel prolongé, vision double par moments. Il faudra en général faire préciser
au patient les conditions dans lesquelles les gênes apparaissent en posant des questions ciblées en
fonction de la gêne décrite. Dans tous les cas, il faudra faire préciser:
- Quand le problème est-il apparu la première fois?
- S’il y a eu un traitement préalable? Résultats?
- Si les difficultés visuelles sont permanentes ou apparaissent à des moments particuliers? lors de
tâches précises?
1. Vision trouble
Dans certains cas, le diagnostic semble évident:
- Pour un enfant d’âge scolaire, la vision trouble à distance suggère une myopie mal
compensée.
- Pour un adulte dont l’âge est supérieur à 40 ans, une gêne après un travail prolongé
au près doit faire penser à la presbytie.
Pour d’autres situations moins évidentes, il faut avoir en mémoire les différentes
possibilités, l’hypothèse ne pouvant être formulée qu’après les résultats de l’examen
préliminaire.
- Si la vision trouble apparaît après un travail prolongé de près pour un patient n’ayant
pas atteint l’âge de la presbytie, il faut suspecter une hypéropie, un astigmatisme mal
compensé ou une insuffisance dans l’accommodation.
- Une vision trouble lorsque l’éclairage est faible peut être due à la myopie nocturne
ou à une atteinte des récepteurs rétiniens (rétinite pigmentaire par exemple). Si elle
survient par éclairage fort, la cause peut être des opacités du cristallin ou du vitré. Il ne
faudra pas l’oublier pour les cas où les gênes ne sont pas dues à un problème de
réfraction. Ces cas doivent être orientés vers un ophtalmologiste.
- Dans le cas où le client se plaint de vision double, il faut s’assurer qu’il s’agit bien
d’une diplopie binoculaire (elle disparaît si le sujet ferme un œil). En effet, dans
certains cas de compensation monoculaire non satisfaisante, quelques clients ont
l’impression de voir double (en plus de la lettre observée, ils perçoivent une " lettre
fantôme " au voisinage de la première : c’est la diplopie monoculaire). Si la diplopie
est bien binoculaire, c’est un symptôme assez fréquent dans le cas d’une hétérophorie
à la limite de la décompensation.
Après les résultats de l’examen de vue, si vous constatez:
- chez l’adulte, une modification importante de réfraction dans le sens d’une
diminution de l’hypéropie ou d’une augmentation de la myopie, il faut suspecter un
début de cataracte ou une augmentation du diabète. Dans ce dernier cas, la
modification est bilatérale.
- toujours chez l’adulte, si la modification est dans l’autre sens, il faut songer à un
oedème sous-rétinien si cette modification est unilatérale et une baisse du diabète si
elle est bilatérale.
- chez un patient âgé, si la vision trouble n’est pas due à une variation de réfraction, il
faut penser à une cataracte ou une dégénérescence maculaire.
Il faudra alors diriger votre patient vers un ophtalmologiste le plus rapidement
possible.
2. Fatigue visuelle
La fatigue visuelle est presque toujours ressentie après un travail visuel prolongé au
près. Si le patient a plus de 40 ans, il faudra suspecter un début de presbytie ou pour
une personne un peu plus âgée une addition insuffisante pour la vision de près.
Pour un sujet plus jeune, la cause si elle est d’origine réfractive peut être une
hypéropie ou un astigmatisme peu important non compensé.
Dans de nombreux cas, cette gêne pourra avoir une origine binoculaire soit d’origine
sensorielle (mauvaise balance bioculaire, rarement l’aniséïconie) soit d’origine
motrice (hétérophorie mal compensée).
3. Maux de tête
Il faudra s’assurer que ces maux de tête ont bien une origine visuelle. Ils peuvent être
dus aux mêmes causes que la fatigue visuelle (troubles accommodatifs et/ou troubles
de la vision binoculaire).
Chez certains sujets jeunes, se plaignant de maux de tête après un travail prolongé de
près, après l’examen de vue, on ne trouvera qu’une hypéropie voisine de 0,50  ou un
astigmatisme de 0,25  . Si aucun problème binoculaire n’est détecté, il pourra être
utile de prescrire cette faible compensation. N’oublions pas qu’il existe aussi un effet
placebo des lunettes.
4. Vision double
Si on s’est assuré qu’il s’agit bien d’une diplopie binoculaire, il faudra faire préciser
au patient comment les deux images sont perçues (décalage vertical, horizontal). Il
faudra aussi lui faire préciser la fréquence de cette vision double, dans quelles
conditions elle se produit (fatigue, stress...) et la durée. Ces renseignements permettent
de préciser la nature de l’hétérophorie.
 ANTECEDENTS VISUELS:
Date du dernier examen visuel ou ophtalmologique.
1. Si port de lunettes ou de lentilles:
Renseignements sur cette compensation
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date d'exécution de la compensation portée actuellement.
satisfaction lors de la réalisation de cette compensation.
Y a-t-il eu une consultation de l'ophtalmo depuis la prescription sans
que celui-ci ne modifie la compensation?
Historique de la compensation
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date du premier équipement (raisons de la consultation à cette date);
fréquence des renouvellements des compensations en particulier dans le
cas où vous suspectez une myopie qui a pu évoluer.
2. Affections, traitements et opérations concernant l'œil:
Si votre client ne porte pas de lunettes, il faut d'abord lui demander s'il a déjà consulté
un ophtalmologiste et pourquoi?
Porteur de compensation ou pas, il est important de connaître l’histoire médicale des
yeux du patient.
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a-t-il eu des pathologies oculaires ? lesquelles ? quand ?
a-t-il subi des interventions laser ? Quand ? Pourquoi ?
a-t-il subit des interventions chirurgicales sur l’œil ?
Pour un sujet jeune, c’ est bien sur rare (il pourra le plus souvent s’agir d’une
opération visant à corriger un strabisme) ;
o pour un sujet âgé il peut avoir subi une opération de la cataracte.
o suit-il actuellement un traitement pour une affection oculaire ?
o chez un sujet ayant dépassé la quarantaine, cette question vous permet de
savoir si le sujet a un glaucome. Il est alors important de demander au sujet si
son champ visuel est atteint.
o si le sujet suit un traitement pour une affection de l’œil, ce n’est peut-être pas
le bon moment pour lui faire un examen de vue.
o a-t-il suivi des séances d’orthoptie ? Si la réponse est oui, cela montre que
votre sujet a déjà eu des problèmes de vision binoculaire d’origine motrice.
3. Hérédité oculaire:
problèmes oculaires parents, grands parents (Ce renseignement présente peu d’intérêt
en pratique et pourra être négligé dans un premier temps).
 ETAT OCULAIRE:
Il est important d’observer les yeux du patient pendant cette phase. Certains points doivent
être surveillés par exemple :
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diamètre pupillaire (myosis, mydriase)
existence d’un strabisme,
existence d’un nystagmus
œil rouge, larmoyant
Dans tous les cas où vous suspectez une pathologie il faut faire soigner le patient par un
ophtalmologiste avant tout examen.
 ETAT GENERAL:
- Noter les postures particulières (tête penchée ...)
- Recherche des éléments pouvant influencer la vision. C’est une partie délicate car certaines
questions ne peuvent pas être posées directement. Il est nécessaire d’avoir établi un bon
contact avec le client.
- état de fatigue ou de stress (maladie récente)
- existence d'un diabète; d'une grossesse, de problèmes de sommeil.
- prise actuelle de médicaments en particulier psychotropes.
- d'autres éléments influençant la vision ne peuvent faire l'objet de questions directes, il faut
tenter de les apprécier: alcoolisme, drogue, dépression ...
 BESOINS VISUELS:
Ces informations, particulièrement importantes dans le cas d’un presbyte, pourront être
obtenues dans l’histoire de cas où juste avant de commencer l’étude de la vision de près.
- professionnels
- loisirs.
Faire préciser, dans chaque cas, les distances habituelles de travail et les besoins en acuité et
en profondeur de champ.