Prise en charge non médicamenteuse chez le patient hospitalisé pour maladie thrombo embolique veineuse : Contention, lever, et rééducation EPP médecine vasculaire 07/01/2012 B Imbert - JY Bouchet Matière à réflexion Mr B.R , 82ans, hospitalisé le 12/05/2012 z z z Atcd : HTA, AOMI stade 2, PTG en 2006, ss β bloq Anamnèse : endarteriectomie fémorale le 17/04 avec anticoagulation préventive 10j. Fait 300 km en voiture une semaine avant l'hospitalisation. dyspnée d'effort apparue depuis 15j, majorée depuis 2j avec apparition d'une douleur du mollet G. admis pour suspicion d'EP le 12/04 après Innohep 0,9ml SC. Au SAU : Examen : très bon EG, FC 62/mn, FR 15/mn, pas de signe d'IC Bio : BNP 2899 ng/l , PO2 58mmHg et PCO2 34mmHg ED : TVP popl-fem G non obstructive z Ds le service : TDM : EP bilatérale avec retentissement droit z Evolution : lever le 14/05 au matin. SaO2 92 à 96%. dyspnée d'effort Etat de choc avec AC le 14/05 à 20h00. Décès. Short-term clinical outcome after acute symptomatic pulmonary embolism. Conget F. et coll. Thromb Haemost. 2008 Nov;100(5):937-42. Etude de cohorte prospective . 1338 EP admises ds un SU et hospitalisées -142 décès ( 10,6% ) à 3 mois - 36 décès ( 2,7%) dans la première semaine après le Dc dont - 2/3 dus à l’EP - 9 hémorragies -FDR - Hypotension RR 3,35 - Immobilisation par pathologie médicale associée . RR 2,89 Questions z Alitement (hors TVP distale) : − Faut il différencier TVP proximale et EP symptomatique ? − si oui : quel critère pour le lever ? z z z z Immédiatement après injection HBPM ? Après 4h ? Après 24h ? ou plus ? Selon résultat écho-doppler des MI ? Questions z La contention : − Quelle type de contention ? − Quel niveau de contention pour quel niveau d'extension de la TVP ? − Unilatérale ou bilatérale ? − Durée de la contention ? z z z Permanente ? 12h / 24 ? Quelle place pour la rééducation ? Recommandations ANSM 2009 (1) Traitement de la TVP proximale z z Le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l’instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des symptômes) (Grade A). Un alitement systématique n’est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B). Recommandations ANSM 2009 (2) Traitement de l'embolie pulmonaire non grave Il est recommandé d’hospitaliser (Accord professionnel) : … - les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave - les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ... Dans les autres cas, les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après avoir évalué les risques de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C). Un alitement systématique n’est pas recommandé; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu’elle est possible (Grade B). z Traitement de l'EP grave ou de gravité intermédiaire. Pas de recommandations z Ce qui est effectué en médecine vasculaire : z z TVP distale (rare) : pas d'alitement TVP proximale sans EP (symptomatique) : Patient déjà ambulatoire, donc poursuite de la déambulation avec contention z z EP avec TVP proximale : lever après 24h de traitement EP sans TVP ou TVP distale : pas d'alitement Mobilisation vs immobilisation 4 essais randomisés, 2 méta analyses Aissaoui et coll. Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41 Anderson et coll. Physiother Can. 2009 Summer; 61(3): 133–140 Risque d’EP lever et compression par rapport à l'alitement et à la compression: RR 0,63 [IC à 95 % : 0,34–1,19 lever et compression par comparaison avec l'alitement RR : 1,36 [IC à 95 % : 0,57–3,29]) non significatifs. Evolution d'un thrombus existant ou formation d'un nouveau thrombus lever et compression par rapport à l'alitement et à la compression RR : 0,39 [IC à 95 % : 0,13–1,14]), lever et à la compression par comparaison avec l'alitement RR : 0,56 [IC à 95 % : 0,20–1,57]) non significatifs. Description of Groups Sample Size Aschwanden (2001) Acute proximal hospitalized ≥4 days DVT, N=129 Interventions* [mean age/group] Group 1 (n=60): Bed rest for 4 days [66 yrs] Group 2 (n=69): Ambulation >4 h/j (supervised) and compression [64yr] Results Development of new PE: Group 1: 6/60 new PE on day 4 Group 2: 10/69 new PE on day 4 (Not significantly different) Blattler** (2003) Symptomatic outpatients admitted with proximal DVT N=53 Group 1 (n=18): Ambulation and compression (bandages) [60 yrs] Group 2 (n=18): Ambulation and compression (stockings) [59 yrs] Group 3 (n=17): Bed rest [52 yrs] Development of new PE: 1 new PE/group (day 9)— no difference between groups Progression of thrombus: Groups 1 and 2: 6/27 Group 3: 4/10 (p<0.01) Junger*** (2006) Inpatients and patients admitted with proximal DVT N=102 Group 1 (n=50): Bed rest × 5 days and compression [61 yrs] Group 2 (n=52): Ambulation and compression [60 yrs] Development of new PE: Group 1: 8/50 new PE (day 10– 12) Group 2: 3/52 new PE (day 10– 12) (Not significantly different) Progression of thrombus or new thrombus: Group 1: 10/50 D’après Anderson et coll. Group 2: 4/52 ACCP ( Chest fev 2012) : la mobilisation - réduit le risque de SPT - améliore la qualité de vie - doit être associée à la contention élastique Limites: Les EP symptomatiques: sont exclues de 2 études 24% des patients ont une EP symptomatique dans la 3e étude 4e essai: on ne sait pas. la compression: ds 2 des essais, seuls les patients déambulants ont une compression Question: peut-on étendre l’absence d’alitement aux EP symptomatiques ? pas de réponse évidente dans la littérature approches : selon le risque estimé lié à la TVP ? Quid de l’echo-doppler? Lancet. 378 ( 9785), 41–48 344 patients : 171 ambulatoires vs 168 hospitalisés Pas de décès à J14. Pas de surmortalité à 90 jours dans le groupe ambulatoire. Exclus: patients à risque Mais Score non validé exclus 45% des patients 38% d’exclus pour raisons non spécifiées La contention élastique : mécanismes d'action z Augmente la chasse veineuse z Compression du réseau veineux superficiel prévention du SPT z z Rôle ds l'adhésion du caillot ? prévention de l'EP Pourrait favoriser la fibrinolyse (J Mal Vasc 2005 ; 30 : 98-102) Enquête de pratique auprès des médecins vasculaires Quel niveau de contention adopter? TV surale: au dessous du genou TV poplitée-fem basse : au dessous du genou TV fémoro iliaque: racine de cuisse À adapter en fonction d’un œdème A associer à une prise en charge en rééducation? ?