R.R.A.C. (Réhabilitation Rapide Après Chirurgie) du genou
publicité
R.R.A.C. (RÉHABILITATION RAPIDE APRÈS CHIRURGIE) DU GENOU DOCTEUR THOMAS BROSSET ALPILLES LUBERON ORTHOPÉDIE CLINIQUE SAINT ROCH (CAVAILLON) CLINIQUE FONTVERT (AVIGNON) R.R.A.C. 1. Historique et principes 2. Mise en place, les 4 grandes étapes 3. Conclusions 1846 APPARITION DE L’ANESTHÉSIE LA CHIRURGIE POUVAIT COMMENCER ET REALISER LES PROUESSES QUE L’ON CONNAIT…. R.R.A.C. : + DE 20 ANS D’EXPERIENCE ET DE PUBLICATIONS PRINCIPES PRINCIPES: Ensembles de procédures strictement appliquées visant un retour précoce du patient à domicile dans des conditions de sécurité identiques voire supérieure dans le cas présent après pose de PTH et PTG. Réduction de la morbi mortalité Projet transversal impliquant l’ensemble des intervenants qui s’occupent du patient Participation active du patient à sa propre guérison. LE PATIENT, AU CŒUR DU DISPOSITIF ET ACTEUR DES SOINS Bloc Anesthésie Chirurgie SSR Service de soins Patient + Kinés veille permanente 24/24h après la sortie du patient CPAM PRADO Assistante sociale IDE à domicile PRINCIPES : Le patient n’est pas malade ,seulement un opéré —>retour aussi rapide que possible à son milieu habituel Attitude scientifique avec déjà plus d’une centaine de publication sur la R.R.A.C., cf GRACE (site web: www.grace-asso.fr) Suppression de tous les actes « idiots » dont l’utilité n’est pas prouvée par des séries randomisées en double aveugle. Evidence based medicine (médecine basée sur les preuves) LES 4 GRANDES ETAPES • 1. PREPARATION DU PATIENT A L’INTERVENTION • 2. ACTE CHIRURGICAL, ANESTHESIE ET GESTION DE LA DOULEUR • 3. POST OPERATOIRE ET REEDUCATION IMMEDIATE • 4. PRISE EN CHARGE A LA SORTIE DU PATIENT INFORMATION ET PREPARATION DES PATIENTS • A la consultation du chirurgien, critères d’éligibilité du patient (bon psychisme, souvent en couple ou avec un aidant, ASA1 ou 2, eloignement indifférent) • Bilan biologique et mise en place des stratégies d’épargne sanguines (EPO.,…) • ECOLE DES PATIENTS (animée par IDE, kiné) - Informations concrètes sur le déroulement du séjour hospitalier et des soins apportés - Préparation au retour à domicile • = RASSURER, DONNER CONFIANCE AU PATIENT. • RAD: le volet social et pratique (Assistante Sociale, PRADO) ANESTHÉSIE ET DOULEUR • Prise en charge multimodale de la douleur essentielle et basée sur l’éducation du patient à évaluer sa douleur. • Protocoles médicamenteux à la demande et adaptés au niveau de douleur. • Jamais de blocs moteurs loco régionaux.(immobilisation risque de chute, maintient d’une perfusion, faiblesse musculaire au lever) • Sharma S, Iorio R, Specht LM, Davies-Lepie S, Healy WL. Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty. Clin Orthop. 2010;468:135–40. Kandasami M, Kinninmonth AW, Sarungi M, Baines J, Scott NB. Femoral nerve block for total knee replacement—a word of caution. Knee. 2009;16:98–100. Consommation d’antalgiques Les patients RR prennent les antalgiques 30 jours de moins que les autres Arch Orthop Trauma Surg. Aug 2012; 132(8): 1153–1163. Published online May 27, 2012. doi: 10.1007/s00402-012-1528-1 PMCID: PMC3400756 Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty: a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern, drug consumption, and length of stay Adrianus den Hertog,1,5 Kerstin Gliesche,2 Jürgen Timm,3 Bernd Mühlbauer,4 and Sylvia Zebrowski3 ANESTHESIE ET DOULEUR • La pratique systématique du L.I.A. (Local Infiltration Analgesia) = « potion magique » comprenant anti inflammatoires, morphinique et anesthésiants locaux puissants à effet prolongé. Directement administré IN SITU par le chirurgien en fin d’intervention sous la forme d’injections multiples permettant d’infiltrer la plupart des tissus péri prothétiques (PTG,PUC) Pour les arthroscopies (chirurgies méniscales et ligamentoplasties), le « LIA » se résume à une injection intra articulaire en fin d'intervention • Réinjection via un KT péri nerveux laissé en intra articulaire possible à 24h et 48h post opératoire KIT POUR LA REINJECTION ARTICULAIRE POST OP RRAC ET CHIRURGIE • Technique mini invasive ou plutôt « less invasive » = respect de l’anatomie et approche la moins aggressive possible pour les tissus Exemple des voies d’abord sub vastus pour les PTG ou du prélèvement postérieur des ischiojambiers dans les ligamentoplasties type DT4, conservation méniscale arthroscopique (suture) ABSENCE DE DRAINAGE (selon condition: absence de traitement curatif vasculaire) • Evolution du matériel chirurgical: dessin des prothèses toujours plus anatomiques, fiabilité des systèmes de pose des PTG (chirurgie assistée par ordinateur) et Fiabilité et miniaturisation des systèmes de fixation des transplants de LCA, Simplification des systèmes de suture méniscale RESPECT DE L’APPAREIL EXTENSEUR (QUADRICEPS) DANS L’ABORD CHIRURGICAL D’UNE PTG SUB VASTUS MID VASTUS POST OPERATOIRE IMMEDIAT • Le patient n’est pas malade et il est au centre des attentions de l’équipe médicale et paramédicale, DONC: • Il peut boire dès qu’il le souhaite (salle de réveil…) • Des son retour en chambre, il est changé (tenue confortable) et il peut et doit être mis au fauteuil, se mobiliser (sous contrôle) jusqu’au cabinet de toilettes • Il mange assis devant sa tablette, les jours suivants, il peut s’atabler avec d’autres opérés dans une salle à manger prévue à cet effet dans le service même. LA KINÉSITHERAPIE POST OPÉRATOIRE • Rassurer le patient • Bilan des capacités à se mouvoir: béquilles une, deux ou aucune • Arthromoteur • Travail du verrouillage, lutte contre le flessum • 2ème jour: couloir +/- escalier • 3ème jour: escalier • Entre le 3ème et le 5ème jour = RAD pour 80% des patients RETOUR A DOMICILE • L’oiseau quitte son nid = craintes du patient, de son entourage • Mais en fait jamais tout seul et bien loin: mise en place d’une ligne téléphonique ouverte 24/24h avec conseil par une IDE du service et si nécessaire mise en relation avec son chirurgien • Patient systématiquement rappellé par les IDE du service à 48h et 5 jours de sa sortie • Courrier au médecin • Paramédicaux kiné et IDE à domicile prévenus en amont de la chirurgie, RDV préparés (soit via le PRADO, soit par ses propres soins) QUELLE PRISE EN CHARGE A LA SORTIE • Les 15 premiers jours doivent nécessiter une extrême vigilance de la part des intervenants auprès du patient - pour le kiné: douleurs, hématomes, raideurs, lutte contre flessum, travaille du quadriceps et pourtant absence de consigne restrictive de la part du chirurgien (la limite, c’est la douleur). - Pour l’IDE: la cicatrisation cutanée et l’appréciation des suintements ou écoulements (liquéfaction d’un hématome) - Au moindre doute: allo docteur chirurgien. PAS DE DRAINAGE = HEMATOME Le résultat fonctionnel est meilleur dans le groupe rétablissement rapide (p<0,001) pour tous les scores fonctionnels. The results of our study show that after a TKA, the fast-track rehabilitation group reached the AKSS (the primary variable of the study), with a significantly higher cumulative AUC score (4,089.62) than in the standard rehabilitation group (2,413.61) (p = 0.0003, t test and Wilcoxon test) Arch Orthop Trauma Surg. Aug 2012; 132(8): 1153–1163. The mean LOS decreased from 7.3 days in 2004 to 3.1 days in 2008. 3 deaths (0.15%) were associated with clotting episodes and overall, 11 clinical DVTs (0.56%) and 6 PEs (0.30%) were found. The vast majority of events took place within 30 days; only 1 death and 2 DVTs occurred between 30 and 90 days. During the last 2 years (854 patients), when patients were mobilized within 4 h postoperatively and the duration of DVT prophylaxis was shortest (1–4 days), the mortality was 0% (95% CI: 0–0.5). Incident cases of DVT in TKA was 0.60% (CI: 0.2–2.2), in THA it was 0.51% (CI: 0.1–1.8), and in BSTKA it was 0% (CI: 0–2.9). Incident cases of PE in TKA was 0.30% (CI: 0.1–1.7), in THA it was 0% (CI: 0–1.0), and in BSTKA it was 0% (CI: 0–2.9). Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Husted H1, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Wong C, Kehlet H. CONCLUSION 1 • Donner confiance aux patients et les responsabiliser • Plus d’attelle • Plus de déambulateur • Autonomisation • Plus de consigne frénatrice CONCLUSION 2 • Après deux ans, bilan « ultra satisfaisant » pour les patients qui plébiscitent à 95% ce type de prise en charge sur les enquêtes d’opinion, mais aussi pour l’équipe soignante. • Retour en arrière n’est plus envisageable pour aucun des intervenants médicaux et paramédicaux • Au total ce sont 304 PTG, 319 PTH ( deux opérateurs) et 88 LCA (un opérateur) qui ont bénéficié de cette prise en charge • Obtention du label GRACE (Groupement Francophone de Réhabilitation Amélioré après Chirurgie) reconnu par l’HAS • Organisation du service de soins primée par la CPAM avec un succès du protocole PRADO reconnu à l’échelon national
