Une équipe mobile ViaTrajectoire au chevet des situations

Une Équipe Mobile Trajectoire au chevet
des situations impossibles :
Expériences en Alsace
Dr Jean Sengler, Mme Albane Brunner, Dr Marie Dick.
Le contexte
2009 : équipes de déploiement Trajectoire SSR en Alsace,
2012 : rédaction d’un cahier des charges pour la création
d’une Équipe Mobile d’intervention adossée à l’équipe de
déploiement.
Objectif : améliorer la fluidité et la pertinence des
parcours patients en aval du MCO et du SSR sans
distinction d’âge, ni de pathologies des patients.
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2013 : création de 2 Équipes Mobiles
Trajectoire expérimentales dont les missions
sont :
Le repérage des patients refusés par tous les SSR ou
séjours prolongés de plus d’une semaine / date
d’admission souhaitée,
D’apporter une aide à l’orientation et faire aboutir les
transferts,
Le suivi du parcours du patient,
De sensibiliser les équipes soignantes à la détection
précoce des situations difficiles.
(lettre de mission de l’ARS)
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Composition
3 Coordonnateurs :
Dr Marie Dick – Strasbourg (TS2)
Dr Jean Sengler et Mme Albane Brunner – Mulhouse (TS4)
Des équipes pluridisciplinaires :
Médecins (Gériatre et MPR)
Assistants sociaux,
cadres socio-éducatifs
Ergothérapeutes
Cadres de santé infirmiers
Secrétaires
TS2
0.30 ETP
TS4
0.10 ETP
0.20 ETP
1.00 ETP
/
mutualisé
1.00 ETP
0.50 ETP
0.30 ETP
0.30 ETP
→ Budget total : 211 000€
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Signalement des situations
Qui ?
Équipe soignante, médecins, cadres de santé, assistants
sociaux, gestionnaires de lits.
Comment ?
Via la fonction « Expertise » dans Trajectoire
Par téléphone ou par mail.
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Protocole d’intervention
Signalement de la situation
↓
Analyse de la demande dans Trajectoire
↓
Visite du patient / rencontre avec l’équipe du service MCO /
contact équipe spécialisée (EM-AVC, EM-TC, ESP, EMG…),
↓
Renvoi de la demande dans Trajectoire avec orientation adéquate +
ajout de l’évaluation pluridisciplinaire (avec l’élaboration du projet de
vie post SSR) en pièce jointe
↓
Contact direct avec le SSR, l’USLD, l’HAD, l’EHPAD
↓
Suivi du patient jusqu’à sa sortie.
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Retour d’expérience
Période étudiée :
du 15 octobre 2013 au 26 septembre 2014 (11 mois)
Nombre de saisines :
303 situations.
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Profil patient
Aspect social :
Profil patients EMT Profil patients admis en SSR (CHM-HUS)
N = 303
N = 2909
Age moyen
72 ans
61 ans
Patients vivant seuls
41%
39%
Absence de mutuelle
33%
42%
8
Profil patient (suite)
Répartition par tranches d’âges
Répartition par sexes
54%
43%
28 %
57%
H
8%
F
Proportion par tranche d'âge
45 ans
< 60 ans
60 à 74 ans
>= 75 ans
94 ans
9
Profil patient (suite)
Profil patients EMT
N = 303
Profil patients admis en SSR
(CHM-HUS)
Ventilation (aérosols, aspiration
trachéo-bronchique, oxygène)
21%
13%
Trachéo
Soins cutanés (plaies, escarres)
Dépistage positif BMR (avec ou
Alimentation entérale et
Sonde Urinaire
7%
30%
20%
13 et 3%
17%
<1%
28%
6%
1,5 et 1%
6%
Soins techniques :
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Profil patient (suite)
Les capacités fonctionnelles :
Déplacements : aide complète
Transferts : aide complète
Toilette : aide complète
Habillage : aide complète
Elimination : aide complète
Alimentation
Altération de la communication
Troubles de la conscience / de
l'humeur / cognitifs /
comportementaux
Profil patients EMT Profil patients admis en SSR (CHM-HUS)
N = 303
N = 2909
33%
29%
56%
50%
24%
11%
43%
12%
9%
24%
21%
7%
3%
8%
48%
18%
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Profil patient (suite)
Les principales pathologies :
Polypathologies, fragilités liées à l’âge :
26%
Neurologie (méd et chir):
17 % (dont AVC : 9.5%)
Cancérologie :
15 %
Ortho/traumatologie :
14,5%
Gastro-entérologie :
8%
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Actions réalisées
Intervention auprès d’un SSR :
59%
Changement d’orientation :
45%
Modification de la demande Trajectoire :
32%
Autres actions (visites à domicile, inscriptions en EHPAD,
contacts intervenants extérieurs, etc) :
Signalement ARS/ direction de l’établissement :
18%
2%
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Résultats
70 %
Nombre de sorties réalisées en SSR :
le SSR sollicité lors du 1er envoi
puis des autres SSR
(57%)
(13%)
Autres modes de sortie :
30%
Sorties vers USLD-EHPAD, MAS et autres structures :
8%
3%
4%
3%
4%
5%
3%
Retour à domicile avec HAD :
Retour à domicile préconisé :
Retour à domicile « contraint » :
Refus de la famille ou
Patient
du patient :
décédé :
Autres motifs d’annulation :
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Délais
Le délai moyen entre la date d’admission souhaitée en
SSR et la saisine de l’EMT : 10,1 jours.
Jour de la date
d’admission
souhaitée :
Écart (hors demandes anticipées)
J=0
+ 357 j.
nombre de jours cumulés : 3070 jours.
Le délai moyen entre la saisine de l’EMT et le début de
son intervention : 0,5 jour.
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Délai entre saisine EMT et la sortie du patient en SSR
30 à 40 jours
3%
< ou égal à 7 jours
7 à 14 jours
14 à 30 jours
8%
14 à 30 jours
30 à 40 jours
7 à 14 jours
32%
< ou égal à 7
jours
57%
89 % de sorties entre 0 et 14 jours
moyenne d'admission en USLD-EHPAD : 32 jours
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Analyse : les freins à la sortie
-hors état du patient
Les demandes incomplètes : éléments sociaux mal renseignés, manque
d’informations sur le devenir du patients après le SSR ; demandes non
actualisées.
Erreurs dans la demande : sélection de ressources et soins médicotechniques trop importants (ex : kiné 7j7, locaux adaptés à la
désorientation temporo-spatiale, lit strict…)
L’orientation des patients : mauvais choix, incohérence entre les
objectifs de PEC et les structures contactées, méconnaissance du profil
d’admission en USLD.
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Analyse : les freins à la sortie
-liés aux patients
Retour à domicile impossible (projet d’institutionnalisation).
Contexte social complexe et/ou isolement social.
L’état des patients :
atteints d’une BMR : 20% des situations,
dialysés ou suivant une chimiothérapie,
en fin de vie ( et nécessitant des soins palliatifs),
âgés de moins de 75 ans présentant des pathologies gériatriques,
atteints de troubles cognitifs et/ou du comportement.
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Nos recommandations
La formation de tous les professionnels à l’outil Trajectoire par
l’équipe de déploiement,
Une meilleure connaissance des objectifs de prise en charge des
SSR,
Améliorer la qualité de la demande Trajectoire : en la complétant au
maximum dès le premier envoi (avec les éléments médicaux,
infirmiers et sociaux),
Anticiper la demande de transfert et détecter les situations difficiles,
Contacter l’Équipe Mobile Trajectoire au plus tôt.
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Conclusion
Ayant la charge des situations les plus complexes, l’objectif poursuivi
par les Équipes Mobiles Trajectoire est l’optimisation du transfert de
ces patients afin que ceux-ci se retrouvent au bon endroit,
au bon moment.
Elles ont par conséquent une mission de terrain mais également une
mission de signalement à l’ARS des profils patients les plus en
difficultés.
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