Hépatites à virus exotique – Exotic acquisition of viral hepatitis

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Hépatites à virus exotique
Exotic acquisition of viral hepatitis
쐌쎲 Karine Lacombe*
왘 POINTS FORTS
왘 Les hépatites aiguës dites à “virus exotique”, appelées
encore fièvres ictéro-hémorragiques ou fièvres hémorragiques
virales, sont par définition des infections acquises au cours
d’un voyage en zone tropicale ou subtropicale.
E (C et D dans une moindre mesure) représentent la majorité
des causes d’hépatite virale au retour de voyage et sont, eux,
facilement évitables par la vaccination (hépatites A et B) et
l’application de mesures d’hygiène appropriées. Ces dernières
seront cependant peu développées dans cet article, qui se réfère
plutôt aux hépatites des fièvres hémorragiques virales.
왘 Bien que ces virus présentent un tropisme hépatique
certain, les manifestations générales sont souvent au premier
plan.
ÉPIDÉMIOLOGIE DES HÉPATITES VIRALES
ACQUISES AU COURS DU VOYAGE
왘 Les virus exotiques ne doivent pas faire oublier que les virus
hépatotropes classiques tels que ceux des hépatites A, B, E
(C et D dans une moindre mesure) représentent la majorité
des causes d’hépatite virale au retour de voyage.
Revenir de voyage avec une hépatite, et en particulier l’hépatite A, est perçu comme le risque sanitaire le plus fréquent par
les touristes partant en zone tropicale (2). Pourtant, les troubles
gastro-intestinaux sans diarrhée, dont font partie les hépatites, ne
sont retrouvés qu’en cinquième place des pathologies du retour
les plus fréquentes (3), représentant moins de 10 % des pathologies confirmées. Dans cette catégorie, 10 % des troubles sont
attribuables à une hépatite, l’ordre de fréquence des étiologies
virales retrouvées étant le suivant : hépatite A (3 %), hépatite B
(2 %), hépatite E (1,3 %), hépatite C (0,6 %), aucune cause n’étant
établie dans 3,4 % des cas. En dehors de la dengue, l’incidence
des hépatites virales purement exotiques est négligeable chez les
voyageurs, et seuls quelques cas sont sporadiquement rapportés
dans la littérature. En revanche, la dengue est l’étiologie des
syndromes fébriles avec atteinte hépatique au retour d’Asie
et d’Amérique du Sud la plus fréquente, devancée, en Afrique
subsaharienne et en Amérique centrale, par le paludisme.
왘 En dehors de la dengue, l’incidence des hépatites virales
purement exotiques est négligeable chez les voyageurs, et
seuls quelques cas sont sporadiquement rapportés dans la
littérature.
왘 La dengue est l’étiologie des syndromes fébriles avec
atteinte hépatique au retour d’Asie et d’Amérique du Sud la
plus fréquente, devancée, en Afrique subsaharienne et en
Amérique centrale, par le paludisme.
Mots-clés : Hépatite aiguë – Voyage – Étiologie virale.
keywords: Acute hepatitis – Travel – Viral aetiology.
L
es hépatites aiguës dites à “virus exotique”, appelées encore
fièvres ictéro-hémorragiques ou fièvres hémorragiques
virales, sont par définition des infections majoritairement
acquises au cours d’un voyage en zone tropicale ou subtropicale,
sauf pour certains virus présents en Russie (figure 1). Ce sont
des zoonoses transmises par des vecteurs animaux spécifiques
(tiques, moustiques, rongeurs, etc.) et elles s’accompagnent
parfois d’une contagiosité interhumaine extrême (1). Cependant,
bien que ces virus présentent un tropisme hépatique certain,
les manifestations générales sont souvent au premier plan. Ces
virus exotiques ne doivent toutefois pas faire oublier que les
virus hépatotropes classiques tels que ceux des hépatites A, B,
* Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital Saint-André, CHU Bordeaux.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 7 - juillet-août 2007
Dossier thématique
D ossier thématique
LES HÉPATITES VIRALES COMMUNES
Les hépatites à transmission oro-fécale
Les hépatites A et E sont les seules hépatites à ne pas évoluer
vers la chronicité. Acquises par transmission oro-fécale (manuportage, contamination d’aliments mal lavés ou crus), elles sont
particulièrement prévalentes dans les régions à faible niveau
d’hygiène.
La contagiosité de l’hépatite A est maximale à la fin de l’incubation, qui dure en moyenne 4 semaines (l’élimination des virions
dans les selles intervenant au 10e jour de la période d’incubation),
et, le virus étant très résistant, il peut persister dans l’environnement pendant de nombreux mois (4). L’infection peut être
asymptomatique ou se manifester par une fièvre ictérique classique. La forme fulminante est exceptionnelle (1 cas pour 1 000)
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Dossier thématique
D ossier thématique
Fièvres de Marburg et Ebola
Fièvres de la vallée du Rift
et de Crimée/Congo
Dengue
Dengue + fièvre jaune
Fièvre jaune
Fièvre de Lassa
Fièvres de Machupo, Junin, Guanarito
Fièvres d’Omsk et de Kyasanur
Figure 1. Localisation des fièvres hémorragiques virales responsables d’hépatites aiguës.
et touche surtout des personnes âgées non immunisées ou des
patients immunodéprimés éventuellement atteints d’une autre
hépatite chronique. Le diagnostic d’une hépatite A aiguë est
principalement sérologique (recherche d’IgM anti-VHA dans
le plasma). Le traitement est symptomatique et les rechutes ne
sont pas rares (5 à 10 % des cas). La prévention de la transmission
dans les pays où l’hépatite A est endémique passe par la maîtrise
du péril fécal. L’application par les voyageurs de simples règles
d’hygiène (lavage des mains, consommation d’aliments cuits et
de boissons encapsulées) est un premier pas vers la rupture de
la chaîne de transmission, mais la vaccination reste le meilleur
moyen de protection.
L’hépatite E est une des causes majeures d’hépatite aiguë ictérique dans les zones endémiques (sous-continent indien, Afrique
subsaharienne et Asie du Sud-Est), avec une morbidité importante chez les patients porteurs d’autres hépatites chroniques et
chez les femmes enceintes (5). Toutes les régions du monde sont
cependant touchées, avec des épidémies sporadiques concernant
quelques dizaines à plusieurs centaines de milliers de personnes
à la fois. Le mode principal de transmission est l’ingestion d’eau
contaminée, mais une contamination verticale de la mère à
l’enfant et des cas isolés de transmission parentérale ont été
rapportés. Les manifestations cliniques sont celles d’une hépatite
aiguë ictérique classique. Le diagnostic est, là aussi, sérologique
(IgM anti-VHE) et, en l’absence de vaccin, la prévention de la
transmission passe par l’application stricte de mesures d’hygiène
contrôlant la contamination oro-fécale en zone endémique.
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Les hépatites à transmission sexuelle et parentérale
L’hépatite B est la première cause d’hépatite chronique dans le
monde et d’hépatocarcinome, avec 370 millions de personnes
infectées, dont 750 000 meurent chaque année, ce qui la place au
septième rang des dix premières causes de décès par maladies
infectieuses (6). L’hépatite C chronique est globalement moins
répandue, avec 130 millions de cas et 250 000 décès attribuables
annuellement à cette pathologie (dixième cause de décès par
maladie infectieuse). Cependant, la prévalence diffère beaucoup
en fonction des régions : elle est bien plus importante dans les
pays du Sud que dans les pays développés (10 % en moyenne
pour l’hépatite B, versus 0,68 % en France en 2005, et 3 à 10 %
pour l’hépatite C, versus 0,86 % en France en 2005) [7]. C’est
pourquoi le risque d’infection à l’occasion d’un voyage en zone
tropicale est élevé en l’absence de vaccination (pour ce qui est
de l’hépatite B) et en cas de conduites à risque (rapports sexuels
non protégés, consommation de drogues, accidents d’exposition
au sang ou exposition nosocomiale).
LES HÉPATITES À FLAVIVIRIDAE
La famille des Flaviviridae regroupe un grand nombre de virus,
dont ceux de l’hépatite C, de la fièvre jaune ou de la dengue.
Les formes aymptomatiques ou symptomatiques sans signes de
gravité sont la règle, tandis que les manifestations très symptomatiques s’accompagnent d’un taux de mortalité élevé.
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La fièvre jaune
Actuellement endémique en Afrique et en Amérique du Sud, la
fièvre jaune constituait au XIXe siècle un vrai fléau en Europe du
Sud (Espagne) et en Amérique du Nord. L’analyse phylogénétique
du virus de la fièvre jaune a montré que celui-ci s’est disséminé
à partir de son berceau africain vers les autres continents par les
bateaux transportant les esclaves… et les moustiques infectés,
sans toutefois atteindre l’Asie ou l’Océanie. Il a maintenant
disparu des pays développés grâce à la vaccination et à la lutte
antivectorielle (assèchement des marécages où se reproduisaient
les moustiques).
Ce virus se transmet selon deux modes : un cycle sylvien et un
cycle urbain (8). Dans le premier, il se multiplie chez les primates
non humains, et les personnes s’infectent par piqûre de moustique
de type Aedes à l’occasion d’un séjour en forêt. Dans le second,
responsable des épidémies urbaines, le virus se transmet directement par piqûres d’Aedes évoluant en ville et eux-mêmes infectés
après avoir piqué une personne ou un animal virémique. Il n’existe
pas de transmission interhumaine, sauf durant les tout premiers
jours de la maladie, où le sang et les tissus pullulent de virus.
L’action du virus au niveau du foie, organe cible principal, est
directement cytopathogène ; il n’existe pas de réponse inflammatoire. La majorité des infections est asymptomatique, 5 % à 15 %
d’entre elles seulement évoluant vers des formes symptomatiques,
qui guérissent le plus souvent sans séquelles. Les signes cliniques
évoluent typiquement en trois phases. La première, dite “période
d’infection” , survient après une période d’incubation de 3 à 6 jours.
Elle associe un syndrome grippal sévère à une prostration avec
nausées et vomissements, qui peut s’accompagner d’une bradycardie non adaptée à l’hyperthermie constante ; c’est le signe de
Faget. La guérison peut alors survenir, ou la maladie peut continuer
à évoluer vers la deuxième phase, dite “période de rémission”,
au cours de laquelle il existe une amélioration transitoire. Puis
commence la période d’intoxication : la fièvre disparaît et les signes
généraux s’installent. Un ictère flamboyant apparaît, accompagné
d’une insuffisance rénale aiguë et d’hémorragies. Il existe des
atteintes cardiaques (insuffisance cardiaque hypokinétique) qui
grèvent le pronostic à long terme. Les complications neurologiques (encéphalite puis coma) aboutissent au décès dans 5 % des
cas environ, en 7 à 10 jours. L’ictère est un facteur pronostique
péjoratif, associé à une mortalité de l’ordre de 50 %. Le traitement,
après confirmation du diagnostic par sérologie ELISA ou PCR
dans le sang (ou immunohistochimie dans les tissus) est uniquement symptomatique. La protection du voyageur passe par la
vaccination, obligatoire pour se rendre dans les pays d’endémie,
et par des mesures contre les piqûres de moustique (utilisation de
moustiquaire imprégnée, imprégnation des vêtements par de la
perméthrine, protection cutanée par le port de pantalons longs et
de chemises à manches longues dès le coucher du soleil, associée
à l’application de répulsif contenant au moins 50 % de DEET).
La dengue
La dengue est l’arbovirose la plus répandue au monde, avec une
évolution par vagues épidémiques associée aux saisons (recrudescence lors de la saison des pluies) et un territoire géographique
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en pleine expansion. Due à l’un des quatre sérotypes du virus,
elle se transmet par piqûre de moustiques de type Aedes. Deux
formes sont décrites : la plus courante se présente comme un
syndrome grippal sévère évoluant en deux phases, avec céphalées
sévères rétro-orbitaires, thrombopénie et cytolyse hépatique,
espacées par un court intervalle faisant croire à une rémission.
La guérison intervient ensuite en quelques jours et s’accompagne d’une asthénie résiduelle qui peut persister plusieurs
mois. Chez les nouveau-nés de mères porteuses d’anticorps
et chez les personnes ayant déjà été touchées par la dengue, la
réinfection par un sérotype différent du sérotype initial peut
conduire à l’installation d’une forme fébrile et ictéro-hémorragique aboutissant au syndrome de choc de la dengue (avec
CIVD et nécrose hépatique). Une telle évolution est toutefois
exceptionnelle chez le voyageur, qui, le plus souvent, ne présente
que la forme modérée de la maladie, diagnostiquée par sérologie
ELISA. Le traitement est, là aussi, uniquement symptomatique et
la prévention repose sur la protection cutanée contre les piqûres
de moustique (vêtements, moustiquaire, sprays cutanés).
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Les autres fièvres à Flaviviridae
(fièvre d’Omsk ou de Kyasanur)
Deux autres virus de la famille des Flaviviridae sont transmis
par des tiques et sont responsables d’épidémies très localisées de
fièvre virale hémorragique avec nécrose hépatique (en Inde pour
la maladie forestière de Kyasanur [9] et en Russie pour la fièvre
hémorragique d’Omsk [10]). Il a été décrit des cas sporadiques
de transmission interhumaine par le sang contaminé pour la
fièvre d’Omsk. Ces deux pathologies restent toutefois exceptionnelles chez le voyageur. Le diagnostic repose sur les sérologies
ELISA. Il n’existe, là non plus, pas de traitement spécifique, et
la prévention repose sur les mesures de protection contre les
tiques (port de vêtements recouvrant les membres).
LES HÉPATITES À ARENAVIRIDAE
Le groupe des Arenaviridae comporte plusieurs dizaines de
virus, dont quatre présentent un tropisme hépatique grave pour
l’homme. Ils sont transmis par l’intermédiaire de rongeurs vivant
près des habitations et à partir desquels l’homme se contamine
par contact direct avec les déjections.
La fièvre de Lassa
C’est la plus grave des maladies à Arenaviridae. Le tropisme
hépatique du virus n’est pas majoritaire et les atteintes viscérales
sont nombreuses au cours de la phase d’état de la maladie (11).
La plupart des patients sont peu symptomatiques, seuls 10 à 30 %
d’entre eux développant une forme symptomatique. Chez les
patients hospitalisés, le taux de mortalité varie entre 15 et 25 %. La
phase d’incubation dure 7 à 18 jours, suivie d’une phase pseudogrippale sévère avec une pharyngite, des céphalées sévères, des
douleurs rétrosternales et lombaires. Il est fréquent de constater
une toux sèche, des douleurs abdominales, et des épisodes hémorragiques à type d’épistaxis, de gingivorragies ou d’hémorragies
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conjonctivales. La guérison intervient 8 à 10 jours après le début
des symptômes, tandis qu’une évolution défavorable se manifeste
par un choc hypovolémique secondaire à des épanchements
viscéraux majeurs. Le diagnostic s’effectue par sérologie ELISA.
Un traitement par ribavirine associé à des mesures symptomatiques diminue la mortalité attribuable à la fièvre de Lassa. La
grande transmissibilité du virus par contact avec les sécrétions
des malades implique l’isolement de ces derniers et l’application
de mesures d’hygiène très strictes. Très peu de cas ont été décrits
chez les voyageurs, le dernier remontant à l’été 2006 chez un
touriste allemand revenant de Sierra Leone. En l’absence de
vaccin, la prévention de la contamination passe par l’évitement
des zones où sévissent les poussées épidémiques.
Les fièvres hémorragiques des virus Machupo, Junin,
Guanarito
Ces trois virus sont endémiques en Amérique du Sud (le
Machupo en Bolivie, le Junin en Argentine et le Guanarito au
Venezuela), en zone rurale (12), où la transmission s’effectue
par contact direct avec les rongeurs infectés, par absorption de
nourriture contaminée par l’urine ou par voie aérienne (aérosolisation de l’urine infectée). Le tableau clinique est similaire
dans les trois cas : syndrome pseudo-grippal sévère avec éruption
pétéchiale et énanthème généralisé. L’évolution peut être fatale
dans un tableau de choc hémorragique. La nécrose hépatique est
toutefois moins sévère que dans la fièvre de Lassa. Le traitement
est uniquement symptomatique et les mesures de prévention
reposent sur l’application de mesures d’hygiène strictes en zone
d’endémie. Il existe un vaccin contre le virus Junin, mais qui n’est
jamais proposé au voyageur à cause de la quasi-inexistence de
cas rapportés chez les touristes.
LES HÉPATITES À FILOVIRIDAE
Bien que très peu fréquentes, les fièvres hémorragiques dites
Ebola ou Marburg, dont les agents viraux appartiennent à la
famille des Filoviridae, ont un impact majeur en termes de santé
publique à cause de leur fort taux de mortalité (de 25 à 80 %). Ces
deux virus sont responsables d’épidémies sporadiques, principalement en République démocratique du Congo et au Gabon
pour Ebola, au Kenya et en Ouganda pour Marburg (13). Aucun
réservoir viral animal certain n’a été identifié, mais les chauvessouris semblent être un des vecteurs du virus de la fièvre Ebola.
Les singes sont fréquemment contaminés et développent des
formes mortelles semblables aux formes humaines. La transmission à l’homme s’effectue par contact rapproché avec des liquides
ou tissus contaminés. Le risque de transmission interhumaine à
l’occasion des soins apportés aux malades est très élevé et nécessite une mise en quarantaine stricte des patients contaminés. La
période d’incubation de 2 à 20 jours est suivie de l’installation
d’un syndrome pseudo-grippal intense avec diarrhée aqueuse,
puis syndrome hémorragique diffus au 5e jour avec éruption
maculopapuleuse (14). L’atteinte hépatique reste au second plan,
avec une nécrose hépatique focale et une cytolyse modérée. Le
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décès survient dans un tableau d’encéphalite avec défaillance
multiviscérale, et le seul traitement possible est symptomatique.
Il n’existe pas à ce jour de moyens préventifs efficaces, à part,
pour le voyageur, d’éviter les zones épidémiques.
LES HÉPATITES À BUNYAVIRIDAE
Certains virus de la famille des Bunyaviridae, qui comprend aussi
les hantavirus, sont responsables de fièvres hémorragiques. Le
réservoir en est inconnu (bovins, ovins, caprins peuvent être
infectés et servent de maillon de transmission par contact direct
avec les hommes). La contamination peut aussi s’effectuer par
piqûre de moustique (Aedes, Culex) pour la fièvre de la vallée
du Rift (15), ou par piqûre de tique pour la fièvre de Crimée/
Congo (10, 16). Le tableau clinique est celui d’un syndrome
pseudo-grippal suivi de diarrhée. Dans 5 % des cas, l’évolution
est plus sévère, avec une méningo-encéphalite, un syndrome
hémorragique et une insuffisance hépatique secondaire à hépatite
aiguë ictérique. Le diagnostic est sérologique et la ribavirine
semble avoir démontré une certaine efficacité dans le traitement
de ces fièvres hémorragiques virales. Il n’existe pas de vaccin
humain à l’heure actuelle (un vaccin animal a été développé
pour la fièvre de la vallée du Rift).
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