Transplantation cardiaque
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Prise en charge périopératoire d’un transplanté cardiaque Dr Philippe LEGER Département d’Anesthésie-Réanimation Institut de Cardiologie. GHPS. Paris Transplantation cardiaque Les pionniers Technique opératoire Le donneur idéal Jeune Sans antécédents notables Cause de la mort encéphalique Hémodynamique jusqu’au prélèvement Doses de catécholamines Prélèvement multi-organe Ischémie / protection myocardique Transplantation cardiaque Problèmes hémodynamiques Problèmes hémorragiques Problèmes pulmonaires Problèmes rénaux Problèmes hépatiques Infection Rejet cardiaque Transplantation cardiaque Choix du receveur Compatibilité immunologique Compatibilité morphologique Compatibilité hémodynamique Préparation préopératoire Recherche contre-indication Bilan biologique Induction immunosuppression Compatibilité Immunologie Groupe ABO Transplantation iso-groupe Dérogations : accord ABM Anticorps anti – HLA Lymphocytotoxicité négative = OK Lymphocytotoxicité positive = cross match Immuno-globulines non-spécifiques Plasmaphérèse per et post-opératoire Transplantation cardiaque SU I : insuffisance cardiaque terminale sous catécholamines, avant assistance circulatoire, après accord expert : 48 heures, renouvelable une fois SU II : patient sous assistance circulatoire (AIT, sans séquelles, risque de récidive), après accord expert une semaine, renouvelable Transplantation cardiaque Appareillage Anesthésie d’un insuffisant cardiaque Induction lente : vitesse circulatoire diminuée Choix des anesthésiques sans répercussions hémodynamiques Cœur transplanté = cœur dénervé Modification de la physiologie myocardique Pas d'atteinte de la loi de Frank-Starling Autorégulation Diminution coronaire conservée de la compliance diastolique Suppression du baro-reflexe Cœur transplanté = cœur dénervé Modification de la physiologie myocardique Atropine : pas d'effet sur le nœud auriculo-ventriculaire Digoxine : pas d'effet sur la conduction auriculoventriculaire Anti-cholinergiques et anti-cholinestérasiques : pas d'effet Agonistes β-adrénergiques réponse normale up-regulation Cœur transplanté = cœur conservé Souffrance myocardique Accident initial Passage en coma IV réduction taux hormones circulantes "orage catécholaminergique" Ischémie myocardique diminution contractilité diminution performance systolique et diastolique Transplantation cardiaque Circulation extra corporelle Oxygénateur à membrane Priming maintien pression oncotique hématocrite pression de perfusion Anticoagulation Hémofiltration Transplantation cardiaque Circulation extra corporelle Hypothermie : ± Débit = 2,4L.min-1.m-2 Maintien pression de perfusion Surveillance biologique gaz du sang hématocrite ionogramme sanguin anticoagulation Transplantation cardiaque Circulation extra corporelle Réchauffement Purge des cavités cardiaques reprise de la ventilation Défibrillation spontanée choc électrique interne Transplantation cardiaque Sevrage de la CEC Normothermie Correction des troubles biologiques Epreuve de remplissage Catécholamines Stimulation si nécessaire Transplantation cardiaque Bas débit post CEC Correction des troubles biologiques dyskaliémie acidose hypoxie, hypercapnie Optimisation des pressions de remplissage Correction des troubles du rythme et de la conduction Elimination causes chirurgicales embol gazeux intra coronaire Transplantation cardiaque Surveillance hémodynamique Pression artérielle sanglante Pressions de remplissage POD POG, Rythme PAPO et fréquence cardiaques SvO2 Echocardiographie Transplantation cardiaque Surveillance échocardiographique Transplantation cardiaque Problèmes hémodynamiques Liés au greffon qualité du greffon difficilement appréciable instabilité hémodynamique du donneur mauvaise protection Liés au receveur inadéquation donneur-receveur HTAP receveur "dépassé" Transplantation cardiaque Défaillance gauche : étiologies Défaut de remplissage Souffrance du greffon avant le prélèvement pendant le temps d'ischémie froide Défaillance droite Transplantation cardiaque Défaillance gauche : traitement Remplissage Inotropes Traitement de la défaillance droite Assistance CEC Assistance circulatoire mécanique 1- PA, PVC, PAPO, débit bas Remplissage PA et débit = OK PAPO > 15, débit bas Insuffisance VG Etape 2 2- Traitement inotrope PA, PAPO, RVS et débit = OK RVS > 1500 Débit bas Vasoconstriction Etape 3 3- Vasodilatateur PA, PAPO, RVS et débit = OK PAPO < 15 Débit bas Hypovolémie Etape 4 4- Remplissage PA, PAPO, RVS et débit = OK Assistance circulatoire ? PAPO > 15 RVS < 1000 Bas débit IVG rebelle Hospital mortality versus Inotrope level J Card Surg 1999; 14: 288-93 Inotrope Low Moderate High Epinephrine * 1–4 5 – 10 > 10 Dobutamine ** 1–4 5 – 10 > 10 Dopamine ** 1–4 5 – 10 > 10 Milrinone ** 0.12 – 0.24 0.25 – 0.49 > 0.50 * mcg.kg-1 ** mcg.kg-1.min-1 Hospital mortality versus Inotrope level J Card Surg 1999; 14: 288-93 80 Patients Mortality 70 60 50 40 30 20 10 0 none low moderate 1 high 2 high 3 high Hospital mortality versus Inotrope level J Card Surg 1999; 14: 288-93 Hemodynamic Pharmacologic Systolic BP < 100mmHg Epinephrine > 10µg.kg-1 Mean PAP > 25mmHg Dobutamine > 10µg.kg-1.min-1 CVP > 15mmHg Dopamine > 10µg.kg-1.min-1 IC < 2.0L.min-1.m-2 Milrinone > 0.5µg.kg-1.min-1 ≥ 2 inotropes at these levels or higher with hemodynamic criteria = VAD Transplantation cardiaque Défaillance droite : étiologies Embolie gazeuse coronaire droite Souffrance du greffon avant le prélèvement pendant le temps d'ischémie froide HTAP Préopératoire Protamine Embolie pulmonaire Tamponnade Transplantation cardiaque Hypertension artérielle pulmonaire Attention à la vasoconstriction pulmonaire hypoxie hypercapnie Protamine Protoxyde d'azote Vasodilatateurs pulmonaires Isoproterenol NTG, NPS Inhibiteurs phospho-diesterases Prostaglandines NO Transplantation cardiaque Défaillance droite : traitement Purge coronaire Optimisation des pressions de remplissage remplissage vasculaire vasodilatateurs veineux Inotropes Diminution de la postcharge ventriculaire droite vasodilatateurs pulmonaires Monoxyde d’azote : NO Transplantation cardiaque Défaillance droite : traitement Inhibiteurs des phospho-diestérases Milrinone Sildénafil Dipyridamole Transplantation cardiaque Défaillance primaire du greffon Défaillance univentriculaire Droite Gauche Défaillance biventriculaire Transplantation cardiaque Troubles de la conduction Causes œdème lésions ischémiques lésion de l'artère du nœud sinusal Traitement Chronotropes + Pace maker temporaire : électrodes épicardiques Pace maker définitif Transplantation cardiaque Problèmes hémodynamiques Sevrage progressif des catécholamines Défaillance de ventriculaire secondaire mauvais pronostic Rejet cardiaque rare à la phase initiale Transplantation cardiaque Echocardiographie Paramètres morphologiques échodensité septale courbure septale épaisseurs pariétales Paramètres DTDVG, de fonction systolique DTSVG fraction de raccourcissement fraction d'éjection Transplantation cardiaque Complications hémorragiques Liées au receveur Traitement anticoagulant Insuffisance hépato-cellulaire Liées à l'acte chirurgical Complications biologiques Complications chirurgicales Complications hémorragiques Traitement Correction des lésions chirurgicales Correction des désordres biologiques antagoniser normaliser traiter l’héparine les facteurs de coagulation la fibrinolyse protéger les plaquettes Transplantation cardiaque Epanchement péricardique Hémorragie post-opératoire Suffusion Processus immunologique Surveillance clinique radiologique échocardiographique Drainage Transplantation cardiaque Infection Favorisée par état pré opératoire traitement immuno-suppresseur réanimation de longue durée acte chirurgical Agent causal bactéries (staph., BGN ...) virus (CMV, Herpes ...) parasites (toxoplasme, pneumocystis) levures Transplantation cardiaque Infection : prévention Antibioprophylaxie Extubation précoce Ablation des drains Ablation rapide des cathéters Intérêt d'un diagnostic précoce pour un traitement adapté Transplantation cardiaque Complications pulmonaires Etat pré opératoire Problèmes hémodynamiques post opératoires Ouverture des plèvres Epanchements pleuraux Dysfonction diaphragmatique Infection Transplatation cardiaque Infection pulmonaire Favorisée par ventilation de longue durée traitement immuno-suppresseur Diagnostic clinique radiologique fibroscopie, LBA, Bartlett Transplantation cardiaque Insuffisance rénale Pré opératoire (bas débit) Post opératoire problèmes hémodynamiques ciclosporine autres médicaments néphro-toxiques Traitement diurétiques Dialyse (HDFVVC) Transplantation cardiaque Insuffisance rénale Régler problèmes hémodynamiques remplissage Dopamine à doses dopaminergiques ? Diurèse entraînée diurétiques compensation de diurèse Epuration extra-rénale dialyse hémodiafiltration Transplantation cardiaque Autres complications Neurologiques embolie gazeuse neurotoxicité médicaments Digestives ulcère iléus paralytique Métaboliques
