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Demande de changement de Clause bénéficiaire* * Pour les contrats RES Fonds de Pension, RFPA Retraite Madelin ou PERP'S : utiliser le formulaire spécifique • Le site macsf.fr vous permet de consulter et gérer vos contrats à l’aide de vos identifiants personnels. • Nos conseillers sont à votre disposition au A adresser à la MACSF épargne retraite - Service Gestion 10 cours du Triangle de l’Arche - TSA 60300 - 92919 LA DÉFENSE CEDEX Pour être prise en compte, la demande recto-verso doit être intégralement complétée par l’Adhérent/Assuré. L’Assureur doit également disposer de la copie d'une pièce d'identité en cours de validité (carte nationale d’identité, passeport) de l’Adhérent/Assuré. • Référence de l’adhésion : N° d’adhérent : Je soussigné(e) : N° de contrat : M. N° d’ordre : Mme Nom de naissance : ............................................................................. Nom d'époux(se) : ............................................................................. Prénoms : Bénéficiaires CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TYPE N° 1 (elle sera reproduite sur les conditions particulières, en l’absence de désignation spécifique) : • En cas de vie de l’Adhérent/Assuré au terme de la durée choisie : l’Adhérent/Assuré lui-même. • En cas de décès de l’Adhérent/Assuré avant le terme de la durée choisie : le conjoint de l’Adhérent/Assuré(e) ou le partenaire avec lequel l’Adhérent/Assuré est lié par un pacte civil de solidarité ; à défaut les enfants de l’Adhérent/Assuré nés et/ou à naître, par parts égales. En cas de prédécès de l’un des enfants de l’Adhérent/Assuré ou de renonciation par l’un d’eux au bénéfice du contrat, sa part sera attribuée à ses descendants par parts égales ; à défaut aux autres enfants de l’Adhérent/Assuré ; à défaut aux héritiers de l’Adhérent/Assuré. CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TYPE N° 2 : • En cas de vie de l’Adhérent/Assuré au terme de la durée choisie : l’Adhérent/Assuré lui-même. • En cas de décès de l’Adhérent/Assuré avant le terme de la durée choisie : les sommes exigibles seront versées par la MACSF épargne retraite dans les termes des dispositions ayant fait l’objet d’un dépôt auprès de l’étude de Maître ................................ ......................................................................................., sise ................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................., à défaut aux héritiers de l’Adhérent/Assuré. CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TYPE N° 3 : • En cas de vie de l’Adhérent/Assuré au terme de la durée choisie : l’Adhérent/Assuré lui-même. • En cas de décès de l’Adhérent/Assuré avant le terme de la durée choisie : les enfants de l’Adhérent/Assuré nés et/ou à naître, par parts égales. En cas de prédécès de l’un des enfants de l’Adhérent/Assuré ou de renonciation par l’un d’eux au bénéfice du contrat, sa part sera attribuée à ses descendants par parts égales ; à défaut aux autres enfants de l’Adhérent/Assuré ; à défaut aux héritiers de l’Adhérent/Assuré. CLAUSE BÉNÉFICIAIRE TYPE N° 4 : • En cas de vie de l’Adhérent/Assuré au terme de la durée choisie : l’Adhérent/Assuré lui-même. • En cas de décès de l’Adhérent/Assuré avant le terme de la durée choisie : les héritiers de l’Adhérent/Assuré. Page 1/2 macsf.fr MACSF épargne retraite | Société Anonyme d’Assurances sur la Vie régie par le Code des assurances, au capital social de 58 737 408 €, entièrement libéré, enregistrée au RCS de Nanterre sous le numéro 403 071 095 Siège Social : cours du Triangle, 10 rue de Valmy, 92800 PUTEAUX Adresse postale : 10 cours du Triangle de l’Arche, TSA 60300, 92919 LA DEFENSE CEDEX | France CLAUSE BÉNÉFICIAIRE PARTICULIÈRE : • En cas de vie de l’Adhérent/Assuré au terme de la durée choisie : l’Adhérent/Assuré lui-même. • En cas de décès de l’Adhérent/Assuré avant le terme de la durée choisie (préciser nom de naissance, nom d'époux(se), prénoms, date et lieu de naissance, et adresse du bénéficiaire désigné) : ................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................., à défaut les héritiers de l’Adhérent/Assuré. IMPORTANT • En cas de minorité ou de tutelle de l’Adhérent/Assuré, la clause type est libellée exclusivement au profit de l’Adhérent/Assuré en cas de vie et des héritiers légaux de l’Adhérent/Assuré en cas de décès (à défaut le contrat serait nul). • Le ou les bénéficiaires doivent être déterminés ou déterminables afin qu’ils puissent bénéficier le cas échéant de l’exonération par la fiscalité applicable en cas de décès. • L’acceptation du bénéfice du contrat entraîne l’indisponibilité du contrat. Toute demande d’avance, rachat partiel ou total, toute modification de la clause bénéficiaire ou mise en garantie du contrat nécessite l’accord formel du « bénéficiaire acceptant ».* * Pour les acceptations soumises à la loi 2007 – 1775 du 17.12.2007. Signature de l’Adhérent/Assuré 16-416 - 07/2016 Les données personnelles recueillies par la MACSF épargne retraite sont nécessaires à l’adhésion et la gestion de l’adhésion ainsi qu’à l’exécution des services souscrits et font l’objet d’un traitement informatique déclaré à la CNIL. Ces données sont transmises aux prestataires, mandataires et réassureurs pour les besoins de l’exécution des adhésions. Afin de proposer à l’Adhérent/Assuré des offres adaptées dans le domaine de l’assurance et des services financiers, les sociétés du groupe MACSF et ses partenaires sont destinataires des données collectées, sauf opposition de la part de l’Adhérent/Assuré. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, l’Adhérent/Assuré bénéficie d’un droit d’opposition, ainsi que d’un droit d’accès, de rectification ou de suppression des données qui le concernent. Ces droits peuvent être exercés à l’adresse suivante : MACSF - Direction Juridique - 10 Cours du Triangle de l’Arche - TSA 40100 - 92919 La Défense Cedex. Fait à : ........................................................................ Le : .................................. Page 2/2 macsf.fr MACSF épargne retraite | Société Anonyme d’Assurances sur la Vie régie par le Code des assurances, au capital social de 58 737 408 €, entièrement libéré, enregistrée au RCS de Nanterre sous le numéro 403 071 095 Siège Social : cours du Triangle, 10 rue de Valmy, 92800 PUTEAUX Adresse postale : 10 cours du Triangle de l’Arche, TSA 60300, 92919 LA DEFENSE CEDEX | France
