DOSSIER THÉMATIQUE Bull Cancer 2003 ; 90 (11) : 939-45 © John Libbey Eurotext Méthodes d’évaluation médico-économique : applications à la cancérologie Methodology of economic assessment: example in oncology Isabelle JAISSON-HOT1 Anne-Marie SCHOTT1 Christine CLIPPE2 Christell GANNE1 Touria HAJRI1 Bénédicte PONCET1 Véronique TRILLET-LENOIR2 Cyrille COLIN1 1 Département d’information médicale, UMR 5823 CNRS, Hospices civils, 162, avenue Lacassagne, 69424 Lyon Cedex 03 2 Service d’oncologie médicale, Centre hospitalier Lyon-Sud, et EA « Ciblage thérapeutique », Université Claude-Bernard Lyon 1, Hospices Civils de Lyon Résumé. Face à des budgets en réduction, un arbitrage est devenu nécessaire dans le domaine de la santé et il est apparu que le choix de priorités, en termes de thérapeutiques notamment, devait se faire en considérant non seulement les conséquences médicales des différentes stratégies mais aussi leur coût (coût généré et coût évité). Les analyses médico-économiques constituent dans ce contexte une aide à la décision, en positionnant les différentes stratégies thérapeutiques envisageables par rapport à un seuil au-delà duquel les dépenses engagées par la collectivité seraient trop importantes par rapport à l’efficacité attendue de chacune des stratégies évaluées. Dans cet article, la méthodologie de l’évaluation économique en général est revue, en particulier dans le cas du cancer. En oncologie, ce type d’approche est devenu de plus en plus important, de par l’évolution rapide des traitements qui sont souvent associés (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie ou encore immunothérapie) et coûteux mais aussi par l’incidence et la prévalence élevées de la pathologie cancéreuse en France. De plus, il faut souligner l’intérêt des mesures de qualité de vie en cancérologie. En effet, si les mesures physiologiques ou biologiques habituelles des conséquences de la maladie sont souvent peu discriminantes en cas d’évaluation comparative de deux stratégies thérapeutiques, les mesures décrivant le ressenti des patients par rapport aux résultats de soin apportent un supplément considérable. La méthodologie des mesures de qualité de vie liée à la santé sera également revue. ▲ Mots clés : évaluation médico-économique, cancérologie, qualité de vie, coût, méthodologie Article reçu le 16 mai 2003, accepté le 10 juin 2003 S Abstract. The increasing costs of care make it important to identify those strategies of greatest value from both an effectiveness and cost perpective. Economic analysis is characterized by a simultaneous consideration of alternatives costs and outcomes, and can provide useful data for managerial decision making. In this paper, methods of economic evaluations in general and in cancer in particular is reviewed. In cancer treatment, preventive, curative or palliative strategies can be concerned. Economic evaluation have become increasingly important in oncology because of the proliferation of expensive new treatments. Furthermore, considering quality of life effects is particularly important in oncology, where many treatments obtain modest improvements in response or survival. Quality of life measurements are also reviewed. ▲ Key words: medico-economic assessment, cancer, cost, quality of life, methodology i l’évaluation des interventions en santé est restée très longtemps exclusivement fondée sur la mise en balance du bénéfice clinique pour les malades au regard des effets indésirables potentiels, la dimension économique est devenue aujourd’hui fondamentale et incontournable dans la démarche de santé publique. L’intérêt pour la composante économique de l’évaluation en santé a commencé, en effet, à se développer à la fin des années 1960, initialement dans les pays anglo-saxons. Face à des ressources limitées et Tirés à part : I. Jaisson-Hot. E-mail : [email protected] insuffisantes pour financer toutes les stratégies, un arbitrage est devenu nécessaire dans le domaine de la santé et il est apparu que le choix de priorités en matière de politique de santé publique devait se faire en considérant non seulement les conséquences médicales des différentes stratégies mais aussi leur coût (coût généré et coût évité). Si l’éthique individuelle dans le cas d’une relation médecin-malade implique que tout ce qui est disponible dans l’état actuel de l’art de la médecine doit être appliqué à l’individu, l’éthique collective mène à une réflexion par rapport à une population entière et à une répartition optimale des ressources pour assurer une équité entre tous ses membres. Ainsi, le rôle de l’évaluation 939 I. Jaisson-Hot, et al. est d’éclairer des choix de société qui deviennent délicats en matière d’allocation de ressources [1]. Plus qu’un outil de spécification des choix, les analyses médico-économiques constituent dans ce contexte une aide à la décision, en positionnant les différentes options envisageables par rapport à un seuil au-delà duquel les dépenses engagées par la collectivité seraient trop importantes par rapport à l’efficacité attendue de chacune des stratégies évaluées. Plus que de réduire les dépenses, l’objectif de l’évaluation médicoéconomique est donc d’aider à déterminer les stratégies qui peuvent justifier un financement de telle manière que les résultats de santé obtenus soient maximisés, compte tenu des ressources limitées disponibles [2]. Ces considérations s’appliquent au champ des stratégies mises en œuvre en cancérologie comme à de nombreux autres domaines en santé [3]. En effet, les cancers sont à l’origine d’une morbidité mais aussi d’une mortalité importantes et dont les impacts économiques sont majeurs pour les patients mais également pour l’ensemble de la société. La plupart des traitements sont des molécules ou des techniques issues d’une recherche biomédicale de pointe et donc coûteuses, caractérisées par une évolution rapide [4, 5]. Dans ce contexte, l’intérêt de développer des évaluations médicoéconomiques s’est imposé de façon à pouvoir identifier les stratégies optimales du point de vue de leur coût mais aussi de leur bénéfice clinique, avec une importance toute particulière accordée à l’évaluation de l’impact de la maladie et de son traitement sur le fonctionnement physique, psychologique mais aussi social, impliquant des mesures de qualité de vie liée à la santé [6]. En effet, si la survie et la survie sans progression sont des paramètres importants d’évaluation des stratégies utilisées en cancérologie, les mesures décrivant le ressenti des patients par rapport aux résultats de soins sont des apports utiles car les traitements prescrits ont souvent des conséquences en termes de qualité de vie qui s’ajoutent au retentissement de la maladie en lui-même [7]. Les grands principes méthodologiques sous-tendant l’évaluation médico-économique seront donc revus dans cet article, de façon générale et dans le cas du cancer en particulier, avec notamment une synthèse concernant les mesures de qualité de vie, particulièrement importantes dans ce domaine. Principes méthodologiques généraux de l’analyse médico-économique Comparaison de plusieurs stratégies L’évaluation médico-économique se définit toujours comme une analyse comparative de différentes stratégies diagnostiques, thérapeutiques ou préventives [8], sur la base de leurs coûts mais aussi de leurs résultats de santé, ce qui la distingue d’autres formes d’évaluation médicale, essentiellement axées sur l’efficacité clinique et non sur l’efficience des stratégies étudiées. L’évaluation médico-économique permet donc d’identifier la stratégie qui a le meilleur rapport entre efficacité, tolérance, maniabilité et coût. L’étape initiale de l’analyse médico-économique est donc l’identification des stratégies mises en concurrence pour une population cible identifiée selon des critères précis (forme de la maladie, stade de gravité, âge, etc.), avec une description précise de chacune des interventions. Le choix du ou des comparateurs varie selon le contexte : il peut s’agir de l’option « ne rien faire », de l’option la plus répandue dans la 940 pratique actuelle ou, encore, de toute stratégie raisonnablement envisageable pour le type de patient choisi. En oncologie, des stratégies préventives, curatives ou encore palliatives pourront ainsi être évaluées. Choix d’un point de vue L’étape suivante consiste à choisir la perspective selon laquelle on veut mener l’analyse (payeur, patient, fournisseur de soins, société). Le coût pour le payeur (assurance maladie) est égal à la tarification permise par celui-ci. Le coût pour le fournisseur de soins (par exemple l’hôpital) est le coût réel de la prestation de service, quelle que soit la tarification. Le coût pour le patient est la somme à payer non couverte par l’assurance maladie (ticket modérateur) pour la prestation d’un service ou celle entraînée indirectement par le traitement ou la maladie (déplacements non pris en charge par exemple). Le coût pour la société est le coût total pour les différents agents économiques de la société incluant la perte de productivité du patient et les dépenses totales entraînées par la maladie et le traitement. Le choix doit s’effectuer en fonction des objectifs de l’étude et du contexte de sa mise en œuvre, sachant qu’il peut conditionner des intérêts contradictoires [9]. Dans la pratique, il s’agit d’adopter un de ces points de vue [10] et de rester cohérent par rapport à ce choix, tant pour l’analyse des coûts que pour celle des résultats. Différents acteurs d’un système de santé [11] peuvent impulser la mise en place d’évaluation économique, que ce soit les autorités de santé (ministère de la Santé, par exemple), les industriels du secteur de la santé, des assureurs, des fournisseurs de soins ou, encore, des chercheurs en économie de la santé. Si l’évaluation est commanditée par un décideur, il est alors pertinent de choisir sa perspective. Choix d’un horizon temporel L’horizon temporel de l’étude doit être déterminé de manière à pouvoir englober les principaux résultats économiques de la ou des stratégies évaluées. Dans la pratique, il convient de tenir compte de la durée potentielle de l’impact des stratégies mises en concurrence, déterminée notamment par l’histoire naturelle de la pathologie. Si les données clinicoépidémiologiques disponibles peuvent restreindre la durée de l’horizon temporel, le recours à une modélisation [12] peut être utile pour estimer les conséquences à long terme des différentes options, tant au niveau des coûts qu’au niveau des résultats de santé. Dans tous les cas, l’horizon temporel choisi doit être identique pour l’analyse des coûts et celle des résultats. Choix d’une méthode Quels que soient le point de vue et l’horizon temporel retenus, quatre types d’études d’évaluation médico-économique peuvent être conduits. Chacun répond à des objectifs différents et le choix est conditionné par le contexte de réalisation de l’étude et la nature des données disponibles. – L’analyse de minimisation des coûts (AMC) est la forme la plus simple des évaluations médico-économiques. Elle est pertinente dans le cas où les options comparées sont strictement identiques du point de vue des résultats de santé, y compris en termes d’événements indésirables. Le problème se réduit alors à la seule comparaison des ressources consommées, le choix se faisant en faveur du programme le moins Bull Cancer 2003 ; 90 (11) : 939-45 Méthodes d’évaluation médico-économique coûteux, pour un point de vue et un horizon temporel donnés. Même si on trouve quelques exemples de ce type d’étude dans la littérature en oncologie, en ce qui concerne les procédures de classification des cancers [13], les techniques de radiothérapie [14] ou les chimiothérapies [15], il ne s’agit pas d’une méthodologie couramment utilisée dans la mesure où les stratégies appliquées aux cancers produisent rarement une survie ou une qualité de vie équivalente [16]. – L’analyse coût-efficacité (ACE) est l’approche la plus communément utilisée pour l’évaluation économique en santé. Elle compare des options qui diffèrent aussi bien en ce qui concerne leurs conséquences qu’en ce qui concerne les ressources consommées. Elle permet de relier le coût de chaque stratégie à son effet exprimé en unités physiques, le critère retenu étant clinique (par exemple années de vie sauvées, récidives évitées, etc.). Dans ce type d’étude, un seul effet est pris en compte, commun à toutes les options. Bien qu’il soit possible de comparer les simples ratios des coûts par rapport aux résultats pour chacune des options, la comparaison correcte est celle des coûts supplémentaires d’une option par rapport à une autre, en regard des effets ou des bénéfices supplémentaires. Ainsi, les analyses coût-efficacité sont adaptées pour déterminer la stratégie qui permettra d’atteindre un objectif d’efficacité médicale donné au moindre coût ou qui permettra de maximiser l’efficacité médicale compte tenu d’une contrainte budgétaire. La limite de ce type d’approche en cancérologie est inhérente au fait qu’une seule approche de l’efficacité (nombre d’années de vie gagnées, nombre de cas traités avec succès, nombre de cas évités, etc.) peut être mise en relation avec les coûts, sans prendre en compte la notion de toxicité ou plus globalement d’effets sur la qualité de vie de chacune des stratégies évaluées. – L’analyse coût-utilité (ACU) est une forme particulière d’analyse coût-efficacité dans la mesure où ce type d’étude intègre la qualité de vie des personnes soumises à l’intervention, évaluée comme critère de mesure ou leur préférence vis-à-vis du résultat. Les ACU incorporent donc un jugement de valeur du patient (utilité) par rapport au résultat de santé obtenu. Les études de ce type sont particulièrement indiquées si non seulement la survie mais aussi la qualité de cette survie représentent des facteurs importants dans l’évaluation des options [1]. La mesure du résultat est exprimée le plus souvent en années de vie ajustées par la qualité de vie dont l’unité est le Qaly (quality adjusted life years). Dans la mesure où ce critère agrégé n’est pas spécifique d’une pathologie donnée, cela offre la possibilité de comparer l’efficience relative de différentes interventions en santé dans des contextes différents [9]. – L’analyse coût-bénéfice (ACB) Les évaluations coûtefficacité ou coût-utilité ne permettent pas de déterminer le montant des ressources à partir duquel consacrer davantage à telle intervention devient socialement injustifié, ce qui nécessite une évaluation des conséquences sur une même échelle que les coûts. Dans ce type d’étude, une valeur monétaire est donc associée aux résultats des différentes options évaluées, l’approche la plus fréquemment utilisée pour cela étant la détermination de la disposition à payer (DAP) de la population concernée par une étude d’évaluation contingente [17]. Cette méthode consiste à réaliser des sondages pour mesurer la volonté qu’ont les citoyens de payer ou d’accepter une option thérapeutique. Si l’analyse coût-bénéfice est la forme la plus puissante de l’évaluation économique dans la mesure où elle peut répondre directement à des questions d’effi- Bull Cancer 2003 ; 90 (11) : 939-45 cience allocative, c’est aussi la plus délicate à mettre en œuvre. En effet, associer aux résultats de santé une valeur monétaire soulève des difficultés dans lesquelles économie et éthique sont liées. C’est la raison pour laquelle cette méthode est rarement utilisée dans les évaluations économiques en santé [18]. Choix d’un critère de résultat Une des difficultés de l’analyse médico-économique est de trouver un indicateur pertinent pour mesurer les résultats de santé des actions évaluées. Le choix de l’indicateur de résultat dépend du type de l’étude et de ses objectifs, mais aussi de la nature des données disponibles. Différents critères de résultat peuvent être utilisés : • Le bénéfice clinique. Les études médico-économiques doivent utiliser préférentiellement l’efficacité pratique (effectiveness) définie comme étant la performance d’une stratégie appliquée dans les conditions réelles d’utilisation sur une population non sélectionnée. Toutefois, avant la commercialisation d’une thérapeutique, seules les données d’essais de phase III sur l’efficacité théorique ou efficacy (évaluée dans des conditions contrôlées) sont disponibles. Des méthodes de modélisation [12] peuvent être utilisées, le cas échéant, pour extrapoler l’efficacité liée à un usage courant de la molécule. Les hypothèses formulées dans le modèle seront clairement explicitées et testées dans une analyse de sensibilité. Par ailleurs, une méta-analyse permettant de combiner les résultats de différentes études, de telle manière qu’il devient possible d’en tirer des conclusions sur l’efficacité thérapeutique d’un médicament, peut également constituer une source d’information intéressante. En tout état de cause, la méthode utilisée pour parvenir à la mesure de l’efficacité sera explicitée et argumentée. Il s’agit le plus souvent d’unités physiques dites « naturelles » : nombre de vies sauvées, nombre d’années de vie gagnées. D’autres unités sont utilisables : elles seront choisies en fonction de l’action spécifique de la stratégie évaluée : gains aux épreuves fonctionnelles respiratoires (traitement de l’asthme), durée de l’infection (antibiothérapie), nombre de jours sans douleurs (antalgiques), etc. • La qualité de vie liée à la santé. Deux types d’instruments de mesure de la qualité de vie liée à la santé peuvent être identifiés : les questionnaires psychométriques, génériques (SF36, NHP, etc.) ou spécifiques à une maladie donnée (EORTC, QLQ-C30, DQOL, etc.), d’une part, et les méthodes fondées sur l’évaluation des préférences des patients, d’autre part. Comme les profils génériques, ces mesures peuvent être appliquées à une grande diversité de maladies et de patients. En pratique, pour être utilisables dans des études médicoéconomiques qui sont comparatives par nature, les mesures de qualité de vie doivent être déterminées sur une échelle d’intervalle comprenant la parfaite santé et la mort [19]. Tous les calculs statistiques paramétriques sont alors autorisés et les manipulations sur les différences sont valides. C’est le cas des mesures fondées sur les préférences. Trois méthodes sont classiquement reconnues pour l’évaluation de l’utilité des stratégies en santé : – Échelonnement au moyen d’échelles visuelles analogiques. Chaque état est repéré sur une échelle où la mort, considérée comme le pire des états, est placée à l’extrémité 0 et la vie en bonne santé à l’autre extrémité 1. Les autres états sont localisés de sorte que les distances soient proportionnelles aux différences entre les préférences de l’individu. Un certain nombre de biais de mesure (biais d’extrémité d’échelle et 941 I. Jaisson-Hot, et al. biais d’étendue) fait que l’échelle d’intervalle n’est parfois pas vérifiée. C’est la raison pour laquelle cette méthode est moins utilisée dans le cadre des évaluations médico-économiques. – Pari standard ou jeu de hasard idéalisé. Cette méthode consiste à proposer un choix hypothétique à l’individu : la première option est de vivre dans l’état de santé i (résultant de la mise en œuvre de la stratégie que l’on veut évaluer) pendant le reste de sa vie ; la seconde option est un pari avec deux résultats possibles : soit recouvrer une meilleure santé pendant le reste de sa vie avec une probabilité p, soit le décès avec une probabilité complémentaire (1-p). Une aide visuelle comme une roue de probabilité est fréquemment utilisée pour faciliter l’adhésion des patients à la méthode. Le patient signale la probabilité de décès au-delà de laquelle il ne veut pas prendre de risque supplémentaire et pour laquelle il devient indifférent entre les deux options qui lui sont proposées. La valeur de p correspondante constitue le score d’utilité attribué à l’état de santé étudié. – Arbitrage temporel (time trade off). Un choix hypothétique est également proposé à l’individu : ou vivre dans l’état de santé i pendant la durée t puis mourir ou vivre en bonne santé pendant une durée x inférieure à t puis décéder. On fait varier x jusqu’à ce que le choix de la personne interrogée soit indifférent. Le score d’utilité affecté à l’état de santé i est égal au rapport de x (au point d’indifférence) sur t. Cette méthode consiste donc à exprimer le nombre d’années de survie dans un état de santé altéré que les individus sont prêts à échanger contre un certain nombre d’années de vie en parfaite santé. Que ce soit pour le pari standard ou l’arbitrage temporel, la procédure de détermination du niveau d’indifférence entre les options alternatives proposées à l’individu fait appel à des méthodes différentes : elle peut se faire tout d’abord dans le cadre d’interviews en face à face avec un enquêteur ou bien par le biais d’auto-questionnaires ou, encore, grâce à l’utilisation de logiciels spécifiques [20]. Ensuite, s’il est possible de déterminer le niveau d’indifférence au moyen d’une question unique (par exemple : combien d’années en bonne santé considérez-vous comme étant équivalentes à 10 années vécues dans votre état de santé actuel ?), il est plus fréquent de procéder par un questionnement itératif, en augmentant progressivement le risque vital accepté ou la durée de vie « marchandée » (bottom-up titration) ou, au contraire, en le diminuant (top-down titration) ou bien encore en alternant des risques élevés et faibles (méthode du ping-pong) [21]. Il existe une controverse liée au choix de la population sur laquelle les utilités vont être évaluées. Il peut s’agir de patients atteints par la maladie étudiée, de leur famille, de professionnels de soins ou, encore, d’un échantillon de la population à qui les différents états de santé ont été décrits de façon détaillée [22], en termes fonctionnels et non cliniques, fondés sur le fonctionnement physique, émotionnel et social. La dernière solution a été identifiée comme la plus adaptée dans une perspective sociétale [23] où les préférences de la communauté sont particulièrement pertinentes. Toutefois, il peut être difficile de réaliser une description fidèle des états de santé considérés pour des patients ne les ayant pas euxmêmes expérimentés. La plupart des investigations réalisées n’ont néanmoins pas mis en évidence de larges différences dans les résultats obtenus en fonction du groupe de sujets interrogés [24, 25], si bien que l’ensemble de ces approches peut être envisagé, à condition de le définir clairement dans la méthodologie de l’étude. 942 • La disposition à payer. Elle permet d’exprimer en termes monétaires un jugement global sur le résultat (état de santé obtenu à la suite d’un traitement) [26]. De nombreuses difficultés méthodologiques sous-tendent encore ce type d’approche qui demeure à un stade de développement expérimental en ce qui concerne son utilisation comme instrument d’évaluation économique des interventions liées à la santé, même si la technique d’évaluation contingente semble prometteuse. • Les indicateurs synthétiques de résultats. Certaines méthodes combinent plusieurs dimensions des résultats obtenus pour une stratégie donnée. La technique la plus largement utilisée combine un critère d’efficacité qui est la survie et un critère de qualité de vie sur ces années. Le produit des années de vie ou des fractions d’années passées dans un état de santé donné et du coefficient de qualité de vie correspondant transforme le temps passé en mauvaise santé en fraction correspondante d’années de bonne santé. On parle alors d’années de vie corrigées en fonction de la qualité de vie (quality adjusted life years ou Qalys). D’autres indicateurs synthétiques sont parfois utilisés mais de façon plus marginale : les années de vie pondérées par l’invalidité (disability adjusted life years ou Daly), les équivalents de vie en bonne santé (healthy years equivalents ou Hye). Étude des coûts L’évaluation des coûts doit être conforme à un certain nombre de règles, même si plusieurs logiques existent [27]. Les différents postes de dépenses doivent tout d’abord être identifiés et listés de façon précise et exhaustive, compte tenu du point de vue adopté pour l’étude. Il peut s’agir de coûts : – liés à l’utilisation de ressources du système de soins (consommations médicamenteuses, consultations et visites médicales, examens de laboratoires et explorations, hospitalisations, coût du traitement des effets secondaires, etc.) ; – entraînés dans d’autres secteurs que celui de la santé (administrations publiques : aides ménagère, soins à domicile et bénévolat) ; – incombant au patient ou à sa famille (frais de transport pour se rendre à l’hôpital, dépenses d’aménagement pour la maison, temps à recevoir des soins, etc.). On distingue parmi eux les coûts directs provenant des ressources consommées du fait de la prise en charge, qu’elles soient médicales (hospitalisations, soins ambulatoires, médicaments, etc.) ou non médicales (frais d’équipement médical du domicile, frais de garde d’enfants, etc.) et les coûts indirects représentant les pertes de productivité liées à la maladie (concernant le patient ou son entourage). Ensuite, le calcul des coûts procède toujours d’une quantification en unités physiques des ressources utilisées. À titre d’exemple, les séjours en hospitalisation conventionnelle ou de jour peuvent être dénombrés en journées d’hospitalisation par groupes homogènes de malades (GHM) et quantifiés en points ISA (indice synthétique d’activité) si la perspective choisie est celle de l’assurance maladie ou de l’hôpital. Dans le cadre du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), les établissements de santé publics et privés recensent la nature et le volume de leur activité grâce au recueil systématique d’une information médicoadministrative minimale et standardisée, dans le résumé de séjour hospitalier. Ces données sont codées selon les nomenclatures et classifications standardisées (classification internationale des maladies ou CIM, catalogue des actes médicaux Bull Cancer 2003 ; 90 (11) : 939-45 Méthodes d’évaluation médico-économique ou CdAM). Pour rendre lisible la production hospitalière, les séjours présentant une certaine homogénéité clinique et économique sont ensuite classés en un nombre limité présentant une similitude médicale et un coût voisin. Les groupes ainsi constitués sont dénommés groupes homogènes de malades (GHM). Un algorithme de décision permet un classement exhaustif et unique de chaque séjour dans l’un des GHM identifiés. Un certain nombre de points ISA est attribué à chaque GHM, par rapport à un GHM de référence doté arbitrairement de 1000 points, en fonction des coûts médians par GHM observés dans l’échelle nationale des coûts : il s’agit d’un échantillon d’établissements de santé volontaires (CHR, PSPH, CLCC, CH) disposant chacun d’un système de recueil des coûts analytique par type d’activité. Si le point de vue de l’hôpital est retenu pour l’analyse, l’enjeu est de quantifier précisément toutes les ressources consommées au cours de l’hospitalisation : temps passé par le personnel médical ou paramédical, consommables, utilisation des salles d’intervention en prenant en compte l’amortissement des infrastructures et des dépenses courantes relatives à leur fonctionnement, etc. Les consultations réalisées en ambulatoire sont quantifiées en utilisant la cotation des actes de la Nomenclature générale des actes professionnels ou NGAP (lettres clés et coefficients). Celles qui sont réalisées à l’hôpital sont quantifiées en points ISA. Les actes réalisés en ambulatoire sont quantifiés en utilisant la cotation des actes de la NGAP ou la Nomenclature des actes de biologie médicale ou NABM (lettres clés et coefficients). Ceux qui sont réalisés à l’hôpital sont quantifiés en points ISA. Les consommations médicamenteuses sont quantifiées en utilisant la quantité journalière et le nombre de jours de prescription. Le transport sanitaire l’est en nombre d’allers retours domicile-lieu de soin. L’étape suivante consiste à faire une valorisation monétaire grâce au coût unitaire (au sens du coût d’opportunité défini comme la valorisation des ressources consommées et qui ne sont plus disponibles pour une autre utilisation) ou au prix dans le cas d’usage de tarifs existants à défaut d’analyse minutieuse des différents postes de dépenses : microcosting (dans le cas du calcul de coûts hospitaliers par exemple). On peut donner les quelques exemples suivants : – dans la perspective de l’assurance maladie ou de l’hôpital, les séjours en hospitalisation conventionnelle ou de jour seront valorisés grâce à la valeur du point ISA ; – les consultations et actes réalisés en ambulatoire sont valorisés grâce aux tarifs conventionnels ; ceux qui sont réalisés à l’hôpital seront valorisés grâce à la valeur du point ISA ; – les consommations médicamenteuses hospitalières sont valorisées à partir du prix négocié entre l’industrie pharmaceutique et les pharmacies des hôpitaux. Les consommations médicamenteuses en ambulatoire sont valorisées en utilisant le prix de mise sur le marché ; – le transport sanitaire est valorisé grâce aux tarifs conventionnels effectués par les sociétés d’ambulance. Il est important de noter que les coûts à exclure sont les coûts indépendants des stratégies étudiées et de leurs conséquences ainsi que les coûts qui sont identiques entre les différentes options évaluées. En pratique, il existe différents modes de collecte des données. Dans le cadre d’un essai clinique, un bordereau de recueil médico-économique peut être prévu pour recueillir de façon prospective des informations sur les coûts et l’efficacité des différentes stratégies évaluées. La pertinence des Bull Cancer 2003 ; 90 (11) : 939-45 données peut être discutée dans la mesure où l’efficacité est alors évaluée dans le cadre d’un protocole expérimental de prise en charge thérapeutique formalisée. Par ailleurs, dans le cadre d’un essai clinique, le calcul de la taille de l’échantillon repose sur la différence d’effet attendue entre les alternatives thérapeutiques. Il faut souligner que les essais devraient avoir également une puissance suffisante pour détecter des différences significatives en termes de coût [28]. Les données peuvent également provenir d’une analyse rétrospective de dossiers cliniques ou être issues d’une analyse médicoéconomique prospective après commercialisation d’une molécule, dans le cadre d’un observatoire de prescription par exemple. Elles peuvent être issues d’une analyse rigoureuse de la littérature scientifique ou provenir d’avis d’experts. En ce qui concerne les coûts, les bases de données médicoéconomiques, les données de la comptabilité analytique hospitalière, les tarifs de convention et le prix des médicaments pourront également être utilisés. Un modèle d’analyse décisionnel est souvent utilisé de façon à simplifier les différentes options évaluées à leurs déterminations essentielles [29]. Le recours à cette méthode peut être une solution pratique pour intégrer et synthétiser les informations de plusieurs sources, représenter leurs interactions et aboutir à une mesure des effets de la stratégie évaluée. Il s’agit en effet de pondérer les coûts et les efficacités par les probabilités de survenue de différents événements aléatoires (rechute, effets secondaires, etc.) et ainsi de les intégrer au critère de jugement retenu (par exemple la survie). À titre d’exemple, dans une analyse coût-utilité évaluant des stratégies alternatives de chimiothérapies dans le cancer du sein métastatique, Hutton et al. ont utilisé un modèle de Markov pour synthétiser les données cliniques et économiques provenant de la littérature, d’avis d’experts et de bases économiques nationales [30]. Actualisation des coûts et des conséquences La prise en compte du temps dans l’évaluation économique est un concept important. En effet, une décision d’allocation de ressources implique de faire un compromis entre des moyens qui doivent être immédiatement imputés à une activité et les conséquences de celle-ci qui n’apparaîtront qu’ultérieurement. Le but de l’actualisation est de tenir compte de la préférence des individus pour le présent ou de la dépréciation du futur. Il n’existe pas de consensus sur les taux à appliquer en ce qui concerne les coûts pour les évaluations dans le domaine de la santé. Aux États-Unis, le Public Health Service Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine [11] estime que 3 % est le taux d’actualisation le plus adapté pour l’évaluation médico-économique des programmes de santé. Toutefois, le taux de 5 % prédomine dans la littérature. La question de l’actualisation des bénéfices est toujours débattue dans la mesure où aucune théorie scientifique ne cautionne cette méthode pour des critères non monétaires [31, 32]. Résultats de l’analyse médico-économique Les coûts engagés pour la mise en œuvre d’une stratégie en santé sont ensuite mis en balance avec les résultats de santé qui en découlent (morbi-mortalité, qualité de vie, etc.). Pour obtenir une information pertinente en termes de comparaison de stratégies, il est nécessaire d’examiner les coûts supplémentaires d’un programme par rapport à un autre, en regard 943 I. Jaisson-Hot, et al. des effets ou bénéfices supplémentaires : des ratios différentiels coût-efficacité/utilité sont donc calculés, représentant le surcoût d’une unité d’efficacité supplémentaire avec la stratégie la plus efficace. Le problème posé aux organismes payeurs est alors de savoir s’ils sont disposés à accepter cette efficacité supplémentaire à ce prix. Il y a deux façons de statuer sur le caractère coût-efficacité d’une intervention. La première est de choisir une valeur seuil pour définir les interventions acceptables. Des auteurs canadiens ont proposé que des interventions coûtant moins de 20 000 $ par Qaly soient considérées comme coût-efficaces, tandis que celles coûtant entre 20 000 et 100 000 $ soient seulement considérées comme potentiellement coût-efficaces [33]. Toutefois, le caractère arbitraire du choix de cette valeur seuil constitue la limite de cette méthode. On peut également se référer à un critère de jugement extérieur en utilisant par exemple des tables de classement du coût par Qaly pour différents programmes de santé. Certaines limites sont toutefois inhérentes à ce classement en league table du coût par Qaly obtenu dans différentes études coût-efficacité pour des catégories de maladie et des types d’intervention variables [34]. Elles ont trait à la qualité de la méthodologie utilisée pour chacune des études et à l’homogénéité des méthodes d’une étude à l’autre (méthode de définition des préférences pour les états de santé, éventail des coûts et des conséquences pris en compte, choix du programme utilisé comme comparateur). Toutefois, cette approche a le mérite de positionner l’efficience d’une stratégie relativement à toutes les utilisations potentielles consommant les mêmes ressources. Elle considère non exclusivement les patients malades mais l’ensemble de la société comme autant de malades potentiels qui pourraient être affectés par les décisions prises en santé. Il existe de nombreux exemples de league tables publiées dans différentes spécialités [35], et en oncologie en particulier [36, 37]. En tout état de cause, ni les valeurs seuils ni les league tables ne peuvent donner la réponse à la question difficile posée par l’allocation des ressources dans la mesure où l’hypothèse selon laquelle les Qaly auraient la même valeur dans toutes les situations n’est souvent pas vérifiée en pratique. Ainsi, la société est prête à payer davantage pour une intervention qui sauve réellement des vies, comme dans le cas de la transplantation cardiaque, plutôt que pour une intervention qui permettrait de sauver potentiellement des vies, comme c’est le cas dans les programmes de prévention [16]. Les Qaly constituent donc davantage un élément d’orientation pour les décideurs qu’un élément décisif à part entière, nécessitant certaines précautions dans leur utilisation [38, 39]. Analyse de sensibilité Les données de coût ou d’efficacité peuvent comporter une certaine marge d’erreur liée, d’une part, aux incertitudes des différentes mesures entrant en compte dans le modèle (valorisation de certains examens ou d’une nouvelle thérapeutique) et, d’autre part, aux incertitudes d’échantillonnage dans le cas de données cliniques et de paramètres économiques issus d’un essai clinique. L’analyse de sensibilité permet de tenir compte de cette incertitude dans les évaluations économiques. Elle peut faire appel à une méthode conventionnelle consistant à faire varier un ou plusieurs paramètres entrant dans le processus de l’analyse et à mesurer l’impact sur le résultat final de la variation. L’objectif est d’étudier la robustesse des résultats obtenus quand certains paramètres se 944 modifient. Elle peut également faire appel à des méthodes probabilistes permettant d’envisager simultanément l’incertitude de toutes les valeurs impliquées dans l’évaluation [40]. On peut reprocher à ces études le fait que le principe de l’analyse décisionnelle sous-jacent à l’évaluation médicoéconomique implique la formulation de multiples hypothèses, de façon à simplifier une réalité souvent très complexe, mais celles-ci peuvent être perçues comme étant trop réductrices et pouvant menacer la robustesse des conclusions. De plus, un manque de transparence dans l’exposé de la méthode ou de l’analyse peut faire craindre une manipulation des analystes en faveur d’une intervention afin de la biaiser dans le sens opposé au résultat attendu. Enfin, la méthode d’agrégation des résultats représentée par les Qaly est souvent perçue avec scepticisme en raison de sa faible robustesse par rapport aux hypothèses qui la sous-tendent (neutralité au risque, indépendance en utilité, constance du taux de substitution des durées) et des considérations éthiques qu’elle soulève dans la mesure où les résultats entraînent une discrimination systématique envers les plus vieux et les plus faibles [41]. Toutefois, une analyse de sensibilité doit permettre de tenir compte des incertitudes sur l’estimation des coûts et des conséquences pour toute évaluation réalisée. Elle a pour objectif d’étudier la robustesse des résultats obtenus quand certains paramètres de l’étude se modifient. Elle consiste à mesurer l’impact sur le résultat final d’un ou de plusieurs paramètres entrant dans le processus de l’analyse. Par ailleurs, un certain nombre de recommandations [42] ont été publiées pour favoriser la rigueur méthodologique dans le développement de ce type d’études. Un certain nombre d’études médico-économiques sont d’ailleurs évaluées au même titre que les études cliniques. Il est néanmoins incontestable que, si certains progrès ont été réalisés au cours de la dernière décennie en matière de gestion et d’analyse d’études médico-économiques, une véritable politique d’assurance qualité de ces études, fondée sur un instrument unique validé et largement accepté, viendrait accroître leur crédibilité en tant qu’outil de régulation médico-économique [43]. Enfin, même si l’approche des Qaly reste discutée et entachée d’une absence de normalisation de la méthode, elle s’impose comme étant une technique simple et facile d’application dont l’utilisation se justifie à défaut d’autres techniques éprouvées mais dont les résultats doivent être manipulés avec prudence. Conclusion L’évaluation médico-économique est essentiellement un outil d’aide à la décision et de réduction de l’incertitude dont le premier intérêt est de conduire à une formulation explicite de l’ensemble des stratégies possibles et à un abord exhaustif de toutes les dimensions du problème décisionnel : efficacité, utilité, efficience. Le second intérêt de la démarche est de conduire à une estimation chiffrée de ces différents paramètres, ce qui permet une comparaison objective de programmes très divers. Bien que ce type d’analyse ne puisse se substituer au jugement clinique ou au processus politique de décision, il représente un outil de nature scientifique dans l’arsenal des méthodes à la disposition des médecins et des décideurs en santé. Néanmoins, une certaine résistance du corps médical par rapport à cette pratique a pu être constatée, liée en grande partie à une perception négative des objectifs de l’évaluation économique en santé, regardée comme un Bull Cancer 2003 ; 90 (11) : 939-45 Méthodes d’évaluation médico-économique élément de rationnement des soins. D’où la nécessité de former (ou au moins d’informer) les professionnels de santé aux méthodes mises en œuvre et à leur réel enjeu, à savoir mettre en évidence le caractère approprié pour la collectivité d’une pratique de façon à appuyer sa diffusion. RÉFÉRENCES 1. Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G. Méthodes d’évaluation économique des programmes de santé. 2e édition. Paris : Ed Economica, 1998. 2. Eisenberg JM. Clinical economics : a guide to the economic analysis of clinical practices. JAMA 1989 ; 262 : 2879-86. 3. Brown J. Economic evaluation of cancer treatments : a review of the methods. Clin Oncol 1999 ; 11 : 78-83. 4. 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