Schéma régional d`organisation sanitaire

Schéma Régional
d’
ORGANISATION
SANITAIRE
06
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2 0 0 6 - 2 0 1 1
Publication du SROS de troisième génération (2006-2011) aux recueils des actes
administratifs de la :
• Préfecture de Région Nord – Pas-De-Calais :
Site : www.nord-pas-de-calais.pref.gouv.fr
RAA Publication spéciale du 31 mars 2006 (deux parties)
• Préfecture de Département du Nord :
Site : www.nord-pas-de-calais.pref.gouv.fr
RAA N°11 Numéro spécial du 31 mars 2006 (deux parties)
• Préfecture de Département du Pas-de-Calais :
Site : www.pas-de-calais.pref.gouv.fr
RAA N°15 du 31 mars 2006 (trois parties)
Schéma Régional
d’
ORGANISATION
SANITAIRE
Introduction
page 11
État des lieux
Orientations stratégiques
page 23
Annexe : Objectifs quantifiés
de l’Offre de soins
page 303
La documentation
page 385
06
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2 0 0 6 - 2 0 1 1
Dunkerque
Calaisis
Boulonnais
LITTORAL
RoubaixTourcoing
Flandre-Lys
Saint-Omer
MÉTROPOLE
Lille
Béthune-Bruay
Berck-Montreuil
Lens-Hénin
Douaisis
Valenciennois
ARTOIS
Artois-Ternois
HAINAUT
Sambre-Avesnois
Cambresis
Territoires de santé = bassins d’emplois INSEE
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Préambule
La région Nord – Pas-de-Calais connaît des indicateurs de santé qui, même s’ils se sont améliorés,
restent encore très défavorables par rapport aux autres régions.
Ainsi, l’espérance de vie de ses habitants est la plus basse de France. Elle est de 71 ans pour les
hommes et de 80 ans pour les femmes alors que la moyenne nationale est respectivement de
74 ans et de 81,9 ans.
La mortalité prématurée avant 65 ans est très sensiblement plus élevée qu’ailleurs. Elle est
supérieure, par rapport à la moyenne nationale, de 34% chez les hommes et de 28% chez les femmes.
La surmortalité touche l’ensemble des territoires : l’Artois et le Hainaut sont les plus exposés, la
Métropole et le Littoral se trouvent dans une situation légèrement plus favorable.
Si peu de pathologies sont spécifiques aux habitants de la région, elles s’expriment souvent
avec une particulière gravité. Une forte surmortalité par rapport à la moyenne française est
observée pour la plupart d’entre elles et notamment pour le cancer, les pathologies de l’appareil
cardio-vasculaire et aussi pour le diabète sucré ou encore les cirrhoses et psychoses
alcooliques.
Ce mauvais état sanitaire n’est pas une situation nouvelle. Mais l’écart avec les autres régions ne se
réduit pas. Si les causes en sont plurifactorielles, on doit souligner que le chômage et la précarité sont
des facteurs aggravants. Les populations touchées présentent plus que d’autres des comportements
à risques, accèdent difficilement à la prévention et renoncent fréquemment aux soins.
Devant ce constat grave et ressenti comme une inégalité supplémentaire, les quatre conférences
sanitaires de la région Nord - Pas-de-Calais ont fait valoir, dans leurs avis, la nécessité d’obtenir
les moyens financiers et humains permettant à la région de rejoindre des indicateurs de santé
comparables à ceux de la moyenne française, en même temps qu’une offre de soins complète et
bien répartie sur le territoire régional.
Améliorer la situation sanitaire de ses habitants constitue un engagement fort des institutions
régionales. Des associations de malades, des associations d’usagers et l’ensemble des professionnels
de santé mettent en œuvre au quotidien des réponses innovantes aux besoins de santé dans la
région.
Cet engagement passe, bien entendu, par la mise en cohérence des actions des institutions
appelées à intervenir dans leur champ de compétence, c’est-à-dire par la combinaison d’actions
multiples ; celles qui concernent l’amélioration de l’environnement et celles qui concernent la
prévention, l’action sociale et les soins. Sur ce dernier point, il faut signaler qu’une étude de l’ORS
montrait, pour la période 1999-2001 (source : INSEE, INSERM, traitement ORS), que, pour 100
décès avant 65 ans dans la région, la mortalité évitable par une action sur les facteurs de risques
individuels était de 41,6 décès pour les hommes et de 25,5 décès pour les femmes alors que la
mortalité évitable par des actions sur le système de soins était de 12,0 pour les hommes et de 26,6
pour les femmes.
S’agissant de la prévention, domaine largement investi par les acteurs régionaux, un Plan Régional
de Santé Publique (PRSP) est en cours d’élaboration conformément à la loi de santé publique d’août
2004. Un effort d’ampleur est à réaliser sur lequel l’Etat, l’Assurance Maladie, les collectivités
territoriales, les établissements de santé et les associations s’engageront.
Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de troisième génération (SROS III) - tel qu’il est
présenté ci-après - organise quant à lui pour les cinq ans à venir un développement volontariste
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
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de l’offre de soins tout en renforçant son accessibilité dans les territoires les plus fragiles.
Il intervient en prolongement du schéma 1999-2004 qui a permis de développer fortement
l’équipement hospitalier, d’augmenter la production de soins et de reconnaître le rôle et la place du
CHRU dans ses activités de recours régional.
Le SROS III peut se définir à partir de 6 axes stratégiques :
1. Proposer aux habitants de la région une gamme de soins complète, les technologies les plus
innovantes, les prises en charge et les structures les plus adaptées à leurs besoins
2. Développer la participation des établissements de santé aux actions de prévention
3. Assurer l’accès aux soins de proximité pour les populations fragiles, rééquilibrer l’offre de
soins au profit des territoires les moins bien pourvus et coordonner les professionnels libéraux,
hospitaliers et médico-sociaux
4. Garantir une offre de soins homogène et graduée dans tous les territoires de santé en favorisant
la coopération entre établissements
5. Promouvoir la qualité et la sécurité des soins
6. Mettre en œuvre le SROS, l’accompagner et l’évaluer
Le SROS comporte un volet spécifique sur la démographie des professionnels de santé visant à
poursuivre la mise en œuvre du plan régional de développement de ressources médicales et
paramédicales qui devra être accompagnée de mesures nationales en faveur d’un rééquilibrage sur
le territoire français afin d’assurer l’égalité d’accès aux soins pour tous.
La mise en œuvre du SROS doit se décliner notamment dans les projets médicaux de territoire
conçus par les conférences sanitaires, lieux de promotion des coopérations et de mise en cohérence
des politiques sanitaire et médico-sociale. L’accent doit y être mis sur la meilleure utilisation des
ressources notamment dans le cadre des réseaux. Il doit l’être aussi sur la coordination de la prise
en charge des personnes âgées (dont le nombre augmentera particulièrement pour notre région,
dans les années à venir), des problèmes de santé mentale mais aussi sur d’autres thèmes visant par
exemple à l’amélioration de la cohérence et de la continuité du parcours des patients notamment
chroniques, faisant intervenir les champs sanitaire et médico-social. Il est indispensable de
combiner le projet de vie et le projet de soins pour les personnes les plus handicapées ou ayant des
maladies invalidantes chroniques.
Sur ce point, le SROS entend mieux articuler les politiques sanitaires et médico-sociales,
notamment les actions entre l’ARH, le Conseil Régional, les Conseils généraux et l’Etat (Programme
Interdépartemental d’Accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie et Plan Régional
de Santé Publique). L’Agence Régionale de l’Hospitalisation s’attachera à ce que le projet médical
de territoire prenne en compte les schémas départementaux « personnes âgées », « personnes
handicapées » et « insertion » dans les aspects de coordination avec les soins hospitaliers.
Assurer la permanence des soins pour garantir l’égal accès à des prestations de qualité représente
un objectif partagé par les offreurs de soins publics et privés de la région. Les conférences pourront
proposer à l’ARH de modifier à l’intérieur des bassins de vie les découpages infra territoriaux que
nécessite la mise en œuvre de leurs projets.
La dynamique de la tarification à l’activité peut sembler globalement favorable aux établissements
publics et privés de la région. Mais l’ARH veillera à garantir dans les territoires, l’accès aux soins
pour tous et l’adéquation entre la production de soins, les besoins et leur évolution.
L’ensemble des acteurs de la région s’engage pour mieux utiliser encore les ressources médicales
et paramédicales. Mais un rééquilibrage de celles-ci au bénéfice de la région est indispensable par
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Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
la voie d’incitations nationales et par un développement des expérimentations des délégations de
tâches. L’équipement des établissements en matériels de pointe doit participer aussi de l’amélioration
de l’attractivité de la région.
Le Conseil Régional entend apporter sa contribution à la mise en œuvre en cofinançant en
particulier des équipements lourds pour mieux lutter contre le cancer.
Les actions soutenues dans ce schéma, si elles s’appuient sur une volonté régionale forte des
différents acteurs, requièrent aussi un appui de la Nation comme l’ont demandé les quatre
conférences sanitaires qui ont souligné l’écart en termes de ressources qui subsiste au détriment
de la région alors même que les besoins de soins sont particulièrement élevés. A titre d’exemple,
en ce qui concerne la dépense par habitant remboursée au titre de l’ONDAM (en €) la situation est
reprise dans le tableau ci-dessous :
Nord – Pas-de-Calais
France
écart
Etablissements de
santé
970
1046
-76
Soins de ville
959
970
-11
Total
1929
2016
-87
Source : off re de soins : les chiff res clés 2003 de la région Nord – Pas-de-Calais (publication mai 2005)
La part que la région affecte aux dotations permettant de financer les missions d’intérêt général et
d’aide à la contractualisation est appelée à augmenter. Compte tenu de son poids démographique
et des caractéristiques de l’état sanitaire de sa population, la région est fondée à attendre des
ressources supplémentaires qui seront affectées notamment au démarrage d’activités nouvelles
manquant encore, au renforcement de la coopération entre établissements et au développement de
leur efficience. Le comité régional de l’organisation sanitaire et le comité régional de l’organisation
sanitaire et médico-sociale seront informés, chaque année, de l’état du financement et de l’activité
des établissements de santé.
Le SROS est un outil souple d’organisation de l’offre de soins. Il permet une bonne adaptabilité aux
évolutions des besoins de soins hospitaliers. Un certain nombre de mesures ont été prises au niveau
régional pour assurer cette adaptation nécessaire.
Le calendrier de révision du schéma notamment des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS)
a été établi de la manière suivante :
• Fin 2006 - début 2007 : avenants intégrant les changements réglementaires structurants
attendus (Urgences, Cancérologie, Cardiologie interventionnelle, Soins de Suite et réadaptation,
Unités de Soins de Longue Durée)
• Avant le 31 mars 2007, signature de la première génération des contrats pluriannuels d’objectifs
et de moyens sur la base des OQOS publiés
• Entre le 1er octobre 2007 et le 31 mars 2008, processus de révision générale des OQOS ; avenants
concernant les volets « addictologie », « hématologie » et un autre venant compléter les OQOS
pour le volet relatif à la prise en charge des personnes âgées
• Par la suite, une révision en rythme annuel, donnant lieu à la rédaction d’un avenant au vu de
l’exécution des contrats d’objectifs et de moyens. Les révisions se feront sur la base des données
validées les plus récentes.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
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Sans attendre, trois groupes de travail seront mis en place :
• un groupe de travail portant sur la méthodologie de calcul des OQOS ;
• un autre portant sur les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ;
• un groupe de travail portant sur les situations inadéquates et la recherche de réponses sociales
et/ou médico-sociales adaptées aux personnes.
Par ailleurs, la commission mixte, émanation du Comité de pilotage du SROS et de l’ARH, sera
pérennisée dans son rôle d’instruction des avis des conférences sanitaires notamment.
Souple, évolutif et révisable, ce Schéma Régional d’Organisation Sanitaire ambitionne d’offrir aux
habitants de la région une gamme de soins de qualité plus étendue et appuyée par des ressources
médicales et financières à la hauteur des enjeux pour combler les écarts encore constatés
aujourd’hui.
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Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
INTRODUCTION
1
Introduction
Avec plus de 4 millions d’habitants, le Nord – Pas-de-Calais se situe au quatrième rang des régions
françaises pour l’importance de la population. L’espace régional de 12 414 km2 est densément
peuplé. Avec 322 habitants/km2, la densité y est en effet le triple de la moyenne française.
La région est fortement urbaine, 95% de ses habitants vivent en effet dans des espaces à dominante
urbaine, contre 82% au plan national. Une grande part de la population est regroupée dans douze
agglomérations allant de 60000 habitants (Cambrai) à 1,2 million d’habitants (Lille).
Bien qu’elle comprenne plus de 258 000 personnes âgées de 75 ans et plus, la population régionale
reste jeune. Elle compte 28% de moins de 20 ans contre 24,6% au niveau national. Elle est aussi
en relative stagnation puisque son taux d’accroissement annuel qui se situe environ à + 0,8%1, est
inférieur au taux national (+ 3,6%).
Selon l’INSEE, la région devrait compter en 2010 quelque 4 021 000 habitants soit une variation
par rapport à 2003 d’environ + 13 000 habitants. Ce constat est à moduler suivant les bassins de
vie. Pendant la même période, l’Artois et le Hainaut perdraient respectivement 8 000 habitants et
8300 habitants alors que le Littoral et Métropole gagneraient respectivement 6 800 habitants et
22 700 habitants.
La Région a connu une brutale mutation de son économie. Elle a perdu, dans les cinquante
dernières années, 100% des emplois miniers, plus de 80% des emplois du textile-habillement, 50%
des emplois de la sidérurgie. Ces pertes ont été compensées en partie par le développement de
l’emploi dans le tertiaire et dans certains secteurs industriels tel celui de la construction automobile.
Ainsi, le profil économique régional se rapproche du standard national tout en restant marqué par
l’industrie (21% contre 18,2%), la part des commerces et des services étant maintenant à un niveau
presque équivalent (70,9% pour 71,8%).
Le Nord - Pas-de-Calais a été une grande région industrielle. Elle garde de cette époque un nombre
important de sites pollués ou à risques et la moitié des friches industrielles de France. On y recense
près de 13,5% des sites pollués de France pour 2,23% du territoire national. Le risque industriel y
est important, 76 sites sont classés Seveso.
Des caractéristiques sociales, économiques et culturelles défavorables
Plus que beaucoup d’autres régions françaises, le Nord - Pas-de-Calais se caractérise par l’existence
de populations nombreuses touchées par la précarité. Or, l’incidence2 de la grande majorité des
problèmes de santé augmente inversement avec le niveau de vie3.
Ces populations placent souvent moins que d’autres, la santé comme une priorité (faible accès à la
prévention, comportements à risques). Elles peuvent renoncer aux soins ou recourir à des modes
de prise en charge sanitaires plus lourds4.
1. Evolution pour la période 1990-1999
2. Incidence : nombre de nouveaux cas annuels de la maladie.
3. INSERM, État sur les inégalités sociales de santé, « La Découverte », 2000.
4. DRESS, Données sur la situation sanitaire et sociale en France 2004, Ministère de l’Emploi, du Travail et de la cohésion sociale,
Ministère de la santé et de la protection sociale, 2004.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
13
Pour le Nord – Pas-de-Calais, les indicateurs socio-économiques1 sont défavorables tant du point
de vue des ressources que de la situation de l’emploi.
Environ 10% du total des ménages vivent avec des revenus inférieurs à 50% du revenu médian (qui
correspond au seuil de pauvreté en France) :
• La pauvreté des 18-65 ans est concentrée sur l’ex-bassin minier, sur le versant Nord-Est de
la Métropole (Lille, Roubaix, Tourcoing), les zones du Littoral (Dunkerquois, Calaisis, Berck,
Boulogne-sur-Mer...), le Cambrésis et la Vallée de la Sambre.
• La pauvreté chez les plus de 65 ans marque davantage les zones rurales de l’Avesnois et la
Flandre intérieure.
En 2004, le revenu annuel moyen des ménages de la région était de 14 274 €, soit 13% de moins
que le revenu national (16 441 € en France). 44,5% des ménages étaient non imposables , et 50%
des revenus des ménages non imposables consistaient en des revenus de transferts sociaux. Par
ailleurs, 191 341 personnes étaient concernées par les trois minima sociaux que sont l’allocation
de parent isolé (API), l’allocation pour adulte handicapé (AAH) et le revenu minimum d’insertion
(RMI).
Tableau I – Nombre d’allocataires de trois des huit minima sociaux dans le Nord – Pas-de-Calais
Année 2004
(au 31/12/2004)
Nombre de personnes
API
21 765
AAH
61 280
RMI
108 296
Total
191 341
source INSEE
L’Emploi
Le chômage a pour conséquences, outre de diminuer significativement les ressources, de désocialiser
ceux qui en sont les victimes. Malgré une diminution du taux de chômage entre 1998 et 2004, la
situation est encore préoccupante dans le Nord - Pas-de-Calais.
Au 31 décembre 2004, le taux de chômage s’élevait à 13,1% de la population active (Nord 13,2%,
Pas-de-Calais 12,8%), contre 10% sur le territoire national.
1. Certains indicateurs socio-économiques caractérisent un faible niveau vie. Il s’agit de l’insuffisance de ressources (RMI, Minimum
vieillesse, Allocation de parent isolé, Allocation pour adulte handicapé, revenus en dessous du seuil de pauvreté, etc.) et du taux de
chômage.
14
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Dans l’ex-secteur minier et à l’est du département du nord (Lens-Liévin 15,1%, le Douaisis 13,5%, le
Valenciennois 14,9%, le bassin de Sambre-Avesnois 16%) ainsi que sur le Littoral (le Calaisis 15,4%,
le Boulonnais 13,6%) la situation de l’emploi était la plus préoccupante. Dans la Métropole lilloise,
le secteur Roubaix – Tourcoing présentait la situation la plus inquiétante (14,6%).
Dans le secteur de l’Artois-Ternois (9,5%) et en Flandre-Lys (9,4%), on observait les taux de chômage
les plus bas et les évolutions à la baisse les plus favorables. La zone de Berck-Montreuil (9,4%)
affichait, elle aussi, un taux de chômage comparable au taux national1.
Etat de santé, un retard persistant
L’espérance de vie à la naissance dans le Nord – Pas-de-Calais est la plus basse de France ; elle est
inférieure de 3 ans à la moyenne française. Elle est en 2004 (chiffres provisoires) de 73,6 ans pour
les hommes (moyenne nationale : 76,7 ans) et de 81,2 ans pour les femmes (moyenne nationale :
83,8 ans).
Malgré la généralisation de la Couverture Maladie Universelle, qui a levé la limitation de ressources
pour l’accès aux soins, l’état de santé de la région est toujours parmi les plus mauvais de France. Le
retard persiste, malgré quelques améliorations qui sont insuffisantes pour que soient atteints des
indicateurs proches des moyennes nationales.
La situation s’améliore certes depuis vingt ans en termes d’espérance de vie à la naissance (elle était
de 69,9 ans pour les hommes et 79 ans pour les femmes en 1980 dans la région) et en termes de
mortalité (baisse de 27% chez les hommes et de 32% chez les femmes de la mortalité toutes causes
régionales de 1980 à 1998 - source : ORS) mais l’écart avec la moyenne nationale ne se réduit pas.
Dans le Nord–Pas-de-Calais, la surmortalité régionale touche particulièrement les 25-60 ans. Il est
probable qu’une partie de ce handicap régional touche préférentiellement les milieux défavorisés.
Toutefois, l’état de santé des cadres et des plus diplômés est, lui aussi, en retrait par rapport à
d’autres régions.
Il n’y a guère que les moins de 25 ans (dont les nouveau-nés et les enfants de moins d’un an) et les
plus de 65 ans qui semblent échapper à la surmortalité qui est l’une des principales caractéristiques
de l’état de santé régional.
La mortalité prématurée (avant 65 ans) est en effet très sensiblement plus élevée qu’ailleurs. Elle est
supérieure de 34% chez les hommes et de 28% chez les femmes. La surmortalité touche l’ensemble
des territoires : l’Artois et le Hainaut sont les plus exposés, la Métropole et le Littoral se trouvent
dans une situation légèrement plus favorable.
1. Source : Insee
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
15
Composantes de la mortalité avant 65 ans
Nord - Pas-de-Calais 1999 à 2001
Hommes
Femmes
19 337 décès
8 342 décès
Ev. A.S.S.
12,0%
Ev. A.S.S.
26.6%
autre
46,4%
autre
47,8%
Ev. A.F.R.I.
41,6%
Ev. A.F.R.I.
25,5%
Ev. A.F.R.I. :Mortalité prématurée évitable par une action sur les facteurs de risques individuels.
Ev. A.S.S. : Mortalité évitable par des actions sur le système de soins.
autre : autres décès avant 65 ans.
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
La mortalité avant 65 ans, évitable par une action sur les facteurs de risques individuels
et évitable par des actions sur le système de soins dans le Nord - Pas-de-Calais,
de 1999 à 2001, comparée à la France
(moyenne française = 100).
300
300
200
200
142,1
133,6
139,0
137,3
137,9
127,7
100
0
100
H
F
> 65 ans
H
F
Ev. A.F.R.I.
H
F
0
Ev. A.S.S.
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Ev. A.F.R.I. : Mortalité prématurée évitable par une action sur les facteurs de risques individuels.
Ev. A.S.S. : Mortalité évitable par des actions sur le système de soins.
> 65 ans : autres décès avant 65 ans.
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
16
Introduction
La mortalité évitable par une action sur les facteurs de risques individuels1 est encore plus élevée.
Elle atteint +42% pour les hommes et +39% pour les femmes de la région ; elle est particulièrement
marquée dans le bassin de vie de l’Artois (+57% et +54%).
Ceci atteste tout autant de l’existence de besoins importants de prévention que de la moindre
pénétration au sein de la population de comportements favorables à une amélioration de l’état de
santé, ceci probablement pour des raisons culturelles ou sociologiques.
Aux pathologies favorisées par une mauvaise hygiène alimentaire, une sédentarité accrue et une
consommation d’alcool et de tabac encore élevée selon les milieux, viennent s’ajouter les pathologies
pour lesquelles une action sur le système de soins2 et l’utilisation qui en est faite, pourrait améliorer
l’état de santé. En ce qui concerne cette problématique, le surcroît de décès évitable est pour les
hommes et les femmes de +37% dans l’ensemble de la région. Une analyse détaillée révèle des
variations importantes selon le lieu de résidence. Le surcroît de décès évitables est, par exemple,
pour les hommes de + 15% en Métropole et + 57% dans le Hainaut.
La mortalité évitable par des actions sur le système de soins dans le Nord - Pas-de-Calais,
et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
Nord - Pas-de-Calais
H
F
Artois
H
F
Hainaut
H
Littoral
F
H
F
0
Métropole
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
La seconde spécificité de l’état de santé régional est de cumuler, exception faite des accidents de
la circulation et de quelques maladies infectieuses, des difficultés considérables, quelle que soit la
pathologie ou la cause de décès, avant 65 ans.
1. Sida, cancers des VADS (lèvres, cavité buccale, pharynx, larynx, oesophage), cancers de la trachée, des bronches et du poumon,
psychose alcoolique et alcoolisme, cirrhose alcoolique ou sans précision du foie, accidents de la circulation, chutes accidentelles,
suicides.
2. Typhoïde, tuberculose, tétanos, cancer de la peau, cancer du sein, cancers de l’utérus, maladie de Hogking, leucémie,
cardiopathie rhumastismale, maladies hypertensives, cardiopathies ischémiques, maladies vasculaires cérébrales, ulcères
digestifs-appendicites-hernies abdominales, mortalité maternelle.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
17
LES CANCERS
Les cancers induisent une surmortalité
de 41% chez les hommes et de 16% chez
les femmes. Là encore, les populations des
bassins de vie de l’Artois et du Hainaut sont
les plus touchées. Les tumeurs malignes
des hommes, des bronches et du poumon,
des voies aérodigestives supérieures, de
la prostate, de la vessie, comme celles des
femmes, du sein et de l’intestin ou de
l’utérus, ne donnent jamais lieu à moins de
13% de surcroît de décès, et le plus souvent
conduisent à une surmortalité avoisinant
les 30% et jusqu’à 110% dans le cas des
cancers de la gorge induits par l’alcoolotabagisme masculin.
La mortalité avant 65 ans, par cancers dans le Nord - Pas-de-Calais,
et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
H
Nord - Pas-de-Calais
F
Artois
H
F
Hainaut
H
Littoral
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
La mortalité avant 65 ans, par cancers des voies aérodigestives supérieures1
dans le Nord - Pas-de-Calais, et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
Nord - Pas-de-Calais
H
Artois
F
H
F
Hainaut
H
Littoral
F
H
F
0
Métropole
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
1. Lèvres, cavité buccale, pharynx, larynx et oesophage
18
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
F
H
F
Métropole
0
MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE
Les maladies de l’appareil circulatoire sont responsables d’une surmortalité atteignant +46% chez
les hommes et +55% chez les femmes, plus marquée une fois encore dans les bassins de vie Artois et
Hainaut. Parmi celles-ci, les pathologies vasculaires cérébrales induisent 31% de surmortalité chez
les hommes, et +53% chez les femmes. Les maladies hypertensives, bien qu’entraînant un nombre
de décès bien inférieur, induisent une surmortalité féminine de +93%, qui se manifeste avec une
intensité égale, quel que soit le bassin de vie.
La mortalité avant 65 ans, par maladies de l’appareil circulatoire dans le Nord - Pas-de-Calais
et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
H
Nord - Pas-de-Calais
F
H
Artois
F
Hainaut
H
F
H
Littoral
0
F
Métropole
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
PATHOLOGIES VASCULAIRES CÉRÉBRALES
La mortalité avant 65 ans, par maladies vasculaires cérébrales dans le Nord - Pas-de-Calais,
et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
Nord - Pas-de-Calais
H
Artois
F
H
F
Hainaut
H
Littoral
F
H
F
0
Métropole
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
19
Des valeurs encore plus élevées prévalent pour bien d’autres pathologies très diversifiées. Il en est
ainsi du diabète sucré, +87% de surmortalité masculine et + 95% pour les femmes, ou encore des
cirrhoses et psychoses alcooliques : + 87% chez les hommes et +173% chez les femmes.
DIABÈTE SUCRÉ
La mortalité avant 65 ans, par diabète sucré dans le Nord - Pas-de-Calais,
et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
H
Nord - Pas-de-Calais
F
H
Artois
F
H
Hainaut
F
H
Littoral
0
F
Métropole
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
CIRRHOSES ET PSYCHOSES ALCOOLIQUES
La mortalité avant 65 ans, par cirrhoses et psychoses alcooliques1 dans le Nord - Pas-de-Calais,
et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
Nord - Pas-de-Calais
H
Artois
F
H
F
Hainaut
H
F
Littoral
H
F
0
Métropole
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
1. Cirrhoses alcooliques et cirrhoses sans précisions, psychoses alcooliques et alcoolisme
20
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Enfin, les maladies respiratoires, telles que les bronchites chroniques et les maladies pulmonaires
obstructives induisent, chez l’homme, une surmortalité importante de 123%.
BRONCHITES CHRONIQUES ET MALADIES PULMONAIRES OBSTRUCTIVES
La mortalité avant 65 ans, par bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives,
dans le Nord - Pas-de-Calais, et ses bassins de vie, de 1999 à 2001, comparée à la France
(Indices comparatifs de mortalité, moyenne française = 100).
300
300
200
200
100
100
0
H
F
Nord - Pas-de-Calais
H
Artois
F
H
F
Hainaut
H
F
Littoral
H
F
0
Métropole
H : Indice comparatif de mortalité masculine
F : Indice comparatif de mortalité féminine
Sources : INSEE, INSERM, Traitement ORS Nord - Pas-de-Calais.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
21
O
ÉTAT DES LIEUX
ORIENTATIONS STRATÉGIQUES
SOMMAIRE
Arrêté n°4094
25
Liste des communes par bassin de vie et par zone de proximité
29
La médecine
47
Le diabète
51
La pneumologie
59
La prise en charge des personnes âgées
69
Les soins palliatifs et la douleur
87
La prise en charge des personnes atteintes du cancer
101
La prise en charge des enfants et des adolescents
121
La chirurgie
139
La prise en charge des urgences et l’articulation avec la permanence des soins
153
La réanimation, les soins intensifs, la surveillance continue
167
L’imagerie médicale
187
Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale
197
La prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatismes médullaires
203
Les soins de suite, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle
217
La périnatalité
223
La psychiatrie et la santé mentale
239
L’Hospitalisation à Domicile polyvalente
257
La télésanté
263
La démographie des professions de santé
277
2
État des lieux & Orientations stratégiques
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
25
26
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
27
État des lieux & Orientations stratégiques
Liste des communes par bassin de vie et par zone de
proximité
BASSIN DE VIE ARTOIS
Zone de proximité de l’Artois-Ternois
Code
INSEE
62 001
62 002
62 004
62 005
62 006
62 007
62 009
62 011
62 012
62 013
62 027
62 030
62 036
62 037
62 039
62 041
62 042
62 045
62 047
62 050
62 058
62 060
62 061
62 063
62 064
62 068
62 069
62 070
62 071
62 072
62 073
62 074
62 077
62 079
62 080
62 084
62 085
62 086
62 090
Libellé
Ablain-Saint-Nazaire
Ablainzevelle
Achicourt
Achiet-le-Grand
Achiet-le-Petit
Acq
Adinfer
Agnez-lès-Duisans
Agnières
Agny
Ambrines
Amplier
Anvin
Anzin-Saint-Aubin
Arleux-en-Gohelle
Arras
Athies
Aubigny-en-Artois
Aubrometz
Auchy-lès-Hesdin
Aumerval
Auxi-le-Château
Averdoingt
Avesnes-le-Comte
Avesnes-lès-Bapaume
Ayette
Azincourt
Bailleul-aux-Cornailles
Bailleul-lès-Pernes
Bailleulmont
Bailleul-Sir-Berthoult
Bailleulval
Bajus
Bancourt
Bapaume
Barly
Basseux
Bavincourt
Béalencourt
62 091
62 092
62 093
62 097
62 099
62 881
62 101
62 103
62 106
62 109
62 111
62 112
62 113
62 114
62 115
62 118
62 121
62 128
62 129
62 130
62 131
62 135
62 137
62 138
62 142
62 143
62 144
62 145
62 147
62 146
62 151
62 152
62 154
62 158
62 163
62 166
62 171
62 172
62 173
62 180
62 181
Beaudricourt
Beaufort-Blavincourt
Beaulencourt
Beaumetz-lès-Loges
Beaurains
Beauvoir-Wavans
Beauvois
Béhagnies
Bellonne
Bergueneuse
Berlencourt-le-Cauroy
Berles-au-Bois
Berles-Monchel
Bermicourt
Berneville
Béthonsart
Beugnâtre
Biache-Saint-Vaast
Biefvillers-lès-Bapaume
Bienvillers-au-Bois
Bihucourt
Blairville
Blangerval-Blangermont
Blangy-sur-Ternoise
Blingel
Boffles
Boiry-Becquerelle
Boiry-Notre-Dame
Boiry-Sainte-Rictrude
Boiry-Saint-Martin
Boisleux-au-Mont
Boisleux-Saint-Marc
Bonnières
Boubers-sur-Canche
Bouret-sur-Canche
Bours
Boyaval
Boyelles
Brebières
Brias
Bucquoy
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
29
62 182
62 185
62 187
62 192
62 199
62 198
62 208
62 210
62 211
62 213
62 216
62 221
62 223
62 234
62 238
62 240
62 242
62 243
62 248
62 253
62 258
62 259
62 260
62 263
62 266
62 269
62 272
62 279
62 280
62 282
62 283
62 285
62 290
62 299
62 301
62 303
62 306
62 316
62 317
62 319
62 320
62 322
62 323
62 324
62 326
62 331
62 332
62 333
62 335
30
Buire-au-Bois
Bullecourt
Buneville
Cagnicourt
Camblain-l’Abbé
Cambligneul
Canettemont
Canteleux
Capelle-Fermont
Carency
La Cauchie
Chelers
Chérisy
Conchy-sur-Canche
Conteville-en-Ternois
Corbehem
Couin
Coullemont
Courcelles-le-Comte
Couturelle
Croisette
Croisilles
Croix-en-Ternois
Dainville
Denier
Diéval
Douchy-lès-Ayette
Duisans
Dury
Éclimeux
Écoivres
Écoust-Saint-Mein
Écurie
Eps
Équirre
Érin
Ervillers
Estrée-Wamin
Étaing
Éterpigny
Étrun
Famechon
Fampoux
Farbus
Favreuil
Feuchy
Ficheux
Fiefs
Fillièvres
62 337
62 339
62 340
62 341
62 342
62 343
62 344
62 345
62 346
62 347
62 348
62 352
62 353
62 355
62 357
62 358
62 361
62 362
62 363
62 365
62 367
62 368
62 369
62 370
62 372
62 374
62 375
62 378
62 379
62 381
62 380
62 383
62 385
62 387
62 388
62 389
62 392
62 396
62 399
62 404
62 405
62 406
62 409
62 411
62 414
62 415
62 416
62 418
62 422
Flers
Fleury
Floringhem
Foncquevillers
Fontaine-lès-Boulans
Fontaine-lès-Croisilles
Fontaine-lès-Hermans
Fontaine-l’Étalon
Fortel-en-Artois
Fosseux
Foufflin-Ricametz
Framecourt
Frémicourt
Fresnes-lès-Montauban
Fresnoy
Fresnoy-en-Gohelle
Frévent
Frévillers
Frévin-Capelle
Galametz
Gauchin-Verloingt
Gaudiempré
Gavrelle
Gennes-Ivergny
Givenchy-le-Noble
Gomiécourt
Gommecourt
Gouves
Gouy-en-Artois
Gouy-en-Ternois
Gouy-Servins
Gouy-sous-Bellonne
Grand-Rullecourt
Grévillers
Grigny
Grincourt-lès-Pas
Guémappe
Guinecourt
Habarcq
Halloy
Hamblain-les-Prés
Hamelincourt
Hannescamps
Haravesnes
Haucourt
Haute-Avesnes
Hautecloque
Hauteville
Hébuterne
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
62 424
62 425
62 426
62 428
62 430
62 433
62 434
62 435
62 436
62 438
62 442
62 450
62 451
62 459
62 462
62 465
62 467
62 468
62 470
62 475
62 476
62 477
62 490
62 507
62 511
62 514
62 513
62 515
62 518
62 519
62 536
62 537
62 539
62 541
62 542
62 544
62 553
62 557
62 558
62 561
62 568
62 574
62 576
62 577
62 578
62 579
62 580
62 581
62 582
Hendecourt-lès-Cagnicourt
Hendecourt-lès-Ransart
Héninel
Hénin-sur-Cojeul
Hénu
Héricourt
La Herlière
Herlincourt
Herlin-le-Sec
Hermaville
Hernicourt
Hestrus
Heuchin
Houvin-Houvigneul
Huclier
Humbercamps
Humeroeuille
Humières
Incourt
Ivergny
Izel-lès-Équerchin
Izel-les-Hameaux
Lattre-Saint-Quentin
Liencourt
Lignereuil
Ligny-Saint-Flochel
Ligny-sur-Canche
Ligny-Thilloy
Linzeux
Lisbourg
Magnicourt-en-Comte
Magnicourt-sur-Canche
Maisnil
Maisoncelle
Maizières
Manin
Marest
Maroeuil
Marquay
Martinpuich
Mercatel
Mingoval
Moncheaux-lès-Frévent
Monchel-sur-Canche
Monchiet
Monchy-au-Bois
Monchy-Breton
Monchy-Cayeux
Monchy-le-Preux
62 583
62 586
62 589
62 590
62 593
62 594
62 597
62 600
62 601
62 605
62 607
62 609
62 611
62 612
62 616
62 619
62 625
62 627
62 629
62 630
62 631
62 633
62 639
62 640
62 641
62 647
62 649
62 650
62 651
62 652
62 655
62 660
62 663
62 664
62 665
62 668
62 669
62 672
62 677
62 680
62 683
62 686
62 689
62 694
62 695
62 697
62 703
62 708
62 709
Mondicourt
Montenescourt
Mont-Saint-Éloi
Monts-en-Ternois
Morval
Mory
Moyenneville
Nédon
Nédonchel
Neulette
Neuville-au-Cornet
Neuville-Saint-Vaast
Neuville-Vitasse
Neuvireuil
Noeux-lès-Auxi
Noreuil
Noyelles-lès-Humières
Noyelles-sous-Bellonne
Noyellette
Noyelle-Vion
Nuncq-Hautecôte
OEuf-en-Ternois
Oppy
Orville
Ostreville
Le Parcq
Pas-en-Artois
Pelves
Penin
Pernes
Pierremont
Plouvain
Pommera
Pommier
Le Ponchel
Prédefin
Pressy
Puisieux
Le Quesnoy-en-Artois
Quiéry-la-Motte
Quoeux-Haut-Maînil
Ramecourt
Ransart
Rebreuve-sur-Canche
Rebreuviette
Récourt
Rémy
Riencourt-lès-Bapaume
Riencourt-lès-Cagnicourt
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
31
62 712
62 714
62 717
62 718
62 719
62 722
62 732
62 733
62 734
62 740
62 741
62 744
62 749
62 753
62 754
62 761
62 763
62 764
62 767
62 776
62 777
62 778
62 779
62 782
62 784
62 785
62 791
62 793
62 795
62 796
62 797
62 798
62 800
62 802
62 804
62 805
62 808
62 809
62 810
62 813
62 814
62 816
62 817
62 818
62 820
62 822
62 825
62 828
62 829
32
Rivière
Roclincourt
Roëllecourt
Roeux
Rollancourt
Rougefay
Sachin
Sailly-au-Bois
Sailly-en-Ostrevent
Sains-lès-Pernes
Saint-Amand
Sainte-Catherine
Saint-Georges
Saint-Laurent-Blangy
Saint-Léger
Saint-Martin-sur-Cojeul
Saint-Michel-sur-Ternoise
Saint-Nicolas
Saint-Pol-sur-Ternoise
Sapignies
Le Sars
Sars-le-Bois
Sarton
Saudemont
Saulty
Savy-Berlette
Séricourt
Servins
Sibiville
Simencourt
Siracourt
Sombrin
Souastre
Le Souich
Sus-Saint-Léger
Tangry
Teneur
Ternas
Thélus
La Thieuloye
Thièvres
Tilloy-lès-Hermaville
Tilloy-lès-Mofflaines
Tilly-Capelle
Tincques
Tollent
Tortequesne
Tramecourt
Le Transloy
62 831
62 833
62 834
62 835
62 838
62 839
62 850
62 854
62 855
62 856
62 857
62 858
62 859
62 860
62 864
62 865
62 868
62 869
62 872
62 873
62 874
62 876
62 877
62 878
62 879
62 883
62 890
62 891
62 892
Troisvaux
Vacquerie-le-Boucq
Vacqueriette-Erquières
Valhuon
Vaulx
Vaulx-Vraucourt
Vieil-Hesdin
Villers-au-Bois
Villers-au-Flos
Villers-Brûlin
Villers-Châtel
Villers-lès-Cagnicourt
Villers-l’Hôpital
Villers-Sir-Simon
Vis-en-Artois
Vitry-en-Artois
Wail
Wailly
Wamin
Wancourt
Wanquetin
Warlencourt-Eaucourt
Warlincourt-lès-Pas
Warlus
Warluzel
Wavrans-sur-Ternoise
Willeman
Willencourt
Willerval
Zone de proximité de Béthune-Bruay
Code
INSEE
62 023
62 028
62 029
62 034
62 035
62 048
62 049
62 051
62 083
62 119
62 120
62 126
62 132
62 141
62 162
Libellé
Allouagne
Ames
Amettes
Annequin
Annezin
Auchel
Auchy-au-Bois
Auchy-les-Mines
Barlin
Béthune
Beugin
Beuvry
Billy-Berclau
Blessy
Bourecq
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
62 178
62 188
62 190
62 194
62 195
62 197
62 200
62 217
62 218
62 224
62 232
62 252
62 262
62 270
62 276
62 278
62 286
62 310
62 313
62 314
62 328
62 330
62 338
62 349
62 350
62 356
62 366
62 373
62 376
62 377
62 391
62 400
62 401
62 407
62 441
62 443
62 445
62 454
62 456
62 457
62 473
62 479
62 480
62 486
62 489
62 491
62 500
62 502
62 508
Bruay-la-Buissière
Burbure
Busnes
Calonne-Ricouart
Calonne-sur-la-Lys
Camblain-Châtelain
Cambrin
Cauchy-à-la-Tour
Caucourt
Chocques
La Comté
La Couture
Cuinchy
Divion
Douvrin
Drouvin-le-Marais
Ecquedecques
Essars
Estrée-Blanche
Estrée-Cauchy
Ferfay
Festubert
Fleurbaix
Fouquereuil
Fouquières-lès-Béthune
Fresnicourt-le-Dolmen
Gauchin-Légal
Givenchy-lès-la-Bassée
Gonnehem
Gosnay
Guarbecque
Haillicourt
Haisnes
Ham-en-Artois
Hermin
Hersin-Coupigny
Hesdigneul-lès-Béthune
Hinges
Houchin
Houdain
Isbergues
Labeuvrière
Labourse
Lambres
Lapugnoy
Laventie
Lespesses
Lestrem
Lières
62 509
62 512
62 516
62 517
62 520
62 529
62 532
62 540
62 555
62 564
62 584
62 606
62 617
62 620
62 626
62 632
62 642
62 676
62 693
62 701
62 706
62 713
62 720
62 727
62 735
62 736
62 747
62 750
62 770
62 836
62 841
62 846
62 848
62 851
62 863
62 885
62 900
Liettres
Ligny-lès-Aire
Lillers
Linghem
Locon
Lorgies
Lozinghem
Maisnil-lès-Ruitz
Marles-les-Mines
Mazinghem
Mont-Bernanchon
Neuve-Chapelle
Noeux-les-Mines
Norrent-Fontes
Noyelles-lès-Vermelles
Oblinghem
Ourton
Quernes
Rebreuve-Ranchicourt
Rely
Richebourg
Robecq
Rombly
Ruitz
Sailly-Labourse
Sailly-sur-la-Lys
Saint-Floris
Saint-Hilaire-Cottes
Saint-Venant
Vaudricourt
Vendin-lès-Béthune
Vermelles
Verquin
Vieille-Chapelle
Violaines
Westrehem
Witternesse
Zone de proximité du Douaisis
Code
INSEE
59 004
59 007
59 008
59 015
59 024
59 026
59 028
Libellé
Aix
Anhiers
Aniche
Arleux
Auberchicourt
Aubigny-au-Bac
Auby
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
33
59 029
59 080
59 105
59 113
59 115
59 117
59 126
59 156
59 158
59 165
59 170
59 178
59 185
59 199
59 203
59 211
59 214
59 222
59 224
59 227
59 228
59 234
59 239
59 254
59 263
59 276
59 280
59 314
59 327
59 329
59 330
59 334
59 336
59 345
59 354
59 375
59 379
59 390
59 409
59 414
59 435
59 449
59 456
59 486
59 489
59 501
59 509
59 513
59 551
34
Auchy-lez-Orchies
Beuvry-la-Forêt
Bouvignies
Bruille-lez-Marchiennes
Brunémont
Bugnicourt
Cantin
Courchelettes
Coutiches
Cuincy
Dechy
Douai
Écaillon
Erchin
Erre
Esquerchin
Estrées
Faumont
Féchain
Fenain
Férin
Flers-en-Escrebieux
Flines-lez-Raches
Fressain
Goeulzin
Guesnain
Hamel
Hornaing
Lallaing
Lambres-lez-Douai
Landas
Lauwin-Planque
Lécluse
Lewarde
Loffre
Marchiennes
Marcq-en-Ostrevent
Masny
Monchecourt
Montigny-en-Ostrevent
Nomain
Orchies
Pecquencourt
Râches
Raimbeaucourt
Rieulay
Roost-Warendin
Roucourt
Saméon
59 569
59 574
59 596
59 620
59 629
59 637
59 642
59 654
Sin-le-Noble
Somain
Tilloy-lez-Marchiennes
Villers-au-Tertre
Vred
Wandignies-Hamage
Warlaing
Waziers
Zone de proximité de Lens-Hénin
Code
INSEE
62 003
62 019
62 032
62 033
62 065
62 107
62 133
62 148
62 170
62 186
62 215
62 249
62 250
62 274
62 277
62 291
62 311
62 321
62 351
62 371
62 386
62 413
62 427
62 464
62 497
62 498
62 907
62 510
62 523
62 528
62 563
62 570
62 573
62 587
62 624
62 628
Libellé
Acheville
Aix-Noulette
Angres
Annay
Avion
Bénifontaine
Billy-Montigny
Bois-Bernard
Bouvigny-Boyeffles
Bully-les-Mines
Carvin
Courcelles-lès-Lens
Courrières
Dourges
Drocourt
Éleu-dit-Leauwette
Estevelles
Évin-Malmaison
Fouquières-lès-Lens
Givenchy-en-Gohelle
Grenay
Harnes
Hénin-Beaumont
Hulluch
Leforest
Lens
Libercourt
Liévin
Loison-sous-Lens
Loos-en-Gohelle
Mazingarbe
Méricourt
Meurchin
Montigny-en-Gohelle
Noyelles-Godault
Noyelles-sous-Lens
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
62 637
62 666
62 724
62 737
62 771
62 801
62 842
62 861
62 895
Oignies
Pont-à-Vendin
Rouvroy
Sains-en-Gohelle
Sallaumines
Souchez
Vendin-le-Vieil
Vimy
Wingles
BASSIN DE VIE HAINAUT
Zone de proximité du Cambrésis
Code
INSEE
59 001
59 010
59 023
59 037
59 039
59 047
59 048
59 049
62 081
62 082
59 055
62 096
59 059
59 060
59 063
59 069
62 117
59 074
59 075
62 122
59 081
59 085
62 164
59 097
59 102
59 108
62 184
62 189
59 118
59 121
59 122
59 125
59 127
Libellé
Abancourt
Anneux
Aubencheul-au-Bac
Avesnes-les-Aubert
Awoingt
Banteux
Bantigny
Bantouzelle
Baralle
Barastre
Bazuel
Beaumetz-lès-Cambrai
Beaumont-en-Cambrésis
Beaurain
Beauvois-en-Cambrésis
Bermerain
Bertincourt
Bertry
Béthencourt
Beugny
Bévillers
Blécourt
Bourlon
Boursies
Boussières-en-Cambrésis
Briastre
Buissy
Bus
Busigny
Cagnoncles
Cambrai
Cantaing-sur-Escaut
Capelle
59 132
59 136
59 137
59 138
59 139
59 140
59 141
59 149
59 161
59 167
59 171
59 176
62 284
59 191
62 298
59 204
59 206
59 209
59 213
59 219
59 216
59 236
59 243
59 244
59 255
59 267
59 269
62 384
59 274
62 410
59 287
59 289
62 421
59 294
59 300
Carnières
Le Cateau-Cambrésis
Catillon-sur-Sambre
Cattenières
Caudry
Caullery
Cauroir
Clary
Crèvecoeur-sur-l’Escaut
Cuvillers
Dehéries
Doignies
Écourt-Saint-Quentin
Élincourt
Épinoy
Escarmain
Escaudoeuvres
Esnes
Estourmel
Estrun
Eswars
Flesquières
Fontaine-au-Pire
Fontaine-Notre-Dame
Fressies
Gonnelieu
Gouzeaucourt
Graincourt-lès-Havrincourt
La Groise
Haplincourt
Haucourt-en-Cambrésis
Haussy
Havrincourt
Haynecourt
Hem-Lenglet
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
35
62 440
59 311
59 312
59 321
62 469
59 322
62 484
62 493
62 494
59 341
59 349
59 372
59 377
59 382
62 559
59 389
59 394
59 395
62 572
59 405
59 412
59 413
59 415
62 591
59 422
62 608
59 428
59 430
59 432
59 438
62 638
59 450
59 455
62 646
59 465
62 671
59 476
62 673
59 485
59 488
59 492
59 496
59 498
59 500
59 502
62 715
59 506
59 517
62 728
36
Hermies
Honnechy
Honnecourt-sur-Escaut
Inchy
Inchy-en-Artois
Iwuy
Lagnicourt-Marcel
Lebucquière
Léchelle
Lesdain
Ligny-en-Cambrésis
Malincourt
Marcoing
Maretz
Marquion
Masnières
Maurois
Mazinghien
Metz-en-Couture
Moeuvres
Montay
Montigny-en-Cambrésis
Montrécourt
Morchies
Naves
Neuville-Bourjonval
Neuville-Saint-Rémy
Neuvilly
Niergnies
Noyelles-sur-Escaut
Oisy-le-Verger
Ors
Paillencourt
Palluel
Pommereuil
Pronville
Proville
Quéant
Quiévy
Raillencourt-Sainte-Olle
Ramillies
Rejet-de-Beaulieu
Reumont
Ribécourt-la-Tour
Rieux-en-Cambrésis
Rocquigny
Romeries
Les Rues-des-Vignes
Rumaucourt
59 520
62 731
59 521
62 739
59 528
59 531
59 533
59 537
59 541
59 545
59 547
59 552
62 780
62 781
59 558
59 567
59 571
59 575
59 593
59 595
59 597
62 830
59 604
62 840
59 608
59 612
59 614
59 622
59 623
59 624
59 625
59 631
59 635
62 909
Rumilly-en-Cambrésis
Ruyaulcourt
Sailly-lez-Cambrai
Sains-lès-Marquion
Saint-Aubert
Saint-Benin
Saint-Hilaire-lez-Cambrai
Saint-Martin-sur-Écaillon
Saint-Python
Saint-Souplet
Saint-Vaast-en-Cambrésis
Sancourt
Sauchy-Cauchy
Sauchy-Lestrée
Saulzoir
Séranvillers-Forenville
Solesmes
Sommaing
Thun-l’Évêque
Thun-Saint-Martin
Tilloy-lez-Cambrai
Trescault
Troisvilles
Vélu
Vendegies-sur-Écaillon
Vertain
Viesly
Villers-en-Cauchies
Villers-Guislain
Villers-Outréaux
Villers-Plouich
Walincourt-Selvigny
Wambaix
Ytres
Zone de proximité de la Sambre-Avesnois
Code
INSEE
59 003
59 006
59 012
59 021
59 031
59 033
59 035
59 036
59 041
59 045
Libellé
Aibes
Amfroipret
Anor
Assevent
Audignies
Aulnoye-Aymeries
Avesnelles
Avesnes-sur-Helpe
Bachant
Baives
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
59 050
59 053
59 057
59 058
59 061
59 062
59 065
59 066
59 068
59 070
59 072
59 076
59 077
59 078
59 093
59 099
59 101
59 103
59 104
59 116
59 134
59 142
59 147
59 148
59 151
59 157
59 164
59 169
59 174
59 175
59 177
59 181
59 186
59 187
59 188
59 190
59 194
59 198
59 217
59 218
59 223
59 225
59 226
59 229
59 230
59 231
59 232
59 233
59 240
Bas-Lieu
Bavay
Beaudignies
Beaufort
Beaurepaire-sur-Sambre
Beaurieux
Bellignies
Bérelles
Berlaimont
Bermeries
Bersillies
Bettignies
Bettrechies
Beugnies
Boulogne-sur-Helpe
Bousies
Bousignies-sur-Roc
Boussières-sur-Sambre
Boussois
Bry
Cartignies
Cerfontaine
Choisies
Clairfayts
Colleret
Cousolre
Croix-Caluyau
Damousies
Dimechaux
Dimont
Dompierre-sur-Helpe
Dourlers
Eccles
Éclaibes
Écuélin
Élesmes
Englefontaine
Eppe-Sauvage
Eth
Étroeungt
Le Favril
Feignies
Felleries
Féron
Ferrière-la-Grande
Ferrière-la-Petite
La Flamengrie
Flaumont-Waudrechies
Floursies
59 241
59 242
59 246
59 249
59 251
59 259
59 261
59 264
59 265
59 270
59 277
59 283
59 290
59 291
59 296
59 306
59 310
59 315
59 323
59 324
59 325
59 331
59 333
59 344
59 342
59 347
59 351
59 353
59 357
59 363
59 365
59 370
59 374
59 381
59 384
59 385
59 392
59 396
59 406
59 420
59 424
59 425
59 439
59 441
59 442
59 445
59 451
59 461
59 464
Floyon
Fontaine-au-Bois
Forest-en-Cambrésis
Fourmies
Frasnoy
Ghissignies
Glageon
Gognies-Chaussée
Gommegnies
Grand-Fayt
Gussignies
Hargnies
Haut-Lieu
Hautmont
Hecq
Hestrud
Hon-Hergies
Houdain-lez-Bavay
Jenlain
Jeumont
Jolimetz
Landrecies
Larouillies
Leval
Lez-Fontaine
Liessies
Limont-Fontaine
Locquignol
La Longueville
Louvignies-Quesnoy
Louvroil
Mairieux
Marbaix
Maresches
Maroilles
Marpent
Maubeuge
Mecquignies
Monceau-Saint-Waast
Moustier-en-Fagne
Neuf-Mesnil
Neuville-en-Avesnois
Noyelles-sur-Sambre
Obies
Obrechies
Ohain
Orsinval
Petit-Fayt
Poix-du-Nord
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
37
59 467
59 468
59 472
59 473
59 474
59 481
59 483
59 490
59 493
59 494
59 495
59 503
59 514
59 518
59 525
59 529
59 534
59 542
59 543
59 548
59 549
59 555
59 556
59 562
59 563
59 565
59 572
59 573
59 583
59 584
59 601
59 607
59 617
59 618
59 619
59 626
59 627
59 633
59 639
59 640
59 649
59 659
59 661
38
Pont-sur-Sambre
Potelle
Preux-au-Bois
Preux-au-Sart
Prisches
Le Quesnoy
Quiévelon
Rainsars
Ramousies
Raucourt-au-Bois
Recquignies
Robersart
Rousies
Ruesnes
Sains-du-Nord
Saint-Aubin
Saint-Hilaire-sur-Helpe
Saint-Remy-Chaussée
Saint-Remy-du-Nord
Saint-Waast
Salesches
Sars-Poteries
Sassegnies
Sémeries
Semousies
Sepmeries
Solre-le-Château
Solrinnes
Taisnières-en-Thiérache
Taisnières-sur-Hon
Trélon
Vendegies-au-Bois
Vieux-Mesnil
Vieux-Reng
Villereau
Villers-Pol
Villers-Sire-Nicole
Wallers-Trélon
Wargnies-le-Grand
Wargnies-le-Petit
Wattignies-la-Victoire
Wignehies
Willies
Zone de proximité du Valenciennois
Code
INSEE
59 002
59 014
59 019
59 027
59 032
59 038
59 064
59 079
59 092
59 100
59 109
59 112
59 114
59 144
59 153
59 160
59 166
59 172
59 179
59 192
59 205
59 207
59 215
59 221
59 238
59 253
59 284
59 285
59 288
59 292
59 297
59 301
59 302
59 313
59 335
59 348
59 361
59 369
59 383
Libellé
Abscon
Anzin
Artres
Aubry-du-Hainaut
Aulnoy-lez-Valenciennes
Avesnes-le-Sec
Bellaing
Beuvrages
Bouchain
Bousignies
Brillon
Bruay-sur-l’Escaut
Bruille-Saint-Amand
Château-l’Abbaye
Condé-sur-l’Escaut
Crespin
Curgies
Denain
Douchy-les-Mines
Émerchicourt
Escaudain
Escautpont
Estreux
Famars
Flines-lès-Mortagne
Fresnes-sur-Escaut
Hasnon
Haspres
Haulchin
Haveluy
Hélesmes
Hergnies
Hérin
Hordain
Lecelles
Lieu-Saint-Amand
Lourches
Maing
Marly
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
59 387
59 391
59 393
59 403
59 407
59 418
59 429
59 434
59 440
59 444
59 446
59 447
59 459
59 471
59 475
59 479
59 480
59 484
59 491
59 504
59 505
59 511
59 515
59 519
59 526
59 530
59 544
59 554
59 557
59 559
59 564
59 589
59 591
59 594
59 603
59 606
59 610
59 613
59 616
59 632
59 645
59 651
59 652
Marquette-en-Ostrevant
Mastaing
Maulde
Millonfosse
Monchaux-sur-Écaillon
Mortagne-du-Nord
Neuville-sur-Escaut
Nivelle
Noyelles-sur-Selle
Odomez
Oisy
Onnaing
Petite-Forêt
Préseau
Prouvy
Quarouble
Quérénaing
Quiévrechain
Raismes
Roeulx
Rombies-et-Marchipont
Rosult
Rouvignies
Rumegies
Saint-Amand-les-Eaux
Saint-Aybert
Saint-Saulve
Sars-et-Rosières
Saultain
Sebourg
La Sentinelle
Thiant
Thivencelle
Thun-Saint-Amand
Trith-Saint-Léger
Valenciennes
Verchain-Maugré
Vicq
Vieux-Condé
Wallers
Wasnes-au-Bac
Wavrechain-sous-Denain
Wavrechain-sous-Faulx
BASSIN DE VIE LITTORAL
Zone de proximité de Berck-Montreuil
Code
INSEE
62 015
62 016
62 017
62 018
62 021
62 026
62 044
62 046
62 062
62 066
62 094
62 100
62 102
62 108
62 116
62 123
62 124
62 127
62 134
62 150
62 157
62 661
62 168
62 175
62 176
62 177
62 183
62 196
62 201
62 202
62 204
62 206
62 207
62 209
62 212
62 219
62 220
62 222
62 227
62 231
62 233
62 236
62 241
Libellé
Airon-Notre-Dame
Airon-Saint-Vaast
Aix-en-Ergny
Aix-en-Issart
Alette
Ambricourt
Attin
Aubin-Saint-Vaast
Avesnes
Avondance
Beaumerie-Saint-Martin
Beaurainville
Bécourt
Berck
Bernieulles
Beussent
Beutin
Bezinghem
Bimont
Boisjean
Boubers-lès-Hesmond
Bouin-Plumoison
Bourthes
Brévillers
Bréxent-Énocq
Brimeux
Buire-le-Sec
La Calotterie
Camiers
Campagne-lès-Boulonnais
Campagne-lès-Hesdin
Campigneulles-les-Grandes
Campigneulles-les-Petites
Canlers
Capelle-lès-Hesdin
Caumont
Cavron-Saint-Martin
Chériennes
Clenleu
Colline-Beaumont
Conchil-le-Temple
Contes
Cormont
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
39
62 246
62 247
62 256
62 257
62 261
62 275
62 289
62 293
62 296
62 302
62 312
62 315
62 318
62 354
62 359
62 364
62 382
62 390
62 395
62 398
62 437
62 447
62 449
62 453
62 460
62 461
62 463
62 466
62 472
62 481
62 492
62 496
62 499
62 501
62 521
62 522
62 527
62 533
62 535
62 538
62 545
62 547
62 549
62 550
62 551
62 552
62 554
62 556
62 562
40
Coupelle-Neuve
Coupelle-Vieille
Crépy
Créquy
Cucq
Douriez
Écuires
Embry
Enquin-sur-Baillons
Ergny
Estrée
Estréelles
Étaples
Frencq
Fressin
Fruges
Gouy-Saint-André
Groffliers
Guigny
Guisy
Herly
Hesdin
Hesmond
Hézecques
Hubersent
Huby-Saint-Leu
Hucqueliers
Humbert
Inxent
Labroye
Lebiez
Lefaux
Lépine
Lespinoy
La Loge
Loison-sur-Créquoise
Longvilliers
Lugy
La Madelaine-sous-Montreuil
Maintenay
Maninghem
Marant
Marconne
Marconnelle
Marenla
Maresquel-Ecquemicourt
Maresville
Marles-sur-Canche
Matringhem
62 565
62 571
62 585
62 588
62 596
62 602
62 610
62 635
62 648
62 659
62 670
62 682
62 685
62 688
62 690
62 698
62 700
62 710
62 723
62 725
62 726
62 729
62 738
62 742
62 745
62 743
62 752
62 762
62 768
62 783
62 787
62 790
62 799
62 815
62 823
62 824
62 826
62 832
62 843
62 844
62 849
62 862
62 866
62 870
62 871
62 886
62 887
62 903
Mencas
Merlimont
Montcavrel
Montreuil
Mouriez
Nempont-Saint-Firmin
Neuville-sous-Montreuil
Offin
Parenty
Planques
Preures
Quilen
Radinghem
Rang-du-Fliers
Raye-sur-Authie
Recques-sur-Course
Regnauville
Rimboval
Roussent
Royon
Ruisseauville
Rumilly
Sains-lès-Fressin
Saint-Aubin
Saint-Denoeux
Sainte-Austreberthe
Saint-Josse
Saint-Michel-sous-Bois
Saint-Rémy-au-Bois
Saulchoy
Sempy
Senlis
Sorrus
Tigny-Noyelle
Torcy
Tortefontaine
Le Touquet-Paris-Plage
Tubersent
Verchin
Verchocq
Verton
Vincly
Waben
Wailly-Beaucamp
Wambercourt
Wicquinghem
Widehem
Zoteux
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Zone de proximité du Boulonnais
Code
INSEE
62 022
62 025
62 052
62 054
62 056
62 075
62 076
62 089
62 104
62 105
62 125
62 160
62 165
62 179
62 908
62 214
62 230
62 235
62 237
62 251
62 255
62 264
62 268
62 273
62 281
62 300
62 329
62 402
62 429
62 444
62 446
62 448
62 474
62 483
62 487
62 503
62 505
Libellé
Alincthun
Ambleteuse
Audembert
Audinghen
Audresselles
Baincthun
Bainghen
Bazinghen
Bellebrune
Belle-et-Houllefort
Beuvrequen
Boulogne-sur-Mer
Bournonville
Brunembert
La Capelle-lès-Boulogne
Carly
Colembert
Condette
Conteville-lès-Boulogne
Courset
Crémarest
Dannes
Desvres
Doudeauville
Echinghen
Équihen-Plage
Ferques
Halinghen
Henneveux
Hervelinghen
Hesdigneul-lès-Boulogne
Hesdin-l’Abbé
Isques
Lacres
Landrethun-le-Nord
Leubringhen
Leulinghen-Bernes
62 524
62 526
62 530
62 546
62 560
62 566
62 599
62 603
62 604
62 636
62 643
62 653
62 658
62 667
62 678
62 679
62 705
62 711
62 746
62 751
62 755
62 758
62 759
62 773
62 786
62 789
62 806
62 821
62 845
62 853
62 867
62 880
62 888
62 889
62 893
62 894
62 896
62 899
Longfossé
Longueville
Lottinghen
Maninghen-Henne
Marquise
Menneville
Nabringhen
Nesles
Neufchâtel-Hardelot
Offrethun
Outreau
Pernes-lès-Boulogne
Pittefaux
Le Portel
Quesques
Questrecques
Rety
Rinxent
Saint-Étienne-au-Mont
Saint-Inglevert
Saint-Léonard
Saint-Martin-Boulogne
Saint-Martin-Choquel
Samer
Selles
Senlecques
Tardinghen
Tingry
Verlincthun
Vieil-Moutier
Wacquinghen
Le Wast
Wierre-au-Bois
Wierre-Effroy
Wimereux
Wimille
Wirwignes
Wissant
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
41
Zone de proximité du Calaisis
Code
INSEE
62 020
62 031
62 038
62 043
62 055
62 057
62 059
62 078
62 087
62 155
62 156
62 161
62 167
62 174
62 191
62 193
62 203
62 228
62 239
62 244
62 297
62 307
62 334
62 360
62 393
62 397
62 408
62 412
62 432
62 439
Libellé
Alembon
Andres
Ardres
Les Attaques
Audrehem
Audruicq
Autingues
Balinghem
Bayenghem-lès-Éperlecques
Bonningues-lès-Ardres
Bonningues-lès-Calais
Bouquehault
Boursin
Brêmes
Caffiers
Calais
Campagne-lès-Guines
Clerques
Coquelles
Coulogne
Éperlecques
Escalles
Fiennes
Fréthun
Guemps
Guînes
Hames-Boucres
Hardinghen
Herbinghen
Hermelinghen
62 455
62 478
62 488
62 506
62 531
62 548
62 567
62 598
62 614
62 615
62 618
62 621
62 622
62 623
62 634
62 645
62 654
62 657
62 662
62 692
62 699
62 716
62 730
62 756
62 748
62 766
62 769
62 774
62 775
62 827
62 852
62 904
62 906
Hocquinghen
Journy
Landrethun-lès-Ardres
Licques
Louches
Marck
Mentque-Nortbécourt
Muncq-Nieurlet
Nielles-lès-Ardres
Nielles-lès-Calais
Nordausques
Nortkerque
Nort-Leulinghem
Nouvelle-Église
Offekerque
Oye-Plage
Peuplingues
Pihen-lès-Guînes
Polincove
Rebergues
Recques-sur-Hem
Rodelinghem
Ruminghem
Sainte-Marie-Kerque
Saint-Folquin
Saint-Omer-Capelle
Saint-Tricat
Sangatte
Sanghen
Tournehem-sur-la-Hem
Vieille-Église
Zouafques
Zutkerque
59 111
59 130
59 131
59 154
59 155
59 159
59 162
59 182
59 183
59 200
Broxeele
Cappelle-Brouck
Cappelle-la-Grande
Coudekerque
Coudekerque-Branche
Craywick
Crochte
Drincham
Dunkerque
Eringhem
Zone de proximité de Dunkerque
Code
INSEE
59 016
59 046
59 067
59 082
59 083
59 089
59 094
59 107
59 110
42
Libellé
Armbouts-Cappel
Bambecque
Bergues
Bierne
Bissezeele
Bollezeele
Bourbourg
Bray-Dunes
Brouckerque
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
59 210
59 248
59 260
59 271
59 272
59 273
59 305
59 307
59 309
59 319
59 326
59 337
59 338
59 340
59 358
59 359
59 397
59 402
59 404
59 433
59 448
59 463
59 478
59 499
59 532
59 538
59 539
59 540
59 570
59 576
59 579
59 588
59 605
59 628
59 641
59 647
59 657
59 663
59 664
59 665
59 666
59 668
Esquelbecq
Fort-Mardyck
Ghyvelde
Grande-Synthe
Grand-Fort-Philippe
Gravelines
Herzeele
Holque
Hondschoote
Hoymille
Killem
Lederzeele
Ledringhem
Leffrinckoucke
Looberghe
Loon-Plage
Merckeghem
Millam
Les Moëres
Nieurlet
Oost-Cappel
Pitgam
Quaëdypre
Rexpoëde
Saint-Georges-sur-l’Aa
Saint-Momelin
Saint-Pierre-Brouck
Saint-Pol-sur-Mer
Socx
Spycker
Steene
Téteghem
Uxem
Volckerinckhove
Warhem
Watten
West-Cappel
Wormhout
Wulverdinghe
Wylder
Zegerscappel
Zuydcoote
Zone de proximité de Saint-Omer
Code
INSEE
62 008
62 010
62 014
62 024
62 040
62 053
62 067
62 088
62 095
62 139
62 140
62 149
62 153
62 169
62 205
62 225
62 226
62 229
62 245
62 254
62 265
62 267
62 271
62 288
62 292
62 294
62 295
62 304
62 308
62 309
62 325
62 327
62 336
62 403
62 419
62 423
62 431
62 452
62 458
62 471
62 485
62 495
62 504
62 525
62 534
62 543
Libellé
Acquin-Westbécourt
Affringues
Aire-sur-la-Lys
Alquines
Arques
Audincthun
Avroult
Bayenghem-lès-Seninghem
Beaumetz-lès-Aire
Blendecques
Bléquin
Boisdinghem
Bomy
Bouvelinghem
Campagne-lès-Wardrecques
Clairmarais
Clarques
Cléty
Coulomby
Coyecques
Delettes
Dennebroeucq
Dohem
Ecques
Elnes
Enguinegatte
Enquin-les-Mines
Erny-Saint-Julien
Escoeuilles
Esquerdes
Fauquembergues
Febvin-Palfart
Fléchin
Hallines
Haut-Loquin
Helfaut
Herbelles
Heuringhem
Houlle
Inghem
Laires
Ledinghem
Leulinghem
Longuenesse
Lumbres
Mametz
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
43
62 569
62 592
62 595
62 613
62 644
62 656
62 674
62 675
62 681
62 684
62 691
62 696
62 702
62 704
62 721
62 757
62 760
Merck-Saint-Liévin
Moringhem
Moulle
Nielles-lès-Bléquin
Ouve-Wirquin
Pihem
Quelmes
Quercamps
Quiestède
Racquinghem
Rebecques
Reclinghem
Remilly-Wirquin
Renty
Roquetoire
Saint-Martin-au-Laërt
Saint-Martin-d’Hardinghem
BASSIN DE VIE MÉTROPOLE
62 765
62 772
62 788
62 792
62 794
62 803
62 807
62 811
62 812
62 819
62 837
62 875
62 882
62 897
62 898
62 901
62 902
62 905
Saint-Omer
Salperwick
Seninghem
Serques
Setques
Surques
Tatinghem
Thérouanne
Thiembronne
Tilques
Vaudringhem
Wardrecques
Wavrans-sur-l’Aa
Wismes
Wisques
Wittes
Wizernes
Zudausques
59 416
59 423
59 431
59 436
59 443
59 453
59 454
59 469
59 497
59 516
59 536
59 535
59 546
59 568
59 577
59 578
59 580
59 581
59 582
59 587
59 590
59 615
59 634
59 655
59 662
59 667
59 669
Morbecque
Neuf-Berquin
Nieppe
Noordpeene
Ochtezeele
Oudezeele
Oxelaëre
Pradelles
Renescure
Rubrouck
Sainte-Marie-Cappel
Saint-Jans-Cappel
Saint-Sylvestre-Cappel
Sercus
Staple
Steenbecque
Steenvoorde
Steenwerck
Strazeele
Terdeghem
Thiennes
Vieux-Berquin
Wallon-Cappel
Wemaers-Cappel
Winnezeele
Zermezeele
Zuytpeene
Zone de proximité de la Flandre-Lys
Code
INSEE
59 018
59 043
59 054
59 073
59 084
59 086
59 087
59 091
59 119
59 120
59 135
59 180
59 184
59 189
59 212
59 237
59 262
59 268
59 282
59 293
59 295
59 308
59 318
59 366
59 399
59 400
59 401
44
Libellé
Arnèke
Bailleul
Bavinchove
Berthen
Blaringhem
Boeschepe
Boëseghem
Borre
Buysscheure
Caëstre
Cassel
Le Doulieu
Ebblinghem
Eecke
Estaires
Flêtre
Godewaersvelde
La Gorgue
Hardifort
Haverskerque
Hazebrouck
Hondeghem
Houtkerque
Lynde
Merris
Merville
Méteren
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Zone de proximité de Lille
Code
INSEE
59 005
59 011
59 013
59 017
59 022
59 025
59 034
59 042
59 044
59 051
59 052
59 056
59 071
59 088
59 096
59 106
59 123
59 124
59 128
59 129
59 133
59 143
59 145
59 146
59 150
59 168
59 670
59 193
59 195
59 196
59 197
59 201
59 202
59 208
59 220
59 247
59 250
59 256
59 257
59 258
59 266
59 275
59 278
59 281
59 286
Libellé
Allennes-les-Marais
Annoeullin
Anstaing
Armentières
Attiches
Aubers
Avelin
Bachy
Baisieux
La Bassée
Bauvin
Beaucamps-Ligny
Bersée
Bois-Grenier
Bourghelles
Bouvines
Camphin-en-Carembault
Camphin-en-Pévèle
Capinghem
Cappelle-en-Pévèle
Carnin
La Chapelle-d’Armentières
Chemy
Chéreng
Cobrieux
Cysoing
Don
Emmerin
Englos
Ennetières-en-Weppes
Ennevelin
Erquinghem-le-Sec
Erquinghem-Lys
Escobecques
Faches-Thumesnil
Forest-sur-Marque
Fournes-en-Weppes
Fretin
Fromelles
Genech
Gondecourt
Gruson
Hallennes-lez-Haubourdin
Hantay
Haubourdin
59 299
59 303
59 304
59 316
59 317
59 320
59 328
59 343
59 346
59 350
59 355
59 360
59 364
59 368
59 371
59 378
59 386
59 388
59 398
59 408
59 410
59 411
59 419
59 427
59 437
59 452
59 457
59 458
59 462
59 466
59 470
59 477
59 487
59 507
59 522
59 523
59 524
59 527
59 550
59 553
59 560
59 566
59 585
59 586
59 592
59 600
59 602
Hem
Herlies
Herrin
Houplin-Ancoisne
Houplines
Illies
Lambersart
Lesquin
Lezennes
Lille
Lomme
Loos
Louvil
La Madeleine
Le Maisnil
Marcq-en-Baroeul
Marquette-lez-Lille
Marquillies
Mérignies
Moncheaux
Mons-en-Baroeul
Mons-en-Pévèle
Mouchin
La Neuville
Noyelles-lès-Seclin
Ostricourt
Pérenchies
Péronne-en-Mélantois
Phalempin
Pont-à-Marcq
Prémesques
Provin
Radinghem-en-Weppes
Ronchin
Sailly-lez-Lannoy
Sainghin-en-Mélantois
Sainghin-en-Weppes
Saint-André-lez-Lille
Salomé
Santes
Seclin
Sequedin
Templemars
Templeuve
Thumeries
Tourmignies
Tressin
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
45
59 609
59 009
59 630
59 638
59 648
59 653
59 658
59 660
Vendeville
Villeneuve-d’Ascq
Wahagnies
Wannehain
Wattignies
Wavrin
Wicres
Willems
Zone de proximité de Roubaix-Tourcoing
Code
INSEE
59 090
59 098
59 152
59 163
59 173
59 252
59 279
59 332
59 339
59 352
59 356
59 367
59 421
59 426
59 482
59 508
59 512
59 598
59 599
59 611
59 636
59 643
59 646
59 650
59 656
46
Libellé
Bondues
Bousbecque
Comines
Croix
Deûlémont
Frelinghien
Halluin
Lannoy
Leers
Linselles
Lompret
Lys-lez-Lannoy
Mouvaux
Neuville-en-Ferrain
Quesnoy-sur-Deûle
Roncq
Roubaix
Toufflers
Tourcoing
Verlinghem
Wambrechies
Warneton
Wasquehal
Wattrelos
Wervicq-Sud
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux & Orientations stratégiques
La médecine
Introduction, page 47
état des lieux, page 48
Orientations stratégiques, page 49
Introduction
Le volet « Médecine » est un volet obligatoire du SROS III. Le présent document définit un état
des lieux et des orientations générales transversaux à l’ensemble du champ de la médecine tel
que défini par le PMSI1 . Ces orientations sont principalement organisationnelles ou relatives à
la qualité et à la sécurité des soins. Des éclairages spécifiques sont donnés par les volets dont tout
ou partie du contenu est relié au champ de la médecine. Ceux-ci sont de deux ordres : ceux qui
comme celui de la médecine sont rendus obligatoires par l’arrêté ministériel du 27 avril 2004 et ceux
ajoutés par initiative régionale parce que correspondant à un problème de santé publique dans le
Nord - Pas-de-Calais.
Les volets obligatoires sont principalement les suivants :
• Prise en charge des personnes âgées ;
• Prise en charge des personnes atteintes de cancer ;
• Soins palliatifs ;
• Prise en charge des enfants et des adolescents ;
• Prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires.
Les volets ajoutés au niveau régional sont les suivants :
• Diabète ;
• Pneumologie.
Il faut souligner que, lors d’un prochain avenant au SROS III, d’autres volets d’initiative régionale
reliés à la médecine seront abordés ; il s’agit notamment de l’addictologie et de l’hématologie.
1. Programme médicalisé des systèmes d’information
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
47
État des lieux
Les principaux dysfonctionnements transversaux à l’activité Médecine constatés dans la région ont
été repris ci-après.
1. POUR LE PARCOURS DU PATIENT
• Insuffisance de programmation des séjours d’hospitalisation, notamment pour les malades
chroniques ;
• Insuffisance du lien entre les services d’urgences et les services de médecine ;
• Prise en compte insuffisante des problèmes d’accessibilité des patients à certains équipements
ou lieux (handicapés, personnes âgées, enfants,…) ;
• Inadaptation de l’organisation des filières de prise en charge des populations spécifiques (par
exemple pour le passage d’un service de pédiatrie à un service prenant en charge les adultes) ;
• Absence de suivi des malades postérieurement à leur hospitalisation (en particulier pour les
personnes âgées et personnes dépendantes).
2. POUR CE QUI CONCERNE L’INFORMATION DU PATIENT ET DES MÉDECINS DE VILLE
• Absence de lisibilité du parcours de soins ;
• Insuffisance dans l’information donnée au patient notamment dans la dispensation de conseils
thérapeutiques ;
• Manque d’information vers les médecins généralistes et spécialistes de ville sur l’offre
hospitalière disponible.
3. POUR CE QUI CONCERNE L’OFFRE DE SOINS
Les professionnels de santé
• Baisse de la démographie médicale1 notamment dans les services de médecine à orientation ;
• Plans de formation insuffisants, voire inexistants ;
• Insuffisance de l’approche contextuelle de certaines pathologies spécifiques (notamment celles
associées à des conduites addictives).
Les structures
• Saturation des capacités hospitalières, avec des phénomènes de pics saisonniers préoccupants
lors de certaines périodes de l’année propices aux décompensations de certaines pathologies,
notamment dans les spécialités suivantes : urgences, pédiatrie, pneumologie, cardiologie,
gastro-entérologie ;
• Inadaptation relative de l’offre de soins aux besoins des populations spécifiques ;
• Modes et structures de prise en charge parfois inadaptés aux besoins des malades et de leur
famille ;
• Fragmentation de l’approche et des structures relatives à la prise en charge des conduites
addictives au sein des établissements de santé ;
• Fragmentation des structures de lutte contre les risques sanitaires au sein des établissements
de santé.
1. Sur ce point, cf. volet « démographie médicale »
48
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
A partir du constat des dysfonctionnements, une proposition d’orientations pour le volet Médecine
a été établie comme suit :
1. RENFORCER LES RELATIONS ENTRE PATIENTS, PROFESSIONNELS ET STRUCTURES ET GARANTIR
LA CONTINUITÉ ET LA PERMANENCE DES SOINS
• Favoriser une entrée directe dans les services de l’établissement de santé sans passage préalable
par les urgences pour certaines populations spécifiques notamment pour les personnes âgées ;
• Anticiper les hospitalisations des malades chroniques ;
• Développer le dispositif des maisons médicales de garde à l’abord des établissements de
santé ;
• Mettre en place des équipes mobiles reliant l’hôpital et la ville pour la prise en charge de
populations spécifiques ;
• S’intéresser au devenir du patient :
■ en anticipant dès l’hospitalisation l’orientation du patient à sa sortie, en établissant, par
exemple, un diagnostic psycho-médico-social dès l’entrée à l’hôpital pour assurer l’orientation
et le suivi du patient ;
■ en associant plus étroitement les soins de suite et de réadaptation à la phase
post-hospitalière.
• En améliorant la pratique du courrier de sortie (notamment par la télésanté) ;
• Développer les réseaux et améliorer leur organisation ;
• Associer plus étroitement les centres de santé.
2. DÉVELOPPER LA COMMUNICATION DE L’INFORMATION VERS LES CITOYENS, LES PATIENTS,
LEURS FAMILLES ET LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
• Garantir, à tout moment de la prise en charge, l’information des patients et de leurs familles et
déterminer des procédures spécifiques en cas de déficit d’information ;
• Instaurer des numéros d’appel spécifiques pour répondre aux interrogations des citoyens,
notamment des personnes âgées et des malades chroniques ;
• Développer une meilleure information sur le dispositif de soins pour la médecine de ville et
les patients.
3. S’ASSURER DE L’ADÉQUATION ENTRE L’OFFRE DE SOINS ET LES BESOINS DES MALADES ET DE
LEURS FAMILLES
• Favoriser les alternatives à l’hospitalisation complète :
■ en développant l’hospitalisation à domicile ;
■ en privilégiant l’hospitalisation partielle à durée déterminée (dont l’hôpital de jour et
l’hôpital de semaine) ;
■ en s’assurant de l’adéquation entre les besoins des patients et les modes d’hospitalisation.
• Développer les séjours de répit (aide aux aidants) ;
• Veiller à l’adéquation entre les modalités de prises en charge et les besoins des populations
spécifiques (personnes âgées et/ou handicapées, populations en difficulté sociale,…) :
■ en revalorisant le rôle de l’hôpital de proximité et de l’hôpital local ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
49
■ en maintenant et développant les services de médecine polyvalente ;
■ en regroupant les services de médecine à orientation lorsque surviennent des problèmes de
démographie médicale.
• Améliorer l’adaptabilité des services face aux problématiques conjoncturelles (situation de crise
sanitaire) notamment en assouplissant les procédures permettant la modulation des capacités
d’hospitalisation en fonction des événements saisonniers ou épidémiques ;
• Mieux tenir compte de la problématique de la prise en charge des « âges charnières » ;
• Développer la pratique de la délégation de tâches.
4. INSTAURER AU SEIN DE L’ÉTABLISSEMENT LA TRANSVERSALITÉ ET PRATIQUER LA
MUTUALISATION DES MOYENS
• Développer une gestion globale des conduites addictives et des risques sanitaires (infections
nosocomiales et iatrogénie) au sein des établissements de santé ;
• Développer l’éducation thérapeutique des patients en instituant notamment au sein des
établissements un comité spécifique ;
• Amplifier les approches multidisciplinaires entre professionnels de santé ;
• Accentuer la mutualisation des moyens et des compétences entre établissements notamment
dans le cadre de la gestion des risques et de la qualité des soins.
50
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux & Orientations stratégiques
Le diabète
Introduction, page 51
état des lieux, page 52
Orientations stratégiques, page 54
Introduction
1. PROBLÈMES DE SANTÉ PUBLIQUE
1.1. Le diabète devient une «épidémie mondiale»
Sur la base de la prévalence nationale estimée à 3,05%, on estime la population régionale
à 122 000 personnes diabétiques. Le diabète de type 2 non insulino dépendant représente la
quasi-totalité du diabète de l’adulte, 8% des personnes diabétiques étant insulino dépendantes.
L’évolution de la prévalence est pré-occupante : à partir d’une prévalence mondiale estimée
à 4% en 1995, l’OMS prévoit une augmentation de 30% en 10 ans, soit une prévalence de
5,4% en 2025. Ceci représenterait 210 000 personnes atteintes par le diabète dans la région
Nord - Pas-de-Calais en 2025.
La maladie provoque des atteintes viscérales irréversibles et graves
La gravité de la maladie est liée aux complications qu’elle génère en particulier les complications
chroniques :
• Le diabète est la première cause de cécité acquise de l’adulte dans les pays occidentaux, 30%
des patients diabétiques présentent une atteinte de la rétine ;
• Le diabète est la première cause de mise sous dialyse de l’adulte jeune, 27% des patients
présentent une atteinte rénale (micro albuminurie et protéinurie) ;
• 20% des patients présentent une complication cardio vasculaire ;
• 32% des patients présentent une atteinte des nerfs périphériques.
Les facteurs de risque sont connus
Ils sont fortement liés aux attitudes comportementales (comportements alimentaires inadaptés
et sédentarité) et au vieillissement de la population.
1.2. Le diabète dans la région Nord - Pas-de-Calais
Plusieurs études ont montré :
• Une entrée plus précoce des patients dans la maladie (50 ans contre 52 en France) ;
• Des recommandations professionnelles insuffisamment appliquées ;
• Les dernières données de l’enquête décennale de l’INSEE montrent une prévalence de l’ordre
de 4% dans notre région alors qu’elle est de l’ordre de 3% en France et une progression plus
rapide des cas.
2. LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
Elle doit être déclinée dans le Programme régional de santé publique (PRSP). Elle définit également
plusieurs objectifs ayant un lien direct ou indirect avec le diabète.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
51
État des lieux
Les recommandations scientifiques sont clairement énoncées
Les recommandations de bonne pratique de soins sont bien cadrées par les documents produits
par l’AFSSAPS, l’ANAES et l’ALFEDIAM.
Les prises en charge, du dépistage au traitement, sont perfectibles
Le Haut Comité de la Santé Publique a fait un constat défavorable sur la qualité des prises en
charges thérapeutiques :
• Dépistage et éducation insuffisants ;
• Action et coordination des acteurs de santé trop limitées ;
• Organisation hospitalière perfectible.
Bilan du SROS II : l’offre de soins hospitalière est inégale
Le bilan est issu de travaux du COTER. Il met en évidence de bonnes pratiques mais une
insuffisance de moyens avec :
• Des secteurs sanitaires en partie autonomes sauf Lens et Maubeuge (et Cambrai) qui
connaissent un taux de fuite important ;
• Une prise en charge hospitalière satisfaisante mais fragile car très dépendante du facteur
humain ;
• Un fonctionnement des services à améliorer en termes de pratiques coopératives
internes et externes et d’évaluation du bénéfice médical, de la qualité de vie et du coût
médico-économique ;
• D’autres axes à développer ou à améliorer comme les réseaux ville-hôpital et le suivi
post-partum des femmes ayant présenté un diabète gestationnel.
Le diabète : une priorité du Programme Régional de Santé cardio vasculaire (PRS CV)
Les cinq premiers objectifs de ce PRS concernent le diabète, ses facteurs de risque et sa prise en
charge.
La démographie des professionnels de santé pose un certain nombre de problèmes
• Le renouvellement des médecins endocrino-diabétologues n’est pas assuré.
• L’ophtalmologie, discipline partenaire indispensable dans la prise en charge des patients
diabétiques, est en mal de spécialistes.
• Le dispositif hospitalier est déficitaire en particulier dans le bassin de l’Artois.
• Les médecins généralistes sont actifs mais les effectifs ne se renouvellent plus.
• Les professionnels paramédicaux impliqués dans la prise en charge du diabète (pédicures
podologues, diététiciennes, infirmiers) sont inégalement répartis sur le territoire et en nombre
insuffisant.
52
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Le coût régional du diabète
Plusieurs études permettent d’approcher le coût de la maladie :
• L’estimation du coût régional est de l’ordre de 360 millions d’euros ;
• La consommation médicale annuelle moyenne d’un diabétique de type II est au minimum
de 3 064 € répartis de la façon suivante :
■ 24% → coûts directement liés au diabète ;
■ 27% → coûts liés aux complications potentielles ;
■ 49% → coûts liés aux autres maladies.
Cette consommation dépend de l’ancienneté de la maladie, de la nature du traitement utilisé
et de la présence ou non de complications, ces dernières faisant rapidement évoluer le coût de
1 769 € à 6 406 €.
Différentes études mettent en évidence l’intérêt économique des programmes d’éducation
du patient permettant d’économiser 3 à 4 fois la somme investie dans l’éducation du patient.
Cependant, la valorisation insuffisante de l’activité de diabétologie en ville et à l’hôpital
(notamment des activités de prévention telles que l’éducation thérapeutique, les soins de pédicurie,
la prévention des complications) nuit à la qualité de la prise en charge et au développement de
ces pratiques.
Conclusion
Le diabète est un problème de santé publique, dont la prévalence est en forte augmentation et dont
la gravité est représentée par les complications cardio-vasculaires, rénales et ophtalmologiques.
La région Nord – Pas-de-Calais est particulièrement touchée par le diabète, notamment de
type 2 dont la prévalence est plus forte que la moyenne nationale. L’entrée dans la maladie est
plus précoce, pour des personnes plus souvent obèses, plus hypertendues et développant plus
rapidement les complications.
Face à cette situation, la démographie médicale est déficitaire et risque de se dégrader dans les
années à venir par les départs en retraites non remplacés.
Les objectifs du SROS III doivent prendre en compte cette situation particulière.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
53
Orientations stratégiques
Les objectifs du SROS prennent en compte les particularités de cette pathologie complexe,
multifactorielle mais à forte influence environnementale, polymorphe dans son expression
clinique, nécessitant une prise en charge multidisciplinaire avec une importante action éducative
et préventive.
La nécessaire continuité de la prise en charge globale de cette maladie chronique, impose une bonne
collaboration de l’ensemble des intervenants à l’hôpital et en ville, avec partage des informations.
Certaines complications ont un coût humain, social et médico-économique élevé et doivent faire
l’objet une organisation spécifique basée sur la prévention, le dépistage et un traitement spécialisé
précoce.
Les problèmes de démographie médicale amènent à impliquer d’autres soignants dans l’éducation
et à favoriser la délégation de tâches au sein de « structures » de prise en charge des patients.
L’innovation thérapeutique est très dynamique dans le domaine du diabète et doit pouvoir bénéficier
rapidement au plus grand nombre.
Un document analytique plus complet, disponible à l’Agence régionale de l’hospitalisation, précise
les orientations stratégiques ci-dessous et propose un certain nombre de moyens à mettre en œuvre
(délégation de tâches, centre de ressources, …).
1. EVITER L’ENTRÉE DES PERSONNES DANS LA MALADIE DIABÉTIQUE
1.1. Promouvoir les comportements alimentaires et d’activité physique favorables à la santé
Actuellement, les objectifs opérationnels de cet objectif sont déclinés par des actions d’éducation
pour la santé dans le cadre du PRS cardio-vasculaire.
Dans le cadre du dispositif de soins, la promotion de ces comportements favorables à la santé
passe par le développement d’actions d’éducation thérapeutique dont les objectifs opérationnels
sont déclinés dans les chapitres suivants.
1.2. Diminuer la prévalence du surpoids et de l’obésité chez l’adulte et chez l’enfant
Une partie des objectifs opérationnels est déclinée par des actions d’éducation pour la santé
menées dans le PRS cardio-vasculaire. Des sous objectifs peuvent être aussi développés au sein
du dispositif de soins en complément des actions menées avec les médecins libéraux.
1.2.1. Améliorer le repérage des patients hospitalisés présentant un surpoids, une obésité ou
un syndrome métabolique :
• Mettre en place le recueil systématique de l’IMC (Poids / Taille2) des patients dans les dossiers
médicaux (déclinaison dans les services les plus concernés) ;
• Mettre en place le recueil systématique des critères de détermination du syndrome
métabolique ;
• Permettre aux personnels de repérer les patients, d’aborder avec eux les facteurs de risque du
diabète (surpoids, obésité, syndrome métabolique) et de les orienter vers le soin.
1.2.2. Favoriser l’orientation et la prise en charge de ces personnes repérées :
• Réaliser un état des lieux régional de la prise en charge actuelle des enfants et des adultes
en surpoids, obèses ou présentant un syndrome métabolique (acteurs engagés, structures,
partenariats) ;
• Pour chaque établissement principal de la zone de proximité :
■ Repérer le temps disponible en diététicienne et psychologue hospitaliers pouvant assurer
54
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
une première consultation et la prise en charge des personnes dépistées ;
■ Etablir la liste des partenaires et structures relais extra hospitaliers engagés dans des
personnes adultes dépistées ;
■ Proposer une première consultation de sensibilisation au risque et favoriser la prise en
charge globale et en réseau des enfants et des adultes en surpoids, obèses ou présentant un
syndrome métabolique entre la ville et l’hôpital.
2. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DIABÉTIQUES SUR LA BASE DES
RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES
2.1. Offrir une prise en charge continue et de qualité de la ville à l’hôpital et inversement dans
chaque zone de proximité
• Assurer une surveillance conforme aux recommandations de bonne pratique clinique émises
par l’ALFEDIAM, l’AFSSAPS et l’ANAES pour 80% des diabétiques en 2008 (actuellement de
16 à 72% selon le type d’examen complémentaire) ;
• Prendre en compte les problèmes liés à la démographie médicale défavorable ;
• Développer la coordination entre médecins généralistes et diabétologues, favoriser la prise en
charge pluridisciplinaire ;
• Faciliter le dépistage du diabète sur la base des recommandations de l’ANAES ;
• Faciliter le dépistage des complications du diabète notamment de la rétinopathie diabétique, de
l’insuffisance rénale chronique, des complications cardio-vasculaires ;
• Reconnaître et valoriser les activités d’éducation thérapeutique du patient et les activités de
suivi (conseil infirmier, podologie, dépistage des complications, conseil diététique) ;
• Permettre aux patients de rencontrer les associations de diabétiques lors de leur
hospitalisation.
En terme d’organisation territoriale des soins :
• Organiser, dans chaque zone de proximité, une réflexion sur la coopération entre la ville et
l’hôpital en y impliquant la coordination des réseaux de la région, le DELF et les associations de
patients (AFD, AJD) ;
• Mettre en place, dans chaque zone de proximité, un réseau de soins ou « un centre de ressources
à la disposition des professionnels de santé ».
2.2. Offrir une prise en charge du pied diabétique conforme aux recommandations, à tous les
patients, dans leur zone de proximité
Favoriser des pratiques de soins de qualité et gradués :
• Associer systématiquement la médecine de ville et les réseaux de soins lors de la prise en
charge d’un patient ;
• Associer les organismes locaux de formation professionnelle médicale et paramédicale aux
sessions de formation locale spécifique « pied diabétique » ;
En terme d’organisation territoriale des soins :
• La prise en charge du pied diabétique est une activité de proximité qui nécessite une structure
de soins externes et des lits d’hospitalisation de recours :
■ organiser cette activité par zone de proximité en dehors de la Métropole ;
■ dans le bassin de vie Métropole, étant donné l’importance de la population et le niveau de
recours au CHRU, des unités de prise en charge du pied diabétique doivent être développées
et structurées :
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
55
✓ pour la zone « Roubaix – Tourcoing », structurer l’activité de soins du pied diabétique au
centre hospitalier de Tourcoing et offrir des de lits d’hospitalisation spécialisés au centre
hospitalier de Roubaix ;
✓ pour les zones « Flandre Lys » et « Lille » prévoir un troisième site de soins.
• Adapter l’effectif de personnel médical des hôpitaux de Maubeuge et de Cambrai ;
• Sur l’ensemble de la région :
■ créer ou dédier quelques lits d’Hospitalisation à Domicile pour le soin au pied diabétique
(3 à 5 dans chaque bassin de vie) ;
■ associer systématiquement la médecine de ville et les réseaux de soins dans la prise en charge
du pied diabétique.
• Améliorer les conditions d’hébergement des malades nécessitant une oxygénothérapie
hyperbare au CHRU en prévoyant quelques lits d’hébergements dans l’unité d’hyperbarie.
2.3. Offrir des prestations d’éducation thérapeutique ambulatoire conformes
recommandations à tous les patients diabétiques, dans leur zone de proximité
aux
• Valoriser la dynamique régionale avec la mise à jour des connaissances, la formation, l’évaluation
et la production des recommandations portant sur les activités d’éducation thérapeutique du
patient ;
• Organiser la continuité de la prise en charge éducative du patient, de la ville à l’hôpital.
En terme d’organisation territoriale :
• Mettre à niveau une unité de prise en charge éducative minimum par zone de proximité ;
• Soutenir particulièrement les hôpitaux dans les zones de Maubeuge, Calais et Cambrai pour la
mise en place progressive de cette activité.
2.4. La problématique « diabète et grossesse »
2.4.1. Offrir une prise en charge de la grossesse, conforme aux recommandations, à toutes
les patientes présentant un diabète gestationnel, dans leur zone de proximité
• Organiser un dépistage précoce, dès le premier trimestre, des facteurs de risque du diabète
lors de la visite de déclaration de grossesse ;
• Dépister systématiquement le diabète gestationnel à 24-28 semaines d’aménorrhée ;
• Organiser la prise en charge spécialisée des femmes présentant un diabète gestationnel ;
• Organiser le suivi des femmes après l’accouchement en lien avec la médecine de ville ;
• Prévoir les modalités d’action préventive reposant notamment sur la diététique et la
prévention des complications en partenariat avec les médecins de ville.
En terme d’organisation territoriale :
• Mettre à niveau une unité par zone de proximité assurant la prise en charge des femmes
présentant un diabète gestationnel.
2.4.2. Offrir une programmation et une prise en charge précoce de la grossesse, conformes
aux recommandations, à toutes les patientes présentant un diabète pré gestationnel, dans
leur bassin de vie
Organiser la prise en charge, la collaboration clinique et la recherche.
56
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
En terme d’organisation territoriale :
• Créer un réseau régional de coordination «diabète et grossesse» associant les disciplines
obstétrique et diabétologie ;
• Organiser un centre référent « diabète et grossesse » par bassin de vie pour la prise en charge
du diabète pré gestationnel.
2.5. Offrir un traitement par pompe à insuline portable conforme aux recommandations, à tous
les patients diabétiques le nécessitant, dans leur bassin de vie
Poursuivre les partenariats permettant la mise en place d’un dossier médical et de
matériovigilance régional, support de l’évaluation thérapeutique et médico-économique ;
• Favoriser les travaux de recherche clinique ;
• Accompagner l’évolution technologique prévisible dans les quelques années à venir (glucosesensors, algorithme de boucle semifermée ou fermée) ;
• Assurer la formation des médecins et des infirmiers à ces technologies ;
En terme d’organisation territoriale :
• Formaliser les astreintes de la région par bassin de vie pour que chaque patient sous pompe
puisse contacter à tout moment en cas d’urgence un médecin diabétologue formé à ces
techniques ;
• Soutenir une coordination régionale (élaboration d’un cahier des charges).
2.6. Développer l’évaluation des pratiques et l’harmonisation du recueil des données
• Développer les pratiques d’évaluation ;
• Développer l’harmonisation du recueil des données ;
• Assurer une cohérence entre les objectifs des différents volets du SROS et les travaux des COTER
impliqués dans la prise en charge du diabète (insuffisance rénale chronique, ophtalmologie,
périnatalité, éducation et rééducation des patients cardio-vasculaires) ;
• Engager un travail de réflexion sur la continuité de la prise en charge du diabète lors du passage
de l’adolescence à l’âge adulte.
3. FAVORISER LES ACTIVITÉS DE RECOURS RÉGIONAL ET D’INNOVATION
• Favoriser le développement des techniques et thérapeutiques nouvelles
■ Pompes implantables ;
■ Enregistrement glycémique continu ;
■ Stimulateurs gastriques…
• Favoriser le développement de la télé médecine et télé expertise
■ Télé expertise vers les professionnels de santé ;
■ Surveillance thérapeutique et éducation des patients diabétiques.
• Favoriser les activités de recherche clinique
■ Greffes d’îlots pancréatiques ;
■ Pancréas artificiel ;
■ Traitements préventifs ;
■ Etudes épidémiologiques.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
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État des lieux & Orientations stratégiques
La pneumologie
Introduction, page 59
état des lieux, page 62
Orientations stratégiques, page 65
Introduction
LES AFFECTIONS RESPIRATOIRES, UNE PRIORITÉ DE SANTÉ PUBLIQUE
La gravité des maladies respiratoires, leur forte prévalence dans notre région et l’augmentation de
leur incidence justifient l’individualisation d’un volet du SROS spécifique à la pneumologie.
Le cancer broncho-pulmonaire
Le cancer broncho-pulmonaire représente la première cause de mortalité nationale par cancer
(27 000 décès en 2000). Son pronostic est sombre avec une mortalité de 60% à un an et de 80%
à 3 ans.
Si l’homme est nettement plus touché que la femme (sexe ratio de 6/1), on constate une progression
de 3% par an des décès de la femme entre 1980 et 2000.
Le tabac est de loin le facteur étiologique prédominant (90% des cas).
Dans notre région, la prévalence du cancer bronchique est de 1,4 fois celle de la France entière.
Nous souffrons par ailleurs des conséquences de l’exposition professionnelle à l’amiante,
notamment dans le Dunkerquois, particulièrement touché en raison de l’utilisation industrielle
de l’amiante dans les chantiers navals et dans le Hainaut (production d’amiante ciment). Les
mesures prises depuis 1977, de limitation puis d’interdiction de son usage, ne produiront leurs
effets que d’ici une vingtaine d’années étant donnés les temps de latence des cancers induits (20
ans pour le cancer broncho-pulmonaire, 35 à 40 ans pour le mésothéliome pleural).
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
On estime à 2,5 millions de personnes la prévalence de cette maladie en France. Un tiers des
patients présente un syndrome obstructif ventilatoire, dont 20% avec hypoxémie de repos cause
d’environ 65% des hypoxémies chroniques.
On attribue aux BPCO une mortalité importante chiffrée à 16 000 décès par an, soit la cinquième
cause de décès en France.
Comme pour le cancer pulmonaire, la part féminine est en augmentation constante et le
tabagisme est le facteur étiologique prédominant (80 à 90% des cas).
L’augmentation de la prévalence et de la morbidité liée aux BPCO semble inévitable dans les
prochaines années.
Dans le Nord – Pas-de-Calais, les conditions climatiques et le contexte socioprofessionnel
présent ou passé (mines, industries textiles et métallurgiques) ont favorisé le développement de
ces affections et, même si les Houillères du Nord - Pas-de-Calais ont cessé leurs activités depuis
plus de 15 ans, il existe actuellement encore plus de 13 200 anciens mineurs indemnisés et traités
pour pneumoconiose du mineur de charbon dans notre région.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
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L’asthme
On estime à 2,5 millions le nombre de Français atteints par cette affection (7 à 10% des enfants,
5 à 6% des adultes). Or, moins de la moitié des malades ont fait l’objet d’un diagnostic de leur
pathologie et par conséquent d’une prise en charge de qualité.
Le Nord de la France est le plus touché avec 7,5% d’asthmatiques.
Même si la mortalité par asthme semble décroître depuis 20 ans, on comptabilise encore 1 500 à
2 000 décès par an en France (3 à 4 pour 100 000 habitants), liés aux formes graves de l’asthme.
Ces décès surviennent le plus souvent à domicile ou pendant le transport à l’hôpital et pourraient
être évités au prix d’un travail éducatif auprès de l’entourage.
La mucoviscidose
Cette maladie génétique grave, la plus fréquente d’Europe, concerne 1 naissance pour 3 500
en France.
Son diagnostic se fait généralement dans les premières années par un test à la sueur mais le
caractère peu spécifique des manifestations cliniques (digestives et surtout respiratoires) et
l’existence de formes à révélation plus tardive peuvent conduire à faire le diagnostic à l’âge
adulte.
Le traitement est essentiellement symptomatique. Il vise à intervenir le plus précocement possible
par une prise en charge multidisciplinaire (médicale, kinésithérapique, nutritionnelle) qui
permet une nette amélioration de la durée de vie des malades qui atteignent pour leur majorité
l’âge adulte.
Le syndrome d’apnée du sommeil
Cette pathologie, souvent méconnue, atteint entre 1 et 10% de la population générale avec une
incidence de 0,3 à 0,5%. Les hommes entre 40 et 50 ans sont les plus touchés par cette maladie.
Les femmes le sont davantage après 60 ans.
Cette maladie favorisée par la surcharge pondérale est génératrice de complications sévères
d’ordre cardio-vasculaire (hypertension artérielle, maladies coronariennes, accidents vasculaires
cérébraux, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque) et neuropsychiatrique
(asthénie, anxio-dépressions, ...). Les répercussions sur la vie sociale et professionnelle sont lourdes
et on estime la surmortalité à 5 ans liée à cette pathologie à 11%. L’examen indispensable permettant
de confirmer et de quantifier le diagnostic clinique est l’enregistrement polysomnographique du
sommeil dont le délai d’obtention (2 à 3 mois) est considéré comme trop long par les praticiens
car il engage leur responsabilité (risque d’accidents lors de la conduite automobile ou d’un travail
nécessitant une bonne vigilance).
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
L’HTAP est une pathologie rare classée parmi les maladies orphelines. Elle concerne environ
2 000 personnes en France avec une incidence d’environ 2 à 4 par million d’habitants. Pour le
Nord - Pas-de-Calais, une centaine de patients est concernée par cette maladie. Il existe une
prédominance féminine (sex ratio 1,7/1), le pic de fréquence se situant entre 20 et 40 ans.
Le diagnostic est souvent posé à un stade tardif de la maladie dont le pronostic est très mauvais
en l’absence de traitement (espérance de vie : 3 ans après le diagnostic, survie de 64% à 1 an et
48% à 5 ans). Le dernier recours thérapeutique est la greffe «cœur-poumons».
L’HTAP, pathologie à la fois pulmonaire et cardiaque, est primitive dans un tiers des cas ou
secondaire à d’autres affections pouvant concerner de nombreuses spécialités.
Actuellement, les patients ne sont traités que dans quelques centres en France en raison de
la forte demande en soins de ces patients (fréquence des urgences, examens paracliniques,
cathétérismes, tests pharmacodynamiques, …) et surtout du coût très élevé du traitement
60
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
(personnel, médicaments, …). En effet, les deux thérapeutiques de référence actuelles, la
prostacycline intraveineuse continue et le bosentan par voie orale ont un coût respectif de
150 000 et 60 000 euros par an.
LES AFFECTIONS RESPIRATOIRES ET LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
Parmi les 100 objectifs à atteindre dans les cinq prochaines années, annexés à la récente loi relative
à la politique de santé publique1 :
• Deux objectifs concernent directement la pneumologie :
■ Objectif 74 Asthme : réduire de 20% la fréquence des crises d’asthme nécessitant une
hospitalisation d’ici à 2008 (actuellement 63 000 hospitalisations complètes ou partielles par
an) ;
■ Objectif 75 Broncho-pneumopathie chronique obstructive : réduire les limitations
fonctionnelles et les restrictions d’activité liées à la BPCO et ses conséquences sur la qualité
de vie.
• L’objectif 49 concerne toutes les tumeurs malignes : contribuer à l’amélioration de la survie des
patients atteints de tumeurs, notamment en assurant une prise en charge multidisciplinaire et
coordonnée pour 100% des patients (le cancer fait l’objet d’un volet particulier de ce SROS).
• Les objectifs 3 et 4 concernent la réduction du tabagisme à l’origine comme on l’a vu, de
multiples affections respiratoires :
■ Objectif 3 : Abaisser la prévalence du tabagisme (fumeurs quotidiens) de 33 à 25% chez les
hommes et de 26 à 20% chez les femmes d’ici 2008 (en visant en particulier les jeunes et les
catégories sociales à forte prévalence) ;
■ Objectif 4 : Réduire le tabagisme passif dans les établissements scolaires (disparition totale),
les lieux de loisirs et l’environnement professionnel.
1. Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
61
État des lieux
LES OBJECTIFS DU SROS DE DEUXIÈME GÉNÉRATION SONT ATTEINTS
Même si le précédent schéma ne comportait pas de volet spécifique à la pneumologie, il y était
précisé que dans le cadre de l’organisation territoriale des soins :
• le niveau géographique d’autonomie est le secteur sanitaire (autonomie totale de production) ;
• l’organisation est multicentrique ;
• le fonctionnement sectoriel est réalisable grâce à la présence :
■ de compétences en endoscopie ;
■ d’un plateau d’explorations fonctionnelles respiratoires ;
■ d’un scanner et d’une IRM ;
■ de consultations de sevrage tabagique à vocation pluridisciplinaire (cardiologie,
gynécologie, ...).
Ces quelques objectifs sont atteints.
LES MESURES DE LUTTE ANTITABAC SONT INSUFFISAMMENT MISES EN ŒUVRE
La très grande implication du tabac dans les pathologies respiratoires a été relevée dans la partie
introductive.
La circulaire DHOS/E02/DGS n° 2000-182 du 03.04.2000 relative à la lutte contre le cancer prévoyait
la mise en place en 2005 de consultations antitabac dans tous les hôpitaux de plus de 500 lits et
l’intégration de consultations avancées au sein des maternités et structures d’alcoologie.
Il était également souhaité la mise en place d’unités de coordination de tabacologie (UCT) et d’un
baromètre « soignants sans tabac » avec possibilité de s’appuyer sur le réseau «Hôpital sans tabac»
et sa charte.
A ce jour, aucune de ces mesures n’est appliquée dans de nombreux établissements de la région, en
particulier les maternités. D’autres pourtant ont mis en place une politique de lutte antitabac de
qualité.
LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE MUCOVISCIDOSE EST ORGANISÉE ET À
COMPLÉTER
Le dépistage et la prise en charge des enfants et adolescents sont développés dans le volet qui
leur est consacré. Rappelons cependant que l’offre en installation de centres de ressources et de
compétences de la mucoviscidose (CRCM) souffre d’une absence de centre dans le Hainaut et qu’il
sera nécessaire d’engager une réflexion pour les adultes étant donné l’allongement de l’espérance
de vie des patients.
Actuellement la prise en charge se fait dans 2 centres mixtes (Lens, Dunkerque), un centre pour
enfants (CHRU : hôpital Jeanne de Flandre), un centre pour adultes (CHRU : hôpital Calmette), ces
deux derniers drainant la population à la fois de la Métropole et du Hainaut.
LA DÉMOGRAPHIE DES PNEUMOLOGUES EST PRÉOCCUPANTE1
A ce jour, la population des pneumologues de la région est à large majorité masculine :
102 hommes pour 139 pneumologues soit 73,5% ; la féminisation est nettement prédominante
dans le département du Nord.
1. source COTER pneumologie 2005
62
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
La répartition selon les départements et les bassins paraît homogène si on ramène le nombre de
spécialistes à 100 000 habitants. Les différences sont par contre nettes selon les zones de proximité.
Mais, hormis le Douaisis, il semble y avoir une réponse ou une adaptation de la réponse aux besoins
de la population au vu de l’installation des pneumologues de la région.
La démographie pneumologique régionale est préoccupante. Le chiffre de 3,5 pneumologues
pour 100 000 habitants dans le Nord - Pas-de-Calais, proche de la valeur moyenne nationale de
3,4 est loin d’être représentatif de la réalité de terrain en raison des pathologies spécifiques et des
formes cliniques plus graves des pathologies habituelles, comme cela est évoqué dans le chapitre
introductif sur la problématique générale.
Par ailleurs la pyramide des âges est en déséquilibre. Ce déséquilibre n’est pas compensé par un
nombre d’internes suffisant se destinant à la pneumologie (4 à 5 par an) et on note un faible nombre
de postes de chefs de clinique (4 pour toute la région).
En conséquence, il y aura un nombre significatif de cessations d’activité dans les 10 à 15 prochaines
années : 34 dans les 5 à 10 ans, 75 dans les 5 à 15 ans.
Actuellement, 4 à 5 internes en pneumologie sont formés chaque année, et 2 à 3 quittent la région
après leur cursus universitaire. Si ce rythme est maintenu et si l’attractivité de la région reste ce
qu’elle est, c’est-à-dire quasi nulle, le nombre de pneumologues qui s’installeront dans le Nord
- Pas-de-Calais dans les 15 ans sera de 30 à 45 dans le meilleur des cas, ce qui entraînera une baisse
d’un quart à un tiers de l’effectif actuel.
Il faut tenir compte également de la féminisation de la spécialité avec la possibilité de développer
l’activité à temps partiel. Il y a à ce jour 15 femmes pneumologues de plus de 40 ans et 22 de moins
de 40 ans. Mais il faut noter que ces pneumologues femmes de moins de 40 ans représentent 48%
de l’ensemble de l’effectif dans cette tranche d’âge.
LES BESOINS EN IMAGERIE SONT IMPORTANTS
En matière d’imagerie, en particulier en cancérologie pneumologique, les besoins en T.E.P.
(Tomographes à Emission de Positons) sont élevés. En dehors de la précision apportée sur les plans
du diagnostic, de la stadification, du suivi thérapeutique et de la détection des récidives, cet examen
permet de réduire le volume des investigations.
Par ailleurs les indications des examens s’élargissent dans diverses spécialités augmentant ainsi les
besoins.
La région dispose d’un appareil situé au Centre Oscar Lambret, alors que selon l’arrêté ministériel
du 28 mai 2004 l’indice de besoin national est d’un appareil pour 800 000 habitants, ce qui équivaut
à 5 appareils pour le Nord - Pas-de-Calais.
Cependant, cet indice national ne tient pas compte des spécificités régionales, en particulier dans
le domaine de la pneumologie (par exemple la pathologie asbestosique et le cancer bronchique ont
une prévalence de 140% par rapport aux chiffres nationaux).
Tous ces facteurs entraînent des délais d’attente qui devraient être réduits dès l’installation des six
TEP déjà autorisés dans la région.
Par ailleurs, le délai d’accès à l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (3 à 4 semaines),
est préjudiciable à la rapidité de la réalisation des bilans diagnostique et thérapeutique du cancer
broncho-pulmonaire.
LA PRISE EN CHARGE DES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES CHRONIQUES GRAVES N’EST PAS
OPTIMALE
On constate de fortes difficultés liées à la prise en charge des insuffisants respiratoires chroniques
graves, quelles que soient les étiologies, nécessitant trachéotomie et ventilation assistée, pour
lesquels tout retour à domicile est impossible en raison de la sévérité de leur état.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
63
Ce problème concerne 20 à 30 malades dans la région. Ce nombre peut paraître limité mais il s’agit
de malades justifiant des hospitalisations de très longue durée se chiffrant en mois voire en années
dans des unités de court séjour.
LA PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE EST COÛTEUSE ET
CONTRAIGNANTE CAR ELLE EST CENTRALISÉE DANS DES CENTRES PARISIENS
Les centres de référence pour le Nord - Pas-de-Calais sont le service de pneumologie de l’hôpital
Antoine Béclère (Clamart) et le Centre Marie Lannelongue (Paris) pour la chirurgie où sont
transférés les patients à chaque complication dans l’évolution de la maladie.
L’OFFRE DE SOINS EN PNEUMOLOGIE, ESSENTIELLEMENT PUBLIQUE ET DÉDIÉE, EST HÉTÉROGÈNE
SELON LES TERRITOIRES
826 lits de pneumologie et 41 places d’hôpital de jour sont installés dans la région (enquête COTER
2004) soit 21,7 lits et places pour 100 000 habitants.
L’offre privée est faible (moins de 15 lits) et concentrée sur la Métropole. Les capacités recensées
sont un bon reflet de l’offre car 85 à 90% de la production des GHM les plus représentatifs de la
pneumologie se font dans les établissements disposant de lits dédiés.
Dans les territoires de la Métropole, du Hainaut et de l’Artois, il existe un centre référent par bassin
alors que dans le Littoral l’offre est répartie sur 3 pôles.
Entre les territoires, on note que les bassins de l’Artois (26,3 lits pour 100 000 habitants) et du
Hainaut (24,5 lits pour 100 000 habitants) sont les mieux dotés par rapport à la Métropole (17,9
lits) et surtout au Littoral (15,5 lits). Cependant, l’Artois a également le plus fort taux de fuites
(en termes de séjours) : 15,2% contre 9,4% pour le Hainaut, 8,6% pour le Littoral et 4,2% pour la
Métropole, cette dernière ayant un rôle de recours pour les 3 autres bassins.
Il existe 3 pôles de références pneumologiques sur le Littoral (Dunkerque - Calais ; Saint Omer
- Boulogne ; Berck - Montreuil) correspondant aux anciens secteurs, contrairement aux bassins du
Hainaut et de l’Artois qui ont recours à un centre référent (Valenciennes et Lens).
A noter, la faiblesse du taux d’installation à Dunkerque (11,8 lits et places pour 100 000 habitants)
malgré son industrialisation.
64
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
Elles découlent des particularités régionales et des constats précités.
1. DÉVELOPPER DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ UNE POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LE
TABAGISME EN DIRECTION DES PATIENTS
En raison de la gravité du problème du tabagisme, la mise en place de consultations antitabac
dans tous les hôpitaux de plus de 500 lits et l’intégration de consultations avancées au sein des
maternités et structures d’alcoologie est prioritaire.
Elles devraient être étendues aux centres de rééducation fonctionnelle spécialisés dans la
réhabilitation pneumologique et/ou cardiaque, qui prennent en charge les conséquences de
pathologies très souvent liées au tabagisme.
La prise en charge du sevrage et le suivi seront effectués par des professionnels formés : médecins,
sages femmes, infirmiers1. Pour l’ensemble des mesures décrites dans la circulaire DHOS/E02/DGS
n° 2000-182 du 03.04.2000 relative à la lutte contre le cancer, il est nécessaire que des processus
internes se mettent en place au sein des établissements publics et privés (création de comités
de prévention du tabagisme par exemple), en particulier au travers d’une volonté affichée des
directions.
Cette démarche de prise en compte du tabagisme dans le projet individuel du patient pourrait être
concrétisée dans une annexe du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (C.P.O.M), comme
l’est actuellement la prise en charge de la douleur par exemple.
70% des fumeurs qui ont arrêté de fumer l’ont fait sans être passés par une consultation antitabac
grâce à une prise de conscience des effets néfastes du tabagisme. Toute hospitalisation pourrait être
l’occasion d’une réflexion du patient et d’une motivation à l’arrêt du tabac.
Quel que soit le lieu d’hospitalisation, cette démarche devrait être favorisée par une sensibilisation
de la part du personnel soignant qui, sans être titulaire du DIU, pourrait être formé et obtenir
une compétence en la matière. Ce type de formation pourrait être réalisé par les partenaires de
l’association ECLAT2 puisqu’il s’agit d’un de ses axes de travail ou par l’intermédiaire de Comités
Départementaux de Lutte contre les Maladies Respiratoires.
2. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN SITUATION AIGUË
La spécialité de pneumologie est marquée par deux phénomènes particuliers : le caractère
saisonnier des pathologies infectieuses dont la gravité est liée à la localisation et/ou au terrain
fragilisé (BPCO, Insuffisances respiratoires, ...) et la sévérité en général des affections ayant justifié
l’hospitalisation.
Deux dispositions sont à même d’améliorer la prise en charge des patients.
2.1. Adaptation des capacités d’hospitalisation aux variations saisonnières
La pathologie respiratoire est plus que toute autre soumise aux variations climatiques et au
caractère « épidémique » de certaines infections comme la grippe ou la légionellose. Une solution
consiste à adapter l’offre de soins dédiée à la période hivernale.
2.2. Disparition des chambres à deux lits
Cette préconisation, si elle participe au confort du patient, va bien au-delà. En effet, la sévérité
1. le diplôme interuniversitaire (DIU) de tabacologie étant ouvert à l’ensemble de ces professions
2. Espace de Concertation et de Liaison Addiction au Tabac
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
65
des pathologies, la lourdeur des soins (insuffisants respiratoires ventilés, cancers, etc.), la
contagiosité des maladies infectieuses (infections nosocomiales à bactéries multi résistantes)
nécessitent l’isolement des malades.
3. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE
3.1. Cancer pulmonaire : accompagner pendant la phase palliative
Ces pathologies sont très souvent prises en charge de façon globale et prolongée en services de
pneumologie.
Ce constat rend légitime la création de lits identifiés aux soins palliatifs dans les services de
pneumologie ayant un fort recrutement cancérologique (selon les critères de la circulaire du
19 février 2002 pour le personnel et l’environnement).
3.2. BPCO : développer les structures de réhabilitation respiratoire
La réhabilitation respiratoire est « un programme multidisciplinaire dont l’objet est d’optimiser
au quotidien les possibilités fonctionnelles et la qualité de vie des patients ayant un handicap,
en relation avec une maladie respiratoire chronique, dans le but d’atteindre et de maintenir un
niveau optimal d’indépendance et d’insertion dans la société ».
Ce programme est centré sur le réentraînement à l’effort mais il intègre aussi les prises en
charge nutritionnelle, psychologique, de kinésithérapie et l’éducation du patient, en particulier
l’indispensable sevrage tabagique.
L’efficacité d’une telle prise en charge (6 à 12 semaines) peut encore être mesurée après un an.
L’arrêt du tabac et la réhabilitation respiratoire sont les seules mesures de fond permettant
d’améliorer à la fois la qualité et l’espérance de vie de ces patients.
Ce mode de prise en charge mérite donc d’être développé par la sensibilisation du corps médical
et paramédical, l’information des patients avec implication des associations de malades, le
développement des structures de réhabilitation respiratoire.
3.3. Insuffisances respiratoires chroniques graves : intégrer la prise en charge dans les unités
de soins de suite lourds
Il n’est ni nécessaire ni souhaitable de ne créer qu’un seul centre spécialisé pour cette pathologie
sur la région, ce qui éloignerait de nombreux malades de leurs familles. La création d’unités
de soins de suite «lourds» incluant les prises en charge d’insuffisants respiratoires devenus
dépendants d’une assistance permettra de répondre aux besoins (cf. volet soins de suite).
En dehors des considérations générales d’organisation des ces unités, certains critères sont
indispensables avec disponibilité 24h/24 d’un pneumologue ou d’un réanimateur, d’un
laboratoire pouvant fournir des gaz du sang, de la radiologie.
Le personnel doit être formé à ce type de pathologies et en nombre suffisant (kinésithérapeutes,
infirmiers, aides-soignants, assistantes sociales).
3.4. Hypertension artérielle pulmonaire : étudier la faisabilité de la création d’un centre de
référence régional pour sa prise en charge
Les contraintes de déplacement en région parisienne sont extrêmement astreignantes pour les
patients. L’organisation d’un réseau soutenu par un centre de référence régional et impliquant
pneumologues, cardiologues, responsables de soins intensifs, chirurgiens (pour la pose de
cathéters et d’indication de greffes) serait idéale pour permettre les prises en charge dans le
Nord - Pas-de-Calais.
66
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Cette organisation très contraignante en moyens humains et matériels n’est envisageable
qu’après une étude de faisabilité et sous réserve de son inscription dans le cadre du Plan National
Maladies Rares 2005-2008 présenté le 20 novembre 2004, qui confirme la politique volontariste
dans ce domaine, affichée dans la loi de Santé Publique au travers de la création de 100 centres
de référence «maladies rares» d’ici 2008.
3.5. Asthmes graves : étudier la faisabilité d’un réseau de prise en charge
Si le nombre de consultations spécialisées, d’hospitalisations et de décès liés à l’asthme semble
décroître, deux écueils particuliers persistent pour la prise en charge de cette pathologie : le
diagnostic précoce, à la fois positif et différentiel de la maladie, le suivi des asthmes graves.
Plusieurs enquêtes ont montré que 20% seulement des asthmes graves intubés ont une
consultation de pneumologie dans l’année qui a suivi l’hospitalisation.
L’installation d’un réseau de prise en charge de l’asthme grave en lien avec les établissements de
santé des différents territoires, semble également être une solution à cette problématique.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
67
État des lieux & Orientations stratégiques
La prise en charge des personnes âgées
état des lieux, page 69
Orientations stratégiques, page 75
Glossaire, page 83
Définition des territoires de santé, page 84
État des lieux
1. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
1.1. Des données démographiques préoccupantes
18,6% de la population régionale a plus de 60 ans et 4 zones sont repérées comme ayant une
population plus âgée : secteurs de Lens, Valenciennes, Lille et Roubaix-Tourcoing.
1.2. Des pathologies majeures aux âges élevés
• 56% des nouveaux cas de cancers par an concernent les plus de 65 ans ;
• 80% des insuffisants cardiaques ont plus de 70 ans ;
• les AVC sont la 2ème cause de décès pour les plus de 85 ans ;
• 18% des plus de 75 ans sont atteints de démences dont seulement 20% sont diagnostiquées.
A l’hôpital les données PMSI confirment les données épidémiologiques. Dans le
Nord – Pas-de-Calais en 2002 :
• 54,71% des journées d’hospitalisation pour cancer concernaient des personnes de 75 ans et
plus et 49,28% des séjours ;
• 85,1% des journées d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque concernaient des personnes
de 75 ans et plus et 82,76% des séjours ;
• 67,33% des journées d’hospitalisation pour infarctus du myocarde concernaient des
personnes de 75 ans et plus et 58,8% des séjours ;
• 45,94% des journées d’hospitalisation pour diabète sucré concernaient des personnes de
75 ans et plus ;
• 96,1% des journées d’hospitalisation pour démence concernaient des personnes de 75 ans et
plus et 93,8% des séjours.
L’étude de la DREES et de la DHOS sur les données issues du PMSI montre une évolution
prévisible des hospitalisations pour ces pathologies de + 5 à + 20% dans les 10 ans.
1.3. Des facteurs de risque de dépendance importants
Les enquêtes nationales montrent que :
• 30% des personnes de plus de 65 ans chutent au moins une fois par an ;
• 30% des personnes de plus de 75 ans ont un problème de nutrition ;
• 5 à 10% des causes d’hospitalisation des plus de 75 ans sont dues à une pathologie
iatrogène ;
• 5,8% des personnes de plus de 60 ans déclarent un trouble de vision.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
69
A l’hôpital, les données PMSI confirment les données épidémiologiques. Dans le
Nord – Pas- de-Calais en 2002 :
• 87,6% des journées d’hospitalisation pour fracture du col fémoral concernaient des
personnes de 75 ans et plus et 86,1% des séjours ;
• 20,12% des journées d’hospitalisation pour intoxication médicamenteuse concernaient
des personnes de 75 ans et plus ;
• 57,9% des journées d’hospitalisation pour complications d’actes chirurgicaux concernaient
des personnes de 75 ans et plus et 46,32% des séjours ;
• 31,52% des journées d’hospitalisation pour dépression concernaient des personnes de 75
ans et plus et 16% des séjours.
1.4. L’évaluation de la dépendance dans la région déjà prégnante
7,5% des personnes de plus de 60 ans bénéficient d’une aide à l’autonomie (APA), soit
56 167 personnes en 2004, dont 24,1% vivent en établissements et 75,9% à domicile.
2. DES DONNÉES RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES PAR LE SYSTÈME DE
SANTÉ
En 2003, 1/3 des lits de médecine sont occupés par des personnes de plus de 75 ans, 60% de ces
personnes sont dépendantes1, plus de 6 personnes sur 10 sont prises en charge après un passage aux
urgences. Seulement 3% des lits de médecine sont réservés à la gériatrie ; les personnels sont peu
formés à la gériatrie ; il y a très peu de prises en charge pluridisciplinaires et aucune filière interne
complète d’hospitalisation selon la circulaire de 2002 n’existe à l’heure actuelle.
Au jour de l’enquête d’avril 2003, environ 15% des personnes de plus de 75 ans étaient inadéquats
dans leur prise en charge, faute de place ou d’organisation dans des structures d’aval (SSR, USLD,
médico-social, HAD, SSIAD, soins palliatifs, manque d’organisation avec les professionnels
libéraux).
Il existe des disparités entre territoires, notamment le bassin de vie de l’Artois qui concentre
beaucoup de personnes âgées avec des moyens inférieurs le plus souvent aux autres territoires.
Cependant, c’est sur l’ensemble de la région que l’effort doit porter car elle a pris un retard global
dans ces prises en charge.
• De manière générale on remarque sur la région au jour de l’enquête en 2003 :
■ peu de valorisation de la gériatrie : les personnels qui s’engagent dans cette voie le font trop
peu souvent par choix. Les directeurs d’établissement ont parfois tendance à reconvertir dans
ces services des personnels ayant des difficultés dans d’autres unités. Au sein des soins de
suite gériatriques ou USLD, les personnels sont insuffisamment aidés psychologiquement et y
travaillent sans remise en cause de trop nombreuses années ;
■ peu d’organisation de la gériatrie, avec des déficits importants de capacité sur le Littoral
(peu de dynamisme des établissements dans ce domaine surtout sur le secteur de Dunkerque)
et le Hainaut (surtout Valenciennes) et une insuffisance au regard d’une importante population
âgée sur l’Artois (surtout Lens) ;
■ une insuffisante formation de l’ensemble des personnels, soignants et/ou intervenants
auprès des personnes âgées à domicile, en établissements de santé ou médico-social, pouvant
conduire notamment à de la maltraitance passive.
• En 2003, dans les établissements de santé, La région Nord – Pas-de-Calais est très loin d’avoir
mis en application les recommandations de la circulaire de 2002 :
1. GIR 1 à 4
70
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
■ Les courts séjours gériatriques (CSG) situés dans les établissements sites d’urgences :
En 2003, il n’existe aucun court séjour gériatrique dans le Hainaut, 2 CSG sur 4 établissements
sites d’urgences sur le Littoral, 1/4 dans l’Artois, 3/3 sur la Métropole.
Les nouvelles autorisations de services de 2004 permettront dans les 5 ans :
• à la Métropole de se renforcer(4 services / 4 sites d’urgences) ;
• à l’Artois de rattraper son retard(3 services sur 4 sites d’urgences) ;
• au bassin de vie du Hainaut de créer son premier service de gériatrie en établissement
référent (1/3).
Cependant 5 établissements référents sur 15, soit 1/3, n’en possèdera pas encore.
■ La filière hospitalière interne d’hospitalisation dans les établissements sites d’urgences :
aucun de ces établissements n’en possède une complète.
■ L’hôpital de jour gériatrique situé dans les établissements sites d’urgences : 4 établissements
sites d’urgences sur 15.
■ L’équipe mobile de gériatrie adossée au court séjour gériatrique : 3 établissements site
d’urgences sur 15.
■ L’organisation d’une consultation de gériatrie : 57% de l’ensemble des établissements de santé
et 64% des établissements sites d’urgences.
■ La formation des personnels à la gériatrie : 28 services de médecine sur 180 interrogés en
2003 avaient un plan de formation à la gériatrie.
■ La présence des gériatres à l’hôpital : en 2004, il existe 0,55 ETP médicaux pour
1 000 habitants de plus de 75 ans (0,3 sur le Littoral et 0,45 sur l’Artois) dans les services de
médecine polyvalente et/ou gériatrique. 19 postes de praticiens hospitaliers étaient vacants
et 49 praticiens partiront en retraite dans les 10 ans (surtout sur le Hainaut et la Métropole).
Il est donc urgent d’intensifier les capacités de formation, d’autant que de nouveaux services
de court et moyen séjour doivent ouvrir dans les 5 ans. En conclusion, il est indispensable
de développer, de consolider des filières gérontologiques hospitalières et de remédier au taux
préoccupant d’inadéquation des hospitalisations.
• Au niveau ambulatoire
■ Les médecins généralistes ont une forte activité du fait du déficit de spécialistes et peuvent
ainsi paraître insuffisants au regard de la population âgée, notamment sur le bassin de vie
de l’Artois. Par ailleurs, ils sont trop peu formés au repérage des démences malgré les efforts
entrepris depuis quelques années sous l’égide du réseau mémoire et de l’Université de Lille II.
■ Il manque de personnels paramédicaux libéraux : infirmiers, kinésithérapeutes,
orthophonistes.
■ Il existe des difficultés de prise en charge globale à domicile par manque decertaines catégories
de personnels soignants en ville : ergothérapeutes, psychologues, psychomotriciennes. Ces
professionnels pourraient être employés dans le cadre de réseaux ville-hôpital ou de toute
autre coopération.
• L’Hospitalisation à Domicile (HAD)
C’est une formule intéressante pour la prise en charge des personnes âgées au sortir de l’hôpital
ou en soins palliatifs. Actuellement on s’aperçoit qu’il y a trop de déplacements de compétences
faute de places : les SSIAD prennent souvent en charge des personnes avec des charges en soins
trop lourdes qui auraient nécessité une HAD et les aides à domicile s’occupent des toilettes alors
que ce n’est pas leur vocation. Le Littoral et le Hainaut resteront très déficitaires en HAD malgré
les autorisations de 2004 qui verront la création de nombreuses places sur la région.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
71
• Les CLIC et réseaux
Les CLICS et les réseaux se mettent en place mais restent insuffisants :
■ 19 CLIC existent en septembre 2005 et couvrent 54,4% des personnes de plus de 60 ans avec
des secteurs déficitaires(Métropole) et des secteurs qui ne sont pas couverts (Douai, Maubeuge,
Flandre Lys).
■ Trop peu de réseaux de santé à vocation gérontologique voient le jour pour couvrir la région.
Il en existe 4 en 2005 : à Lille-Hellemmes-Lomme, Seclin (EOLLIS), à St Pol sur Ternoise
(MSA), à Lens-Liévin (Vie l’âge). Des prises en charge de personnes âgées existent également
au sein de réseaux thématiques, comme la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées
les soins palliatifs, le diabète, etc. Mais ils n’ont pas vocation à réaliser des prises en charge
globales gérontologiques.
• Programme Régional de Santé
Une insuffisance de développement de la prévention existe du fait notamment de l’absence de
Programme Régional de Santé consacré aux personnes âgées.
3. CAS PARTICULIER DES UNITÉS DE SOINS DE LONGUE DURÉE
Le volet du SROS relatif à la prise en charge des personnes âgées concerne la totalité de la
filière gériatrique y compris les Unités de Soins de Longue Durée, lesquelles sont quantifiées en
implantations et en volume.
Le domaine des soins de longue durée doit prochainement évoluer fortement par répartition entre
le secteur sanitaire et celui du médico-social.
Considérant ces incertitudes importantes, le groupe thématique qui a élaboré le volet relatif à la
prise en charge des personnes âgées, n’a pas été en mesure de traiter ce thème.
L’article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (loi publiée au journal officiel
du 20 décembre 2005) a apporté des précisions sur l’évolution du domaine en intégrant l’objectif
des dépenses liées aux Unités de Soins de Longue Durée dans l’enveloppe sanitaire et en prévoyant,
par ailleurs, qu’une procédure de redéfinition de leur périmètre interviendra dans le courant de
l’année 2006.
Aux termes de cette disposition, le Préfet et le Directeur de l’ARH sont chargés d’arrêter
conjointement au plus tard au 1er janvier 2007, après avis des Conseils d’Administration des
établissements concernés, la répartition des capacités d’accueil des actuelles USLD, entre des
USLD redéfinies et des établissements médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (ou le cas échéant pour personnes handicapées), sur la base d’un référentiel en cours
de constitution.
La fixation des capacités doit prendre en considération les orientations du SROS et du programme
interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie ainsi, le cas
échéant, qu’une estimation du nombre de personnes âgées prises en charge dans les établissements
récemment passés sous statut médico-social, qui répondraient néanmoins à la nouvelle définition
des USLD.
Cette répartition s’effectuera au vu des résultats d’une coupe transversale qui sera réalisée dans
chaque établissement avant le 15 septembre 2006, sous le contrôle médical des organismes
d’Assurance Maladie. Pour les établissements pour lesquels la répartition ne serait pas intervenue
au 1er janvier 2007, la répartition des capacités sera arrêtée par le seul Directeur de l’ARH avant
le 1er avril 2007, cet arrêté ne prenant effet qu’au 31 décembre 2007 afin de faciliter la gestion du
transfert d’enveloppe.
72
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Cette disposition de la LFSS emporte deux conséquences majeures en termes d’organisation de
l’offre de soins :
• d’une part, elle rend nécessaire la rédaction d’un volet Personnes Âgées du SROS prenant en
compte les actuelles USLD, ainsi que la quantification en volume de leur activité, sur la base des
capacités actuelles,
• d’autre part, à l’issue de la répartition, elle imposera de réviser sans délai les objectifs quantifiés
des USLD ainsi redéfinies tant en implantations qu’en volumes d’activité, mentionnés dans
l’annexe du SROS, dans la même proportion que la réduction des capacités retenues, et de modifier
en conséquence les contrats d’objectifs et de moyens des établissements de santé concernés.
Le cas échéant, les autorisations, au sens de l’article L.6122-1 CSP, des établissements auxquels
s’appliqueront les décisions de l’Etat susmentionnées seront modifiées : à cet effet l’établissement
concerné présentera un dossier qui sera soumis, selon la procédure habituelle, à l’avis du CROS et
à la délibération de la commission exécutive.
Dans ces conditions, l’état des lieux relatif aux USLD figure ci-après, les orientations relatives aux
USLD quant à elles seront traitées par voie d’avenant au SROS après le 31 mars 2006.
Par ailleurs, il a été décidé d’insérer dans le chapitre relatif aux OQOS du présent document deux
études fixant la situation actuelle des implantations et celle des volumes d’activité.
Depuis 2003, 2 indicateurs synthétiques ont été mis au point permettant d’évaluer les besoins liés
à la charge de soins en complément du GIR (PMP : PATHOS moyen pondéré) et les besoins liés
aux pathologies (SMTI : soins médico-techniques importants). Ils sont utilisés aussi bien dans les
maisons de retraite, que dans les foyers logement que dans les USLD. Depuis son application, on
constate que les besoins en soins sont assez stables entre structures type maisons de retraite ou
foyers logements. Par contre ces mêmes besoins sont très variables entre services de longue durée.
Sur l’échantillon d’établissements étudiés : 55% des USLD étaient assez proches des établissements
médico-sociaux, avec 40% de personnes ne souffrant que d’affections chroniques stabilisées. Mais
45% des USLD ont des profils tout à fait différents avec notamment 41% de patients nécessitant des
soins médico-techniques importants. Le recrutement de certains services ressemblant alors plus à
celui du court séjour gériatrique ou des soins de suite. Dans ces dernières unités, 30% des patients
relèvent d’une prise en charge hospitalière.
Les taux d’équipement en matière d’USLD révèlent de grandes disparités en fonction des territoires.
Cependant, il est important de prendre en compte l’ensemble de l’offre sanitaire et médico-sociale
pour analyser l’offre d’hébergement dans le domaine des personnes âgées.
STATISS 2003 – LES RÉGIONS FRANÇAISES - DREES. DONNÉES AU 01/01/02
Dans la région, le nombre de lits en USLD en 2002 était de 4 261, soit un taux d’équipement de 16,9
lits pour 1 000 habitants de 75 ans et plus, contre 18,8 en France.
L’enquête sanitaire régionale d’avril 2003
Parmi les 1 644 patients présents dans les services de court séjour médecine le jour de
l’enquête :
• 0,7% venaient d’une USLD
• 14,7% des patients inadéquats avec un maintien en court séjour auraient dû intégrer une
USLD.
En 2004, il existe 43 USLD pour 37 établissements dans la région, soit 4 380 lits, avec une
capacité moyenne de 118 lits par établissement. Environ la moitié d’entre elles est dotée d’une
convention tripartite en 2004.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
73
Le GMP moyen des USLD du département du Pas-de-Calais est de 821 en 2004 ; ainsi 77,4% des
patients présentent un niveau de dépendance correspondant à un GIR 1 ou 2 (9 USLD sur les 16
dans ce département ont un GMP supérieur ou égal à cette moyenne).
Le GMP moyen des USLD du département du Nord est de 839.
Population de 75 ans
et plus (RP 1999)
Capacités autorisées
Taux d’équipement
(nombre de lits pour 1000
hab. de 75 ans et plus)
Arras
20 845
440
21,11
Béthune
20 572
260
12,64
Lens
21 229
323
15,22
Douai
16 141
240
14,87
ARTOIS
78 787
1 263
16,03
Boulogne sur Mer
10 666
120
11,25
Calais/ Saint Omer
15 776
355
22,50
Montreuil
8 131
240
29,52
Dunkerque
13 520
155
11,46
LITTORAL
48 093
870
18,08
Cambrai
11 472
100
8,72
Valenciennes
22 017
265
12,04
Maubeuge
15 543
332
21,36
HAINAUT
39 032
697
17,86
Lille
42 488
730
17,18
Roubaix-Tourcoing
24 578
765
31,13
Flandre Lys
7 788
95
12,20
METROPOLE
74 854
1 590
21,24
REGION
250 766
4 420
17,63
Bassin de vie
et zones de proximité
Il existe une forte disparité entre les zones de proximité. Le bassin de vie le plus déficitaire est celui
de l’Artois dont 3 zones de proximité sur 4 ont des taux d’équipement inférieurs à la moyenne
régionale. Dans les autres bassins de vie, des zones de proximité sont fortement déficitaires et ne
peuvent être compensées par des zones voisines, ce sont Dunkerque et Cambrai. La Métropole
est globalement le bassin de vie le mieux desservi.
Cependant, les USLD ont des profils différents entre elles. Certaines sont proches des EHPAD,
d’autres dispensent beaucoup de soins médico-techniques lourds. La charge en soins est
analysée par l’outil PATHOS qui complète le girage. La redéfinition des USLD pour les patients
hospitalo-requérants est nécessaire.
74
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
La prise en charge des personnes âgées implique au même titre le champ sanitaire, celui du
médico-social et du social. Le développement des coordinations entre les acteurs concernés est
nécessaire pour une plus grande fluidité des prises en charge et afin d’apporter des réponses à la
globalité des besoins.
L’action s’organise de manière privilégiée au niveau de la zone de proximité et doit figurer dans le
projet médical de territoire.
1. DÉFINIR DES TERRITOIRES DE PRISE EN CHARGE COHÉRENTS SELON LA CIRCULAIRE DU 5
MARS 2004 RELATIVE À L’ÉLABORATION DU SROS III
1.1. Réaffirmer la zone de proximité comme le niveau d’expertise en gérontologie
Dans une zone de 100 000 à 765 000 habitants avec :
• au moins un établissement ayant un site d’urgences, établissement référent de zone, qui
comprend une filière sanitaire complète de gériatrie (court séjour gériatrique1, équipe mobile
intra hospitalière, hôpital de jour gériatrique, soins de suite spécifiques) ;
• au moins un réseau gérontologique par zone de proximité.
1.2. Définir dans les zones de proximité plus denses ou plus étendues des secteurs
gérontologiques de coordination des soins à la personne
Pour des zones de 88 139 habitants (soit 19 250 habitants de plus de 60 ans) à 254 700 habitants
maximum (soit 41 252 habitants de 60 ans et +) situées à l’interface entre 1 à 3 CLIC, en cohérence
avec les découpages sectoriels des conseils généraux, avec :
• au moins un établissement de santé référent du secteur gérontologique avec une consultation
gériatrique multidisciplinaire (associant un gériatre et d’autres paramédicaux, notamment
assistante sociale), un service de médecine et/ou de SSR compétent, inscrit dans une dynamique
de réseau.
Les établissements de santé qui ne sont ni référents de zone, ni référents de secteur pourront
développer des consultations avancées de gériatrie (réalisées par un praticien ayant au moins
une compétence de gériatrie). Ces consultations avancées peuvent par ailleurs être développées
par d’autres structures que des établissements de santé (EHPAD, centres de santé, réseaux de
soins,…) dans la mesure où elles sont en lien avec au moins l’établissement de santé référent
du secteur gérontologique.
2. ORGANISER LA FILIÈRE INTRA HOSPITALIÈRE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ÂGÉS
DÉPENDANTS SELON LA CIRCULAIRE DU 18 MARS 2002 SUR LES SOINS GÉRIATRIQUES ET LA
CIRCULAIRE DU 5 MARS 2004 RELATIVE À L’ÉLABORATION DU SROS III
Les établissements de santé sont des acteurs essentiels de la prise en charge des soins aux personnes
âgées. Cependant, ils ne sont pas les seuls et l’amélioration de la prise en charge globale de cette
population passe par un travail de fond avec les autres partenaires.
1. Unité fonctionnelle de médecine dévolue à la gériatrie sous la responsabilité de médecins ayant une compétence en gériatrie (capacité,
DESC de gériatrie)
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
75
2.1. Optimiser la prise en charge à domicile pour éviter les hospitalisations injustifiées
ou prolongées et les réhospitalisations précoces et améliorer ainsi la prise en charge des
urgences hospitalières
Améliorer la prise en charge aux urgences des établissements de santé des personnes âgées
nécessite non seulement d’avoir une organisation interne de qualité (cf. 1.2 ), mais également un
environnement externe qui permette de mieux orienter les patients.
« Les territoires de premiers recours aux soins doivent correspondre à un exercice collectif et
interprofessionnel (médecins libéraux, infirmiers,…) sur lesquels s’organise la permanence des
soins. Ce niveau est fondamental pour assurer aux personnes âgées une prise en charge globale,
dans le cadre des réseaux de santé. » (Circulaire sus citée).
• Impliquer le médecin traitant et les professionnels de santé libéraux dans les dispositifs de
coordination des soins selon la circulaire de 2002.
« Le médecin traitant constitue en effet le premier recours aux soins pour les familles et doit être
en mesure d’utiliser au mieux les possibilités offertes par l’hôpital. Son action est déterminante en
matière d’orientation et de soins, ce qui implique qu’il soit parfaitement informé du fonctionnement
du dispositif de prise en charge et sensibilisé à une approche gériatrique tout en restant le référent
de cette prise en charge. »
■ informer et former le médecin traitant et les professionnels de santé libéraux du
fonctionnement du dispositif de coordination et à l’approche gériatrique, notamment par la
participation des hospitaliers à la FMC ;
■ permettre une représentativité des médecins libéraux au sein des réseaux et coordinations
où l’hôpital est partenaire.
• Faire connaître les dispositifs de coordination aux spécialistes libéraux :
■ repérer localement les spécialistes concernés et les inviter aux formations organisées pour les
professionnels de santé de la zone gérontologique considérée (paragraphe précédent).
• Permettre un accès de proximité aux usagers à des bilans gériatriques selon la circulaire de
2002
Les professionnels de ville adressent bon nombre de personnes âgées aux urgences car ils ont
besoin d’avoir un avis spécifique qui n’existe pas actuellement en ville.
« Il s’agit de développer des consultations de proximité, ayant pour mission d’accueillir toute
personne âgée se plaignant d’un problème qui peut être d’ordre somatique, cognitif ou social, afin
d’effectuer un premier bilan réalisé par un gériatre. Ce bilan peut-être demandé par le médecin
traitant, la personne âgée elle-même ou son entourage. Le cas échéant, la prise en charge pourra
être réalisée sous forme d’Hôpital de Jour. (...) Elle est située de manière à ce qu’elle soit d’accès
facile pour le patient, c’est à dire sous forme d’une consultation externe, notamment dans un
établissement de santé, ayant passé convention avec l’établissements de santé de référence ou dans
toute autre structure (centre de santé, EHPAD,…).»
■ développer des hôpitaux de jour dans chaque établissement site d’urgences de la zone
proximité ;
■ développer des consultations gériatriques multidisciplinaires dans chaque établissement
référent de secteur gérontologique ;
■ développer des consultations gériatriques et mémoire avancées auprès des populations que
ce soit en zone de proximité ou secteur gérontologique, en établissement de santé, en centre de
santé ou en structure médico-sociale.
76
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• Favoriser l’accès aux soins ambulatoires en privilégiant la participation des hôpitaux aux
réseaux de santé selon la circulaire DHOS/03/DSS/CNAMTS n°2002-610 du 19/12/2002 relative
aux réseaux de santé
« Les soins ou le retour à domicile préconisés et souhaités de la personne âgée doivent être dans
toute la mesure du possible favorisés. L’HAD lorsque l’environnement le permet est une modalité
de soins particulièrement pertinente vis-à-vis des personnes âgées fragiles » (Circulaire de 2002
sur les soins gériatriques).
« Organisés autour du patient, les réseaux en assurent une prise en charge sanitaire et médicosociale globale et continue, qui associe la ville et l’hôpital » (Circulaire DHOS/03/DSS/CNAMTS
n°2002-610 du 19/12/2002 relative aux réseaux de santé)
■ mettre en place au minimum un réseau par zone de proximité ou secteur gérontologique
en fonction de la démographie des personnes âgées localement et en lien avec le(s) CLIC
existant(s) ;
■ permettre l’accès à une prise en charge globale en ville en favorisant l’embauche par les
réseaux de soins de personnels tels que psychologues et ergothérapeutes ;
■ augmenter le nombre de places en HAD pour arriver au taux d’équipement de 15 places
pour 100 000 habitants.
2.2. Permettre le recours à une hospitalisation de qualité aux patients gériatriques selon la
circulaire de 2002
• Prendre en compte la dimension gériatrique dans tout établissement de santé
■ formaliser un projet médical gériatrique dans tout établissement de santé, en coordination
avec les partenaires extra-hospitaliers
• Organiser la filière d’hospitalisationgériatrique pour favoriser les entrées directes et éviter ainsi
le passage par les urgences selon la circulaire de 2002 et la circulaire d’élaboration su SROS III.
« Une attention particulière doit être portée sur la prise en charge des personnes âgées qui doivent
pouvoir bénéficier de la structuration d’une véritable filière gériatrique. (...) Elle passe par la mise
en place de filières courtes lorsque l’hospitalisation est nécessaire en s’appuyant sur des services
de court séjour et des équipes mobiles…et elle suppose d’améliorer les réponses d’aval (HAD, SSR,
SSIAD, EHPAD,…).» (Circulaire d’élaboration du SROS III).
Le court séjour gériatrique et les services de médecine à orientation gériatrique
■ créer des courts séjours gériatriques selon la circulaire de 2002 dans l’ensemble des
établissements sites d’urgences ;
■ mieux organiser les courts séjours gériatriques en :
- donnant accès aux médecins de ville à un référent en gériatrie pour privilégier les
hospitalisations directes ;
- diffusant un numéro d’appel spécifique de ces services aux réseaux et CLIC.
- reconnaître des unités de médecine polyvalente et gériatrique ou des services spécialisés
avec un secteur gériatrique dans les établissements sans sites d’urgences et les cliniques.
Les soins de suite
■ avoir accès à des SSR de proximité pour les patients âgés :
- créer une obligation de prise en charge des patients du secteur gérontologique, évitant tout
critère de sélection ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
77
- avec des protocoles de conditions de transfert formalisés (entrées et sorties) ;
- permettant des entrées directes de la ville comme des établissements de santé ;
- en diffusant un numéro d’appel aux médecins traitants.
La filière hospitalière de prise en charge comporte également hôpital de jour et consultations :
ces organisations ont déjà été détaillées au point 2.1.
• Améliorer la prise en charge des personnes âgées au service des urgences selon la circulaire de
2002
« Il reste des situations où le passage par le service des urgences ne peut être évité. C’est pourquoi, il
est indispensable d’améliorer la prise en charge des personnes âgées dans ces services. »
■ avoir accès rapidement à du personnel compétent en gériatrie dans les établissements sites
d’urgences ;
■ définir des niveaux de prise en charge avec des orientations spécifiques en regard, pour
permettre la régulation des urgences gériatriques.
2.3 - Organiser et optimiser les sorties d’établissements de santé selon la circulaire du 18
mars 2002
« La suite d’une hospitalisation en CSG ou dans un autre service de spécialité doit être organisée le
plus précocement possible. La sortie d’hôpital, pour les personnes fragilisées en perte d’autonomie
et de repères est au cœur de la problématique gériatrique. »
• Préparer les sorties d’hospitalisation dès l’entrée :
■ réaliser une évaluation médico-psycho-sociale au plus tôt de l’hospitalisation pour les
patients de plus de 75 ans en court séjour ;
■ organiser un temps hebdomadaire de coordination entre médecin, cadre de santé et assistante
sociale dans les unités de court séjour pour les patients de plus de 75 ans ;
■ faire des évaluations d’ergothérapie pour préparer les sorties.
3. AMÉLIORER LA COORDINATION DE L’ENSEMBLE DES ACTEURS AUPRÈS DES PERSONNES
ÂGÉES ET DE LEURS AIDANTS
3.1. Impliquer les usagers et les aidants dans le dispositif de prise en charge des aînés
L’ensemble des textes qui concernent la prise en charge des personnes âgées, des malades atteints
de maladie d’Alzheimer ou apparentées, comme la loi du 4 mars 2002, insistent sur la place qui
doit être donnée aux usagers et familles dans le dispositif de soins.
• Instaurer des commissions personnes âgées dans les établissements de santé ;
• Développer l’implication des usagers et aidants dans la prise en charge par l’amélioration de
la communication, le développement d’indicateurs de satisfaction et en favorisant l’action des
bénévoles d’associations ;
• Développer le soutien aux aidants par le développement de groupes de parole, comme préconisé
dans le plan Alzheimer ;
• Intégrer les 10 objectifs du plan Alzheimer :
1) Reconnaître la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées comme une maladie à part
entière et promouvoir le respect de la personne malade
2) Anticiper les besoins des malades et des familles et faciliter l’adaptation de l’offre aux
besoins
78
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3) Faciliter le diagnostic précoce et sa qualité afin de ralentir l’évolution de la maladie et de
prévenir ses complications
4) Mettre en place une politique d’accompagnement renforcée pour les malades à un stade
précoce et les familles
5) Mieux accompagner les malades qui vivent à domicile
6) Adapter les établissements d’hébergement pour les personnes âgées pour prendre en compte
la spécificité de la maladie
7) Développer la formation des professionnels et aider les bénévoles
8) Faciliter la prise en charge des malades en situation de crise
9) Prendre en compte la spécificité des patients jeunes
10) Favoriser les études et la recherche clinique
3.2. Faciliter les liens entre acteurs de santé et CLIC selon la circulaire DGAS/AVIE/2C
n°2001/224 du 18/05/2001 relative aux CLIC
« Pour le CLIC de niveau 3 : le partenariat avec les établissements sanitaires et médico-sociaux
est formalisé par convention. La palette des services est complète, le suivi organisé, les situations
d’urgence et de crise gérées. »
« Les réseaux de santé sont reliés aux CLIC…et trouvent leur place en amont et aval de
l’hospitalisation et permettent dans certains cas de l’éviter » (circulaire d’élaboration du SROS
III).
Il est nécessaire que des procédures soient organisées entre acteurs de la prise en charge.
• Promouvoir l’élaboration d’outils communs entre intervenants du domicile réseaux et CLIC :
■ en élaborant des protocoles de prise en charge des personnes âgées en y associant tous les
acteurs concernés pour la mise en place des plans d’aide.
• Clarifier l’articulation entre acteurs des établissements de santé et des CLIC :
■ en développant des conventions entre CLIC et établissements de santé.
3.3. Favoriser la coordination des soins à domicile (cf. volet télésanté)
3.4. Promouvoir la création de réseaux de santé gérontologiques et faire le lien avec les
réseaux thématiques selon la circulaire d’élaboration du SROS III du 4 mars 2003
« Les réseaux gérontologiques doivent bénéficier du soutien financier de l’ARH et de l’URCAM au
titre de la DRDR et leur création peut être suscitée dans le cadre du SROS et du projet médical de
territoire. »
• Développer les réseaux gérontologiques :
■ en créer au moins un par zone de proximité ;
■ inscrire au projet d’établissement et au Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
des établissements de santé l’engagement à participer au développement des réseaux
gérontologiques ;
■ formaliser les liens existants avec les professionnels de santé et structures sanitaires et
médico-sociales et les CLIC.
• Développer des procédures communes dans la prise en charge des réseaux :
■ créer un dossier commun partagé en s’appuyant sur les possibilités offertes par les nouvelles
technologies de l’information et de la communication en articulant les structures et la ville.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
79
• Poursuivre le développement du réseau régional mémoire MEOTIS avec :
■ la labellisation des consultations existantes ;
■ la mise en place de consultations labellisées sur les secteurs non couverts ;
■ la reconnaissance et la mise en place de consultations de proximité articulées avec les
précédentes, comme préconisé dans le plan Alzheimer 2004-2007 ;
■ la mise à disposition de neuropsychologues pour les spécialistes de villes.
4. ORGANISER LA PRÉVENTION DE LA PERTE D’AUTONOMIE DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE
SANTÉ
La prévention primaire concerne plus spécifiquement le travail des réseaux et CLIC en lien
avec l’ensemble des professionnels de santé, pour laquelle les établissements de santé seront
partenaires.
Les établissements de santé sont quant à eux en première ligne pour les préventions secondaire et
tertiaire.
4.1. Informer et former dans les établissements de santé
• Informer les responsables et élus des établissements de santé (cf. : 2. – 2.2 – 1er point) ;
• Favoriser une formation spécifique en gérontologie pour tous ceux qui ont une activité
professionnelle qui concerne les personnes âgées.
■ Organiser des formations continues en intra hospitalier :
- formation au lit du patient par l’Equipe Mobile de Gériatrie ;
- plan de formation d’établissement et de service spécifique.
4.2. Repérer les situations de fragilité dans les établissements de santé
La fragilité est l’élément le plus important pour prévenir les accidents de la vie qui entraîneront
une dépendance : son repérage est donc essentiel.
• Création d’une fiche d’alerte sociale, remplie à l’entrée de tout patient de 75 ans et plus lors du
bilan par l’IDE qui permettra d’appeler rapidement (dans les 48h) l’assistante sociale.
4.3. Informer, former et éduquer les patients et leur entourage selon la circulaire de 2002 sur
les soins gériatriques
« La prise en charge multidisciplinaire nécessite une éducation thérapeutique du patient et de son
entourage (utilisation du matériel, enseignements de pratiques curatives et préventives), l’analyse
et la prise en compte de ses habitudes et conditions de vie ainsi que la mobilisation transversale
corollaire et planifiée de ressources humaines des secteurs sanitaires et sociaux très qualifiées. »
La formation est un apprentissage par objectifs, fondé sur la pratique et le travail en équipe. Dans
le cadre des professions de soins, elle doit être multiprofessionnelle et interdisciplinaire (OMS
1998).
• Développer la pratique de l’éducationthérapeutique dans tout service de soins avec un(e)
IDE référente ayant un temps réservé et reconnu à cette activité, dans les établissements sites
d’urgences ;
• Créer une unité spécifique au sein des hôpitaux site d’urgences pour la coordination de
l’éducation thérapeutique.
80
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
4.4. Développer des actions spécifiques pour la prévention de la perte d’autonomie selon des
thèmes prioritaires
Ces thèmes devront être prioritairement déclinés dans les formations continues des
professionnels de santé (plans de formation des établissements).
L’ensemble des propositions faites au point 4 participe à l’amélioration de la qualité en
établissements de santé. Ces propositions pourront faire l’objet de vérifications lors d’inspections,
visites de conformité ou visites d’évaluation.
• Développer des actions dans 5 thèmes prioritaires selon la loi n° 2004-806 du 9 août 2004
relative à la santé publique et le plan national bien vieillir 2003-2006 :
Action 1 : Limiter les chutes et fractures
- offrir une prise en charge de qualité aux patients chuteurs ou à haut risque (ostéoporose,…)
par l’amélioration du dépistage de ces personnes dans les services et en consultation ;
la rééducation spécifique des chuteurs ;
- réduire le risque de chute dans l’établissement de santé par l’organisation de formations,
le développement de protocoles (déclarations et actions correctrices), la prévention par
l’adaptation des locaux.
Action 2 : Réduire la dénutrition et dépister les affections bucco-dentaires
Les propositions sont celles des recommandations du groupe CORALI (Coordination
Régionale Alimentation) :
- pour tout patient âgé correspondant à la définition de la fragilité, mettre en place un
protocole d’évaluation et de prise en charge ad hoc ;
- augmenter la sensibilisation et la capacité des personnels à repérer les patients dénutris
dans les services par la formation des personnels, le développement de l’éducation
thérapeutique et la prise en charge spécifique ;
- assurer la transmission des informations hospitalières aux médecins traitants et aux
intervenants du domicile notamment dans le cadre du travail en réseau.
Action 3 : Réduire la iatrogénie et la polymédication dans les établissements de soins et en ambulatoire
- réduire la proportion des prescriptions inadaptées à l’hôpital (information et formation
des personnels ; éducation à la compliance).
Action 4 : Dépister plus précocement les troubles cognitifs et accompagner les familles
- identifier les premiers symptômes et orienter : formation au dépistage (MMS : Miny
Mental State) et lien avec le réseau mémoire ;
- motiver l’accès à un diagnostic de qualité : développer des consultations mémoire
avancées dans le cadre du réseau ;
- préserver la dignité des personnes : intégrer la réflexion éthique dans les établissements
(notamment commission personnes âgées) ;
- soutenir et aider les personnes malades et leur famille : développer des groupes de parole
et permettre l’action des associations de bénévoles ;
- favoriser les études et la recherche clinique en lien avec le centre régional de ressources
et de recherche.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
81
Action 5 : Prévenir et repérer les situations de maltraitance
- mettre en place un protocole de gestion des plaintes (comprenant repérage, formation,
registre de suivi) ;
- dépister et prévenir l’épuisement familial (utilisation de l’échelle de Zarit, préparer les
sorties d’hospitalisation, s’impliquer dans les mesures de protection juridique) ;
- favoriser la collaboration avec les CLIC et le service social CRAM du domicile pour les
situations limites (convention) pour les sorties.
• Développer des actions dans des thématiques prioritaires en lien avec les autres volets du
SROS
Action 1 : Améliorer la prise en charge des pathologies chroniques : cancers, maladies cardio-vasculaires,
diabète, insuffisance rénale chronique (notamment la réalisation de l’épuration par la dialyse péritonéale)
- faire participer des gériatres aux réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) pour
les cas complexes.
Action 2 : Prévenir les actes suicidaires et dépister la dépression chez le sujet âgé (cf. volet psychiatrie)
Action 3 : Mieux prendre en charge la douleur et développer les soins palliatifs (cf. volet soins palliatifs et
douleur)
• Développer des actions dans d’autres thématiques
Action 1 : Réduire les pathologies infectieuses et les infections nosocomiales
- conseiller une mise à jour du calendrier vaccinal des personnes âgées pour toute entrée à
l’hôpital, à intégrer dans le bilan d’entrée des personnes de 75 ans et plus ;
- avoir dans tout service de médecine des protocoles d’hydratation et réhydratation des
personnes de plus de 75 ans ;
- sensibiliser les personnels des services aux procédures élaborées par le CLIN adaptées à
la gériatrie.
Action 2 : Prévenir les complications de décubitus et éviter les méthodes infantilisantes liées à la prise en charge
de l’incontinence
- organiser le dépistage systématique de l’incontinence avec des fiches de recueil et des
protocoles adaptés, avec une grille d’évaluation du risque ;
- doter chaque service de protocoles de prévention des escarres et posséder des équipements
adaptés (matelas,…).
82
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Glossaire
Etablissement site d’urgences (zone de proximité) :
Etablissement de santé site d’un service d’accueil des urgences comprenant l’ensemble de la filière gériatrique et développant
une dynamique gériatrique dans la zone de proximité et un lien avec le réseau régional des consultations de la mémoire.
Etablissement de santé référent (secteur gérontologique) :
Etablissement public, privé ou participant au service public hospitalier (PSPH) comprenant soit une unité de médecine
gériatrique et/ou polyvalente, soit des soins de suite et des consultations avancées plus des conventions de partenariat avec les
structureslocales impliquées dans la prise en charge des personnes âgées.
Consultation gériatrique avancée :
Evaluation gérontologique d’ordre somatique, cognitif et ou social réalisé par un gériatre ou un médecin coordonnateur
d’EHPAD qui peut faire appel à un psychologue ou à un personnel paramédical et social formé à la gériatrie dans un
établissement sanitaire ou médico-social ou encore dans un centre de santé.
Hôpital de jour de gériatrie, de diagnostic et de suivi :
Structure composée d’un plateau technique, permettant une évaluation gériatrique globale et coordonnée par un gériatre et
assurant les bilans approfondis suite à une consultation gériatrique et/ou par les médecins généralistes ou urgentistes.
Centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR) :
• Mission de consultation mémoire pour le secteur géographique ou de recours pour les consultations mémoire et
les spécialistes pour les cas difficiles, réalisée par une équipe pluridisciplinaire (neurologue, gériatre, psychiatre,
neuropsychologue, infirmière, orthophoniste, assistante sociale, ergothérapeute), obligatoirement dans un centre hospitalouniversitaire, avec mise à disposition de places d’hospitalisation de jour, d’un plateau technique (IRM et TEP) et d’un
système d’information accessible aux consultations mémoire du réseau.
• autres missions : développement des travaux de recherche et des formations universitaires ; structuration et animation du
dispositif régional et/ou interrégional en partenariat avec les consultations mémoire ; traitement des questions à caractère
éthique.
Consultation mémoire labellisée :
Evaluation du trouble mnésique réalisée par une équipe pluridisciplinaire (gériatre, neurologue, psychiatre, neuropsychologue,
infirmier, assistant social, …) dans un établissement de soins de court séjour avec accès à un hôpital de jour pour effectuer
tous les examens nécessaires au diagnostic et au suivi.
Consultations mémoire avancées ou de proximité :
Ces consultations spécialisées sont dispensées dans le cadre ambulatoire soit en ville, soit en établissement de santé par
des neurologues ou des gériatres ou psychiatres spécialisés dans la mémoire (diplôme ad hoc), éventuellement aidés de
psychologues.
Réseau de santé gérontologique :
Organisation du système de santé par valorisation de l’offre existante et par décloisonnement des champs sanitaire, médicosocial et social, définie dans le cadre du SROS III et ayant pour but de faciliter l’accès aux soins et garantir la continuité et
l’interdisciplinarité des prises en charges globales des personnes âgées comprenant éducation à la santé, actions de prévention,
diagnostics, soins, accompagnement social et médico-social. Ils s ‘appuient sur des équipes mobiles comportant au moins un
temps de gériatre et un(e) infirmier(e).
Il existe par ailleurs le réseau régional de la mémoire Nord - Pas-de-Calais (Méotis) qui coordonne ses actions avec ces réseaux
locaux de gérontologie et les CLIC.
CLIC : centre local d’information et de coordination
Accueil de proximité, d’information, de conseil, d’évaluation et d’orientation destiné aux personnes âgées et à leur entourage
(famille, intervenants, professionnels, bénévoles, institutions) et de coordination des intervenants, défini dans le cadre du
schéma départemental gérontologique. Ils sont définis selon trois niveaux en fonction de leurs missions.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
83
Définition des territoires de santé
Bassins de vie
et zones de proximité
Secteurs gérontologiques
Dénomination
des secteurs gérontologiques
Berck Montreuil
1
Berck Montreuil
Boulonnais
1
Boulonnais
Calais
1
Calais
Saint Omer
1
Saint Omer
Dunkerque
1
Dunkerque
Bassin de vie Littoral
Bassin de vie Artois
Béthune
2
Lens
2
Douai
2
Arras
2
Béthune
Divion/Bruay/Lillers
Lens/Liévin
Hénin/Carvin
Douai/lambres/Lallaing
Somain/Marchiennes
Arras/Bapaume
St Pol sur Ternoise
Bassin de vie Hainaut
Valenciennes/St Amand
Valenciennes
3
Denain
Le Quesnoy
Maubeuge
2
Cambrai
2
Maubeuge/Bavay/Hautmont
Fourmies/Avesnes/Liessies
Cambrai/Marcoing
Le Cateau
Bassin de vie Métropole
Lille/Villeneuve d’Ascq/Marcq
Lille
3
Lomme/Loos/Haubourdin/La Bassée
Seclin/FT/Lesquin
Roubaix-Tourcoing
2
Flandre Lys
1
84
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Roubaix
Tourcoing
Flandre Lys dont Armentières
Types d’implantations
Territoire concerné
Recommandations
Filière gériatrique dans les
établissements de santé
Zone de proximité
Au moins une filière complète de gériatrie
hospitalière par ZP dans un établissement Site
d’Urgence
Court séjour gériatrique
Zone de proximité
Au minimum dans chaque établissement de
santé disposant d’un site d’Urgence
Hôpitaux de jour de gériatrie
Zone de proximité
Dans les établissements de santé Sites
d’Urgence, Toutefois elles ne peuvent être
mises en place que s’il existe un CSG dans
l’établissement de rattachement
Equipe mobile gériatrique
Zone de proximité
Au moins une dans les CHU et dans les
hôpitaux, Site d’Urgence, uniquement où
existent des services de court séjour gériatrique
Consultations gériatriques avancées
Secteur gérontologique
Consultation externe de proximité, dans un
établissement de santé ou autre (médico-social,
centre de santé,…) ayant passé convention avec
l’établissement référent de secteur
Unités de médecine polyvalente et
gériatrique ou autres services avec un
secteur gériatrique
Secteur gérontologique et zone de
proximité
Dans les hôpitaux sans site d’urgences et les
cliniques ayant des services de médecine et/ou
de soins de suite
Consultations mémoire labellisées
Zone de proximité et secteur
gérontologique : 1 consultation
mémoire labellisée minimum pour
15 000 personnes âgées de 60 ans
et plus
Dans un établissement de santé de court séjour
pouvant avoir accès à un plateau technique,
rattachée au réseau mémoire Méotis.
Il n’existe qu’une consultation mémoire
labellisée par site hospitalier
Consultations mémoire avancées ou
de proximité
Secteur gérontologique
Réseaux de santé gérontologiques
Secteur gérontologique et zone de
proximité
Unités de soins de suite gériatriques
Secteur gérontologique
En secteur libéral ou en établissement sanitaire
ou médico-social, rattachée au réseau mémoire
Méotis
Couverture géographique d’un à trois CLIC avec
un établissement de santé référent associé
Ces unités sont situées le plus souvent dans des
services de soins de suite polyvalents où sont
pris en charge des moins de 60 ans. Lorsqu’il
s’agit de répondre aux besoins d’une population
à forte densité, on privilégiera la création de
services de SSR entièrement dédiés aux PA.
Ailleurs les établissements s’organiseront pour
mettre en place soit un pôle, soit une unité
spécifique pour les PA
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
85
86
État des lieux & Orientations stratégiques
Les soins palliatifs et la douleur
Introduction, page 87
état des lieux, page 89
Orientations stratégiques, page 96
Introduction
1. PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE
1.1. Les soins palliatifs
En France, chaque année, 150 000 à 200 000 personnes sont susceptibles de
recourir aux soins palliatifs. Le dispositif de prise en charge s’est progressivement
organisé, notamment depuis la fin des années 1990, autour de plusieurs modalités :
• les unités, les lits identifiés et les équipes mobiles de soins palliatifs, en structures de soins ;
• les réseaux et structures d’Hospitalisation à Domicile (HAD), au domicile du malade.
Parallèlement, les associations de soins palliatifs ont émergé et les formations spécifiques,
dispensées aux professionnels de santé, ont vu le jour à la fois dans les programmes d’enseignement
universitaire et dans ceux inscrits dans les plans de formation des structures de soins.
La région Nord - Pas-de-Calais s’est beaucoup investie dans la démarche nationale de
développement des soins palliatifs. Elle est grandement concernée par cette thématique, eu
égard à son contexte épidémiologique.
En effet, la région est caractérisée, en comparaison avec le niveau national, par unesurincidence
des cancers et une surmortalité par cancers. Tous types de cancers confondus, la surmortalité
constatée est de +43,8% chez l’homme et +18,7% chez la femme par rapport aux chiffres
nationaux, alors qu’environ 80% des patients ayant recours aux soins palliatifs présentent une
affection cancéreuse.
1.2. La douleur
«La douleur doit être au centre des préoccupations de tout professionnel de santé»
(programme national de lutte contre la douleur 2002 - 2005).
En France, un premier plan triennal de lutte contre la douleur a été lancé en 1998.
L’évaluation des actions mises en œuvre mettait en évidence une prise de conscience de la
problématique douleur chez les professionnels de santé et le déclenchement d’une dynamique.
Face à des difficultés et des dysfonctionnements persistants, un second programme 2002 - 2005
a été élaboré.
Celui-ci s’inscrit dans la continuité du précédent, visant ainsi à poursuivre l’amélioration de la
prise en charge de la douleur chronique rebelle et de la souffrance en fin de vie, mais également
à organiser la prise en charge de la douleur provoquée par les soins et la chirurgie d’une part et,
d’autre part de la douleur de l’enfant et de la migraine.
Dans le SROS II, les objectifs étaient décrits dans le volet spécifique de cancérologie, alors priorité
régionale de santé publique.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
87
Malgré d’indéniables progrès dans le domaine de la prise en charge de la douleur, des lacunes
subsistaient :
• traitement insuffisant en quantité et en qualité ;
• qualité des prescriptions souffrant d’une méconnaissance des produits, de leur mode d’action
et de leur utilisation pratique ;
• formation initiale et formation continue des médecins, nécessitant d’être renforcées.
2. INSCRIPTION DANS LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
2.1. Les soins palliatifs
Les orientations pour le développement des soins palliatifs sont définies par le plan national
de lutte contre le cancer dans la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique. Ces orientations (mesures 43 et 60 du plan) visent à :
• mesure 43 - Soutenir le développement des soins palliatifs dont 80% des activités sont
consacrées au cancer, dans le cadre du programme national de développement des soins
palliatifs (sensibilisation des soignants et usagers aux besoins et attentes des patients en fin de
vie - augmentation significative de la capacité de prise en charge).
• mesure 60 - Mieux reconnaître et organiser la présence des bénévoles et des associations de
patients et de parents d’enfants au sein des structures de soins.
2.2. La douleur
L’annexe «Rapport d’objectifs de santé publique» de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à
la politique de santé publique, reprend le thème de la douleur. Deux objectifs concernent la prise
en charge de la douleur :
• n° 31 : prévenir la douleur d’intensité modérée et sévère dans au moins 75% des cas où les
moyens techniques actuellement disponibles permettent de le faire, notamment en postopératoire, pour les patients cancéreux (à tous les stades de la maladie) et lors de la prise en
charge diagnostique ou thérapeutique des enfants.
• n° 32 : réduire l’intensité et la durée des épisodes douloureux chez les patients présentant des
douleurs chroniques rebelles, chez les personnes âgées et dans les situations de fin de vie.
88
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux
1. BILAN DES SROS ANTÉRIEURS
1.1. Les soins palliatifs : panorama régional
Offre de soins
• Au 31 décembre 2004, l’ensemble des dispositifs de prise en charge en soins palliatifs (installés
et autorisés) dans la région Nord - Pas-de-Calais, se répartissait de la manière suivante :
Dispositif de prise en charge en soins palliatifs
Zuydcoote (CH)
Équipes mobiles
Dunkerque
(CH + CLIN Grande Synthe)
Unités de soins palliatifs
Calais (CH)
Réseaux
263 018
Associations
Bailleul (CH)
271 834
Mouvaux
1 311 686
Helfaut
(CH)
CMCO
St MARTIN
LITTORAL
Armentières
St Omer
Cucq
(Clin des Acacias)
271 295
Rang du fliers
(CHAM)
Béthune
(CH)
Bruay
(Centre
Amélie Loutre)
ARTOIS
EN ROUGE
Roubaix (CH)
Seclin
(CH)
Non fonctionnel
(Enquête réalisée en 2003)
Lomme (GHICL)
Loos
Villeneuve d'Ascq
Haubourdin (CH)
264368
HAD
Tourcoing (CH)
MÉTROPOLE
Boulogne s/Mer
(CH)
Étaples
Frelinghien
(Jean XXIII)
Lille COL
Cysoing
Phalempin
375 912
253 733
Lens
Douai (CH)
Henin Beaumont
(Clin)
Valenciennes
Denain
(CH)
(CH)
375 643
234 816
Arras
(Clin du Bon Secours)
Marchienne
(Ch de la Motte)
Maubeuge
HAINAUT
Cambrai
(CH)
163 420
(Clin St ROCH)
210 863
Avesnes
(CH)
Marcoing
DR KB/DA/SG/MG
Cette cartographie met en évidence certains “vides géographiques” en dispositifs de soins palliatifs,
tels que le Sud de l’Artois ou l’Avesnois. Tous les dispositifs existants dans ce domaine ne sont
pas développés dans chacun des secteurs excepté celui de la Métropole où l’on retrouve : unités,
équipes mobiles, réseaux, structures HAD et associations.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
89
• Au 31 décembre 2004, la répartition régionale concernant l’offre capacitaire se déclinait de
la manière suivante :
Unités de soins palliatifs et lits identifiés
Nombre de lits par secteur sanitaire / 100 000 habitants
Zuydcoote (CH)
Dunkerque
(CH + CLIN Grande Synthe)
Unités de soins palliatifs
Lits identifiés
Calais (CH)
263 018
Unités autorisées non installées
Bailleul (CH)
271 834
De 6,5 à 7,4 lits pour 100 000 hab.
1 311 686
CMCO
St MARTIN
Boulogne s/Mer
(CH)
LITTORAL
271 295
St Omer
MÉTROPOLE
Haubourdin (CH)
Auchel
(Clinique)
264368
Cucq
(Clin des Acacias)
Rang du fliers
(CHAM)
Frelinghien
(Jean XXIII)
Armentières
Helfaut
(CH)
Tourcoing
(CH)
Lomme
(GHICL)
De 5,5 à 6,4 lits pour 100 000 hab.
De 4,5 à 5,4 lits pour 100 000 hab.
Roubaix
(CH)
De 3,5 à 4,4 lits pour 100 000 hab.
De 1,5 à 3,4 lits pour 100 000 hab.
CHU
Lille COL
Béthune
Bruay
(Clin)
(Ctre
375 912
Marchienne Valenciennes
A. Loutre)
(Ch de la Motte)
(CH)
Liévin
Polycinique Vauban
253 733
Henin Beaumont (Clin Riaumont)
(Polyclin)
Denain
Lalling
ARTOIS
(CH)
375 643
(Maison de santé)
234 816
Arras
Clin Bon Secours
Maubeuge
HAINAUT
163 420
Cambrai
(CH. Clin St ROCH)
210 863
DR KB/DA/SG/MG - ELSM BOULOGNE S/MER
Le nombre total de lits de soins palliatifs reconnus et installés dans la région, qu’il s’agisse de
lits regroupés dans les unités ou de lits identifiés dans des services, est de 198 soit une offre de
4,9 lits pour 100 000 habitants.
Cette offre est inégalement répartie, puisqu’elle varie à ce jour de 2,2 lits/100 000 habitants
sur le bassin de vie de l’Artois à 6,3 lits/100 000 habitants en Métropole (elle est de 5,5 lits/100
000 habitants sur le Littoral et de 5,3 lits/100 000 habitants dans le Hainaut). Cette répartition
inégale se retrouve à l’échelle des secteurs sanitaires (absence de lits sur le secteur d’Arras à 7,3
lits/100 000 habitants sur le secteur de Cambrai).
• Activité et besoins en soins palliatifs
En 2002, environ 7 600 malades suivis en soins palliatifs ont été recensés, soit
190 patients pour 100 000 habitants. Or, comme cela a été rappelé précédemment, entre
150 000 et 200 000 personnes en France, chaque année, nécessitent une prise en charge en soins
palliatifs. La région représentant environ 6,5% de la population française, on peut estimer
entre 9 750 et 13 000 par an le nombre de personnes justifiant ce type de soins, soit 224 à
325 pour 100 000 habitants.
Par ailleurs, le facteur épidémiologique régional relatif à la pathologie cancéreuse nécessite de
majorer ce nombre qui pourrait atteindre entre 300 et 400 pour 100 000 habitants.
Les taux d’occupation des structures reconnues sont élevés, ceci montre qu’elles ne pourraient
90
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Avesnes
(CH)
Fourmies
(CH)
prendre en charge les 150 patients (en moyenne pour 100 000 habitants) non recensés et suivis
ailleurs, soit au domicile (mais seulement 30% finissent leur vie chez eux), soit dans d’autres
structures où l’environnement n’est pas forcément propice à un accompagnement tel que
défini par les recommandations de bonnes pratiques.
• Les personnels soignants
■ Unités
Au total, dans la région, on recensait 202,85 ETP (Equivalents Temps Plein) en personnels
soignants travaillant dans 12 unités de soins palliatifs (sur les 13 existantes).
Ceci conférait à chaque unité et en moyenne, 16,9 ETP, toutes disciplines confondues. En
moyenne, dans chaque unité, on dénombre 1 ETP médecin.
■ Equipes mobiles
Au total, dans 14 équipes mobiles (sur 16 existantes), on recensait 44,6 ETP en personnels
soignants, soit 3,9 ETP en moyenne par équipe, toutes disciplines confondues. Le médecin
représente en moyenne 0,8 ETP dans chaque équipe.
■ Les formations des personnels soignants
Formations aux soins palliatifs
Au total, entre 1999 et 2004, 2835 personnels soignants (médecins - infirmiers - aides
soignants) ont participé à des formations aux soins palliatifs. Celles-ci étaient proposées
dans le cadre du programme de formation des établissements de santé.
Dans le bassin de vie Métropole qui héberge le nombre d’établissements de soins le plus
élevé (dont le CHRU), se situent 34% des 2835 personnels soignants formés.
En revanche, le bassin de vie du Littoral, comparable au bassin de vie du Hainaut sur les
plans des effectifs populationnels et des établissements de santé, ne comptabilise que 11%
des personnels soignants formés aux soins palliatifs contre 32% pour le bassin de vie du
Hainaut. Il semble que la politique d’établissement soit différente au niveau de ces deux
bassins.
Par ailleurs, les infirmiers représentent la majorité (55%) de l’ensemble des personnels
soignants formés aux soins palliatifs et recensés dans l’étude.
Formations à l’écoute
Au total, entre 1999 et 2004, 1 448 personnels soignants (médecins - infirmiers - aides
soignants) ont participé à des formations à l’écoute, proposées dans le cadre du programme
de formation des établissements.
Plus de 50% de ces personnels exercent leur activité dans un établissement du bassin de
vie de la Métropole. L’Artois semble moins concerné par ce type de formation (10% de
l’ensemble des personnels formés).
Ce sont également les infirmiers qui sont les plus demandeurs ; ils représentent 55% de
l’effectif total.
1.2. La douleur : panorama régional
Selon la définition de l’International Association for the study of Pain (IASP), la douleur se
définit comme “une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire
existante ou potentielle, ou décrite en terme d’une telle lésion”.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
91
Deux types de douleurs sont reconnus :
• la douleur aiguë
• la douleur chronique
La douleur aiguë est une sensation vive et cuisante, qui s’inscrit dans un faisceau clinique
d’évolution rapide. Les douleurs post-opératoires, post-traumatiques ou provoquées par certaines
pathologies médicales ou certains actes répondent par exemple à cette définition.
La douleur chronique est une douleur rebelle aux traitements antalgiques usuels, qui évolue
depuis au moins six mois. Les douleurs neuropathiques, des lombalgies, des céphalées chroniques,
des maladies cancéreuses, d’origine iatrogène ou encore psychogènes, répondent par exemple à
cette définition. Contrairement à la douleur aiguë ponctuelle, la douleur chronique rebelle du fait
de sa durée, de sa persistance malgré les traitements antalgiques usuels, entraîne des séquelles
invalidantes ayant des retentissements majeurs sur la qualité de vie de la personne.
La douleur aiguë
Les médecins des services et/ou les anesthésistes sont les principaux intervenants médicaux
dans la prise en charge de la douleur aiguë (57% des établissements de court et moyen séjours
enquêtés).
Dans les établissements privés, la prise en charge de la douleur provoquée est le plus souvent
réalisée par les anesthésistes (68%) seuls (34% des cas) ou en collaboration avec les médecins
des services.
Dans les établissements publics, ce sont les médecins des services (87%) qui assurent le plus
souvent cette prise en charge, seuls (42% des cas) ou en collaboration avec les anesthésistes.
Certains établissements (3 privés et 14 publics) proposent l’intervention, outre celle des
médecins des services et/ou anesthésistes :
■ soit d’une “équipe mobile douleur” composée d’un médecin et d’un infirmier référent ;
■ soit d’un référent douleur médical.
Enfin, d’autres établissements (11% des établissements enquêtés) estiment ne pas être concernés
par ce type de prise en charge et n’inscrivent pas la prise en charge de la douleur aiguë dans
leur projet d’établissement.
La douleur chronique rebelle
Au 30 juin 2004, sept structures d’évaluation et de traitement de la douleur (ETD) chronique
rebelle étaient reconnues par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, à savoir :
■ un centre ETD (CHR de Lille - Hôpital Roger Salengro) ;
■ deux unités ETD (Fondation Hopale de Berck; CH de Lens) ;
■ quatre consultations ETD (Centre Oscar Lambret ; Clinique Teissier de Valenciennes ;
CH de Roubaix ; CH de Béthune).
La région offre au total 27 structures d’évaluation et de traitement de la douleur chronique dont
20 (18 consultations anti-douleur, deux unités) non labellisées à ce jour. En ce qui concerne
les délais d’attente de rendez-vous, ceux-ci varient de 5 à 15 jours à 10 - 12 semaines dans les
structures labellisées.
Les médecins exerçant dans ces structures sont tous titulaires de formations complémentaires
relatives à la prise en charge de la douleur (capacité douleur - DU ou DIU douleur).
Parmi les médecins recensés, seuls deux pratiquent l’algologie à temps plein. Les autres
dédient une partie de leur temps à l’activité douleur, en complément de leur activité principale
(neurochirurgie, anesthésie réanimation, médecine d’urgence, médecine hospitalière
polyvalente, gériatrie, neurologie…)
92
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Prise en charge de la douleur chronique
Hôpitaux publics
et PSPH
Prise en charge de la douleur chronique
Consultation ETD
Unité ETD
Centre ETD
Zuydcoote
Consultation ETD
Dunkerque
Unité ETD
Cliniques privées
263 018
Unité ETD
271 834
Consultation ETD
Bailleul
Unité ETD
1 311 686
Boulogne
Saint Omer
Frelinghien
MÉTROPOLE
Armentières
Roubaix
CHR Clinique du Bois
LITTORAL
271 295
Consultation ETD
LILLE
Auchel
COL
Béthune
Seclin
264368
Raimbeaucourt
375 912
Berck
ARTOIS
Lens
Henin Beaumont
Marchiennes
Douai
Valenciennes
253 733
234 816
375 643
HAINAUT
Arras
Maubeuge
163 420
Cambrai
210 863
Les comités de lutte contre la douleur (CLUD)
Environ 60 CLUD existent aujourd’hui dans les établissements de court et moyen séjours,
ce qui représente 45% de la totalité des établissements du même type. La majorité des CLUD
a été mise en place ces trois dernières années. Leur répartition est relativement homogène
sur l’ensemble du territoire.
Les formations à la douleur
Au total, entre 1999 et 2004, 3 796 personnels soignants (médecins - infirmiers - aides
soignants) ont participé à des formations à la prise en charge de la douleur, proposées dans
le cadre du programme de formation des établissements
Dans le bassin de vie Métropole qui héberge la population la plus dense et le nombre
d’établissements de soins dont le CHRU, le plus élevé, se situent 45% des 3796 personnels
formés à la prise en charge de la douleur.
Le bassin de vie du Hainaut semble avoir moins développé ce type de formation (11% des
personnels formés), si on le compare au bassin de vie du Littoral (21%) qui héberge une
population et des établissements d’effectifs similaires.
Les infirmiers représentent la majorité (62,5%) de l’ensemble des personnels soignants
formés à la prise en charge de la douleur.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
93
2. CONTRAINTES ET OPPORTUNITÉS
2.1. L’application des nouveaux textes réglementaires
Les soins palliatifs
La loi n° 99-477 du 9 juin 1999, permettant “le droit d’accès aux soins palliatifs et à
l’accompagnement, à l’hôpital comme au domicile” à toute personne nécessitant ce type de
soins assure une assise légale et un développement pérenne aux soins palliatifs.
La mise en œuvre des plans nationaux de développement des soins palliatifs
(1999-2002 ; 2002-2005), repris d’ailleurs dans le plan cancer paru en janvier 2003, notamment
dans les mesures 43 et 60, conforte la loi du 9 juin 1999. Cette mise en œuvre a notamment
donné lieu à la diffusion des circulaires du 19 février 2002 et du 25 juin 2004. En outre, la loi
du 22 avril 2005 sur la fin de vie dispose que le projet médical identifie des services où sont
dispensés des soins palliatifs.
La douleur
C’est la mise en œuvre du plan national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les
établissements de santé qui conforte la réglementation inhérente à la prise en charge de la
douleur. Celui-ci préconise :
■ de mieux informer les usagers, (“contrat d’engagement douleur” dans les structures
hospitalières, lancement des états généraux de la douleur) ;
■ d’améliorer l’accès aux structuresspécialisées pour les personnes souffrant de douleurs
chroniques rebelles ;
■ d’améliorer l’information et la formation de l’ensemble des professionnels de santé ;
■ d’engager les établissements de santé dans une démarche d’optimisation de la qualité de la
prise en charge de la douleur des patients ;
■ de renforcer le rôle de l’infirmier, notamment dans la prise en charge de la douleur
provoquée.
Ce plan a donné lieu à la diffusion de la circulaire du 30 avril 2002.
2.2. L’état de la démographie des professionnels de santé (médecins en particulier) dans la
région.
Les soins palliatifs
Le bilan régional montre la présence d’environ 1 ETP médecin par unité et 0,8 ETP médecin
par équipe mobile. Ces ratios ont diminué par rapport à l’enquête réalisée en 2002 par la Société
Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP), bien que l’effectif de médecins
impliqués dans le domaine des soins palliatifs soit en hausse étant donnée l’augmentation du
nombre de dispositifs.
La douleur
Le traitement de la douleur provoquée est, dans les structures de soins, du ressort des médecins
des services et/ou des anesthésistes.
La prise en charge de la douleur chronique repose essentiellement sur des praticiens exerçant
une activité principale (anesthésie - neurochirurgie - neurologie - gériatrie - médecine
d’urgence - médecine hospitalière polyvalente - médecine physique et rééducation…) et
consacrant une partie de leur temps à “l’activité douleur”. Dans la région, seuls deux praticiens
pratiquent l’algologie à temps plein.
La baisse de la démographie médicale dans leur branche d’activité principale risque de réduire
le temps à consacrer à “l’activité douleur”.
94
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
2.3. Le champ économique
Les soins palliatifs
■ Financement des “lits soins palliatifs”
La discipline “soins palliatifs” est fortement concernée par la mise en œuvre de la tarification
à l’activité (T2A). La T2A définit, en effet, un nouveau cadre pour les hospitalisations codées
Z 51.5 (PMSI - Soins Palliatifs) en courts séjours.
Un GHM spécifique aux séjours dont le diagnostic principal s’intitule “soins palliatifs” ainsi
que les tarifs des GHS (groupes homogènes de séjours) ont été créés :
- un tarif “normal” pour les soins palliatifs délivrés en structures non reconnues ;
- un tarif “supérieur” réservé aux unités de soins palliatifs ;
- un tarif “intermédiaire” pour les lits identifiés.
Cette réforme tarifaire concerne, à ce jour, les hospitalisations dans les services de court
séjour. Une expérimentation est prévue en 2006 dans les unités de soins palliatifs, établies
dans les services de soins de suite et de réadaptation, pour permettre une mise en pratique
en 2007.
■ Financement des équipes mobiles de soins palliatifs
L’annexe XI de la circulaire du 1er mars 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 énonce
que “les financements des équipes mobiles de soins palliatifs déjà existantes et financées
ont été intégrés dans la base de la dotation MIGAC (mission d’intérêt général et aide à la
contractualisation) sous forme tarifaire”.
■ La douleur
Il n’existe à ce jour aucun GHS valorisant “l’activité douleur” au sein d’un établissement.
Ceci risque de mettre un frein au développement de ce type d’activité dans les établissements
de santé.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
95
Orientations stratégiques
1. LES SOINS PALLIATIFS
1.1. Augmenter de façon significative la capacité de prise en charge, en favorisant toutes les
formes d’organisation, en institution et à domicile (mesure 43 du plan national de lutte contre
le cancer).
Décliner la territorialisation des soins
Les soins palliatifs et d’accompagnement des personnes en fin de vie et de leur entourage sont
des soins de proximité.
L’organisation de la prise en charge en soins palliatifs se décline donc à un niveau territorial
de proximité. La zone de proximité, ou autre territoire mais de petite taille, semble être la
déclinaison territoriale la mieux adaptée.
Poursuivre le développement des soins palliatifs et de l’accompagnement dans les établissements de santé
Il s’agit essentiellement du développement des lits dédiés (unités) ou identifiés de soins palliatifs
et des équipes mobiles de soins palliatifs.
La population devrait pouvoir bénéficier, à proximité de son domicile, de ces trois types de
prise en charge.
Il serait nécessaire de développer les soins palliatifs pour les personnes âgées, notamment
dans les hôpitaux locaux où la reconnaissance de l’activité soins palliatifs est une priorité.
L’attribution de lits identifiés permettrait cette reconnaissance.
Par ailleurs, l’accès aux compétences d’une équipe mobile de soins palliatifs, au moins dans
les établissements de plus de 400 lits, est recommandé. Il est souhaitable que des conventions
inter établissements (sanitaires, sanitaires et médico-sociaux) s’établissent afin qu’une même
équipe mobile puisse intervenir dans plusieurs structures. Ces conventions devraient être
notamment privilégiées entre les structures sanitaires et médico-sociales, plus spécifiquement
les EHPAD, où des liaisons entre équipes mobiles et médecins coordonnateurs pourraient
être créées. Ce développement sera inscrit dans les contrats d’objectifs et de moyens des
établissements au vu des recommandations de la circulaire du 25 juin 2004.
Développer les soins palliatifs et l’accompagnement à domicile ou dans le lieu de vie habituel
La prise en charge ambulatoire en soins palliatifs, l’environnement en compétences (qu’exige
la délivrance des soins palliatifs) ainsi que la permanence et la continuité des soins, devraient
être développés autour du domicile du malade.
Le réseau et la structure d’Hospitalisation à Domicile (pour les soins palliatifs complexes) sont
des dispositifs permettant ce type de mise en œuvre.
Par ailleurs, les bénévoles et les professionnels de santé libéraux, désireux d’intervenir dans
le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire auprès de leurs patients en soins palliatifs,
doivent pouvoir trouver, dans le territoire où ils exercent leur activité, les informations et le
soutien dont ils ont besoin pour délivrer ce type de soins.
Etablir un maillage territorial de l’ensemble des dispositifs de prise en charge et une complémentarité dans cette
prise en charge
La population devrait pouvoir disposer, à proximité de son domicile, de tous les dispositifs
existants dans le domaine des soins palliatifs (lits dédiés dans des unités de soins palliatifs,
équipe mobiles, HAD, réseau, associations).
96
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Chacun de ces dispositifs devrait travailler en complémentarité avec les autres.
Cette complémentarité serait établie :
■ au sein d’un même établissement, en créant des liaisons entre référents identifiés en soins
palliatifs et les équipes soignantes des services confrontés à «l’activité soins palliatifs»
(cancérologie, ORL, pneumologie, neurologie, gériatrie, …) ;
■ entre établissements sanitaires ou sanitaires et médico-sociaux, par l’établissement de
conventions permettant aux équipes mobiles d’intervenir dans les structures non dotées de ce
type de dispositif de prise en charge ou par la mise en œuvre de liaisons entre référents soins
palliatifs et coordonnateurs des EHPAD ;
■ entre la ville et l’hôpital, notamment par la mise en place d’un réseau territorial de
proximité en respectant un cahier des charges ;
■ entre les différents dispositifs de prise en charge (l’admission des patients dans l’un ou
l’autre des dispositifs répond à des critères cliniques et thérapeutiques précis qu’il convient
de respecter).
Par ailleurs, les différents acteurs «soins palliatifs» devraient établir, au sein d’une même zone
de proximité, des liaisons avec :
■ les responsables de prise en charge de la douleur (équipes douleur dans les établissements
de soins, CLUD …) ;
■ les diverses structures prenant en charge la cancérologie (établissements de
soins - réseaux) ;
■ les structures gériatriques ou les structures ayant développé des spécialités dont certaines
pathologies chroniques sont à évolution fatale ;
■ les autres soins dits de «support» auxquels chaque malade est susceptible d’avoir recours
au cours de sa prise en charge.
1.2. Sensibiliser l’ensemble des soignants et médecins aux besoins et attentes particulières des
patients en fin de vie (mesure 43 du plan national de lutte contre le cancer).
Diffuser la culture palliative
■ au sein des établissements de soins
Tous les établissements devraient être en possession et diffuser le guide de bonnes pratiques
de la démarche palliative. Cette dernière devrait être inscrite dans le projet médical des
services confrontés à la fin de vie de leurs patients.
Il serait également nécessaire d’augmenter les échanges entre personnels des unités ou équipes
mobiles de soins palliatifs et les services de cancérologie ou de médecine, afin de permettre
le cas échéant une prise en charge précoce des patients susceptibles d’avoir recours aux soins
palliatifs.
■ auprès des soignants
Le développement de la formation des soignants aux soins palliatifs est un point essentiel de
la diffusion de la culture palliative.
Cette formation intéresse :
- le cursus universitaire ;
- le plan de formation continue élaboré dans les établissements de soins, les réseaux de
santé.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
97
Informer les professionnels de santé et la population
L’information est également un facteur essentiel de diffusion de la culture palliative. Celle-ci
pourrait être réalisée en favorisant les événements, rencontres, temps forts, campagnes de
communication, sur le thème de la fin de vie auprès des soignants, des bénévoles et de la
population.
1.3. Mieux reconnaître et organiser la présence des bénévoles et des associations de patients
et de parents d’enfants au sein des structures de soins (mesure 60 du plan national de lutte
contre le cancer)
Il est important de continuer à promouvoir le bénévolat d’accompagnement et à l’encourager.
Les structures de soins et autres, impliquées dans la prise en charge en soins palliatifs, devraient
aider les associations à établir le contact avec les familles et personnes malades.
1.4. Mettre en place un réseau régional «soins palliatifs» favorisant une meilleure cohésion de
la prise en charge des soins palliatifs, et optimisant le travail en complémentarité des acteurs
intervenant dans les domaines des soins palliatifs.
Les objectifs de ce réseau seront de :
■ répondre aux missions de recherche et d’enseignement universitaire ;
■ favoriser une meilleure cohésion de la prise en charge (notamment entre la ville et
l’hôpital) ;
■ promouvoir la qualité de la prise en charge (diffusion de référentiels, élaboration de
protocoles…) ;
■ contribuer à l’évaluation régionale de l’activité (création d’indicateurs communs…) ;
■ informer les professionnels de santé et les usagers.
Ce réseau a vocation à s’étendre à la prise en charge de la douleur et sera organisé autour
d’axes stratégiques :
■ mettre en œuvre une collaboration entre les dispositifs de soins palliatifs en structures de
soins (USP - EMSP), fédérée par le pôle régional de référence (GH-ICL /Institut universitaire
catholique - CHRU - COL) afin de répondre aux missions du réseau et plus spécifiquement
aux missions de recherche et d’enseignement universitaire ;
■ participer à l’amélioration de l’articulation ville - hôpital et de la prise en charge en soins
palliatifs au domicile du malade dans le cadre des missions du réseau.
Le cas échéant, pour les aspects relatifs à la prise en charge de la douleur :
■ mettre en œuvre une collaboration inter- CLUD ou référents douleur des structures de
soins afin de répondre aux missions du réseau, notamment celles relatives à la promotion
et l’optimisation de la qualité de prise en charge (prévention, évaluation, traitement de la
douleur) ;
■ mettre en œuvre une coordination régionale de lutte contre la douleur chronique
intégrant les responsables des comités territoriaux afin de répondre aux missions du réseau,
notamment celles relatives à la recherche, à l’enseignement, à l’évaluation de l’activité et de
l’état des lieux à l’échelle régionale et à l’amélioration continue de la prise en charge de la
douleur chronique.
98
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
2. LA DOULEUR
«Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en
toutes circonstances, prévenue, évaluée et traitée» (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002).
2.1. Optimiser la prise en charge de la douleur provoquée, au sein des structures de soins
• Inciter tous les établissements de santé à mettre en œuvre et à suivre un programme cohérent
de prise en charge de la douleur des patients concernant, notamment, la douleur provoquée
par les soins chez l’adulte comme chez l’enfant.
Il est important notamment de :
■ développer les comités de lutte contre la douleur (CLUD) dans tous les établissements
et de renforcer leur rôle dans la prise en charge de la douleur provoquée (sensibilisation
des personnels à la qualité des soins, à la réflexion coordonnée, à l’approche globale de la
personne) ;
■ de renforcer le rôle des infirmiers «référents douleur» (attribution de responsabilités à
l’infirmier référent mobile s’il existe - augmentation progressive du nombre d’infirmiers
«référents douleur» au sein des services des structures de soins) ;
■ de sensibiliser le personnel soignant à la prise en charge de la douleur
(prévention - évaluation - traitement).
2.2. Améliorer l’accès de la personne souffrant de douleurs chroniques rebelles à des structures
spécialisées
Compléter le dispositif existant en engageant un processus de reconnaissance des structures de lutte contre la douleur
chronique rebelle non labellisées
Il serait nécessaire de parfaire l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge de la douleur
chronique en améliorant qualitativement les structures existantes non encore labellisées, en
instaurant une collaboration étroite entre Centre, Unités d’évaluation et de traitement de la
douleur et les «consultations douleur».
Etablir une coordination territoriale de prise en charge de la douleur chronique à l’échelle du bassin de vie
Cette coordination serait assurée par un médecin identifié au sein du bassin de vie et exerçant
une «activité douleur» reconnue. Il aurait pour missions de constituer un comité territorial de
lutte contre la douleur chronique et de coordonner ses actions.
■ Composition du comité :
Médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues cliniciens libéraux et travaillant en
«structures douleur», médecins du travail, directement impliqués dans ce type de prise en
charge.
■ Missions :
- Informer les usagers ;
- Informer et former les médecins libéraux à la prise en charge de la douleur ;
- Former les infirmiers et kinésithérapeutes libéraux à l’évaluation et à la prise en charge de
la douleur ;
- Réunir les professionnels de santé dans le cadre de discussions de cas cliniques ;
- Participer à l’évaluation de la prise en charge de la douleur dans le bassin de vie.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
99
■ Disposition générale :
- Etre membre du réseau régional de soins palliatifs – douleur ;
- Organiser la coordination au niveau du bassin de vie ;
- Mettre en œuvre une organisation en lien avec le réseau territorial de cancérologie, le
réseau territorial de gériatrie, le réseau territorial de soins palliatifs ou tout autre réseau
dont la spécialité prise en charge justifierait le recours à une expertise dans le domaine de
la douleur chronique.
2.3. Diffuser la «culture douleur
Renforcer la formation des professionnels de santé
Les soignants devraient avoir à leur disposition les moyens de mettre en place des stratégies
de prévention et de traitement de la douleur (protocoles…) et avoir accès aux informations et
formations leur permettant de mieux appréhender la complexité du «phénomène douleur».
Renforcer l’information des usagers afin de faciliter le dialogue patients/soignants
100
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux & Orientations stratégiques
La prise en charge des personnes
atteintes du cancer
Introduction, page 101
État des lieux, page 102
Orientations stratégiques, page 111
Introduction
Le champ de la thématique « cancérologie » qui est abordé dans ce document peut être distingué
selon la population, les localisations, les types de prise en charge et les thérapeutiques.
Il s’appuie sur les principes retenus dans la circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation
des soins en cancérologie :
• l’équité d’accès aux soins, la coordination des acteurs ;
• la qualité des pratiques professionnelles ;
• la prise en compte de l’écoute et de l’information des patients et de leurs familles.
L’état des lieux intègre un bilan synthétique sur la formation aux soins palliatifs et à la lutte contre
la douleur, l’intégralité de la thématique étant traitée dans un volet spécifique du SROS, Soins
palliatifs et douleur.
La radiothérapie est essentiellement traitée dans le volet Imagerie du SROS III. Un bilan synthétique
et quelques recommandations, s’intégrant assez logiquement dans le volet Cancer, figurent
néanmoins dans celui-ci et sont repris dans le volet Imagerie.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
101
État des lieux
1. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Les cancers représentent l’une des principales causes de décès en France. Ils constituent, au niveau
national, la deuxième cause de mortalité derrière les affections cardio-vasculaires. Le nombre de
décès par cancers est passé de 125 000 à 150 000 entre 1980 et 2000. Cette augmentation de 20%
est due au changement de taille et de structure d’âge de la population puisque le taux de mortalité
standardisé a diminué d’environ 9% en 20 ans. Ces résultats traduisent plus un changement dans
la nature des cancers diagnostiqués qu’une modification de la survie. Les causes de décès par
cancer les plus fréquentes sont : le cancer du poumon, le cancer de l’intestin, le cancer des voies
aéro-digestives supérieures (VADS), le cancer du sein et le cancer de la prostate.
Parallèlement, le nombre de nouveaux cas de cancers était estimé à 170 000 et 278 000 respectivement
en 1980 et en 20011. Cette augmentation de 63% sur 20 ans est liée en partie au vieillissement de
la population. Dans le même temps le taux d’incidence standardisé n’a en effet augmenté que de
30%.
Dans la région Nord – Pas-de-Calais, le contexte épidémiologique est défavorable. Les dernières
analyses de mortalité issues de l’exploitation des certificats de santé effectuée par l’INSERM
montrent que la région est l’une des régions françaises les plus touchées par le cancer. La situation
épidémiologique régionale reste en effet marquée par une incidence et une mortalité par cancer
particulièrement élevées. Ce constat positionne notre région au dernier rang pour la quasi totalité
des cancers, avec entre 17 000 et 19 000 nouveaux cas de cancers par an et entre 11 000 et 12 000
décès par an2.
2. POLITIQUES NATIONALE ET RÉGIONALE RELATIVES AU CANCER
Ce constat explique que le cancer a été retenu comme une priorité de santé dès 1996, lors de la
première Conférence Régionale de Santé. En 1997, la région a, dans la foulée, lancé des travaux de
programmation des actions de santé autour du cancer ainsi que la révision du Schéma Régional
d’Organisation Sanitaire. Ces travaux se sont traduits par la finalisation, en 1999, d’un Programme
Régional de Santé et d’un volet spécifique du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire sur la
problématique cancer.
Les propositions du volet cancérologie du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire arrêté en 1999
sont en correspondance étroite avec le Programme Régional de Santé. Les propositions du schéma
s’appuient sur la circulaire du 24 mars 1998 concernant l’organisation des soins en cancérologie
dans les établissements de santé. Elles sont orientées sur trois points :
• l’optimisation de l’offre de soins au travers notamment du développement de la chimiothérapie
ambulatoire ;
• l’amélioration des pratiques de soins avec, en particulier, le développement de protocoles et des
concertations pluridisciplinaires ;
• la constitution de « réseaux cancérologiques » visant à favoriser la coordination des professionnels
de la région.
1. BEH n°41-42/2003
2. Source enquête annuelle ALD – Source mortalité ORS - INSERM
102
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
L’année 2003 a vu le lancement du Plan national de lutte contre le cancer.
Il poursuit un but : diminuer la mortalité par cancers de 20% d’ici cinq ans. Le plan s’articule autour
de six priorités : prévenir, dépister, soigner, accompagner, enseigner, comprendre et découvrir. Ces
six axes regroupent un total de 70 mesures dont la mise en œuvre est programmée jusque 2007. Les
objectifs de résultats affichés dans le plan sont ambitieux :
• réduire le tabagisme de 30% chez les jeunes et de 20% chez les adultes ;
• réduire de 20% le nombre d’adultes dépendants de l’alcool ;
• faire bénéficier à 80% des femmes entre 50 et 74 ans du dépistage du cancer du sein ; même
objectif pour le dépistage du cancer du col de l’utérus qui concerne les femmes entre 25 et 69
ans ;
• développer le programme personnalisé de soins et la prise en charge multidisciplinaire pour
100% des patients ;
• développer la recherche en faisant bénéficier au moins 10% des patients d’essais cliniques dans
les centres de référence.
Enfin le plan cancer retient la création de l’Institut National du Cancer. Les missions de l’Institut
comprennent l’observation et l’évaluation du dispositif de lutte contre le cancer, ainsi que la
définition de référentiels de bonnes pratiques et de critères d’agrément des établissements et des
professionnels pratiquant la cancérologie. La structuration juridique de l’Institut National du
Cancer a été arrêtée en juillet 2004.
Dans le cadre de la mise en œuvre du Plan national de lutte contre le cancer, la région redéfinit
sa stratégie d’action par la révision du PRS Cancer et l’élaboration du volet cancérologie du SROS
III.
Ces travaux sont menés simultanément dans la perspective d’élaboration du Plan Régional de Santé
Publique (PRSP) défini dans la Loi relative à la Santé Publique du 9 août 2004. Ce plan découle
d’une déclinaison régionale des objectifs fixés au niveau national. Ces objectifs sont pluriannuels et
quantifiés. Le plan constitue ainsi un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuels.
Les objectifs du plan doivent être pris en compte dans le SROS. La problématique cancer figure
parmi les priorités nationales retenues pour les années 2004 à 2008 dans la loi. Le Plan national de
lutte contre le cancer est intégralement repris. Sur les 100 objectifs quantifiables fixés dans la Loi,
6 concernent directement les cancers ; d’autres intéressent les déterminants de santé tels que le
tabac ou encore l’alcool.
La concertation et la coordination développées lors de la révision du PRS et de l’élaboration du
SROS autour du cancer répondent à l’articulation attendue par la Loi. Le suivi de la mise en œuvre
de ces deux outils s’appuiera à terme sur l’exploitation du registre des cancers du département du
Nord. Ce registre constitue la première mesure inscrite dans le Plan national de lutte contre le
cancer.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
103
3. LE BILAN DES SROS ANTÉRIEURS
L’évaluation du volet cancérologie du SROS II a reposé sur l’analyse des données du PMSI, sur
l’analyse de la démographie médicale et sur les enquêtes auprès des structures de soins (enquête sur
l’organisation de la multidisciplinarité et enquête sur l’organisation des soins dans les établissements
MCO et SSR soit 129 établissements ; 103 d’entre eux ont répondu).
Il est rappelé que les volets soins palliatifs et imagerie lourde, pour la radiothérapie, du SROS III
traitent de l’évaluation de leurs propres objectifs.
Le SROS II a affiché 3 objectifs généraux :
1. optimiser l’offre de soins pour mieux répondre aux besoins et attentes ;
2. améliorer les pratiques de soins ;
3. formaliser des réseaux cancérologiques et développer la coopération entre établissements.
Pour chacun de ces trois objectifs généraux sont identifiés les objectifs opérationnels atteints et
non atteints.
3.1. Production et consommation de soins par territoires (source PMSI)
L’analyse du PMSI a été réalisée sur les séjours et séances identifiés en cancérologie à partir des
bases régionales 2000 et 2002.
En l’état actuel du PMSI, il n’est pas possible de chaîner les séjours pour un même malade.
Sont présentées successivement les données concernant la chimiothérapie puis la chirurgie, ceci
ne préjugeant en rien d’une quelconque hiérarchie de valeur entre les deux.
• Pour la production de chimiothérapie
■ La production de séjours de chimiothérapie de la région a augmenté globalement de près
de 5% en deux ans, passant de 63 600 à 66 700 séjours et séances entre 2000 et 2002.
Cette évolution a particulièrement porté sur la chimiothérapie des cancers du sein, avec près
de 22% d’activité en plus et la chimiothérapie des cancers de l’appareil génital féminin et des
VADS pour plus de 20%. Les chimiothérapies de prostate progressent de plus de 36%, avec
la limite toutefois de petits volumes (cf. graphique ci dessous)
Évolution de la production de séances de chimiothérapie entre 2000 et 2002
Évolution de la production de séances
de chimiothérapie entre 2000 et 2002
Total production 2000
Total production 2002
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
Sein
104
VADS
Digestive
App. génital
App.
Femme
respiratoire
Prostate
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
■ Cette évolution entre 2000 et 2002 se décline par Bassin de vie :
chimio sein
chimio VADS
chimio digestive
chimio app.
génital femme
chimio app.
respiratoire
chimio
prostate
Littoral
21,96%
44,84%
-18,02%
0,49%
11,61%
88,29%
Artois
26,09%
33,48%
-19,63%
27,06%
16,49%
-18,18%
Hainaut
38,42%
1,81%
-6,23%
15,58%
31,04%
11,70%
Métropole
15,68%
11,85%
-4,71%
27,58%
-5,19%
67,98%
TOTAL
21,74%
20,18%
-11,67%
20,15%
10,18%
36,32%
Outre les chimiothérapies digestives, le tableau ci-dessus montre une progression nette de la
production de chimiothérapie du bassin de vie de l’Artois sur l’ensemble des localisations,
nonobstant la prostate. Le Hainaut progresse de façon ciblée sur les cancers du sein et de
l’appareil respiratoire.
■ La part de la Métropole dans la production de chimiothérapie varie de 27% à 50% de la
production régionale en fonction de la localisation d’organe concernée. Le Bassin de vie est
sous producteur en chimiothérapies des VADS.
■ Il existe une filière spécifique vers la Métropole pour les cancers du sein, voire globalement
pour les cancers féminins.
■ Le secteur sanitaire de Lens est absent de certaines productions de chimiothérapie.
■ Dans certains cas, les fuites vers la Métropole, qui incluent le recours régional vers
le CHRU et le CLCC Oscar Lambret, sont très faibles, moins de quelques pour cent des
séjours ; ceci amène à s’interroger sur le contenu du recours, sur son accessibilité. La
perspective de la définition du recours régional, en liaison avec les professionnels de santé
(réseau régional de cancérologie) en application de la circulaire DHOS sur l’organisation des
soins, devrait éclaircir ce point.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
105
106
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
806147
1128829
749926
1311686
3996588
Littoral
Artois
Hainaut
Métropole
TOTAL
Population
par SS
100,00%
32,82%
18,76%
28,24%
20,17%
Poids de
chaque
bassin de
vie
16634
8389
2648
3364
2233
total
séances
/séjours
100,00%
50,43%
15,92%
20,22%
13,42%
poids de
chaque
bassin de
vie
chimio sein
5847
1623
1350
1766
1108
total
séances
/séjours
100,00%
27,76%
23,09%
30,20%
18,95%
poids de
chaque
bassin de
vie
chimio VADS
24844
8646
5611
6287
4300
total
séances
/séjours
100,00%
34,80%
22,58%
25,31%
17,31%
poids de
chaque
bassin de
vie
chimio digestive
6266
2859
1031
1357
1019
total
séances
/séjours
100,00%
45,63%
16,45%
21,66%
16,26%
poids de
chaque
bassin de
vie
chimio app.
génital femme
12338
3962
2681
3455
2240
total
séances
/séjours
100,00%
32,11%
21,73%
28,00%
18,16%
poids de
chaque
bassin de
vie
chimio app.
Respiratoire
Analyse de l’activité 2002 – Poids de chaque bassin de vie dans la production de chimiothérapies par localisation d’organe :
807
299
191
108
209
total
séances
/séjours
100,00%
37,05%
23,67%
13,38%
25,90%
poids de
chaque
bassin de
vie
chimio prostate
Pour la production de chirurgie
■ La chirurgie dans la région persiste très dispersée. Par exemple, 94% des établissements de
santé ont une activité de chirurgie carcinologique du sein, dont plus d’un tiers avec moins
de 20 interventions par an. Les coopérations énoncées dans le SROS II ne sont pas encore
mises en place : pas d’astreinte commune.
■ La production globale de séjours de chirurgie a progressé de plus de 7% entre 2000 et
2002, avec des disparités entre l’évolution de la chirurgie du sein, + 13%, et la chirurgie des
VADS, -5%.
Évolution de la production de séjours et scéances de chirurgie carcinologique entre 2000 et 2002
4 500
Total production 2000
Total production 2002
4 000
3 500
3 000
2 500
2 000
1 500
1 000
500
0
Chirurgie
du sein
Chirurgie
des VADS
Chirurgie
du colon
Chirurgie
du rectum
Total
Chirurgie
digestive
Chirurgie
App. génital
Femme
Chirurgie
App.
Respiratoire
Chirurgie
de la
Prostate
■ La production des bassins de vie est variable de l’un à l’autre :
Evolution des ratios de production de chirurgie par bassin de vie 2000/2002
chir. sein
chir. VADS
chir. digestive
chir. app.
génital Femme
chir. app.
Respi.
chir. prostate
Littoral
25,75%
-5,63%
5,34%
-13,62%
7,79%
10,16%
Artois
11,32%
10,64%
1,81%
-9,22%
-15,25%
-2,98%
Hainaut
18,58%
-9,15%
15,78%
16,57%
49,37%
13,79%
Métropole
10,20%
-7,97%
12,29%
5,57%
12,84%
4,71%
TOTAL
13,33%
-4,99%
8,77%
-0,28%
11,69%
4,57%
• En chirurgie du sein, la progression la plus importante de l’activité a concerné le
Littoral, avec + 25% d’activité, la Métropole enregistrant la progression « la plus faible »,
avec + 10%.
• Pour la chirurgie des cancers des VADS, la baisse de la production de séjours de chirurgie
est effective dans tous les bassins de vie, sauf dans l’Artois qui progresse de + 10%.
• Pour la chirurgie de l’appareil génital féminin à noter une baisse d’activité dans les
bassins de vie du Littoral (- 13%) et de l’Artois (- 9%).
• La chirurgie de l’appareil respiratoire enregistre une baisse de production d’actes
de - 15%.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
107
■ Le secteur sanitaire de la Métropole est sur-producteur dans 5 des 6 localisations étudiées,
à l’exception de la chirurgie de la prostate.
■ Les profils de la chirurgie digestive et de la prostate sont plus nuancés avec plusieurs
secteurs sanitaires surproducteurs.
• Pour la consommation de chimiothérapie et de chirurgie
Tableau récapitulatif des ratios de consommation de chimiothérapie des bassins de vie ramenés à la moyenne
régionale, pour les 6 localisations d’organe les plus fréquentes, en 2000 et 2002
1,500
Bassin de vie
Bassin de vie
Bassin de vie
Bassin de vie
Littoral
Artois
Hainaut
Métropole
Sein 2000
Sein 2002
VADS 2000
VADS 2002
App. génital Femme 2000
App. génital Femme 2002
Digestive 2000
Digestive 2002
App. respiratoire 2000
App. respiratoire 2002
Prostate 2000
Prostate 2002
1,000
0,500
0,000
-0,500
-1,000
Tableau récapitulatif des ratios de consommation de chirurgie des bassins de vie ramenés à la moyenne régionale,
pour les 6 localisations d’organe les plus fréquentes en 2000 et 2002
0,200
Chirurgie Sein 2000
Chirurgie Sein 2002
Chirurgie VADS 2000
Chirurgie VADS 2002
Chirurgie App. génital Femme 2000
Chirurgie App. génital Femme 2002
Chirurgie Digestive 2000
Chirurgie Digestive 2002
Chirurgie App. respiratoire 2000
Chirurgie App. respiratoire 2002
Chirurgie Prostate 2000
Chirurgie Prostate 2002
0,150
0,100
0,050
0,000
-0,050
-0,100
Bassin de vie
Littoral
Bassin de vie
Artois
Bassin de vie
Hainaut
Bassin de vie
Métropole
-0,150
108
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
■ Des disparités de consommation dans les secteurs sanitaires :
• le secteur sanitaire de Boulogne sur Mer est surconsommateur pour l’ensemble des prises
en charge des pathologies étudiées en chimiothérapie et en chirurgie à l’exception des
chimiothérapies des cancers du sein ;
• le secteur sanitaire de Douai est surconsommateur en chirurgie ;
les secteurs sanitaires de Calais-St Omer, Dunkerque, Lens, Cambrai sont plutôt
sous-consommateurs en chimiothérapie ;
• le secteur sanitaire de Maubeuge présente un problème important de
sous-consommation en chimiothérapie et en chirurgie dans les deux cancers féminins,
sein et appareil génital, avec une insuffisance de fuites pour compenser une production
locale de soins insuffisante, dans un contexte de sous consommation chirurgicale global
(sauf thoracique) ;
• la Métropole est sous-consommatrice dans tous les domaines, sauf pour ce qui concerne
le cancer du sein, en chimiothérapie et en chirurgie.
3.2. Objectifs atteints dans le cadre du bilan de la mise en œuvre du SROS II
• Doublement des oncologues médicaux dans la région, en dehors du Centre de Lutte Contre le
Cancer : la région est passée de 5 à 9,5 ETP ;
• Formation de 250 infirmiers à la chimiothérapie à domicile. Toutefois, cette pratique apparaît
marginale au regard de l’ensemble des chimiothérapies prescrites ;
• Augmentation du nombre de places de chimiothérapie ambulatoire de + 40%, avec 152 places
autorisées à la carte sanitaire à fin 2004. Toutefois, ce nombre de places ne peut absorber les
chimiothérapies réalisées sous forme de séances (71%) ;
• Centralisation de 90% des décisions thérapeutiques en oncologie pédiatrique ; toutefois, des
actes chirurgicaux sont encore réalisés avant toute RCP1 dans près de 7% des cas. Une partie des
adolescents atteints de cancers est prise en charge dans la filière d’adultes, alors que la recherche
clinique a montré les meilleurs résultats obtenus par l’application de protocoles pédiatriques ;
• Développement de la pluridisciplinarité en cours, avec la mise en place de réunions de
concertation pluridisciplinaire (RCP), à raison de 63 RCP recensées en 2005. Toutefois, ce
constat se double d’un manque d’harmonisation et de moyens de fonctionnement. Leur
couverture géographique et d’organe est inégale dans la région ; il existe des RCP de cancérologie
générale ;
• Développement des formations à la prise en charge de la douleur, à l’écoute et aux soins palliatifs
dans les établissements de santé, entre 2000 et 2004, soit :
■ douleur : 82 établissements déclarent avoir organisé des formations pour 3 796 soignants,
toutes catégories confondues ;
■ écoute : 43 établissements déclarent avoir organisé des formations pour 1 448 soignants,
toutes catégories confondues ;
■ soins palliatifs : 76 établissements déclarent avoir organisé des formations pour
2 835 soignants, toutes catégories confondues.
• Développement de la prise en charge psychologique, dans les établissements de soins,
tant pour les malades (54 établissements déclarent proposer un soutien), pour les familles
(50 établissements) que les équipes (47 établissements).
• Développement d’un partage d’activité au sein des bassins de vie, majoritairement autour de la
mise en commun d’équipements médicaux.
• Mise en place d’un réseau régional de cancérologie ; la réflexion a débuté en septembre 2003,
avec la constitution d’un réseau financé par la Dotation Régionale de Développement des Réseaux
et le recrutement d’un coordonnateur en novembre 2004.
1. Réunions de Concertation Pluridisciplinaire
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
109
3.3. Le bilan complémentaire au SROS II
• La prise en charge des cancers de la peau d’histopronostic défavorable est centrée sur le CHRU
en complémentarité avec le Centre de Lutte Contre le Cancer Oscar Lambret en cas d’indication
d’irradiation et de curage endoscopique.
• En oncogénétique, les besoins de la région apparaissent élevés et insuffisamment couverts en
raison de :
■ la sur-incidence des cancers du sein, du colon ;
■ la forte natalité avec, en corollaire, la constitution de grandes fratries ;
■ le développement inégal des consultations avancées : bassin de vie du Littoral non couvert et
bassins de vie de l’Artois et du Hainaut dotés d’une consultation limitée.
• En radiothérapie, 28 appareils sont autorisés, pour 13 porteurs d’autorisation de la région.
L’activité est perçue comme étant intensive, mais avec des organisations variables.
• En radiothérapie métabolique, il est constaté un délai de prise en charge long pour l’activité de
radiothérapie métabolique lourde lié, en partie, à un nombre limité de chambres protégées.
• En curiethérapie, le défaut de lisibilité du dispositif devrait être solutionné avec l’application du
régime d’autorisation. Par ailleurs, il est observé une réduction progressive de l’activité libérale.
• L’anatomie pathologique constitue un élément essentiel dans la prise en charge des malades
du cancer, avec notamment le développement des techniques moléculaires sur tissus congelés,
conservés dans les deux tumorothèques de la région.
• Il existe un déficit en oncologues plus marqué chez les oncologues médicaux que chez les
radiothérapeutes. Le tiers des postes de praticien en oncologie médicale est ainsi vacant dans
les établissements publics de santé. Cette situation va s’accentuer avec les départs à la retraite
attendus dans les 10 ans à venir.
• Un grand nombre d’établissements publics de santé dispose d’un équipement de télémédecine
qui pourrait être optimisé par de nouvelles utilisations spécifiques à la cancérologie.
110
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
Les préconisations de ce volet se déclinent dans 5 objectifs généraux :
1. décliner la territorialisation et la gradation des soins ;
2. garantir la sécurité et la qualité des soins ;
3. renforcer et harmoniser l’offre de soins ;
4. intégrer les usagers dans la prise en charge ;
5. évaluer le dispositif.
Ces objectifs sont guidés par de nouvelles modalités d’organisation des soins en cancérologie
définies par la circulaire du 22 février 2005 et les travaux préparatoires à l’élaboration d’un
prochain décret. Ces travaux introduisent notamment le principe d’autorisation pour le traitement
du cancer sous-tendu par :
• la coordination des professionnels permettant l’élaboration pour chaque patient d’un
programme personnalisé de soins ;
• la qualité des soins reposant sur la justification d’un niveau d’activité et de recours à des
référentiels de pratiques validés ;
• la participation du patient à sa prise en charge.
1. DÉCLINER LA TERRITORIALISATION ET LA GRADATION DES SOINS
Trois axes semblent devoir être développés pour atteindre cet objectif :
• donner de la lisibilité et une équité d’accès aux soins aux malades en harmonisant la structuration
de l’offre de soins régionale ;
• répondre au plan cancer dans ses différentes mesures ;
• mettre en œuvre l’organisation de la cancérologie conformément à la circulaire de février 2005
et aux travaux préparatoires du projet de décret.
1.1. Les modalités de déclinaison de la gradation des soins
La gradation des soins repose sur deux niveaux :
• Les établissements autorisés au traitement du cancer, pour l’une ou plusieurs des 5 modalités
concernées par cette autorisation : chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie, radiothérapie
métabolique et curiethérapie, sur la base des critères d’autorisation qui seront déterminés par
l’INCa. Parmi ces critères devraient figurer des seuils minimum d’activité.
Il est recommandé pour chaque établissement ce qui suit :
■ mettre en œuvre ses autorisations, le dispositif d’annonce, la pluridisciplinarité, des
protocoles validés ;
■ mettre en œuvre une cellule decoordination en cancérologie seul ou avec d’autres
établissements ;
■ formaliser un projet de cancérologie dans le projet d’établissement, incluant les soins de
support fédérant tous les acteurs de la cancérologie de l’établissement, dont ceux des soins de
support et des soins palliatifs, dans une dynamique commune d’amélioration de la qualité
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
111
et de la continuité des soins aux malades du cancer et de lisibilité, sous la responsabilité de
la CME1 ;
■ s’assurer du suivi du parcours clinique du malade, et en particulier thérapeutique,
conformément au Programme Personnalisé de Soins, qui intègre les soins de support ;
■ s’assurer de l’accès aux soins de recours et aux essais cliniques. S’assurer de la fluidité
interne du parcours du malade, notamment les délais de prise en charge ;
■ initier le retour à domicile ;
■ s’assurer de la disponibilité et de la qualité de l’information donnée aux malades ;
■ préparer et reconstituer les cytostatiques dans une unité spécifique avec isolateur ou hotte
à flux laminaire ; l’unité est placée sous la responsabilité d’un pharmacien ;
■ être membre d’un site de cancérologie, d’un réseau territorial de cancérologie ;
■ évaluer son action et participer aux évaluations régionales ou nationales.
Références plan cancer : mesures 31, 35, 36, 40, 42
• Les établissements et structures de soins à domicile associés dans la prise en charge, pour
les chimiothérapies de proximité, réalisées dans le cadre d’un hôpital de jour. Il pourra s’agir
d’hôpitaux locaux, d’établissements MCO de petite taille disposant d’un service de médecine,
d’établissements de soins de suite, de réadaptation ou de soins de longue durée, des HAD, des
SSIAD.
Les recommandations sont les suivantes :
■ Chaque établissement associé sera membre d’un réseau territorial de cancérologie. Il
bénéficiera de l’expertise des Cellules de Coordination en Cancérologie (3C) organisées par
les établissements autorisés.
■ Il agira en coordination avec l’établissement autorisé au traitement du cancer, qui aura
traité le malade et avec l’accord préalable de celui-ci.
■ Chaque établissement organise son activité de chimiothérapie dans le cadre d’un hôpital
de jour ou de places de chimiothérapie dédiées, selon la réglementation en vigueur.
■ Chaque établissement évalue son action et participe aux évaluations régionales ou
nationales.
1.2. Cas particulier du pôle régional
Il est investi de deux missions, de recours et de recherche.
Le pôle régional de cancérologie :
• organise de façon lisible et fluide l’accès aux soins de cancérologiecomplexes, hyperspécialisés
et aux techniques innovantes, pour tous les patients qui le nécessitent ;
• organise la recherche clinique régionale afin d’augmenter significativement l’inclusion
de tous les malades dans des essais cliniques, sans délocalisation obligatoire des malades.
Il participe à l’enseignement, à la recherche et à l’innovation dans le cadre des missions des
UFR de médecine ;
1. Commission Médicale d’Etablissement
112
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• en ce qui concerne les modalités d’organisation et de fonctionnement du pôle régional qui
est constitué, dans un premier temps, entre le CHRU de Lille et le Centre de Lutte Contre le
Cancer Oscar Lambret, il est recommandé ce qui suit. Le pôle régional :
■ est ouvert à d’autres établissements en tant que de besoin ;
■ se décline sur la base de la formalisation de l’offre de recours et de recherche clinique de la
région et sa révision, réalisées par l’ARH ;
■ est membre du réseau régional de cancérologie avec au moins un membre du pôle régional
dans chaque instance décisionnelle ;
■ formalise le mode de coopération entre les membres du pôle sous forme de convention ou
de Groupement de Coopération Sanitaire (GCS), incluant les objectifs du Plan Cancer ;
■ s’assure de l’articulation de l’offre de recours avec l’offre de proximité, décrite au niveau de
chaque site, en particulier avec la description des itinéraires de soins ;
■ confie au réseau régional de cancérologie la diffusion de l’information actualisée
concernant l’offre de recours ;
■ organise l’accès à l’offre de recours par le biais d’une convention entre le pôle régional et les
établissements autorisés au traitement du cancer ou les sites de cancérologie ;
■ réalise l’évaluation de l’accès à l’offre régionale de recours pour le réseau régional de
cancérologie au titre de sa mission d’évaluation.
Références plan cancer : mesure 30
1.3. Les modalités de déclinaison de la territorialisation des soins
La déclinaison de la territorialisation des soins distingue trois niveaux :
Le réseau territorial, correspondant au niveau « zone de proximité » ou infra, et permettant la
mise en œuvre de ses missions et objectifs :
• assurer la mise en opérationnalité de la relation ville – hôpital, pour garantir la coordination
et la continuité des soins et permettre l’accès à des soins spécifiques à domicile, notamment la
chimiothérapie ;
• permettre l’accès du médecin traitant à une expertise complémentaire auprès de ses
partenaires du réseau, pour assurer un meilleur suivi à domicile ;
• se définir comme un réseau de santé ;
• s’organiser au niveau de chaque zone de proximité de la région ou en fonction des nécessités
selon un territoire distinct, de périmètre suffisamment petit pour mettre en œuvre les
recommandations suivantes :
■ être membre du réseau régional de cancérologie ;
■ inclure en tant que membres des représentants des usagers, selon des modalités à définir
au niveau régional pour une cohérence inter réseaux ;
■ être identifié dans le SROS III, par voie d’avenant ;
■ s’organiser en lien ou conjointement avec le réseau territorial de soins palliatifs et tout
autre réseau le concernant, dans le cadre de la définition des réseaux de santé ;
■ se rapprocher ou intégrer autant que de besoin des représentants du secteur social ;
■ mettre en oeuvre l’échange informatisé des données médicales partageables, incluant
l’imagerie significative ;
■ organiser l’échange d’informations nécessaires à la prise en charge au quotidien des
malades ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
113
■ organiser la fluidité du parcours du malade ;
■ formaliser un répertoire de l’offre de chimiothérapie de proximité, de l’offre en soins de
support, en soins de tabacologie et d’alcoologie, en soutien psychologique et social, en aides
à domicile et accompagnement… du territoire, en vue de l’information des patients ;
■ être coordonné par le réseau régional de cancérologie.
Références plan cancer : mesures 9,16 et 42.
Pour le site de cancérologie, proposé au niveau bassin de vie, les recommandations sont les
suivantes :
• assurer la majorité des prises en charge des patients atteints de pathologies
hémato-cancérologiques en terme de diagnostic et de traitement par chirurgie, radiothérapie
et chimiothérapie en incluant les soins de support ; en excluant le recours et la recherche
clinique ;
• favoriser une organisation fonctionnelle cohérente et lisible entre ses membres, en formalisant
des coopérations et des complémentarités. Ces complémentarités et coopérations peuvent
notamment avoir pour but d’organiser les forces de plusieurs établissements dont l’activité est
inférieure aux seuils minimum d’activité, pour leur permettre d’atteindre ensemble ces seuils
et ainsi obtenir l’autorisation de « traitement du cancer » concordante ;
• s’organiser sur un mode multipolaire avec un site par bassin de vie ;
• comprendre parmi les membres, les établissements autorisés pour l’activité « traitement du
cancer » ;
• intégrer si nécessaire des personnes physiques ;
• être membre du réseau régional de cancérologie ;
• être identifié dans le SROS par voie d’avenant ;
• organiser le fonctionnement en s’appuyant sur la conférence sanitaire de territoire, ou par
voie de convention ou de GCS, ou sous une autre forme qui sera soumise à l’ARH ;
• formaliser un projet de site, décrivant au moins l’organisation de réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP) dans le bassin de vie et leur développement, le ou les itinéraires de
soins par localisation d’organe, les modalités de fonctionnement entre ses membres, et un
plan d’action sur le développement de l’information aux malades intégrant la déclinaison
opérationnelle d’un kiosque d’information ;
• organiser la circulation de l’information entre ses membres ;
• procéder aux audits et évaluations nécessaires à la réalisation de ses missions ou à la demande
du réseau régional de cancérologie ou d’une tutelle.
Pour le réseau régional, les recommandations sont formulées comme suit :
• Coordonner, avec le soutien de l’ARH, notamment par la mise en œuvre du dossier
communicant en cancérologie, l’ensemble des acteurs de la cancérologie, en vue d’améliorer
la qualité des pratiques et l’équité d’accès à des soins de même qualité au niveau de la région
en assurant :
■ la promotion et l’amélioration de la qualité en cancérologie :
- diffusion des référentiels de pratique clinique ;
- diffusion de recommandations de bonnes pratiques (dont l’organisation des RCP) ;
114
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
- actualisation des référentiels et recommandations ;
- détermination des référentiels standards donnant lieu à enregistrement en RCP ;
- organisation des audits qualité (traçabilité des prises en charge, trajectoire des
malades…).
■ le partage et la circulation de l’information médicale entre ses membres par la promotion
d’outils de communication communs au sein de la région ;
■ l’aide à la formation ;
■ l’évaluation des membres et des pratiques, des process et des résultats, notamment par
l’analyse des données d’activité de soins ;
■ l’information des professionnels et des patients.
Les recommandations d’organisation et de fonctionnement sont les suivantes :
• intégrer :
■ les réseaux de spécialités thématiques ;
■ des représentants des usagers au moins dans les instances décisionnelles ;
■ des représentants du pôle régional, dont au moins dans les instances décisionnelles ;
■ des représentants des sites de cancérologie ;
■ des représentants des réseaux territoriaux ;
■ un représentant du Cancéropôle.
• organiser la représentation des autres acteurs de la cancérologie, en complémentarité avec
les réseaux territoriaux ;
• formaliser la structuration juridique sous forme de GIP, GCS, ou association ;
• formaliser un projet pluriannuel, intégrant un plan d’action d’information aux malades et
de communication, élaboré avec les représentants des usagers ;
• coordonner les réseaux territoriaux ;
• coordonner les Cellules de Coordination en Cancérologie (3C) ;
• coordonner toutes les actions de portée régionale entrant dans ses missions, dont l’information,
par le dossier communiquant en cancérologie et la visioconférence ;
• organiser les audits et évaluations de portée régionale entrant dans le champ de ses missions,
dont il est destinataire des résultats ;
• contribuer à la réflexion de la Conférence Régionale de Santé, notamment en organisant, en
lien avec les associations de malades, notamment La Ligue contre le Cancer, un débat annuel
entre les associations, les professionnels et les autorités administratives ;
• contribuer au développement de la recherche clinique ;
• procéder à l’évaluation annuelle de son organisation, de ses procédures et de ses résultats.
Références plan cancer : mesures 29,34,35.
Acteurs essentiels de la prise en charge des cancers, les médecins généralistes seront présents
dans les réseaux territoriaux, dans les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire et au sein
du Réseau Régional de Cancérologie avec les représentants de l’URMEL.
Références plan cancer : mesure 33
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
115
2. GARANTIR LA SÉCURITÉ ET LA QUALITÉ DES SOINS
Les recommandations pour ce qui concerne les modalités d’atteinte de cet objectif sont les
suivantes :
• Renforcer et organiser la pluridisciplinarité selon des standards appliqués à la région et de son
évaluation ;
• Développer l’approche thérapeutique globale, incluant les soins de support et le retour à
domicile ;
• Mettre en œuvre la Cellule de Coordination de Cancérologie qui :
■ est une cellule « qualité » opérationnelle, garante de :
- la mise à disposition de tous les médecins et soignants des référentiels, thésaurus et
protocoles et de leur mise à jour validés par le réseau régional de cancérologie,
- la mise en œuvre effective de la pluridisciplinarité, en organisant les RCP sur son territoire
d’action,
- la mise en œuvre du dispositif d’annonce et de la remise du Programme Personnalisé de
Soins (PPS),
- la formalisation et la mise en œuvre d’un plan d’action d’information et de
communication,
- l’évaluation, la traçabilité et la rétro-information sur les activités cancérologiques,
médico-chirurgicales et pharmaceutiques des établissements ; la 3C réalise toute étude ou
audit adaptée à ses missions,
- l’évaluation de la satisfaction des patients et des équipes soignantes.
■ s’organise dans chaque établissement autorisé au traitement du cancer ou entre plusieurs
d’entre eux ;
■ intègre la réflexion du site de cancérologie sur les RCP ;
■ est coordonné par le réseau régional de cancérologie ;
■ décrit son organisation dans le projet de cancérologie de l’établissement concerné ;
■ formalise un plan d’action pluriannuel, avec des objectifs chiffrés, intégrant un volet
particulier sur l’information et la communication ;
■ organise des modalités de réponse aux sollicitations directes des patients ou de leurs
familles ;
■ bénéficie des compétences de la cellule qualité de l’établissement quand elle existe ;
■ intervient dans les établissements ou structures à domicile associés, afin de garantir aux
malades une même qualité de prise en charge. Elle peut y procéder à des études ou des
audits.
■ rédige un rapport annuel standardisé, selon une trame proposée par l’Institut National du
Cancer, transmis au niveau régional, ainsi que toute information nécessaire au suivi du plan
cancer.
■ met en œuvre les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire ;
Chaque RCP assure à tous les nouveaux patients atteints de cancer de bénéficier d’une réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP) selon les recommandations suivantes :
- Assurer à tous les patients le nécessitant ou le demandant de bénéficier d’un avis d’une
RCP de recours. S’organiser par établissement ou entre plusieurs établissements, dans le
cadre des Cellules de Coordination en Cancérologie (3C).
- Se coordonner avec les autres RCP de son bassin de vie dans le cadre du site de cancérologie
116
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
pour répondre aux besoins du Bassin. Cette organisation est portée à la connaissance des
professionnels et des malades.
- Se coordonner avec les RCP de recours organisées au niveau du pôle régional.
- Procéder à l’enregistrement de tous les dossiers de patients atteints de cancer.
- Organiser la discussion pluridisciplinaire avant mise en route du traitement ou pour
réexamen pour chaque cas le nécessitant, ou après un acte réalisé en urgence, en réunissant
au minimum pour chaque type d’organe, un oncologue, un chirurgien et un radiologue
disposant des compétences nécessaires.
- Intégrer les soins de support dans son organisation.
- Aboutir à un programme personnalisé de soins, intégrant les soins de support.
- Inviter systématiquement les médecins généralistes traitant les malades concernés et leur
envoyer un compte-rendu.
- Procéder aux audits et évaluations nécessaires à la réalisation de ses missions, dans le cadre
des 3C ou à la demande du réseau régional de cancérologie ou d’une tutelle.
Références plan cancer : mesures 31 et 32.
• Organiser la prise en charge chirurgicale en filière sur la base de principes communs
■ établissements de soins autorisés / seuils d’activité ;
■ identification des équipes chirurgicales ;
■ participation aux RCP ;
■ désignation d’un référent dans le Programme Personnalisé de Soins ;
■ application des référentiels transmis par le Réseau Régional de Cancérologie ;
■ suivi de l’activité.
• Renforcer le dispositif en oncologie pédiatrique
■ avec confirmation de la RCP obligatoire dans l’un des deux centres référents régionaux en
fonction de la pathologie de l’enfant, avant toute intervention thérapeutique ;
■ analyse du positionnement de la chirurgie oncologique pédiatrique et de la prise en charge
des adolescents dans l’offre régionale de recours ;
■ description de la filière pédiatrique dans chaque bassin de vie, développement des essais de
phases 1 et 2 dans le cadre du Cancéropôle.
Références plan cancer : mesure 37.
• Renforcer les actions en matière de cancers cutanés
■ positionnement en recours de la RCP du CHRU et développement d’une nouvelle RCP
pour les mélanomes au stade métastatique, avec le développement d’une consultation
d’oncogénétique ;
■ développement des actions de prévention et de diagnostic précoce des cancers de la peau
dans le cadre du programme régional de santé « cancers » ;
■ développement des essais cliniques.
Références plan cancer : mesure 20.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
117
• Développer l’approche gériatrique des cancers
■ Renforcement des collaborations entre gériatres et spécialistes et promotion de procédures
sur la conduite thérapeutique spécifiques à cette population.
■ Inclusion de malades de plus de 65 ans dans les essais cliniques.
Références plan cancer : mesure 38.
3. RENFORCER ET HARMONISER L’OFFRE DE SOINS
L’état des lieux régional a montré des disparités importantes entre les différents territoires de la
région, tant dans la production de soins, que dans sa consommation.
Les recommandations pour ce qui concerne les modalités d’atteinte de cet objectif sont les
suivantes :
• Développer les consultations hospitalières de tabacologie dans tous les hôpitaux de plus de 500
lits MCO en renforçant les ressources sur une base harmonisée.
Références plan cancer : mesures 8, 9, 10.
• Favoriser l’adhésion des établissements de santé à la campagne de dépistage organisée des
cancers du sein et du côlon.
Références plan cancer : mesure 21.
• Installer une consultation avancée d’oncogénétique dans chaque Bassin de Vie, en renforçant
la prise en charge de psycho-oncologie. Des conseillers en génétique pourraient renforcer le
dispositif.
Références plan cancer : mesure 23.
• Reconnaître les places de chimiothérapie ambulatoire au regard de l’activité, organisées en
unités d’hospitalisation de jour. Chaque zone de proximité doit être équipée d’au moins une
unité de chimiothérapie ambulatoire.
• Développer la chimiothérapie à domicile (HAD ou ville): proposition d’un taux cible de 5% de
l’ensemble de la chimiothérapie, à l’échéance du SROS III.
Références plan cancer : mesure 41.
• Dans le champ de la radiothérapie métabolique, augmenter le nombre de chambres protégées
après identification plus précise du besoin et l’organisation de la catégorie BT à l’échelle du
Bassin de Vie.
118
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• Poursuivre le renforcement des équipes médicales :
■ avec la nécessité de deux radiothérapeutes par centre ;
■ en pourvoyant les postes vacants, en développant dès que possible les organisations
multicentriques ;
■ par le développement de l’activité et donc des créations de postes dans les territoires
déficitaires ;
■ en faisant intervenir des Médecins Généralistes dans les unités de chimiothérapie, pour le
suivi de la prise en charge des malades.
Références plan cancer : mesures 33, 45, 63.
• Organiser un réseau régional de prévention (pour les localisations cancéreuses retenues au
niveau national).
• Organiser un réseau régional de cryopréservation.
Références plan cancer : mesure 50.
4. INTÉGRER LES USAGERS DANS LA PRISE EN CHARGE
Les malades souhaitent être associés aux décisions qui les concernent. Les associations qui les
représentent dénoncent certaines conditions de prise en charge, notamment l’annonce de la
maladie ; toutefois, les tutelles sanitaires sont exceptionnellement saisies de plaintes écrites. Enfin,
la loi du 4 mars 2002, le plan cancer,… intègrent cette dimension.
Les recommandations pour ce qui concerne les modalités d’atteinte de cet objectif sont les
suivantes :
• Mettre en œuvre des kiosques d’information par bassin de vie (au moins un), avec la
formalisation d’un plan d’action information/formation du site dans le projet de site.
• Développer la participation des usagers dans les réseaux territoriaux et dans le réseau régional ;
ce dernier est chargé d’organiser au moins une fois par an un débat annuel entre les associations,
les professionnels et les autorités administratives, en vue d’alimenter la réflexion de la Conférence
Régionale de Santé.
• Modifier les modalités de traitement des plaintes adressées aux tutelles, avec la représentation
du malade par la Ligue contre le Cancer.
5. ÉVALUATION
Dans la perspective de disposer d’un suivi global de la mise en œuvre des objectifs régionaux et
compte tenu des différentes intrications et ramifications, est proposé un tableau de bord unique de
suivi du Plan Cancer, du volet cancérologie du SROS et du PRS Cancer.
Il reposera sur des référents par objectif ou mesure qui procèderont à l’actualisation systématique
deux fois par an des domaines les concernant, complétée d’actualisations ponctuelles en fonction de
l’évolution du plan d’action.
Il sera accessible sur internet.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
119
État des lieux & Orientations stratégiques
La prise en charge des enfants et des adolescents
Introduction, page 121
État des lieux, page 122
Orientations stratégiques, page 131
Introduction
La santé des enfants et des adolescents doit être considérée de façon globale. Elle représente un
enjeu important pour notre région, en particulier celui d’assurer une meilleure santé tant physique
que mentale ou sociale des adultes des générations à venir1.
Le champ de la prise en charge des enfants et des adolescents couvre les soins délivrés aux patients
de la naissance jusqu’ à 18 ans, âge légal de la majorité. S’agissant de la psychiatrie infanto-juvénile,
le relais de prise en charge avec la psychiatrie adulte se fait à l’âge de 16 ans.
Les soins dispensés aux enfants et aux adolescents font intervenir de multiples acteurs, notamment
les médecins généralistes, les médecins spécialistes de l’enfant et les personnels paramédicaux
ayant expérience et savoir faire spécifiques. Les enfants et adolescents eux-mêmes, leurs parents et
fratries sont des partenaires à part entière de la démarche de soins.
La prise en charge doit être organisée en tenant compte de la démographie médicale, en particulier
de la baisse du nombre des pédiatres en exercice.
Dans ces conditions, la structuration de filières et de réseaux de prise en charge des enfants et des
adolescents, la coordination des acteurs sont des priorités du SROS III.
Le schéma prend en compte les grands enjeux de santé publique. Il intervient en complément
des réponses apportées par les Programmes Régionaux de Santé, notamment en référence aux
16 objectifs nationaux de la loi relative à la santé publique d’août 2004 concernant les enfants et les
adolescents. Ceux-ci concernent notamment le tabagisme, l’obésité et le surpoids, le saturnisme,
la douleur, les restrictions d’activité induites par des limitations fonctionnelles, les atteintes
sensorielles…
Par contre, le présent volet ne détaille pas des aspects spécifiques de la prise en charge des enfants
et des adolescents faisant l’objet d’autres volets du SROS (urgences, périnatalité, cancérologie,
chirurgie, psychiatrie) ou d’un schéma national.
1. Le Moniteur 2002 « Santé des enfants et des jeunes » Moniteur 2002-2003
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
121
État des lieux
1. DONNÉES SOCIO-ÉCONOMIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES
Les principaux enjeux de la santé de l’enfant et de l’adolescent sont étroitement liés aux conditions
économiques, sociales et environnementales.
Globalement, les indicateurs socio-économiques du Nord - Pas-de-Calais sont plus défavorables que
dans la plupart des autres régions : plus de foyers non imposables, plus grand nombre d’allocataires
(Allocation Parent Isolé, Allocation Adulte Handicapé). Par ailleurs, il existe des disparités de
revenus entre les différents territoires et zones d’emploi de la région ; ainsi, par exemple, le territoire
du Hainaut dispose du revenu médian le plus faible et la Métropole des indicateurs sociaux les plus
favorables. Globalement, les résultats scolaires restent en deçà du niveau national.
Le Nord – Pas-de-Calais est toujours la région la plus jeune de France. Sur la base du recensement
de 1999, les enfants et adolescents de moins de 18 ans représentaient 24,78% de la population du
Nord – Pas-de-Calais, soit 990 284 personnes pour une population totale de 3 995 871 habitants,
alors qu’ils représentaient 22,6% de la population totale française. Il existe une disparité entre les
bassins de vie : le pourcentage de jeunes de moins de 18 ans par rapport à la population totale du
bassin est légèrement plus important dans le Littoral et dans la Métropole. Mais dans la région, la
part des moins de 25 ans diminue régulièrement, tandis que celle des plus de 65 ans augmente.
2. QUELQUES TRAITS ÉPIDÉMIOLOGIQUES MARQUANTS
Les données épidémiologiques régionales sont souvent parcellaires ; elles permettent pourtant de
repérer les principaux problèmes de santé de l’enfant.
La mortalité périnatale et la mortalité infantile
Depuis 1978, la mortalité périnatale et la mortalité infantile n’ont quasiment pas cessées de
diminuer tant au niveau de la France que dans le Nord - Pas-de-Calais. Cette évolution positive
connaît cependant un certain ralentissement depuis quelques années1.
Pour ce qui concerne la mortalité périnatale, le taux régional est supérieur au taux national, mais
l’écart s’est réduit. Ainsi en 1999, le taux régional était de 7,6 décès d’enfants de moins de 7 jours
ou sans vie pour 1 000 naissances, celui enregistré au niveau national était de 6,5.
Pour ce qui concerne la mortalité infantile, le taux régional et le taux national ont fortement
décrus (le taux régional plus que le taux national) pour se rejoindre à moins de 5 pour 1 000 en
1999. En 1999, 4,5 décès d’enfants de moins d’un an pour 1 000 nés vivants ont été constatés
dans la région contre 4,3 pour l’ensemble de la France.
Le département du Nord a maintenant des taux de mortalité périnatale et infantile qui restent
stables et proches des valeurs nationales. En revanche, dans le Pas-de-Calais, les taux de mortalité
périnatale et infantile se situent au-dessus des taux nationaux (le taux de mortalité infantile
augmentant).
1. Cf. Le Moniteur 2002 « Santé des enfants et des jeunes »
122
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Un pourcentage d’enfants présentant un surpoids et une obésité est plus important qu’en moyenne en France
La région se distingue par une surconsommation de graisses saturées et une sous consommation
de fruits et légumes au regard de la consommation moyenne française (selon l’INSEE).
Dans le Nord – Pas-de-Calais, une enquête nationale DREES 1999-2000 sur l’état de santé des
enfants de 5 à 6 ans a ainsi montré que 15,8% des enfants de ces âges présentaient un surpoids et
4,5% une obésité (contre 14,5% et 3,9% en France).
Une région concernée par le saturnisme
Les chiffres régionaux officiels concernant les enfants ayant une plombémie supérieure à
100 microgrammes par litre de sang (59 déclarations obligatoires en 2003 et 54 exonérations
du ticket modérateur en 2004) révèlent une réelle sous-déclaration du problème dans la région,
notamment si l’on considère le nombre de sites pollués et le pourcentage de ménages vivants
dans des logements construits avant 19481 (28% à 55% selon les secteurs).
Aussi, convient-il plutôt de s’appuyer pour évaluer le phénomène sur des extrapolations réalisées
à partir de chiffres nationaux, c’est-à-dire au moins 6 500 enfants de moins de 6 ans présentant
un risque de saturnisme infantile dans la région.
Les enquêtes permettant de repérer les problématiques «santé» des adolescents sont relativement rares
Il faut, dans ces conditions, faire appel à des enquêtes dont le champ d’exploration déborde la
période même de l’adolescence (13-18 ans). Les adolescents du Nord - Pas-de-Calais sont environ
300 000.
La mortalité des 12-25 ans est de 20% inférieure à la moyenne française, ce qui s’expliquerait en
partie par la moindre fréquence des accidents de la route dans la région (accidents moins graves
en milieu urbain dont la région est principalement composée, parc automobile moins développé,
réseau autoroutier très dense), un taux moins élevé de jeunes fumeurs (- 4% chez les garçons
et - 8% chez les filles), une consommation moins élevée d’alcool (-20%) et de cannabis que dans
la moyenne nationale.
La région Nord - Pas-de-Calais se situe en dessous des tendances nationales en ce qui concerne la
mortalité par accident de la circulation2. Par ailleurs, si, pour la période 1980/1999, elle est restée
stable pour les jeunes femmes de 10 à 24 ans, elle a baissé en ce qui concerne le sexe masculin.
La consommation d’alcool et de tabac chez les adolescents est inférieure dans notre région à
la moyenne française. Dans la région3, parmi les 16-24 ans, la prévalence de la consommation
d’alcool est de 4,4% (plus élevée chez les garçons). Parmi les 12-24 ans, celle du tabagisme
est de 27,8% chez les garçons et de 21% chez les filles (prévalences inférieures aux moyennes
nationales).
Le pourcentage de tentatives des suicides des 12-25 ans de la région est par contre supérieur
à la moyenne française. Le baromètre santé des 12-25 ans dans la région rapporte aussi que
7,6% des filles et 3,3% des garçons déclarent avoir tenté de se suicider (ces taux sont supérieurs à
la moyenne nationale).
En 1999, dans la région, on dénombrait 24 décès par suicide chez les moins de 20 ans.
1. INSEE RGP 1999
2. Moniteur 2002
3. Première extraction de l’enquête décennale de l’INSEE-ORS Nord - Pas-de-Calais, décembre 2004
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
123
L’enfance handicapée1
Dans la région, le contexte sanitaire et socio-économique majore les formes de handicaps.
La prévalence2 des principales déficiences graves de l’enfant (moins de 20 ans) concernerait
entre 8 000 à 15 000 enfants pour le département du Nord et entre 4 000 à 8 000 pour le
Pas-de-Calais3 .
Parmi celles-ci, on compte environ 30% de déficiences intellectuelles, 30% de déficiences
motrices et paralysies cérébrales, 10% de déficiences visuelles, 10% de déficiences auditives,
10% de polyhandicapés, 10% de troubles psychiatriques.
S’agissant plus spécifiquement des atteintes sensorielles, les chiffres disponibles sont peu
nombreux. On sait toutefois que la surdité permanente néonatale est de l’ordre de 1 pour
1 000 nouveau-nés. Pour les déficiences visuelles, 13,8% des enfants de 5 à 6 ans de la région
portent des lunettes et 28% auraient des troubles visuels (contre 12% et 25% en France)4.
Les maladies chroniques5
En fonction de la prévalence, de la gravité et de la complexité des maladies chroniques, on peut
distinguer :
• les maladies fréquentes comme l’asthme (prévalence de 10% chez l’enfant en France et de
8,9%6 dans la région) ou aussi l’épilepsie (prévalence de l’ordre de 6,8 pour 1 000, dont la
moitié pour les moins de 15 ans) ;
• les maladies moins fréquentes comme le diabète (prévalence de 9,2 cas par an pour
100 000 jeunes de moins de 20 ans) ;
• les maladies rares comme les cancers, la mucoviscidose (4 à 5 000 patients en France).
On constate une augmentation du nombre des maladies chroniques du fait du recours à des
technologies médicales. Celles-ci, de plus en plus sophistiquées, ont permis de stabiliser les
maladies chroniques à un stade plus avancé, le plus souvent associé à un handicap plus important
(par exemple, 60% des patients des services de réanimation pédiatrique français ont une maladie
ou un handicap chronique complexe).
• Les jeunes de 12-25 ans de la région déclarent avoir subi autant de violences physiques mais
plus de violences sexuelles que la moyenne nationale.
L’incidence et les conséquences de la maltraitance infligée aux mineurs sont encore mal connues.
Selon le baromètre santé 2000, les jeunes de 12-25 ans de la région déclarent avoir subi autant
de violences physiques mais plus de violences sexuelles que la moyenne nationale. En 2002,
le pole de référence régional d’accueil des victimes d’abus sexuels et enfants maltraités a reçu
1 700 appels de professionnels et pris en charge 205 enfants. Mais les chiffres de la prise en
charge de la maltraitance dans les services accueillant des enfants (en particulier les services de
pédiatrie, voire les services de chirurgie) ne sont pas connus.
1. Le handicap d’une personne est un processus complexe qui met en interrelation les altérations (ou déficiences) de ses fonctions
physiques, sensorielles, intellectuelles ou psychiques, les limitations de son activité (ou incapacités), les restrictions que cela apporte à sa
participation sociale (ou désavantages), et un environnement humain et matériel qui comporte des facteurs favorisant ou au contraire
faisant obstacle à son autonomie et à son insertion sociale.
2. La prévalence est calculée en rapportant le nombre d’enfants déficients identifiés dans une zone d’enquête au nombre total d’enfants
du même âge et résidant dans la même zone. Elle s’exprime pour 1 000 enfants du même âge.
3. INSERM (études 1995/1997/1998)
4. SourceDrees-Desco-InVS (1990-2000)
5. Elles se définissent comme des perturbations durables de l’état de santé, qui nécessitent une prise en charge longue et spécifique
débordant largement les seuls traitements car elles pèsent non seulement sur les organes concernés par le processus pathologique,
mais aussi sur la croissance en cours, sur la maturation somatique, psychologique, intellectuelle et affective, sur la vie et l’équilibre
familial…
6. Selon l’enquête réalisée auprès des enfants scolarisés en grande section de maternelle 1999-2000 (source Drees-Desco-InVS)
124
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3. LES ACTEURS INTERVENANTS DANS LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS
3.1. Les acteurs de santé de proximité hors établissements
La prise en charge de proximité a vocation à répondre aux besoins de prévention et de dépistage,
à assurer les premiers soins et le suivi des malades chroniques et des handicapés, à contribuer
à la surveillance du développement de l’enfant et à participer à la permanence des soins et aux
urgences.
Elle mobilise l’action coordonnée de différents professionnels et structures de santé comme les
équipes de PMI, de santé scolaire, les médecins généralistes, les pédiatres, les pédopsychiatres,
les psychologues, les orthophonistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes et les centres
médico-sociaux,...
Le médecin généraliste
Sur le plan national, les médecins généralistes assurent plus de 80% de la prise en charge des
enfants et des adolescents. Dans la région, le tour de garde repose essentiellement en ville sur
les médecins généralistes dont le nombre diminue dans certains secteurs comme en particulier
dans le Hainaut.
Le pédiatre libéral
La pédiatrie libérale de notre région souffre d’une décroissance démographique : 108 pédiatres
en 2003 (ADELI) contre 95 en 2004 (syndicat des pédiatres libéraux). Elle est représentée
de manière inégale dans les différents secteurs de la région (3/4 dans le Nord et 1/4 dans le
Pas-de-Calais).
Dans la plupart des cas, les pédiatres libéraux sont isolés et ne participent pas à une
permanence des soins en ville : seuls 2 cabinets de groupe (en Métropole et en Artois) assurent
une permanence de soins pour leur clientèle et les maternités où ils sont engagés.
La psychiatrie infanto-juvénile
Les 3 composantes essentielles de l’offre de soins en psychiatrie sont la sectorisation
psychiatrique qui s’appuie sur des établissements publics de santé ou participant au service
public, les cliniques privées et les psychiatres libéraux. La prise en charge se fait essentiellement
en ambulatoire.
Dans la région, il existe 21 secteurs de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (13 dans le Nord
et 8 dans le Pas-de-Calais).
La protection maternelle et infantile (PMI)
La PMI est un service public départemental chargé d’organiser les interventions de lutte contre
la mortalité infantile ainsi que de protection des femmes enceintes et des enfants jusqu’à l’âge
de 6 ans. Seuls 16% des titulaires ou contractuels sont pédiatres dans la région, mais la majorité
des médecins non pédiatres ont une formation complémentaire en pédiatrie (attestation de
pédiatrie pratique).
Les unités territoriales de prévention et d’action sociale (UTPAS)
Elles regroupent les professionnels des services départementaux : social départemental (SSD),
protection maternelle infantile (PMI), aide sociale à l’enfance (ASE), prévention santé (SPS)
qui ont pour mission l’organisation de la prévention et de la protection de l’enfance maltraitée
sous la responsabilité du président du Conseil Général.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
125
La santé scolaire
La mission des services de santé de l’éducation nationale s’inscrit dans la politique de
promotion de la santé en faveur des élèves. Le taux d’encadrement régional est de 1 médecin
pour 5 330 élèves, 1 infirmière pour 1 780 élèves, 1 assistante sociale pour 1 670 élèves.
L’Hospitalisation à Domicile
L’HAD constitue une alternative à l’hospitalisation qui permet d’assurer au domicile du
malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l’évolution de son état de
santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Début 2005, un seul
service de la région prend en charge les enfants selon une filière spécifique (sur le bassin de vie
Métropole) sans toutefois définir un nombre de places dédié à cette prise en charge ; un autre
service dans l’Artois prend ponctuellement en charge des enfants.
Les soins spécialisés à domicile
Les soins spécialisés à domicile sont dispensés par des professionnels libéraux, en lien avec le
médecin traitant et les équipes locales et régionales de la spécialité concernée. Sans entrer dans
la définition de l’Hospitalisation à Domicile, ces soins évitent des hospitalisations prolongées.
Leur nombre est difficilement évaluable.
3.2. Les acteurs de santé dans les établissements de santé
Les établissements de courts séjours (médecine, chirurgie)
La pédiatrie générale hospitalière se situe essentiellement dans les services de pédiatrie des
centres hospitaliers (18 pour la région).
La répartition des lits et places de court séjour de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique installés
début 2005 est reprise dans le tableau ci-après.
Bassin de vie
Artois
Hainaut
Littoral
Métropole
Total région
Nombre de lits et places installés1
(pédiatrie et chirurgie pédiatrique)
278
187
206
516
1187
Nb lits/10000 enfants <18 ans
10
10
10
162
12
Les pédiatres hospitaliers (y compris en néonatalogie) début 2005 étaient au nombre de 178 :
40 (35 ETP1) répartis dans 4 établissements de l’Artois, 29 (25,4 ETP) répartis dans
3 établissements du Hainaut, 30 (26,8 ETP) répartis dans 5 établissements du Littoral,
79 (66,8 ETP) répartis dans 7 établissements dont le CHRU et le COL en Métropole. Mais
30 postes restent vacants (19 en pédiatrie, 11 en néonatalogie) au 1er septembre 2005.
La pédiatrie spécialisée hospitalière intervient dans certains établissements, dans la plupart
des disciplines : cardiologie, endocrinologie, diabétologie, gynécologie, hémato oncologie
et immunologie clinique, hépato-gastro-entérologie, maladies infectieuses, maladies
métaboliques héréditaires, néonatalogie (voir SROS périnatalité), néphrologie, neurologie,
1. ETP : équivalent temps plein
2. Un certain nombre de lits du CHRU sont affectés au recours régional (réanimation pédiatrique, hémato-oncologie, dialyse…).
3. Les établissements publics de santé et privés ont pour objet de dispenser, avec ou sans hébergement, des soins de suite ou de réadaptation,
dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale des malades requerrant des soins continus, dans un but de réinsertion.
126
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
pédiatrie sociale, pneumo-allergologie, prise en charge des adolescents, réanimation,
rhumatologie.
Les spécialités médicales ou chirurgicales à compétence pédiatrique concernent l’anesthésie
(volet chirurgie), chirurgie pédiatrique (enfant jusqu’à la fin de la croissance, volet chirurgie),
chirurgie néonatale (enfant de moins de un mois, volet chirurgie), dermatologie, génétique
(volet périnatalité), ophtalmologie, ORL, stomatologie.
Les services de soins de suite et réadaptation31
Pour ce qui concerne les soins de suite et réadaptation, on distingue deux grands volets
d’activité :
■ la médecine physique et réadaptation pédiatriques (MPR). Dans la région, quatre centres
(107 lits et 56 places) interviennent sur ce domaine. Aucun n’est implanté dans le bassin de
l’Artois ;
■ les services de soins de suite pédiatriques hors MPR. Ils sont peu développés dans la région.
On recense une pouponnière de 28 lits (bassin du Littoral), un service de 15 lits autorisé
(bassin Métropole), un centre pour polyhandicapés de 96 lits dont 12 d’états végétatifs
chroniques (bassin de l’Artois) et aucun centre dans le bassin du Hainaut.
La psychiatrie infanto-juvénile
Les structures d’hospitalisation complète sont surtout intersectorielles (public et PSPH) et
disposent de 131 lits d’hospitalisation complète et de 376 places. Il existe également 2 structures
PSPH non sectorisées (36 lits). Les structures privées de la région n’accueillent pas d’enfants
ni d’adolescents.
La démographie régionale des pédiatres
La densité des pédiatres (effectif total pour 100 000 personnes de moins de 18 ans) dans la
région2 est en moyenne de 32, ce qui est bien inférieur à la densité nationale de 47. Le nombre
des pédiatres de la région devrait augmenter de 7,9% en 2010 et diminuer de 13% entre 2010
et 2020, avec chute de la pédiatrie libérale, stabilité de la pédiatrie hospitalière et légère
augmentation des pédiatres salariés non hospitaliers. Le taux de féminisation va augmenter
(54% en 2000 contre 76% en 2020).
Selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins au 1er janvier 2004, l’age moyen des
pédiatres était de 48 ans (46 pour les femmes, 51 pour les hommes).
S’agissant des internes en pédiatrie, 64 sont inscrit au DES de pédiatrie et 12 sont en fin de
cursus en 2004. Le nombre d’internes en pédiatrie reste stable avec 13 à 15 postes offerts
par an.
3.3. Les réseaux de santé
Les réseaux de santé favorisent l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou
l’interdisciplinarité des prises en charge quels que soient les champs d’action concernés :
sanitaire, médico-social, établissement ou ville.
En fin 2004, 8 réseaux concernant la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent étaient
1. Lits installés début 2005 y compris lits ouverts en sus l’hiver. Il faut noter que les lits de pédiatrie sont inclus dans les autorisations de
médecine et n’ont pas d’autorisation spécifique.
2. Rapport de l’ORS Nord - Pas-de-Calais, juin 2001
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
127
officiellement financés (4 réseaux périnatalité, 1 réseau pour la prise en charge des cancers de
l’enfant - Pédonco, de la mucoviscidose, des troubles du neurodéveloppement, des traumatisés
crâniens).
4. ACTIVITÉS ET MODES DE PRISE EN CHARGE
4.1. Activité des établissements de santé
Dans la région Nord – Pas-de-Calais, en 2001, on comptait 228 063 séjours (représentant
723 943 journées) de moins de 18 ans soit 12,3% des séjours nationaux des moins de 18 ans.
Les bassins de vie sont relativement autonomes du point de vue de la prise en charge :
• les établissements du bassin de vie Métropole assurent la quasi-totalité des séjours
consommés par les enfants du bassin (96%) ;
• pour les bassins du Hainaut et du Littoral, le taux de couverture est de l’ordre de 90% (les
secteurs de Calais, Dunkerque, Boulogne-Montreuil, Cambrai, Maubeuge, Valenciennes
assurant au moins 75% des séjours des enfants de leur secteur) ;
• les établissements du bassin de l’Artois n’assurent en revanche que 80% des séjours
consommés par les enfants du bassin (les secteurs de Douai, Lens et Béthune assurant à peine
70% de la réponse à la consommation de soins).
L’activité chirurgicale représente 26,5% de l’ensemble des séjours dont environ 3/4 sont réalisés
dans le secteur privé et PSPH et 1/4 dans le secteur public.
L’activité médicale représente 73,5% des séjours hospitaliers (70% en secteur public et
30% en secteur privé et PSPH). On constate une disparité entre les bassins due essentiellement
à la répartition inhomogène des établissements PSPH (4 en Artois, 1 dans le Hainaut, 2 sur
le Littoral, 2 sur la Métropole) qui, contrairement aux cliniques privées, possèdent des lits de
pédiatrie individualisés.
La prise en charge en ambulatoire représente 32% de l’ensemble des séjours (45% chirurgie,
55% médecine). On note une prédominance de cette activité dans les établissements privés et
PSPH (56% avec des taux dépassant parfois 75% dans certains établissements) contre 44% en
public.
En dehors du segment « nouveau-nés » qui représente 25% des séjours hospitaliers exclusivement
en médecine, le segment ORL-Stomatologie apparaît largement en tête, avec 20% des
hospitalisations totales (2/3 chirurgical). Viennent ensuite la pathologie digestive 11,8% (dont
40% chirurgical), la pathologie traumatologique et orthopédique 6,3%, l’uro-néphrologie
4,8% (surreprésentée par les circoncisions), la neurologie 4,8% et la pneumologie
4% (essentiellement médicales). En examinant les mêmes segments d’activité par tranches d’âge,
on note que l’activité ORL-Stomatologie concerne en priorité les 1 à 4 ans, et les 15-17 ans (en
majorité ambulatoire), l’orthopédie traumatologie voit ses effectifs augmenter au-delà de 10 ans,
la pneumologie concerne essentiellement les moins de 4 ans, le segment digestif, se répartit assez
régulièrement sur les différentes tranches d’âge, comme la neurologie et l’uro-néphrologie qui
présente toutefois un pic dans la tranche 1-4 ans.
L’activité de consultation réalisée par les pédiatres des services de pédiatrie de la région en
2004 représente environ 140 000 consultations dont 65 000 programmées et 75 000 non
programmées.
128
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
L’enquête «sur-spécialités» en consultation réalisée par tous les pédiatres, publics et privés
de la région en novembre 2001 montrait que la pneumo-allergologie représentait 34% des
consultations spécialisées réparties entre 8 services de pédiatrie et la pédiatrie libérale, la
neurologie 25% réparties entre 13 services, l’endocrinologie 22,8% réparties entre 14 services, la
gastro-entérologie 10% réparties entre 3 services, la néphrologie 5% réparties entre 6 services,
l’hémato-oncologie 4% réparties entre 2 services.
4.2. Les prises en charge spécifiques
Les adolescents
En 2001, environ 50 000 adolescents de 12/18 ans ont été hospitalisés dans les établissements de
la région.
Hors psychiatrie, l’accueil des adolescents dans les services de court séjour pédiatrique se fait
dans la région actuellement de deux façons :
■ certains services de pédiatrie ont identifié au sein de leurs lits des unités de soins spécifiques
pour adolescents (5 à 10 lits). Sur ce schéma, on recense un service dans le Hainaut, un sur le
Littoral, deux en Métropole. En général, les pédiatres ne sont pas spécialisés mais du temps de
pédopsychiatres et/ou de psychologues et/ou d’assistantes sociales leur est affecté et les cas de
conduites addictives graves sont orientés vers le milieu psychiatrique. Dans un service existe
une double équipe pédiatre spécialisé et pédopsychiatre ;
■ les autres services de pédiatrie n’ont pas développé de prise en charge spécifique : ils font
alors appel au pédopsychiatre du secteur en cas de problèmes.
La douleur
Une enquête réalisée en 2005 dans les 18 services de pédiatrie de la région montre que 16 services
disposent d’un référent «douleur» identifié au sein du service (pédiatre, IDE ou PDE). Parmi ces
référents, seuls deux étaient titulaires de la capacité « douleur » ; dans les autres cas, le référent
est extérieur au service (anesthésiste). Les services de pédiatrie s’appuient sur les Comité de Lutte
contre la Douleur locaux.
Aucune estimation régionale du nombre d’enfants concernés n’a été réalisée et il n’existe pas
de consultation spécifique de la douleur chez l’enfant, hormis une vacation hebdomadaire à
l’hôpital St Vincent de Paul et une consultation migraine au CHRU.
Les soins palliatifs1
En France, on évalue entre 2 500 et 4 000 le nombre d’enfants décédés de maladies par an.
Parmi eux, 80% décèdent actuellement à l’hôpital ; tous les services de pédiatrie sont impliqués
(néonatalogie, réanimation, hémato-oncologie, neurologie et maladies métaboliques).
Dans la région, il n’y a pas d’évaluation actuelle du nombre d’enfants concernés ; seuls les services
de pédiatrie du CHRU les estiment à 30 patients par an environ.
1. Soins actifs et continus pratiqués par une équipe pluridisciplinaire, en institution ou à domicile, qui visent à soulager la douleur,
à apaiser la souff rance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage, qui concernent des
personnes atteintes d’une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale, quel que soit
leur âge.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
129
5. BILAN DU SROS II POUR LA PÉDIATRIE MÉDICALE (1999-2004)
Le SROS II a défini pour chaque activité de soins le niveau géographique pour lequel une autonomie
de l’offre de soins doit être recherchée et des modalités d’organisation proposées.
Il prévoyait pour la pédiatrie médicale, l’autonomie :
• des prises en charge de la mucoviscidose, néphrologique et de l’oncologie pédiatrique au niveau
régional ;
• de pédiatrie générale au niveau du secteur sanitaire.
Tous les objectifs d’autonomie selon les activités et par niveaux (secteur sanitaire, bassin, région)
ont été atteints. Toutefois l’autonomie totale de la pédiatrie générale dans le secteur de Cambrai
est plus précaire depuis 2004, compte tenu de la situation démographique des pédiatres du CH de
Cambrai.
Les objectifs d’organisation en pédiatrie générale, en sur spécialités et en particulier
néphrologie et dialyse rénale et oncologie pédiatrique ont été atteints. Pour la majorité des
spécialités, des collaborations entre services de pédiatrie générale et services assumant ces sur
spécialités ont été mises en place ; l’objectif concernant la prise en charge de la mucoviscidose a
évolué selon la circulaire du 22/10/2001.
Les objectifs de fonctionnement ont été atteints hormis l’activité d’hôpital de jour qui fait défaut
dans 5 services sur 18.
L’objectif de collaborations entre les services de pédiatrie, la famille, la médecine de ville, la PMI, la
médecine scolaire, les services d’adultes (dans le suivi des maladies chroniques) et la pédopsychiatrie
n’a pas été travaillé.
Pour toutes les « sur spécialités », il existe au moins un service de pédiatrie dans chaque bassin de vie
qui en assure la prise en charge. La répartition est variable selon les sur spécialités. En effet il n’existe
pas de prise en charge spécialisée, en neurologie dans 2 services, en pneumologie dans 3 services,
en gastro-entérologie dans 10 services, en endocrino-diabétologie dans 4 services, en néphrologie
dans 6 services, en cardiologie dans 11 services, de la mucoviscidose dans le Hainaut.
130
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
1. OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS PAR LES ÉTABLISSEMENTS
DE SANTÉ
1.1. Garantir une offre de soins hospitalière pédiatrique graduée
Mieux identifier les services de pédiatrie générale des établissements de santé comme les structures de recours de la
prise en charge de proximité
Les services de pédiatrie générale des établissements de santé doivent être reconnus comme
les structures de recours de la prise en charge pédiatrique de proximité et assurer les liaisons
nécessaires avec la pédiatrie spécialisée et les acteurs de la prise en charge médico-sociale.
Ils doivent être la structure d’hospitalisation prioritaire des enfants et adolescents admis à
l’hôpital ; quand ce n’est pas possible (hospitalisation en service de chirurgie adulte, accès à un
plateau technique d’adulte, etc..), des accords de collaboration doivent être développés entre le
service de pédiatrie générale et la structure pour adultes.
Pour ce faire, ces services doivent :
■ formaliser les collaborations avec la médecine de proximité (règles d’accès au plateau
technique, modalités d’accès direct, gestion des urgences, demandes en hôpital de jour, etc.) ;
■ être l’aval des urgences en adaptant les capacités en lits et en ressources à la fluctuation
saisonnière de l’activité pédiatrique ;
■ s’appuyer sur un plateau technique permettant de réaliser examens d’imagerie, fibroscopies
digestives et bronchiques, Phmétries, EEG, épreuves fonctionnelles respiratoires et formaliser
les collaborations nécessaires si l’accès n’est pas possible in situ ou en cas d’explorations
plus spécialisées (Circulaire N°517/DHOS/01/DGS/DGAS du 28 octobre 2004 relative à
l’élaboration des SROS de l’enfant et de l’adolescent) ;
■ établir des coopérations inter hospitalières sur les territoires pour organiser la permanence des
soins en cas d’afflux saisonniers.
Cet objectif sera complété par des actions visant à améliorer la formation en pédiatrie générale.
Ces actions pourraient être les suivantes : formation des pédiatres essentiellement à un
exercice généraliste pour éviter une sur spécialisation prématurée dans le cursus de formation.
L’enseignement de la pédiatrie générale doit être dispensé dans les services du CHRU et du
GH-ICL et doit être également renforcé dans les établissements de santé (une modification de la
maquette régionale pourrait être envisagée).
Mieux organiser les prises en charge spécialisées
Chaque prise en charge pédiatrique spécialisée (dites « sur-spécialité ») doit être organisée selon
le schéma suivant :
■ un centre d’expertise pour la région, basé au CHRU, capable d’assumer tous les recours
régionaux de la spécialité ;
■ des centres spécialisés de « premier recours », au moins un par bassin de vie, où sera assurée
une prise en charge médicale par, au minimum, un et idéalement deux praticiens titulaires d’un
DIU de la spécialité ou d’une compétence assimilable, attachés au service de pédiatrie d’un
établissement équipé d’un plateau technique compatible avec la prise en charge de la spécialité
concernée. Pour des spécialités à fort recrutement comme la neurologie, la pneumologie ou la
gastro-entérologie, la prise en charge peut être assurée par des pédiatres appartenant à l’équipe
en place et ayant développé une compétence particulière ; pour des spécialités à recrutement
moins important, elle peut être assurée par des pédiatres appartenant au centre référent du
CHRU et effectuant des consultations avancées dans l’établissement.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
131
Pour le cas particulier de la prise en charge de la mucoviscidose, la circulaire du
22 octobre 2001 demande la création d’un centre de ressources et de compétences pour la
mucoviscidose (CRCM) par bassin de vie (il manque un centre dans le Hainaut) et la mise en
place d’un réseau régional incluant les CRCM.
■ Des collaborations et/ou des réseaux de prise en charge entre le centre d’expertise, les
centres de « premier recours » (soit grâce aux pédiatres qui effectuent les consultations
avancées, soit grâce à la participation des pédiatres de l’établissement à des colloques
pluridisciplinaires au CHRU), les autres services de pédiatrie générale (des mutualisations de
la présence médicale d’une même spécialité entre deux services de pédiatrie assez proches au
sein d’un même bassin peuvent être envisagées), les centres de SSR pédiatriques, les médecins
d’adultes de la spécialité, les pédiatres libéraux ayant développé une sur-spécialité (de façon
exclusive en libéral ou en alternance à l’hôpital). Ces collaborations pourront être facilitées
par l’utilisation de la télémédecine…).
1.2. Développer les soins de suite et de réadaptation dans tous les bassins de vie (cf. volet
Soins de suite et réadaptation)
L’offre de soins de suite pédiatriques est actuellement insuffisante. Il conviendra donc
d’envisager :
• un service de soins de suite lourds pour la région au CHRU, implanté à proximité du service
de réanimation et prenant en charge les soins de haute technicité ;
• au moins une structure ou une unité par bassin de vie pour les autres soins, soit au sein des
établissements de MPR existants, soit à proximité de services de pédiatrie d’établissements
de santé dans certains bassins, soit par extension de capacité des structures de soins de suite
existantes ;
• le développement de l’hospitalisation de jour de Médecine Physique et Réadaptation dans le
bassin de l’Artois ;
• le développement des coopérations transfrontalières, avec la Belgique pour des prises en
charge particulières non réalisées dans la région (i.e. la mucoviscidose).
1.3. Adapter la prise en charge aux spécificités des adolescents
La prise en charge globale de l’adolescent répond à des spécificités et demande une organisation
particulière avec des professionnels de santé formés qui met l’accent sur la difficulté des
adolescents à verbaliser leurs malaises et à vivre une éventuelle maladie chronique.
Modalités de prise en charge hospitalière
L’organisation régionale destinée à améliorer les conditions de l’hospitalisation des adolescents
n’est pas encore complètement formalisée et fera l’objet d’un avenant ; toutefois, il apparaît
nécessaire dans un premier temps :
■ d’identifier une unité fonctionnelle réservée aux adolescents dans au moins un service de
pédiatrie par bassin de vie pour proposer une prise en charge somatique, psychologique et
sociale comportant, un référent médical identifié, une équipe soignante pluridisciplinaire
(assistante sociale, éducateur, psychologue et/ou pédopsychiatre), des protocoles d’accueil
spécifique pour les prises en charge les plus fréquentes, des règles d’hospitalisation (soignant
référent par adolescent, règles de vie sous forme de règlement intérieur, contrat de soins discuté
avec l’adolescent et les parents, feuillet spécifique dans le livret d’accueil de l’établissement) ;
Quand la prise en charge dans ces unités n’est pas possible (maladies psychiatriques lourdes
et, selon le contexte local, maladies relevant de sur-spécialités comme l’insuffisance rénale)
132
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
un aménagement de la prise en charge de l’adolescent doit se faire au sein du service
correspondant, avec des modalités de transfert formalisées et connues des différents
intervenants pédiatriques.
■ de mettre en place des «lits de crise» pour permettre de répondre aux situations de crise, en
évitant aux adolescents une hospitalisation en secteur psychiatrique et la déstabilisation des
unités d’hospitalisation classique ;
■ de mettre en place des formations multidisciplinaires et pluriprofessionnelles, notamment
sur les besoins et les particularités de l’adolescent ;
■ d’impliquer les professionnels hospitaliers dans l’évolution de la prise en charge extra
hospitalière. Cette évolution pourrait se réaliser comme suit :
- étude de la place de la prise en charge somatique au sein de lieux d’accueil, d’écoute et
d’information (dans lesquels l’adolescent peut se rendre librement, rencontrer et dialoguer
avec des adultes professionnels) et lors de la création des Maisons de l’adolescent ;
- rapprochement des professionnels du soin, de la prévention et de l’éducation ;
- organisation de consultations d’adolescents en pédiatrie libérale et en médecine générale.
1.4. Mieux répondre à certaines situations particulières
Mieux prendre en charge la douleur
Conformément aux textes en vigueur1 chaque établissement de santé doit organiser la prise en
charge de la douleur des enfants et des adolescents. Pour ce faire, il est nécessaire d’identifier un
référent douleur pédiatrique dans chaque établissement.
En lien avec ce référent, la prise en charge de la douleur chronique rebelle relève d’une expertise
régionale. Elle se structure sous la forme d’une consultation spécifiquepédiatrique réalisée par
un médecin référent expert régional ayant une expérience des enfants et des adolescents et
titulaire de la capacité douleur, avec le recours possible d’un pédopsychiatre. Cette consultation
spécifique sera intégrée dans la consultation pluridisciplinaire régionale de la douleur chronique
rebelle de l’adulte.
Soutenir les soins palliatifs
En application des textes2 les soins palliatifs chez l’enfant et l’adolescent doivent être assurés au
plus près de la vie quotidienne de l’enfant et de son entourage, avec un projet de soin spécifique
pour chaque enfant, soutenu par un référent médical et fondé sur la notion de continuité des
soins (entre services spécialisés, pédiatrie générale, domicile, HAD, réseau). Il n’y a pas lieu
d’ouvrir des unités fixes de soins palliatifs pédiatriques, mais il convient étudier la création d’une
équipe mobile de soins palliatifs pédiatrique au niveau régional chargée d’assurer un recours et
de coordonner au niveau régional l’activité de soins palliatifs pédiatriques.
Mieux structurer les filières de soins des maladies chroniques
■ Développer des filières de soins pour certaines maladies chroniques fréquentes et/ou
nécessitant des soins très spécifiques (asthme, épilepsie, obésité, diabète,…) en organisant le
lien avec d’une part la prise en charge ambulatoire, (la notion de médecin référent ambulatoire
serait à développer), d’autre part des structures de soins de suite et de réadaptation. Ces filières
1. Circulaire du 30 avril 2002 relative au programme national de lutte contre la douleur dans les établissements de santé
2. Circulaires du 29 mars 2004 et 19 février 2002
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
133
devront être rendues lisibles aux familles et associations concernées.
■ En outre, il conviendra d’organiser le relais de prise en charge des adolescents atteints de
maladies chroniques avec les services d’adultes, par exemple par l’instauration de consultations
communes de transition entre pédiatres et médecins d’adultes.
Améliorer la prise en charge sanitaire des enfants et adolescents victimes de maltraitance
■ Identifier un référent médical dans le domaine de la maltraitance des enfants et adolescents
dans les établissements et services de pédiatrie ;
■ Formaliser au travers de protocoles, le circuit de l’enfant dans les différents services (urgences,
unités médico-judiciaires, services de soins et d’imagerie, et le cas échéant, le service de
pédiatrie générale) ;
■ Améliorer la collaboration entre les établissements de santé, les services sociaux, la Justice,
l’Éducation Nationale et les services de Police, par la création d’outils de collaboration, de façon
à éclaircir les responsabilités de chacun, améliorer la prise de décisions et la connaissance du
suivi et du devenir de l’enfant ;
■ Mettre en place des formations multidisciplinaires concernant la prévention des mauvais
traitements à l’égard des mineurs.
Obésité et surpoids
L’objectif de la loi de santé publique en matière de surpoids ou d’obésité est d’interrompre
la croissance de la prévalence de l’obésité et du surpoids chez les enfants avec les sous
objectifs suivants, qui peuvent être repris :
■ Promouvoir les comportements alimentaires et l’activité physique favorables à la santé pour
éviter l’entrée des personnes dans la maladie, le surpoids ou l’obésité :
- reconnaître et valoriser les activités d’éducation thérapeutique du patient ;
- contribuer au développement des compétences des acteurs dans les territoires en matière
d’alimentation en identifiant des ressources en « alimentation » dans les hôpitaux référents
de bassin de vie, en direction des acteurs de terrains.
■ Améliorer la prise en charge des enfants hospitalisés présentant un surpoids ou une
obésité :
- recueillir systématiquement l’Indice de Masse Corporelle (Poids / Taille au carré) des
patients dans les dossiers médicaux ;
- permettre aux personnels de repérer les patients, d’aborder avec eux l’obésité et de les
orienter, le cas échéant, vers le soin ;
- évaluer régulièrement la prise en charge réalisée pour les enfants obèses (acteurs engagés,
structures, partenariats).
■ Offrir une prise en charge continue et de qualité de la ville à l’hôpital dans chaque
territoire :
- prendre en compte les problèmes liés à la démographie médicale défavorable (recours
plus important aux auxiliaires médicaux dans le cadre d’une réflexion sur la délégation de
compétences) ;
- développer la coordination entre médecins généralistes et nutritionnistes hospitaliers et
favoriser la prise en charge pluridisciplinaire (soutien aux réseaux de proximité, promotion
de formations locales) ;
- reconnaître et valoriser les activités d’éducation thérapeutique du patient et les activités de
suivi (conseil infirmier, consultation psychologique, dépistage des complications, conseils
134
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
diététiques) dans le cadre des missions d’intérêt général (MIG) du budget des hôpitaux.
■ Elaborer un programme de formation « nutrition » :
- élaborer un pré-programme régional de formation « nutrition » par des nutritionnistes
et des diététiciens avec concertation et appropriation de ce programme par les CLAN1 des
établissements référents et déclinaison du programme de formation dans les services les
plus concernés.
2. MIEUX COORDONNER LES DIFFÉRENTS INTERVENANTS
2.1. Articuler les soins ambulatoires et la prise en charge en établissements de santé
• Mieux organiser la permanence des soins (Cf. volet urgence) ;
• Mettre en lien les acteurs de la santé de proximité et la pédiatrie hospitalière :
■ susciter des échanges réguliers d’informations entre les médecins de ville et les médecins
hospitaliers ;
■ favoriser la participation des médecins libéraux, des médecins de PMI et des médecins
scolaires aux discussions cliniques, réunions de synthèse et formations proposées par les
équipes médicales des établissements de santé et au besoin par la mise en place de NTIC
(visioconférence, communication électronique).
• Privilégier les alternatives à l’hospitalisation
■ privilégier la prise en charge en hôpital de jour des enfants et adolescents ;
■ adapter l’organisation de la chirurgie ambulatoire à la prise en charge des enfants :
équipement hôtelier (berceaux, lits) et matériel technique spécifique, personnel soignant
formé à la pédiatrie ;
■ développer l’HAD pédiatrique (cf. volet HAD) ;
• Il serait souhaitable d’améliorer la formation en pédiatrie des médecins généralistes et de
proposer une formation à destination des médecins généralistes, en particulier ceux intervenant
dans les maisons médicales. Cette formation élaborée conjointement par les pédiatres libéraux
et les pédiatres hospitaliers porterait notamment sur la mise au point de protocoles de prise en
charge de proximité de certaines maladies à risque (purpura fulminans…)
2.2. Favoriser les liens avec les acteurs des champs social et médico-social et avec ceux du
champ de la prévention
L’approche de l’enfant ou de l’adolescent handicapé nécessite une étroite collaboration entre les
équipes de soins, la famille, le médecin traitant, les équipes de PMI, la santé scolaire et les équipes
médico-sociales les accueillant ou les accompagnant. Les professionnels hospitaliers doivent
s’impliquer dans le repérage des situations à risque de handicap, dans l’annonce du handicap, et
dans le suivi des enfants et adolescents handicapés. Dans ces domaines, les solutions proposées
dans la prise en charge ambulatoire (notion de médecin référent, annuaire des structures, équipe
mobile d’aide aux familles en difficulté, …) doivent associer les structures hospitalières.
Le suivi hospitalier doit être amélioré par les actions suivantes :
• Développer les consultations multidisciplinaires « de suivi », pour assurer la coordination
1. Comité de Liaison Alimentation Nutrition
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
135
de la prise en charge de l’enfant et le suivi de son développement global en collaboration
avec le médecin référent ambulatoire et les établissements médicaux sociaux demandeurs et
en lien avec des consultations spécialisées. Ces consultations doivent être assurées par des
professionnels familiarisés avec les particularités de l’enfant handicapé (pédopsychiatrie,
médecine physique et rééducation, ophtalmologie, ORL et audiophonologie, douleur, troubles
du sommeil, stomatologie et orthodontie).
• Mettre en place des consultations de « passage de l’adolescent handicapé au monde de
l’adulte » autour d’un pédiatre, du médecin spécialiste du handicap de l’enfant et du médecin
d’adulte qui prendra la relève.
• Mettre en place des protocoles spécifiques d’accueil et d’accompagnement comprenant :
des informations relatives aux situations de handicap pour les soignants, un dispositif
d’information des familles, les modalités d’intervention soit en liaison (consultations de
demande d’avis), soit en alternance (hospitalisation lors de phase de décompensation) avec les
dispositifs médico-sociaux et/ou le médecin référent ambulatoire.
• Améliorer l’hospitalisation des enfants handicapés en favorisant la présence d’un proche
auprès de l’enfant hospitalisé (famille, institution), en prenant en compte la charge en soins
que représentent ces enfants (nursing, technicité des soins, communication, troubles du
comportement,...) et en développant la formation des équipes.
• Définir au niveau régional des structures de prise en charge chirurgicale des enfants et
adolescents handicapés, présentant des déficiences motrices complexes et ou multiples (par
exemple, infirmes moteurs cérébraux, myopathes…) et nécessitant des compétences spécifiques
en chirurgie, anesthésie, réanimation et médecine physique et de réadaptation.
Améliorer l’articulation avec le secteur médico-social
• Faciliter l’admission des enfants et adolescents handicapés dans les structures de soins (en
programmé ou en urgence) ainsi que leur accompagnement tout au long des soins par l’équipe
médico-sociale qui les suit habituellement et à l’inverse, faciliter l’admission ou le retour en
institution médico-sociale après une hospitalisation en sanitaire, avec transmission à l’équipe
de tous les éléments d’information utiles à la suite des soins.
• Organiser des rencontres et des échanges entre équipes de soins et équipes médico-sociales
et étudier la possibilité de favoriser l’utilisation au bénéfice du secteur médico-social de
demi-journées d’intérêt général permises par le statut des praticiens hospitaliers.
3. FAVORISER L’APPROCHE GLOBALE DE LA SANTÉ DES ENFANTS ET DES ADOLESCENTS
Favoriser l’approche globale de la santé des enfants et des adolescents nécessite de définir des
principes de prise en charge de l’enfant et de l’adolescent :
Prendre en compte la spécificité de l’enfant hospitalisé
• en favorisant au maximum, dans les services recevant des enfants et des adolescents, la
présence de certains intervenants essentiels à la bonne prise en charge de l’enfant hospitalisé :
les psychologues cliniciens, les éducateurs, les assistantes sociales, l’école, ....
136
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Renforcer la place des parents
• en privilégiant l’installation de chambres parents enfants dans les établissements afin de
favoriser la présence des parents auprès de leur enfant, y compris la nuit ;
• en favorisant la participation active des parents, s’ils le désirent, aux soins de la vie
quotidienne de leur enfant et leur présence à ses cotés lors de la réalisation d’actes médicaux
et paramédicaux ;
• en facilitant la présence des associations de parents au sein des établissements.
Soulager les familles
• en explorant la création de « lieux de répit » pour permettre, dans le cas de maladies
chroniques graves et invalidantes, d’accueillir l’enfant pour une période déterminée, en
relation étroite avec son environnement familial et également la création d’équipes mobiles
issues des structures sanitaires pour soutenir les parents et les intervenants scolaires.
Mettre en place l’éducation thérapeutique du patient
• pour aider le patient et sa famille à gérer au quotidien sa maladie et son traitement (plus
particulièrement dans les domaines de l’allergie, de l’asthme, du diabète, de l’obésité), en
prenant en compte la spécificité pédiatrique (éducation du patient et de sa famille adaptée à
l’âge et aux capacités de compréhension, passage progressif vers l’autonomisation du jeune
patient, soutien à l’adolescence, organisation de la transition vers les services d’adultes).
4. ASSURER LE SUIVI DE LA MISE EN ŒUVRE DU SROS ET POURSUIVRE LA RÉFLEXION DANS
CERTAINS DOMAINES
Mettre en place une commission régionale de l’organisation des soins des enfants et des adolescents
Placée sous la présidence du Directeur de l’ARH, elle réunit les acteurs régionaux de la santé de
l’enfant et de l’adolescent et a pour mission de répondre aux sollicitations de l’ARH concernant
l’organisation des soins de l’enfant et de l’adolescent, veiller au suivi de la mise en œuvre et à
l’évaluation du SROS, impulser et soutenir le développement des réseaux de prise en charge,
impulser des actions de formation des professionnels médicaux et paramédicaux intervenant
dans le champ de la prise en charge des enfants et adolescents.
Elle est un lieu de rencontre et d’interface entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux,
communautaires et s’ouvre à l’Education Nationale, l’Aide Sociale à l’Enfance, les
collectivités locales, la Justice, la Police en tant que de besoin et travaille en lien étroit avec la
Commission Régionale de la Naissance.
Définir des critères d’évaluation des objectifs définis
Mettre en place des groupes de travail pour finaliser les objectifs de certaines prises en charge :
ORL, adolescents, maltraitance,obésité, saturnisme.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
137
État des lieux & Orientations stratégiques
La chirurgie
Introduction, page 139
État des lieux, page 141
Orientations stratégiques, page 145
Introduction
Le volet de chirurgie pour le SROS de troisième génération traitera de la chirurgie dans sa
globalité.
Les orientations stratégiques relatives aux spécialités chirurgicales feront l’objet d’avenants
tandis que la chirurgie cardiaque et la neurochirurgie feront partie d’un schéma inter régional, le
traitement des grands brûlés et les activités de greffes étant réglementairement intégrés dans un
schéma national.
Enfin l’organisation de la prise en charge de la chirurgie carcinologique relève du volet SROS
spécifique à la cancérologie.
1. L’EXERCICE DE LA CHIRURGIE EST CONFRONTÉ À DE MULTIPLES DIFFICULTÉS
La situation actuelle de la chirurgie est marquée par une forte inégalité territoriale d’implantation
des structures, une démographie médicale particulièrement difficile, une pratique de chirurgie
générale et polyvalente qui diminue fortement pour laisser place à une spécialisation croissante et
une évolution des techniques qui s’oriente vers plus d’explorations et moins de gestes invasifs.
Les professionnels s’accordent à considérer que le maintien des compétences dans cette discipline
est avant tout lié au volume de l’activité et au cadre dans lequel elle est exercée.
Une organisation de la permanence des soins, opérationnelle 24 heures sur 24 doit se construire à
l’échelle d’un territoire autour des plateaux techniques.
Le nombre de sites de chirurgie doit être adapté à la production de soins. Il existe un seuil
d’activité en deçà duquel il existe un risque en termes de sécurité des soins pour les patients
pris en charge, compte tenu du risque de perte de compétence progressive des praticiens et des
équipes paramédicales, de la faible attractivité de ces structures et de la difficulté à y maintenir
une permanence des soins. Ce seuil communément admis pour un site est de 2 000 interventions
annuelles avec anesthésie soit 1 500 séjours chirurgicaux1 en termes de PMSI.
2. UN NÉCESSAIRE DÉVELOPPEMENT DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
La chirurgie ambulatoire est une chirurgie qualifiée et substitutive à l’hospitalisation classique. Il
s’agit d’une activité programmée et organisée au sein de structures autorisées.
Le SROS reprend les résultats de l’enquête nationale de la CNAMTS sur le développement de la
chirurgie ambulatoire en 2001.
Le développement de la chirurgie ambulatoire ne peut se faire que si l’ensemble des acteurs, patients
et professionnels adhèrent à ce mode de prise en charge.
1. Annexe circulaire n°101/DHOS/O/2004/du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
139
Les principaux freins correspondent à :
• une mauvaise information des patients ;
• une méconnaissance par les professionnels de santé du concept organisationnel centré sur le
patient et de la réglementation de la chirurgie ambulatoire ;
• une différence du mode d’allocation des ressources ;
• une différence des problématiques entre secteurs public et privé.
Le secteur public apparaît en position prédominante sur 3 types d’interventions chirurgicales
étudiées que sont la chirurgie testiculaire, les hernies de l’enfant et les cœlioscopies gynécologiques
et ce, sur des effectifs très faibles avec moins de 13 000 actes annuels.
A l’inverse, le secteur privé est prédominant sur les 15 autres types d’intervention chirurgicale
explorés, avec une situation dominante (plus de 70% des parts de marché) sur la chirurgie du
canal carpien, de la maladie de Dupuytren et des hernies sous cœlioscopies.
Il a même une situation très dominante (près de 80% des parts de marché) sur les 5 interventions
chirurgicales les plus fréquentes (varices, cataractes, adénoïdectomie, arthroscopie du
genou, extractions dentaires) et ce, sur des effectifs très importants variant entre 110 000 et
390 000 actes annuels.
140
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux
1. LE BILAN DU SROS DE DEUXIÈME GÉNÉRATION
Le bilan du SROS a été réalisé en liaison avec les comités techniques régionaux.
Il montre que les objectifs du SROS II ne sont pas tous atteints.
La chirurgie ambulatoire n’avait pas fait l’objet d’un volet spécifique dans le SROS précédent.
Chirurgie viscérale
Le schéma préconisait une organisation de la chirurgie générale multicentrique et une organisation
des urgences et de la permanence des soins reposant sur des coopérations formalisées.
L’objectif est atteint pour l’autonomie par secteur sanitaire et le recours régional.
Il ne l’est pas pour les urgences et les permanences des soins.
Chirurgie orthopédique et traumatologique
L’objectif est atteint pour l’autonomie des secteurs et le recours régional.
Chirurgie thoracique
Pour la chirurgie thoracique, le précédent SROS stipulait pour le bassin de vie une autonomie
partielle de 60% pour les bassins de vie du Hainaut, du Littoral et de l’Artois. Pour la Métropole
l’autonomie totale et le recours étaient retenus. Cet objectif n’a pas été atteint.
Pour maintenir un niveau minimal d’activité tout en assurant la qualité des soins, il était proposé,
pour les bassins de vie du Hainaut, du Littoral et de l’Artois, une coopération par bassin et un
nombre de sites d’interventions limité à un à trois au maximum.
Pour la Métropole, il était prévu 4 coopérations de chirurgiens et un nombre de sites
d’interventions limité à 5. Ces objectifs n’ont pas été atteints.
Pour tous les bassins, l’intégration dans un réseau de cancérologie et la pratique de la
concertation pluridisciplinaire dans le cadre de la cancérologie étaient recommandées. Cet
objectif n’a été que partiellement atteint.
Cinq critères de fonctionnement avaient été retenus afin de répondre à la qualité et à la sécurité
des soins :
• disponibilité d’un pneumologue et d’un anesthésiste ;
• intervention quotidienne d’un kinésithérapeute ;
• salle de surveillance continue post-opératoire ;
• accès à un scanner ;
• proximité d’un service de pneumologie et d’une unité de réanimation.
Ces critères de qualité ne sont pas tous présents.
Chirurgie ophtalmologique
Le niveau d’autonomie au niveau du bassin de vie est respecté pour la chirurgie ophtalmologique
courante.
La chirurgie complexe (cataractes compliquées, chirurgie de la rétine, traumatologie oculaire)
est, pour près de 50% des séjours, prise en charge au CHRU de Lille.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
141
L’organisation des soins prévoyait la mise en place d’une garde associant les ophtalmologistes
privés et publics : aucune enquête à ce jour n’a été réalisée et ne peut préciser si l’objectif est atteint.
Néanmoins, compte tenu des chiffres de consommation de soins de chirurgie ophtalmologique
inférieurs en région par rapport à la France, un renforcement du temps chirurgical semble
nécessaire.
Pour les urgences chirurgicales en ophtalmologie, il était envisagé la mise en place d’un réseau
qui permettrait de prendre en charge un patient se présentant dans un service d’accueil et de
traitement des urgences (S.A.U) et de l’orienter vers le plateau technique disponible et adapté.
Chirurgie ORL, stomatologique, cervico-faciale et maxillo-faciale.
Une autonomie importante au niveau de chaque bassin de vie était proposée pour les chirurgies
stomatologiques et ORL courantes. Cet objectif est atteint.
Au niveau du bassin de vie, il était prévu un référent par bassin pour la chirurgie
cervico-faciale : chirurgie de l’oreille moyenne et chirurgie cancérologique et traumatologique
faciale non complexe. Cet objectif est partiellement atteint.
Pour les urgences, l’objectif était de disposer de deux centres de chirurgie cervico-faciale, une
astreinte par bassin de vie était assurée pour les urgences. En l’absence d’astreinte organisée, cet
objectif n’a pas été atteint.
En termes de fonctionnement des unités, celles-ci devaient disposer d’un effectif médical
suffisant de 2 à 3 ETP de chirurgiens expérimentés. L’objectif n’est pas atteint.
Chirurgie urologique
Le niveau d’autonomie requis était le bassin de vie.
En termes d’organisation :
• les urgences nécessitaient des coopérations urologiques formalisées au niveau de chaque
bassin, avec des astreintes opérationnelles ;
• la neuro-urologie devait organiser des réunions de concertation ;
• l’andrologie (stérilité, impuissance) s’intégrait dans un réseau entre laboratoires agréés,
centres de gynécologie obstétrique et équipes d’urologie ;
• l’oncologie urologique relevait d’une prise en charge multidisciplinaire : mise en place de
réunions de concertation et création d’un réseau d’uro-oncologie dans la région.
Le fonctionnement au niveau du bassin de vie portait sur l’accessibilité à :
• l’imagerie (scanner et/ou IRM, urographie intraveineuse (UIV)) : l’accès au scanner et à
l’UIV est satisfaisant. Cependant il est plus difficile pour l’IRM ;
• une unité d’urodynamique spécifique ;
• la lithotritie : l’accès est correct grâce à la lithotritie mobile ;
• un infirmier compétent en stomathérapie ;
• un plateau d’urodynamique ;
• une coopération avec la neurologie. Elle n’est pas mise en place dans tous les bassins.
Ces objectifs du SROS ont été partiellement atteints.
142
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Chirurgie vasculaire
Le niveau d’autonomie requis était le bassin de vie.
L’organisation et le fonctionnement au niveau du bassin de vie distinguait :
• les sites de chirurgie vasculaire (3 à 4 par bassin) avec présence d’un chirurgien vasculaire
avec compétences reconnues par les instances ordinales,
• les centres référents (au moins 1 par bassin) avec 2 chirurgiens vasculaires exclusifs ou
exerçant principalement dans ce secteur.
• des concertations avec les neurologue(s), cardiologue(s), radiologue(s) interventionnel(s) et
angiologue(s) étaient recommandées.
Ces objectifs ont été partiellement atteints.
Chirurgie infantile
L’activité générale de chirurgie infantile (à l’exclusion de la chirurgie néonatale) proposait une
autonomie totale par bassin. Cet objectif n’est pas atteint car il n’y a pas de spécialiste en chirurgie
infantile sur le Littoral.
Pour l’activité de chirurgie spécialisée du rachis, l’autonomie régionale reposait sur deux centres
(CHRU de Lille et Fondation HOPALE). L’objectif est atteint.
Pour celle de chirurgie orthopédique complexe, l’autonomie régionale reposait sur trois centres
(CHRU de Lille, Fondation Hopale, CH de Valenciennes). L’objectif est atteint.
2. LES CONTRAINTES LIÉES À L’ÉTAT DE LA DÉMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Chirurgie viscérale
Une enquête auprès des chirurgiens a mis en évidence un besoin ressenti de 25 postes
supplémentaires pour faire face aux activités actuelles ou prévisibles, notamment dans le but de
réduire la charge et la durée du travail.
Chirurgie orthopédique et traumatologique
Le problème de la démographie médicale touche également les chirurgiens en orthopédie
traumatologie car on note l’insuffisance du nombre d’installations dans la région associée à une
augmentation de la moyenne d’âge des chirurgiens.
Chirurgie ophtalmologique
Le problème de la démographie médicale est majeur dans cette spécialité tant au niveau de la
région qu’au niveau national si bien que l’accès à un ophtalmologiste demande des délais très
longs.
En 2002, l’étude du COTER d’ophtalmologie chiffrait le nombre de médecins ophtalmologistes
à 5,6 pour 100 000 habitants (6,4 pour le Nord et 4,3 pour le Pas-de-Calais).
Les études prospectives laissent entrevoir une aggravation de la situation avec stabilité de la
démographie, pour les dix ans à venir, puis une diminution progressive et drastique ultérieure,
aboutissant à une réduction de 30 à 40% du nombre de praticiens dans le délai de vingt ans.
Parmi les ophtalmologistes installés depuis 1987, 50% ont une activité purement médicale.
Depuis 1987, les internes formés sont médico-chirurgicaux. La formation est de 80 internes par
an en ophtalmologie, France entière. On comptabilise 24 internes en formation au CHU de
Lille.
D’après une enquête faite par la profession, une délégation, sous contrôle médical, des activités
de réfraction effectuée au sein du même cabinet médical par des orthoptistes pourrait apporter
une réponse partielle à l’amélioration de l’accessibilité aux soins d’ophtalmologie.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
143
Chirurgie urologique
Selon les données du COTER d’urologie, en 2002, le nombre d’urologues pour la région est de 1
pour 72 000 habitants. Le secteur de Maubeuge est le plus déficitaire et à un moindre degré les
secteurs de Béthune et de Douai. L’âge moyen des urologues est de 45 ans. Les départs en retraite
vont en s’accélérant depuis l’année 2002 (en moyenne 1 par an jusqu’en 2020 puis 2 à partir de
2020).
Chirurgie infantile
L’activité de chirurgie chez les enfants (notamment la chirurgie digestive et la traumatologie en
urgence) est souvent réalisée par un chirurgien adulte dans la plupart des établissements publics
ou privés.
Les services de chirurgie infantile sont rares et la démographie médicale est réduite dans cette
spécialité. Les établissements accueillant les urgences ne disposent généralement pas d’un
chirurgien spécialisé. Or, ce dernier est exercé à évaluer le risque potentiel de la chirurgie sur la
croissance et à maîtriser les techniques opératoires permettant de l’anticiper.
En chirurgie néonatale, il est nécessaire de garder le nombre actuel de praticiens, afin de
maintenir le niveau d’autonomie régional actuel.
L’anesthésie
Elle constitue une discipline clé au sein des blocs opératoires.
Il existe des disparités importantes d’effectifs en intra-régional et entre les établissements.
En moyenne, le rapport entre effectifs d’anesthésistes et nombre de salles d’anesthésie varie de
1,5 en CHR, à 0,93 dans le secteur privé sous dotation globale, à 0,75 dans les cliniques privées et
à 0,62 dans les centres hospitaliers. Il existe également, au niveau national, de fortes disparités au
sein des centres hospitaliers, des centres hospitaliers universitaires, et des cliniques1.
1. sources : SAE-DREES-Etudes et Résultats n°189-septembre 2002
144
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
Les orientations concernent la chirurgie de manière globale, la chirurgie ambulatoire et la chirurgie
infantile (compte tenu de la circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS n°2004-517 du 28 octobre 2004
relative à l’élaboration des SROS de l’enfant et de l’adolescent qui propose une réflexion spécifique
pour la chirurgie pédiatrique, la chirurgie ORL des enfants et adolescents).
Les spécialités chirurgicales feront l’objet d’avenants.
La chirurgie cancérologique est reprise dans le volet cancérologique du SROS, dans le cadre de la
prise en charge du cancer.
1. OPTIMISER L’ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE ET ASSURER LA
PERMANENCE DES SOINS À L’ÉCHELLE D’UN TERRITOIRE
1.1. Mettre en place la gradation des soins par territoire et assurer la permanence et la
continuité des soins
L’activité chirurgicale doit être suffisante. Dans un établissement, le seuil minimal recommandé
est de 2 000 interventions annuelles sous anesthésie ou 1 500 séjours chirurgicaux PMSI1.
Cette activité s’organise de manière graduée. On distingue trois niveaux de recours à la chirurgie
en fonction des territoires 2 :
• Le niveau de proximité correspond à un niveau structuré autour de la chirurgie polyvalente.
Il peut assurer la prise en charge des urgences de la chirurgie viscérale et orthopédique, de
l’obstétrique et de l’imagerie conventionnelle. C’est le premier niveau d’hospitalisation et du
plateau technique. Il se situe dans le territoire de proximité.
• Le niveau de bassin de vie correspond au niveau de recours. Il est le niveau des soins spécialisés
et correspond au bassin de desserte du ou des établissements retenus dans le territoire.
• Le niveau de recours régional correspond à une organisation régionale. Il comprend des
prestations spécialisées que l’on ne trouve pas dans les autres niveaux, à l’exception de celles
faisant l’objet d’une organisation inter régionale.
La définition de l’établissement de recours est effectuée par les professionnels de santé exerçant
dans la même spécialité. L’exercice de la chirurgie dépend à la fois des compétences du chirurgien
et du plateau technique environnant.
Il peut y avoir plusieurs établissements référents pour une spécialité donnée et un établissement
peut être référent pour une seule spécialité.
Au sein d’un établissement, les activités réalisées peuvent correspondre à celles relatives à
plusieurs niveaux.
Pour maintenir la permanence et la continuité des soins par territoire, les établissements d’un
territoire devront organiser leurs plateaux techniques pour disposer d’un effectif de chirurgiens
et d’anesthésistes suffisant.
Les spécialités chirurgicales les moins attractives, hors niveau régional et interrégional, doivent
être garanties dans chaque territoire.
La complexité des actes effectués doit être compatible avec l’équipement disponible dans
l’établissement.
L’organisation de la permanence des soins relève de procédures à engager dans le cadre du projet
médical de territoire qui associe tous les établissements.
Les niveaux chirurgicaux de spécialités doivent être reliés selon des modalités formalisées de
recours et des contrats relais.
1. Circulaire n°101dhos/O/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération
2. La définition détaillée des niveaux de recours figurera dans les objectifs quantifiés de l’off re de soins.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
145
1.2. Mettre en place des filières de soins par spécialités et développer les coopérations entre
les établissements de santé
Une hiérarchisation des activités chirurgicales sera réalisée par spécialité afin de définir les
établissements de recours pour les urgences chirurgicales et les soins programmés.
Pour les situations d’urgence, la permanence des soins de chirurgie s’appuie sur le service ou la
structure d’urgences. Les médecins urgentistes formés aux urgences chirurgicales utiliseront les
procédures mises en place.
Le transfert des patients vers les structures de recours doit alors s’effectuer par des transports
médicalisés.
Des conventions sont établies entre les services d’urgences et les plateaux de chirurgie.
Des liaisons entre les services de chirurgie et les services de soins de suite doivent être mis en
place afin notamment d’élaborer des procédures concernant la transmission dans les meilleurs
délais des informations médicales et soignantes dans le but d’assurer la continuité des soins.
Les liaisons avec les services de rééducation fonctionnelle doivent être renforcées.
Pour les patients présentant les pathologies les plus lourdes, il est préconisé que l’avis du médecin
de médecine physique puisse être sollicité dès la phase aiguë afin de préparer la phase secondaire
post chirurgicale ; de même seront organisés les suivis.
Les liaisons avec la médecine de ville doivent être développées afin d’améliorer le retour à
domicile du patient et permettre des sorties plus précoces.
2. DÉVELOPPER LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
Le développement de la chirurgie ambulatoire nécessite la mise en place d’une organisation
particulière.
Trois types d’organisations sont envisageables :
• les centres satellites, situés dans l’enceinte hospitalière mais qui fonctionnent avec un bloc
opératoire dédié ;
• les centres intégrés à la structure hospitalière, qui partagent un bloc commun avec le reste de
la chirurgie ;
• les centres indépendants.
La chirurgie ambulatoire est une activité programmée nécessitant :
• une organisation centrée sur le patient ;
• une organisation rigoureuse depuis l’entrée jusqu’à la sortie du patient ;
• un fonctionnement optimal des blocs opératoires.
En cas de nécessité de transfert dans un centre de recours après chirurgie ambulatoire, la durée
de transport du domicile du patient au centre de recours ne doit pas excéder une heure1.
La nécessité d’appréhender la chirurgie ambulatoire a justifié la construction d’indicateurs
permettant une approche qualitative et quantitative qui repose sur un groupe d’actes (gestes
marqueurs).
Les gestes marqueurs sont des indicateurs de la pratique générale de la chirurgie ambulatoire,
qualifiée et substitutive à l’hospitalisation complète. Les gestes marqueurs dans le cadre de
l’enquête CNAMTS ont été choisis en fonction de leur représentativité dans la spécialité
chirurgicale, de leur niveau de technicité, de leur complexité et de leur potentiel de
développement.
1. Recommandation de l’AFCA
146
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Les gestes marqueurs représentent en fonction des régions entre 30 et 50% du volume des actes
chirurgicaux éligibles à l’ambulatoire.
L’éligibilité à la chirurgie ambulatoire résulte de la possibilité au regard d’un certain nombre
de critères médicaux et psycho-socio-environnementaux d’être pris en charge en chirurgie
ambulatoire.
Le choix d’une organisation de la chirurgie ambulatoire ne peut être déterminé a priori, car
il repose sur une analyse du potentiel de développement de l’établissement, de sa structure
architecturale, de l’ensemble de l’organisation existante et d’une activité chirurgicale en
hospitalisation complète suffisante.
Le taux plancher d’éligibilité à la chirurgie ambulatoire se définit comme le rapport entre le
nombre de séjours éligibles sur le nombre total de séjour de la population de référence.
Le choix des interventions chirurgicales non identifiées comme gestes marqueurs mais
transférables en ambulatoire doit résulter d’une démarche spécifique des professionnels de santé
dans une structure donnée compte tenu de leur capacité à s’organiser et à maîtriser les flux.
Les objectifs suivants sont retenus :
2.1. Développer une organisation de la chirurgie ambulatoire centrée sur le patient
2.2. Chaque établissement devra définir sa politique de développement de sa chirurgie
ambulatoire en tenant compte des gestes marqueurs
Ce développement ne pourra pas reposer sur la seule existence d’activité d’endoscopie. Pour
déterminer le potentiel de développement de la chirurgie ambulatoire il sera notamment fait
appel aux outils issus de l’enquête nationale CNAMTS précitée.
2.3. Envisager les relais à mettre en place, à la fois en amont et en aval de la chirurgie
ambulatoire
En amont (médecine de ville), présélection des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire sur
leurs conditions de vie et information des patients sur ce mode de prise en charge. En aval,
continuité de la prise en charge et accompagnement du retour à domicile.
3. ORGANISER RÉGIONALEMENT LA CHIRURGIE INFANTILE
La pathologie chirurgicale infantile nécessite une compétence et une expérience chirurgicale
reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques, traumatiques et non
traumatiques ou pour les enfants d’âge inférieur à trois ans.
La filière de soins de chirurgie infantile doit définir les principes de répartition des activités entre les
établissements et les formations à mettre en place, qui constitueront les bases des projets médicaux
de territoires adaptés en fonction des situations existantes et des données géographiques.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
147
L’activité chirurgicale infantile programmée nécessite d’être organisée selon une gradation à trois
niveaux dans trois types d’établissements :
Niveau I : Etablissements ne disposant pas d’unités de chirurgie infantile
Les enfants de 1 à 3 ans
Les centres de proximité peuvent réaliser chez les enfants de 1 à 3 ans certains actes de chirurgie
programmée, notamment les actes pouvant être pris en charge en ambulatoire, pratiqués par
un chirurgien général ou un chirurgien ORL pouvant participer à un réseau de chirurgie
pédiatrique, à la condition pour tous deux d’avoir une pratique pédiatrique hebdomadaire
régulière.
La chirurgie non programmée, hors reprises opératoires, des enfants de 1 à 3 ans, les pathologies
spécifiques et notamment la traumatologie complexe relèvent des centres spécialisés et ne
peuvent pas être prises en charge par les centres de proximité.
Les interventions chirurgicales qui doivent être réalisées en urgence, la traumatologie simple
et les urgences chirurgicales simples, chez des enfants de 1 à 3 ans relèvent d’équipes disposant
des compétences nécessaires en chirurgie infantile et en anesthésie pédiatrique mobilisables
24h/24.
Dans les établissements de santé ne disposant pas de ces compétences, le médecin senior
(chirurgien, urgentiste ou pédiatre) pose l’indication d’intervention chirurgicale en urgence,
la confirme après un échange avec le chirurgien infantile d’astreinte de l’établissement
pédiatrique spécialisé ou de l’établissement régional référent et organise le transfert de l’enfant
pour l’intervention.
Les enfants de plus de 3 ans
Les établissements de proximité prennent en charge l’activité programmée et non programmée
– dès lors que l’établissement s’est organisé à ce titre - des enfants de plus de 3 ans, soit la
traumatologie simple, la chirurgie, ainsi que les actes diagnostiques réalisés sous anesthésie
générale. Les pathologies les plus fréquentes sont, par exemple, la chirurgie ORL courante
programmée, la pathologie inguino-scrotale, la pathologie du prépuce, la traumatologie
simple, les syndromes appendiculaires, les infections des parties molles, les brûlures
< 5% et la chirurgie plastique simple.
Niveau II : Etablissements disposant d’une unité de chirurgie infantile
Ils bénéficient d’une équipe médicale chirurgicale et anesthésique spécialisée et spécifique,
permettant l’accueil et la prise en charge des enfants présentant une pathologie chirurgicale
infantile 24h sur 24. Ces unités peuvent se constituer entre deux ou plusieurs établissements de
santé, partenariat formalisé dans le cadre du Projet médical de territoire (cf. infra)
La majorité des actes chirurgicaux pédiatriques du nourrisson et de l’enfant est réalisée à ce niveau,
en dehors de ceux nécessitant la présence de plusieurs spécialistes pédiatres différents et/ou d’une
réanimation pédiatrique.
Niveau III : Etablissement de recours régional
Il assure les missions d’un centre spécialisé dans son propre bassin de population mais
permet également la prise en charge de pathologies chirurgicales pédiatriques très spécifiques
(polymalformés, chirurgie périnatale, oncologie pédiatrique, transplantations et grands
brûlés).
Le CHU de Lille a un rôle d’organisation du réseau régional de chirurgie infantile et une mission
de coordination de la formation continue au sein du réseau.
148
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Le projet médical de territoire explicitera les pathologies et les actes qui relèvent de chacun
de ces trois niveaux tant pour les actes programmés que pour les interventions effectuées en
urgence selon les tranches d’âge, les modalités de recours et le maillage prévu au sein du réseau
de chirurgie infantile. Il formalisera ces orientations en fonction de la compétence chirurgicale
et anesthésique des équipes pour garantir la meilleure sécurité et la prise en charge la plus
adaptée aux enfants.
Les structures doivent être complémentaires et reliées de façon continue entre elles par des
modalités formalisées de recours et de transferts s’appuyant sur des contrats relais.
Compte tenu de la démographie médicale, l’objectif retenu est de mettre en place au moins une
unité de chirurgie infantile par bassin de vie.
Cette unité de chirurgie infantile comportera :
• un chirurgien spécialiste, référent en orthopédie ;
• un chirurgien spécialiste référent en viscéral ;
• un médecin anesthésiste référent identifié, compétent, responsable de sa formation,
éventuellement titulaire du diplôme inter universitaire de perfectionnement d’anesthésie et de
réanimation ;
• un hébergement spécifique.
La continuité des soins sera assurée 24 heures sur 24 tant pour l’accueil que pour le suivi post
opératoire.
Il est nécessaire de prévoir une contractualisation de filières entre la chirurgie infantile de niveau I et
la chirurgie infantile de niveau II pour les deux versants, orthopédique et viscérale.
De même, il est nécessaire de demander une contractualisation de filière de soins entre les
établissements de niveau II et le CHRU de Lille, établissement régional de référence pour
l’orthopédie, l’urologie, la chirurgie digestive, thoracique et plastique cervico-faciale.
Dans le cadre de la chirurgie néonatale, le réseau de périnatalité qui associe l’ensemble des structures
et acteurs impliqués sur le territoire de santé constitue un lien indispensable pour maintenir la
continuité et la sécurité des soins.
L’organisation du dépistage anténatal ou post natal immédiat des anomalies chirurgicalement
curables est réalisée dans toutes les maternités.
En cas de dépistage anténatal d’une anomalie nécessitant un niveau III de prise en charge, le transfert
in utero sera réalisé vers le centre régional du CHRU de Lille.
En cas de dépistage à la naissance, le transfert s’effectuera dans les lits dédiés aux nouveau-nés
dans la clinique de chirurgie de l’enfant ou dans les lits chirurgicaux de l’unité de réanimation et
de soins intensifs néonataux du CHRU de Lille.
L’accueil des urgences chirurgicales pédiatriques doit être systématiquement organisé en
collaboration entre chirurgiens, pédiatres et anesthésistes en associant les médecins urgentistes, et
se construire à l’échelle du territoire.
Les interventions chirurgicales urgentes de l’enfant de moins de 1 an sont réalisées dans les
établissements pédiatriques spécialisés (niveau II ou III).
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
149
Le développement de la filière en chirurgie infantile doit être centré sur l’enfant et renforcer les
liens avec :
• l’entourage familial en veillant à la qualité de la communication entre les parents et l’équipe
médicale ;
• les services de santé scolaire et les services de l’enfance inadaptée ;
• la rééducation pédiatrique. Il existe des consultations avancées dans ces établissements réalisées
par les chirurgiens infantiles :
■ en orthopédie pour l’ADAPT à Cambrai, Marc Sautelet à Villeneuve d’Ascq et le CH de
Zuydcoote ;
■ pour les patients brûlés de moins de trois ans à Marc Sautelet ;
■ en viscéral à l’ADAPT et prochainement à Marc Sautelet.
• les centres 15 et les services d’urgences pour l’accès à des équipes compétentes 24 heures sur
24.
Le centre de recours régional a un rôle d’organisation du réseau régional de chirurgie infantile avec
le renforcement des collaborations entre les spécialistes au travers d’une filière de soins de chirurgie
infantile, et la formalisation de conventions entre chaque établissement de santé, l’établissement
référent en chirurgie infantile de son bassin de vie et le CHU centre de recours régional en chirurgie
infantile afin d’obtenir une filière de soins spécifique.
Chaque établissement de santé doit passer convention avec l’établissement référent en chirurgie
infantile de son bassin de vie et le CHU centre de recours régional en chirurgie infantile afin de
s’intégrer dans une filière de soins spécifique.
4. PROMOUVOIR LA QUALITÉ ET LA SÉCURITÉ DES SOINS
4.1. Optimiser le fonctionnement des secteurs opératoires
Le secteur opératoire est un outil collectif au service du patient associant plusieurs disciplines.
L’amélioration du fonctionnement des secteurs opératoires suppose de mettre en place les
démarches et procédures suivantes :
• constitution d’un conseil de secteur ;
• mise en place d’une programmation opératoire concertée ;
• rédaction d’une charte du secteur ;
• regroupement des secteurs opératoires ;
• éviter une dispersion des équipes d’anesthésie ;
• utilisation d’outils de pilotage avec indicateurs de performance qui permettent aux conseils
de secteur opératoires de suivre la réalisation des objectifs fixés.
Quel que soit le mode de fonctionnement du plateau technique, il est important de se pencher
sur l’ergonomie des structures.
Le nombre de médecins anesthésistes par salle d’opération doit répondre à des impératifs
de sécurité. L’hyper spécialisation doit être réservée à quelques spécialités, en particulier la
néonatalogie.
150
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
4.2. Inscrire les établissements dans une démarche active de recherche et de mise en œuvre
de mesures correctives afin de réduire les infections nosocomiales 1
Les objectifs de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales sont d’améliorer la
qualité et la sécurité des soins dispensés dans les établissements de santé, en réduisant - autant que
possible- le nombre de ces infections. En raison de leurs conséquences en termes de morbidité, de
mortalité, de coûts et parce qu’elles sont, en chirurgie propre, majoritairement évitables et donc
considérées comme inacceptables par les usagers, les infections du site opératoire font l’objet
d’une surveillance considérée comme prioritaire. Leur surveillance en tant que composante
des programmes de prévention, fait partie des critères retenus pour l’accréditation des
établissements de santé.
4.3. Prendre en compte la douleur post opératoire
Ce sujet est traité dans le volet soins palliatifs et douleur.
4.4. Mettre en place l’évaluation des soins et des pratiques médicales
Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et
selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé 2.
1. ANAES recommandations professionnelles sur les infections nosocomiales (mars 2003)
2. décret n°2005-346 du 14 avril 2005
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
151
État des lieux & Orientations stratégiques
La prise en charge des urgences et l’articulation
avec la permanence des soins
Introduction, page 153
État des lieux, page 154
Orientations stratégiques, page 158
Introduction
Depuis leur création dans le milieu des années 60, les services d’accueil des urgences hospitalières
n’ont cessé de voir leur activité croître d’année en année. Cette augmentation constante de la
fréquentation des services d’urgences est un phénomène commun à tous les pays qui en sont
dotés.
En France, une enquête nationale de la DRESS1 a été réalisée, en janvier 2002, dans les services
d’urgences, elle montre que :
• Les deux tiers des passages sont pris en charge dans les Service d’accueil des urgences et le reste
dans les UPATOU2.
• La fréquentation est équivalente le week-end et la semaine. Elle est nettement plus faible la nuit
que le jour.
• La clientèle est globalement plus jeune que l’ensemble de la population : un quart des usagers a
moins de 15 ans et 43% moins de 25 ans.
• Les nourrissons de moins d’un an ont le taux de recours le plus élevé. Au deuxième rang
viennent les personnes de plus de 80 ans.
• Près des trois quarts des patients (70%) arrivent sans avoir consulté de médecin et par leurs
propres moyens.
• 20% des personnes sont hospitalisées à l’issue de leur passage.
• Pour 88% des patients accueillis le pronostic vital n’est pas en jeu.
• Le délai d’attente est influencé par quatre facteurs : l’âge, la multiplicité des pathologies, la
présence de problèmes sociaux chez le patient, et enfin le nombre de passages dans le service
d’urgences.
L’organisation structuration du dispositif des urgences hospitalières est par ailleurs actuellement en
cours de modification. Un décret devrait intervenir prochainement. Cela supposera une adaptation
du SROS à la nouvelle donne réglementaire.
1. DRESS n °212 janvier 2003 : les usagers des urgences.
2. UPATOU : unité de proximité d’accueil de traitement et d’orientation des urgences
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
153
État des lieux
1. LES URGENCES HOSPITALIÈRES DANS LA RÉGION NORD - PAS-DE-CALAIS DE 2000 À 2004
Les services d’urgences
La région comporte 18 SAU1, 12 UPATOU2 et 6 POSU3 représentés sur la carte suivante :
Les sites d'Urgences dans la région Nord - Pas-de-Calais
CH DUNKERQUE
Hôpital
St VINCENT
Poly GRANDE SYNTHE
SAU
Cl du Parc
CH CALAIS
UPATOU
Poly. de la Louvière
POSU Cardiologie
CH HAZEBROUCK
CH BOULOGNE
s/mer
CHRSO
Cl MCO Côte d'Opale
CMC de BRUAY
CHAM
CH ARMENTIÈRES
CH St
PHILIBERT
CH BETHUNE
Poly. de HENIN
BEAUMONT
Poly. de LIEVIN
CH TOURCOING
CH ROUBAIX
POSU Mains
Cl du Bois
CHRU
Cl Lille Sud
CH SECLIN
Cl St Amé
CH DOUAI
Poly. VAUBAN
CH VALENCIENNES
CH LENS
Cl de BOIS-BERNARD
Poly. du TERNOIS
CH DENAIN
CH MAUBEUGE
CH ARRAS
CH CAMBRAI
CH LE CATEAU
CH FOURMIES
ARH Nord - Pas-de-Calais/NB
Tableau 1. Evolution du nombre de passages aux urgences dans le Nord – Pas-de-Calais : 2000 - 2004
Nombre de
passages aux
urgences
2000
2001
2002
Progression
2000/2002
2003
2004
Bassin de vie
l’Artois
193 875
197 694
205 803
6,15%
209 166
201 134
-2,27%
3,74%
Bassin de vie
Hainaut
136 866
146 401
164 142
19,93%
168 797
181 977
10,87%
32,96%
Bassin de vie
Littoral
148 198
153 519
160 321
8,18%
169 914
167 738
4,63%
13,19%
Bassin de vie
Métropole
275 921
276 960
286 260
3,75%
295 880
298 973
4,44%
8,35%
TOTAL
REGION
754 860
774 574
816 526
8,17%
843 757
849 822
4,08%
12,58%
1. Service d’Accueil et de traitement des Urgences
2. Unité de Proximité d’Accueil et de Traitement et d’Orientation des Urgences
3. Pôle Spécialisé d’accueil des Urgences
154
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Progression Evolution
2002/2004 2000/2004
Ces chiffres excluent les POSU.
Le nombre de passages dans les services d’urgences de la région est proche de 850 000 en 2004.
Entre 2000 et 2004, l’activité des services d’urgences a augmenté de plus de 12%.
Cette progression est moins rapide pour la période 2002- 2004 (4%) que pour la période
2000- 2002 (8%).
En moyenne, le taux d’hospitalisation est proche de 30%, pour une moyenne nationale de 20%
(étude DRESS1)
Les POSU2
Les 5 POSU cardiologiques de la région ont réalisé 6 616 passages en 2004. En moyenne 80% de
ces passages ont été suivis d’une hospitalisation
Le POSU « SOS Main », implanté dans la Métropole lilloise, a réalisé environ 8 000 passages en
2004. 5% des personnes ont été hospitalisés.
La régulation médicale
La région comporte 2 SAMU pour 4 millions d’habitants.
Tableau 2. Evolution des dossiers médicaux3 dans le Nord - Pas-de-Calais 2000-2004
Dossiers
médicaux
2000
2001
2002
Progression
2000/2002
2003
2004
Progression
2002/2004
Evolution
2000/2004
Nord
174 140
197 844
231 083
32,70%
215 678
227 644
-1,49%
30,72%
Pas-de-Calais
101 139
130 566
156 577
54,81%
136 222
138 914
-11,28%
37,35%
Région
275 279
328 410
387 660
40,82%
351 900
366 558
-5,44%
33,16%
Les dossiers médicaux traités ont augmenté de 33% au cours de la période 2000-2004. L’activité
importante de l’année 2002 est liée au mouvement de grève des médecins généralistes.
Par ailleurs, de 2002 à 2004, on constate une stabilisation du nombre de dossiers médicaux
traités par les deux SAMU, notamment dans le Pas-de-Calais. Ceci peut s’expliquer par la mise
en place d’une régulation libérale en juillet 2002 dans ce département.
1. DRESS n° 212 janvier 2003 Les usagers des urgences.
2. POSU : pôle spécialisé d’urgences.
3. Les dossiers médicaux correspondent aux appels qui ont fait l’objet d’une transmission vers le médecin régulateur.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
155
Les équipes SMUR
Tableau 3. Evolution des sorties SMUR dans le Nord - Pas-de-Calais de 2000 à 2004
Nombres
d’équipes
16 + 1
pédiatrique
Nord
Pas-de-Calais
Région
2000
2001
2002
2003
2004
Evolution 2000/2004
38 887
39 514
36 877
35 893
36 773
-5,44%
11
19 014
19 044
17 309
17 500
17 777
-6,51%
27 + 1
pédiatrique
57 901
58 558
54 186
53 393
54 550
-5,79%
On observe une diminution des sorties SMUR1, liée à la baisse des accidents de la route.
En revanche les interventions secondaires ou transferts progressent de façon importante.
2. LA PERMANENCE DES SOINS EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Elle s’effectue sur les périodes de 20h à 8h les jours ouvrés, les dimanches et jours fériés. Le Préfet
de chaque département arrête l’organisation des secteurs de garde sur proposition du conseil de
l’ordre des médecins et après avis du CODAMUPS.
En janvier 2004, la région compte 208 secteurs de garde ; un médecin doit y être d’astreinte chaque
nuit pour répondre à la demande de soins de la population du secteur.
Dans la réalité, on note dans les deux départements une grande disparité entre les secteurs ;
certains ne sont pas couverts ou ne le sont que de 20 h à 24 h. Ce constat, qui n’est pas propre
à la région, s’explique par l’insuffisance du nombre de médecins installés dans certains secteurs
ruraux, l’insécurité ressentie par les médecins lors de déplacements dans des quartiers sensibles et
la demande croissante des patients à appeler un médecin la nuit pour un motif non urgent.
Au cours du premier trimestre 2004, une étude sur l’activité des médecins généralistes la nuit et
le week-end a été réalisée par l’URCAM, au travers des actes majorés et remboursés. Cette étude
montre que le nombre d’actes par astreinte est trois fois inférieur dans le Pas-de-Calais que dans
le Nord. On peut penser que la régulation des appels des médecins de ville mise en place dans ce
département permet de réduire les interventions médicales à domicile à celles qui se justifient.
Bénéficiant de locaux sécurisés, 7 maisons médicales où consultent les médecins de garde ont été
créées dans la région à l’initiative d’associations de médecins généralistes. Elles sont de création
récente et leur fonctionnement n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation.
3. CONCLUSIONS
L’évolution de l’activité des urgences hospitalières interroge, et aujourd’hui, de nouvelles
problématiques émergent :
• La demande des usagers des services d’urgences est celle d’une prise en charge médicale rapide
avec la possibilité d’accès à un plateau technique.
1. Services Mobiles d’Urgences et de Réanimation
156
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• La référence au médecin de famille semble être oubliée.
• Un certain nombre de personnes sollicitent les urgences hospitalières alors que leur prise en
charge relève de la médecine de ville.
• Le nombre de passages dans un service d’urgences augmente les délais d’attente et donc le
sentiment d’insatisfaction de l’usager
En conséquence, une meilleure organisation des urgences hospitalière au profit des malades passe
aussi par une meilleure organisation de la permanence des soins et une bonne articulation entre la
médecine ville et des établissements de santé.
C’est pourquoi, les propositions du volet urgences portent à la fois sur la permanence des soins
de ville et sur les urgences hospitalières. Elles prennent également en compte des prises en charge
spécifiques de certaines populations ou pathologies.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
157
Orientations stratégiques
1. LA PERMANENCE DES SOINS DE VILLE
Elle relève du Préfet de chaque département1. Les propositions suivantes ont donc été étudiées en
liaison avec ces partenaires. Peuvent être avancés :
1.1. Disposer d’une régulation médicale libérale dans les deux départements
La mise en place d’une régulation des appels libéraux dans le Pas-de-Calais a permis aux
médecins de limiter leurs déplacements de nuit.
• Etant données la taille et la densité de population de la région, les deux départements du
Nord et du Pas-de-Calais doivent disposer chacun d’un centre de régulation médicale des
appels libéraux. Les médecins des deux départements ont opté pour un centre porté par une
association de permanence de soins ;
• Chacun de ces centres de régulation médicale des appels libéraux doit être implanté à
proximité ou dans les locaux du SAMU centre 15 et constituer une équipe commune de
permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM) avec le SAMU centre 15 de son
département ;
• Conformément à la réglementation en vigueur, pour assurer l’interconnexion des deux
régulations, une convention de fonctionnement doit être établie entre le centre de régulation
libérale et le SAMU ;
• La régulation médicale libérale, dans le cadre de la permanence des soins de ville, s’effectue
sur les périodes de 20 h à 8 h les jours ouvrés, les dimanches et jours fériés. Si cette régulation
ne couvre qu’une partie des plages horaires, le cahier des charges prévu à l’article 6315-6 du
CSP, devra définir les modalités de la suppléance par le SAMU ;
• Un numéro d’appel distinct du 15 sera utilisé pour la régulation libérale afin de clarifier
auprès de la population la prise en charge des détresses vitales, de l’intervention des médecins
généralistes ;
• Un rapport annuel d’activité et d’évaluation de ces pratiques sera établi.
1.2. Adapter l’organisation des secteurs de garde aux besoins de la population et à la
démographie médicale
Cette organisation dépend du Préfet de chaque département. Dans ce cadre, il est
nécessaire de :
• Réorganiser dans chaque département les secteurs de garde, en réduisant leur nombre et en
mutualisant les moyens humains ;
• S’assurer de la réalité de la permanence de soins et de la qualité de la prise en charge
médicale ;
• Cette organisation devra prendre en compte l’accessibilité et les délais d’intervention des
médecins ;
• Une cohérence doit être recherchée entre les secteurs de garde médicale et les secteurs de
garde des pharmaciens et des ambulanciers.
1. L’article R.6315-7 du Code de la santé publique précise que la Mission Régionale de Santé (constituée de l’ARH et de l’URCAM)
élabore ses propositions relatives à l’organisation du dispositif de permanence des soins. Elle soumet pour avis ses propositions au Conseil
Régional de l’Ordre des Médecins, aux représentants des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux, à l’Union
des Médecins exerçant à titre libéral ainsi qu’aux représentants des médecins exerçant la médecine d’urgence dans les établissements
hospitaliers. Elles sont également soumises pour avis aux associations de professionnels participant à la permanence des soins. Elle
transmet au Préfet du département ses propositions ainsi que les avis recueillis.
158
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
1.3. Mutualiser et sécuriser les astreintes libérales
Des expériences de maisons médicales de gardes ont été réalisées dans la région. Elles présentent
l’avantage d’être mieux repérées par la population et, pour le médecin, d’offrir, entre autres, un
lieu de consultation sécurisé.
L’évaluation en cours permettra d’apprécier l’impact de ces structures sur la permanence de
soins de ville et sur le fonctionnement des services d’urgences, notamment sur le nombre de
passages.
• Dans cette perspective, l’implantation d’une maison médicale devra prendre en compte les
éléments suivants :
■ répondre à un besoin identifié dans l’organisation de la permanence des soins ;
■ énoncer clairement les objectifs de la maison médicale et procéder à une évaluation
annuelle ;
■ préciser les modalités de fonctionnement.
• En milieu urbain, les maisons médicales devront se situer à proximité d’un établissement de
santé, ayant un service d’urgences, de manière à faciliter les liaisons entre la permanence des
soins de ville et les urgences hospitalières. Une convention sera alors établie entre la maison
médicale de garde et l’établissement hospitalier précisant les engagements réciproques et
définissant notamment les modalités de réorientation des patients entre les deux structures.
• En milieu rural, ces maisons devront être situées de manière à limiter les déplacements des
patients.
1.4. Assurer la lisibilité du dispositif en place auprès des professionnels et du public
Une fois les organisations stabilisées dans chaque département, une communication en direction
des médecins et du grand public sur le dispositif de la permanence des soins de ville et sur les
urgences hospitalières doit être réalisée eu niveau de chaque département.
Les principaux thèmes de cette communication pourraient être les suivants :
• descriptif du dispositif et mode d’utilisation ;
• répartition des sites d’urgences hospitalières ;
• bon usage du recours aux soins non programmés en distinguant ceux qui relèvent de l’aide
médicale urgente et les soins relevant de la médecine de ville ;
• rôle de la régulation libérale, de celle du SAMU et de la régulation hospitalière.
2. LES URGENCES HOSPITALIÈRES
2.1. Adapter la répartition des sites d’urgences aux besoins de la population par territoire de
proximité
Le schéma de seconde génération a spécifié des critères d’implantation des services d’urgences,
en particulier celui de l’accessibilité à un service d’urgences dans un temps inférieur à 30 minutes
du domicile. Le schéma de troisième génération, quant à lui, prendra en compte des critères
supplémentaires : la densité de la population, le taux de recours de la population aux services
d’urgences, la suractivité actuelle des services d’urgences (plus de 50 000 passages par an).
Un groupe de travail, sous l’égide de l’ARH et associant les différents partenaires, mènera une
étude de besoins de chaque bassin de vie et les réponses à y apporter. Des propositions alternatives,
telles que réseaux de services d’urgences ou antennes de consultations non programmées
rattachées à un service d’urgence, voire création de nouveaux sites seront examinées.
C’est pourquoi, il est proposé avant la création de tout site supplémentaire une évaluation de
l’ensemble du dispositif et la rédaction éventuelle d’un avenant au SROS en 2008.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
159
2.2. Organiser des filières de prise en charge par la mise en réseau des établissements
Les projets de décrets relatifs à l’autorisation d’exercer la médecine d’urgence par des
établissements de santé ne font plus la distinction entre service d’accueil des urgences et UPATOU
et ne font plus référence aux normes d’environnement technique et de fonctionnement dont
l’établissement doit disposer en propre. L’établissement doit néanmoins disposer de lits de
médecine.
Les services d’urgences qui ne possèdent pas la totalité des compétences et du plateau technique
sur place doivent passer des conventions avec les établissements les plus proches qui en
disposent.
Il est donc constitué un réseau qui associe l’ensemble des établissements publics de santé et
privés participant à l’activité de médecine d’urgence et de soins de suite par territoire.
Ce réseau peut également associer les professionnels de la médecine ambulatoire, les
établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que les établissements pour personnes âgées
dépendantes.
Il fait l’objet d’une convention constitutive, approuvée par le Directeur de l’ARH qui s’assure de
sa cohérence.
Afin d’assurer un maillage cohérent du territoire, il est proposé trois types de réseaux :
1. Un réseau par zone de proximité
Ce réseau associe :
• les établissements autorisés pour l’activité de médecine d’urgences en favorisant si
besoin, la mutualisation des ressources médicales par le biais de fédérations médicales
d’urgences inter établissements ou d’un GCS ;
• les établissements publics de santé et privés contribuant à l’activité de médecine
d’urgences et de ses suites, par zone de proximité.
La convention constitutive du réseau de proximité précise :
• les disciplines, les activités de soins et les pathologies spécifiques pour lesquelles les
établissements membres s’engagent à accueillir les patients adressés par le SAMU ou par
le service d’urgences, en particulier pour :
■ la pédiatrie ;
■ la médecine polyvalente ;
■ les personnes âgées ;
■ les spécialités médicales etchirurgicales ;
■ la réanimation et la surveillance continue ;
■ l’imagerie en coupe.
• les conditions de prise en charge des patients qui leur sont adressés par le SAMU ou
par le service d’urgences.
2. Un réseau par bassin de vie
Ce réseau associe les établissements publics de santé et privés participant à l’activité de
médecine d’urgence et de ses suites dans le bassin de vie, afin de coordonner leurs actions
et leurs moyens.
La convention constitutive du réseau du bassin de vie précise :
• les disciplines, les activités de soins et les pathologies spécifiques pour lesquelles les
établissements membres s’engagent à accueillir les patients adressés par le SAMU ou par
le service d’urgences et en particulier pour :
■ la chirurgie infantile (au moins 1 site par bassin de vie) ;
160
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
■ la cardiologie interventionnelle et les techniques interventionnelles (au moins 1 site
par bassin de vie) ;
■ la chirurgie la nuit (au moins 1 site par bassin de vie) ;
■ l’imagerie en coupe la nuit et en particulier l’accès à l’IRM et les techniques
radiologiques interventionelles (au moins 1 site par bassin de vie).
• les modalités d’accès directs à un plateau technique spécialisé en particulier pour
■ l’urgence cardio-vasculaire (au moins 1 site par bassin de vie) ;
■ l’urgence neuro-vasculaire (au moins 1 site par bassin de vie) .
• les conditions de prise en charge des patients qui leur sont adressés par le SAMU ou
par le service d’urgences.
3. Un réseau régional
La région se caractérise par l’existence d’un seul CHRU. Cet établissement est donc
le niveau de recours régional pour les situations graves, résultant d’un consensus entre
professionnels et notamment :
• les urgences et la chirurgie pédiatriques de recours ;
• la réanimation pédiatrique et l’urgence chirurgicale néonatale ;
• les urgences neuro-vasculaires ;
• les polytraumatisés ;
• les cérébro-lésés et médullo-lésés ;
• l’urgence chirurgicale vasculaire ;
• les grands brûlés, l’oxygénothérapie hyperbare…
Ce réseau précise les modalités d’accès directs à un plateau technique spécialisé en particulier
pour l’urgence de la main (au moins 1 site pour la région) et les conditions de prise en
charge des patients qui lui sont adressés par le SAMU ou par le service d’urgences.
2.3. S’assurer de la permanence de l’accueil et de la qualité des soins
Les projets de décrets ne font pas référence à des normes en personnel. Ils précisent simplement
que l’effectif du service doit être dimensionné en fonction de l’activité et être suffisant pour
assurer ses missions. Le personnel doit être adapté au nombre de passages et renforcé sur les
périodes pendant lesquelles une activité particulièrement soutenue est prévue.
Les projets de décrets sont également peu normatifs concernant les locaux. Ceux-ci doivent
comporter un espace d’accueil préservant la confidentialité, une salle d’examen de soins, au
moins une salle d’accueil des urgences vitales comportant des moyens de réanimation, une unité
d’hospitalisation de courte durée dont la capacité est adaptée à l’activité du service et comportant
au moins deux lits.
Des recommandations et des optimums à atteindre en fonction de l’activité seront recherchés
avec les professionnels, afin d’aider les établissements à adapter les effectifs et les locaux du
service d’urgences à l’activité et à la qualité des soins
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
161
2.4. Diminuer les temps d’attente aux urgences
Pour atteindre l’objectif de diminution des temps d’attente aux urgences, il est nécessaire
d’améliorer l’organisation des services et de réguler les modes d’entrée aux urgences. Il convient
donc d’engager les actions suivantes :
• évaluer régulièrement les organisations mises en place au sein des services d’urgences et
étudier les possibilités de diminuer les temps d’attente pour les patients en s’inspirant des
travaux de la MEAH1 ;
• disposer d’un infirmier d’orientation et d’accueil lorsque l’activité le justifie ;
• réorienter les patients vers la maison médicale de garde installée à proximité des urgences
chaque fois que leur état de santé relève de la permanence de soins de ville ;
• éviter le passage systématique par les urgences des patients adressés pour une hospitalisation
par un médecin généraliste, notamment pour les personnes âgées ;
• impliquer les différents services de l’établissement de santé dans le fonctionnement
des urgences dans le cadre d’une commission des admissions et des consultations non
programmées. Cette commission devra préciser les modalités de recueil journalier des lits
disponibles dans l’établissement et les capacités à réserver chaque jour pour le fonctionnement
des urgences. Des protocoles seront établis pour organiser des filières d’accès spécifiques aux
services d’hospitalisation ;
• formaliser l’intervention des médecins des services de spécialités de l’établissement dans le
service d’urgences ;
• optimiser l’accès aux plateaux techniques d’imagerie.
2.5. Conforter le SAMU dans ses missions en optimisant ses partenariats
• interconnecter les deux SAMU et les mettre en réseau avec les SMUR ;
• interconnecter le SDIS, la régulation libérale et le SAMU dans chaque département afin
d’aboutir à une plate-forme commune virtuelle ;
• articuler les objectifs du SROS avec ceux de chaque Schéma Départemental d’Analyse de
Couverture du Risque (SDACR) des sapeurs pompiers ;
• rendre au SAMU son rôle de régulation des soins urgents par la mise en place des régulations
libérales ;
• définir par convention les modalités de coopération entre le SAMU et les SMUR, ainsi que
les zones et les modalités d’intervention des SMUR, y compris de l’autre côté de la frontière
avec la Belgique ;
• doter le département du Nord d’un hélicoptère sanitaire.
2.6. Améliorer la réponse des SMUR auprès des usagers
• implanter le SAMU et le SMUR dans des locaux proches, au sein services d’urgences des
établissements de santé afin d’optimiser la coordination et la mutualisation des moyens des
trois structures ;
• disposer d’un médecin, d’un infirmier et d’un ambulancier dans chaque équipe de SMUR ;
• établir un cahier des charges des transferts inter hospitaliers qui seraient réalisés uniquement
par du personnel infirmier sur prescription médicale et évaluer l’impact de ces transferts para
médicalisés sur le nombre d’équipes SMUR de la région ;
1. Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers
162
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• élaborer un cahier des charges sur les transports pédiatriques et procéder à une analyse
médico-économique de l’activité.
3. LES PRISES EN CHARGES SPÉCIFIQUES
Les propositions suivantes concernent des populations ou des pathologies spécifiques.
3.1. Organiser une prise en charge adaptée des enfants dans les services d’urgences
Dans la région les urgences pédiatriques représentent 31% des urgences et seuls quatre
établissements possèdent une unité d’accueil des urgences pédiatriques spécifiques. Il s’agit du
CHRU de Lille, de l’Hôpital Saint Vincent de Paul à Lille, du Centre Hospitalier de Roubaix et
du Centre Hospitalier de Maubeuge.
Afin d’améliorer la prise en charge des enfants, il est nécessaire de :
• établir au niveau régional des protocoles de prise en charge des nourrissons et des enfants
entre pédiatres et médecins urgentistes pour les principales pathologies ;
• aménager dans chaque site d’urgences, une salle d’attente et au moins un box d’examen avec
du mobilier adapté à la prise en charge des enfants et de leur famille ;
Les sites d’urgences sans service de pédiatrie n’ont pas vocation à accueillir des enfants.
Néanmoins, si nécessaire, la prise en charge des enfants sera réalisée par les médecins urgentistes.
Ces médecins devront pouvoir bénéficier par convention, de conseils téléphoniques 24 heures
sur 24 auprès d’un pédiatre d’astreinte ;
Pour les sites d’urgences avec service de pédiatrie et dont le nombre de passages aux urgences
est supérieur à 40 000, mettre en place une filière séparée avec des locaux spécifiques à l’accueil
et à la prise en charge des enfants, dans le service d’urgences.
• établir une convention entre le service d’urgences et le service de pédiatrie afin d’organiser
la participation des pédiatres au sein du service des urgences ;
• assurer la présence, en fonction de l’activité, d’un temps de puéricultrice issue de la pédiatrie
ou d’une compétence en pédiatrie au sein du service des urgences ;
• renforcer la formation en pédiatrie des médecins urgentistes ;
• établir au niveau régional des protocoles de transferts néonataux et pédiatriques ;
• organiser ces transferts à l’échelle de chaque bassin de vie, en liaison avec le SAMU ;
• disposer dans chaque bassin de vie d’un site de chirurgie pédiatrique (au moins un par bassin
de vie, la nuit).
3.2. Réguler et améliorer la prise en charge des personnes âgées aux urgences
L’étude réalisée par la DRESS1 en 2002 montre que les personnes âgées de plus de 80 ans
constituent la deuxième classe d’âge la plus présente aux urgences. Elles sont généralement
adressées par un médecin et sont hospitalisées dans environ 50% des cas hors traumatologie ;
elles séjournent plus longuement dans l’unité d’urgences avant leur transfert dans un service.
Dans ces conditions, il est recommandé :
• d’éviter le passage aux urgences des personnes âgées qui n’en relèvent pas en :
■ renforçant et facilitant la prise en charge à domicile par le médecin généraliste ;
■ améliorant la permanence des soins ;
■ favorisant l’admission directe dans les services de court séjour et de soins de suite
gériatriques, dans le cadre du réseau de proximité.
1. DRESS n°212 janvier 2003 : les usagers des urgences.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
163
• de diminuer le temps de présence des personnes âgées aux urgences par :
■ la mise en place d’une filière gériatrique interne ou avec des établissements voisins
disposant d’un service de court séjour gériatrique ;
■ le développement d’équipes mobiles gériatriques, chargées de dispenser les avis
nécessaires à la prise en charge adaptée des personnes âgées fragilisées ;
■ des protocoles d’orientations des personnes ne nécessitant pas une prise en charge sanitaire,
vers un service social ou médico-social.
Ces organisations doivent faire l’objet de convention entre les établissements concernés.
• de favoriser l’hospitalisation directe des personnes âgées par :
■ l’information permanente sur la disponibilité en hospitalisation ;
■ la mise en place d’un dispositif permettant d’étudier les admissions non programmées des
patients âgés et de formuler des propositions d’amélioration.
3.3. Optimiser la réponse à l’urgence psychiatrique
Les recommandations du SROS II sont partiellement mises en place dans la région. Elles
ont favorisé la collaboration entre les équipes des urgences et de psychiatrie et doivent être
poursuivies.
Dans cette perspective il est nécessaire d’ :
• établir une convention entre chaque service d’urgences et les secteurs de psychiatrie, afin
d’organiser la participation des psychiatres au sein du service d’urgences ;
• assurer la présence, en fonction de l’activité, d’un temps infirmier issu du secteur de
psychiatrie dans chaque service d’urgences ;
• organiser le passage d’un psychiatre en fonction de l’activité dans chaque service
d’urgences ;
• individualiser des locaux de consultation psychiatrique au sein des services d’urgences ;
• individualiser des centres de crise à proximité des services d’urgences lorsque l’activité le
nécessite ;
• créer un « SAMU-Psy » expérimental pour répondre à la situation de crise à domicile. Cette
proposition doit être débattue dans le cadre de la Commission régionale de concertation en
santé mentale.
3.4. Améliorer la prise en charge précoce de l’urgence cardio-vasculaire
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans le Nord - Pas-de-Calais,
notamment les infarctus du myocarde. Le gain de survie est d’autant plus important que la prise
en charge est précoce, complète et durable.
La mise en œuvre d’un réseau structuré de l’urgence coronaire aiguë dans la région, a permis
d’améliorer le nombre de patients traités. Entre 2003 et 2004, l’activité des cinq POSU
cardiologiques de la région a progressé de 7%.
Pour consolider ces résultats il est proposé de :
• améliorer l’efficacité de la prise en charge pré-hospitalière en raccourcissant les délais
d’intervention et en faisant bénéficier les malades de la thérapeutique la plus adaptée ;
• favoriser les entrées directes en service spécialisé en définissant des filières spécifiques avec
plateau technique spécialisé et les modalités d’accès dans le cadre du réseau (au moins un site
par bassin de vie) ;
• poursuivre les campagnes d’information de la population.
164
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3.5. Structurer la filière de la prise en charge des AVC en urgence
La région se distingue par une surmortalité globale par AVC par rapport à la moyenne
nationale.
La mortalité après AVC est d’environ 50% mais une prise en charge précoce permet une
diminution de 30% de la mortalité et une amélioration du pronostic.
Les éléments clés de cette prise en charge sont
l’accès à l’imagerie cérébrale
(scanner et IRM) et l’arrivée rapide du patient dans une structure spécialisée (Unité
Neuro-Vasculaire ou lits dédiés).
Ceci requiert la mise en place d’une filière de soins structurée, débutant au domicile du patient,
entre le SAMU, le SMUR et les établissements disposant de ces plateaux techniques (voir volet
cérébro-lésé et traumatisés médullaires du SROS III).
Les actions à entreprendre seront les suivantes :
• renforcer les prises en charge médicalisées pré hospitalières ;
• favoriser l’accès direct vers une unité neuro-vasculaire par un appel initial au 15 ;
• développer la télé expertise, grâce au réseau informatique régional à haut débit, afin d’aider
les établissements de petite taille à accéder à avis spécialisés ;
• améliorer la formation des généralistes sur la prise en charge des AVC en urgence.
3.6. Redynamiser et structurer l’action des Permanences d’Accès aux Soins de Santé
La loi de lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 a réaffirmé la mission sociale de l’hôpital
et instauré les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS). Des moyens spécifiques ont été
attribués aux établissements en 2000 et 2001.
Un bilan réalisé récemment montre que les modalités de fonctionnement des PASS, lorsque ces
dernières sont encore identifiables au sein de l’établissement, sont très hétérogènes.
Afin d’améliorer la prise en charge sanitaire de ces personnes, il apparaît nécessaire de :
• redéfinir les objectifs du PASS et son articulation avec les autres services de l’établissement
et identifier un responsable de la PASS ;
• renforcer les liens avec les partenaires extérieurs à l’hôpital, notamment la médecine de ville
et les organismes et services sociaux ;
• constituer un réseau régional des PASS (dont la création et l’animation seront impulsées
dans le cadre du Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins) ;
• rechercher une meilleure articulation entre le sanitaire et le social, notamment par le biais
des réseaux.
4. L’ÉVALUATION RÉGULIÈRE DU SYSTÈME
Au delà des indicateurs spécifiques mis en place pour évaluer chaque objectif du volet Urgences
du SROS III, il semble nécessaire de mettre en place un observatoire régional de surveillance des
urgences permettant de mieux connaître qualitativement l’activité réalisée ainsi que les trajectoires
des patients et les relais à la sortie des services d’urgences.
Enfin l’informatisation des deux SAMU et leur mise en réseau avec les autres services d’urgences
de la région sont indispensables, ainsi que le dossier de suivi des patients avec la médecine de ville
(dossier en cours d’élaboration).
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
165
État des lieux & Orientations stratégiques
La réanimation, les soins intensifs,
la surveillance continue
Introduction, page 167
État des lieux, page 169
Orientations stratégiques, page 177
Synthèse des normes et recommandations applicables au volet, page 183
Introduction
Le volet réanimation, soins intensifs et surveillance continue du Schéma Régional d’Organisation
Sanitaire III présente une double finalité :
• décrire des objectifs et recommandations pour les activités de réanimation, soins intensifs et
surveillance continue non spécialisés et les soins intensifs cardiologiques ;
• acter à titre conservatoire ce qui concerne les activités de réanimation et soins intensifs
spécialisées (hors USIC), des textes réglementaires spécifiques étant en cours deformalisation
pour les premières. Les volets du SROS dans les spécialités concernées, quand ils existent, en
reprennent les grandes lignes ou renvoient au volet réanimation.
Deux nouveaux décrets sont venus encadrer l’activité de réanimation, mais aussi de soins intensifs
et de surveillance continue, (décrets n°2002-465 et 2002-466 du 5 avril 2002, complétés par la
circulaire d’application du 27 août 2003).
Le volet «réanimation, soins intensifs, surveillance continue» du SROS décline l’application de
ces textes et l’évaluation de leur impact sur le dispositif de soins existant dans la région. Des
recommandations régionales complètent les objectifs d’ascendance nationale.
L’articulation avec les volets chirurgie, médecine, imagerie lourde, périnatalité et urgences a été
opérée avec les groupes techniques concernés.
DÉFINITIONS
Rappel des définitions telles qu’elles figurent dans les décrets de 2002 et la circulaire du
27 août 2003 :
Réanimation : « Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles
de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et
impliquant le recours à des méthodes de suppléance…Cette activité est exercée dans des établissements
de santé…pouvant assurer la mise en œuvre prolongée de techniques spécifiques, l’utilisation de
dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu’une permanence médicale et paramédicale à la disposition
exclusive de l’unité. «
Soins intensifs (SI) : « Les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une
ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de
présenter une défaillance aiguë de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
167
mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode
de suppléance. «
Surveillance continue (SC) : « La surveillance continue consiste en la prise en charge de malades pour
une observation clinique et biologique répétée et méthodique et pour un monitorage, en raison du niveau
de gravité de leur état ou du traitement qui leur est appliqué, avec la crainte de la survenue d’une ou
plusieurs défaillances vitales ou qui ne leur permettent pas un retour dans une unité d’hospitalisation
classique. Elle constitue un niveau intermédiaire entre les unités de réanimation et les unités de soins
conventionnelles... Les unités de surveillance continue ne peuvent en aucun cas prendre en charge de
façon prolongée des patients traités par assistance ventilatoire «.
168
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux
1. EQUIPEMENTS ET ACTIVITÉS DE LA RÉGION
1.1. Situation en réanimation non spécialisée
Le dispositif de réanimation non spécialisée dans la région s’organise autour de 20 services,
dans 17 établissements, le CHRU en comptant trois, pour un total de 247 lits installés au
31 décembre 2004.
Tableau 1 : Lits installés et taux d’occupation par établissement et par bassin de vie
Services de réanimation autorisés
CH Calais
CH Saint Omer
CH Dunkerque
CH Boulogne
Fondation Hopale *
CH Arrondissement de Montreuil **
sous-total Littoral
CH Lens
CH Douai
CH Arras
CH Béthune
sous-total Artois
CH Cambrai
CH Valenciennes
CH Maubeuge
sous-total Hainaut
Saint Philibert (GH-ICL)
CH Tourcoing
CH Roubaix med
CH Roubaix chir
CHRU - URRM
CHRU - réanimation polyvalente
CHRU - réanimation chirurgicale
CH Armentières **
sous-total Métropole
Total
Nbre
habitants
(RP 1999)
Nbre de lits
installés au
31 déc 2004
Capacité
par million
d’habitants
271 834
10
8
13
10
8*
8
49
15
8
10
9
42
8
19
8
35
12
16
17
8
34
16
10
8
121
247
66,22
263 018
271 295
806 147
375 912
253 733
234 816
264 368
1 128 829
163 420
375 643
210 863
749 926
1311686
3996588
49,43
66,35
60,78
39,90
31,53
42,59
34,04
37,21
48,95
55,90
37,94
49,34
92,25
62,3
Taux d’occupation
en % - 2004
90
78,5
84,8
72,5
86,93
82,546
88,64
85,45
83,86
95,76
88,4275
78,14
85
95,54
86,23
93,5
67
74
84
88
79,83
90,74
85,89
82,87
84,40
source : enquête COTER 2004
* L’évolution de la réanimation de la Fondation Hopale étant actée depuis 1994 (SROS I) vers des soins intensifs neurologiquesneurochirurgicaux, les 15 lits ne sont pas comptabilisés dans le total des lits de réanimation non spécialisée.
** Compte tenu de l’ouverture en décembre 2004 des réanimations d’Armentières et de Montreuil, les données reprises dans le tableau
concernent le 1er semestre 2005.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
169
Outre la répartition des lits, ce tableau fait figurer les taux d’occupation (TO) des services, pour
constater que 25% d’entre eux ont plus de 90% de TO, 33% entre 80 et 89% et 25% entre 70 et
79%.
Par ailleurs, figure sur ce tableau le ratio d’équipement en lits par million d’habitants, qui met
en évidence d’importantes différences entre les bassins de vie : la Métropole est le mieux équipé
de la région, avec un ratio de 92 lits par million d’habitants et l’Artois le moins bien équipé avec
37 lits par million d’habitants, pour une moyenne régionale de 62 lits par million d’habitants.
Ces données peuvent être analysées au regard des données de la Statistique d’Activité des
Etablissements 2002 (SAE), qui dans son questionnaire Q14 recense le nombre de lits de
réanimation déclarés par les établissements.
Tableau 2 : SAE 2002 - Nombre de lits par million d’habitants en France et dans le Nord – Pas-de-Calais
Nombre de lits
Population
Nombre de lits par million d’h
Région NPdC
France sauf NPdC
252,00
5 355,00
4 013 637
59 038 459
62,78
97,32
source : SAE 2002 – Q14 et Recensement population de 2001
Cette comparaison met en évidence que la région Nord – Pas-de-Calais, qui représente près
de 7% de la population, ne dispose que de 4% de la capacité de réanimation nationale, pour y
réaliser 3% des admissions (différentiel lié aux durées de séjour plus longues).
L’activité des réanimations est importante : les taux d’occupation sont élevés, la durée moyenne de
séjour (DMS) atteint près de 10 jours en moyenne régionale, et au-delà pour le Hainaut et surtout
l’Artois, en raison de la surreprésentation des insuffisants respiratoires ; l’index de gravité simplifié
(IGS 2) est élevé, à plus de 46 en moyenne pour la région.
Tableau 3 : activité des services de réanimation de la région Nord - Pas-de-Calais
Nb de journées
d’hospitalisation
Nb d’entrées
DMS
IGS 2 moyen
sous-total Littoral
13 945
1 610
8,97
44,08
sous-total Artois
12 738
1 204
10,81
45,43
sous-total Hainaut
10 577
1 062
10,19
48,03
sous-total Métropole
31 342
3 838
10,38
44,92
Total
68 602
7 714
10,09
45,61
Services de réanimation autorisés
source : enquête COTER 2003 – actualisation 2004
170
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Pour les réanimations de Montreuil et d’Armentières, les données du 1er semestre 2005 ont été
multipliées par deux.
Ces données régionales ont été comparées à des données ationales, ou d’autres régions, dont une
partie de l’Ile de France (données CUBREA), ou Rhône-Alpes (cf. tableau 4).
Il en résulte que :
• la durée moyenne de séjour est plus longue dans le Nord – Pas-de-Calais ;
• les scores de gravité sont plus élevés ;
• la charge en soins mesurée par les scores Oméga, est presque deux fois plus lourde ;
• les taux de patients ventilés et ventilés plus de 48 heures sont plus importants de 25% ;
• enfin, la mortalité dans les services de réanimation est en moyenne de 25% dans la région,
versus 17% dans les autres études hors région.
Il importe de noter que les données de la région Nord – Pas-de-Calais sont cohérentes au fil des
enquêtes, voire s’aggravent, comme l’IGS 2 moyen relevé en 2004 à 45, versus 40 en 2002. Les
résultats des enquêtes hors région sont également cohérents entre eux.
Tableau 4 : Réanimation : Comparaison des principaux indicateurs d’activité de 6 enquêtes françaises
Bdd
CUBREA 2000
Enquête réa
Nord – Pasde-Calais 2003
(données 2002)
Enquête réa
Nord – Pasde-Calais 2001
(données 2000)
Enquête ARH
Rhône-Alpes
19 services de réa 19 services de réa
35 services de réa
de la région Nord de la région Nord
d’Ile de France
– Pas-de-Calais
– Pas-de-Calais
Age moyen
56
60,2
Age médiane
57
63,4
IGS II moyen
37,1
41,5 (46 en 2004)
32
40,2
OMEGA total moyen moyenne
98,7
199,7
OMEGA total moyen médiane
98
IGS II médiane
OMEGA total moyen/jour
moyenne
12,2
OMEGA total moyen/jour
médiane
10
%de patients ventilés
Enquête
SRLF 1994
Enquête nationale
59,9
60,7
54
59,7
38,7
38,3
31,5
38,6
88,7
161
25,6
15
18,4
41,5
69,6
65,1
40-50
22
47,2
50,3
20
Taux de mortalité en réanimation
17,3
25,3
22,1
16
Taux de mortalité hospitalière
21,2
%de patients ventilés > 48 h
Durée moyenne de séjour
30,9
9,81
1. CUBREA : Collège des utilisateurs des bases de données en Réanimation. Site www.paris-ouest.univ-paris5.fr/hebergement/cubrea
2. SRLF : Société de Réanimation de Langue Française
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
171
Par ailleurs, la domiciliation des malades a été analysée et comparée à leur lieu d’hospitalisation.
Il apparaît que les taux de patients hospitalisés en dehors de leur bassin sont beaucoup plus
importants dans les bassins de vie de l’Artois et du Hainaut que pour la Métropole et le
Littoral.
En effet, pour l’Artois, déduction faite des malades issus des autres bassins de vie, ce sont
252 malades de ce bassin qui n’ont pas pu trouver de place dans les réanimations de l’Artois en
2002 et ont dû être pris en charge dans un autre service.
Ce constat est le corollaire du ratio d’équipement par million d’habitants, précédemment vu et
se conjugue avec des taux d’occupation élevés et des durées moyennes de séjour très élevées, à
plus de 11 jours de moyenne pour trois des quatre établissements concernés.
Pour le Hainaut, ce sont 150 patients qui n’ont pas pu trouver de place dans les réanimations
du bassin de vie, avec des taux d’occupation à 80 et 90% pour deux des trois établissements, le
troisième présentant à cette période une instabilité du fonctionnement médical se traduisant par
un TO atypique de 65%.
Le bassin de vie du Littoral semble globalement autonome, peu «exportateur» de malades vers
les autres bassins, nonobstant le CHRU, avec toutefois, un taux d’occupation global de plus de
85%.
Le bassin de vie de la Métropole semble autonome, plus «importateur» qu’exportateur, et
présente une offre de soins se rapprochant de la moyenne nationale. Toutefois, certains services
présentent un taux d’occupation élevé.
En conclusion, il résulte de cet état des lieux du dispositif de réanimation dans la région Nord – Pas-de-Calais :
• une offre de soins très inégalement répartie entre les bassins de vie, avec des ratios
d’équipement par million d’habitants variant du simple à plus du double ;
• une activité dense voire intensive dans la quasi totalité des services, avec un quart d’entre eux
à plus de 90% de taux d’occupation ;
• une durée moyenne de séjour plus élevée que la moyenne nationale, particulièrement dans
l’Artois, liée à la prévalence de l’Insuffisance Respiratoire Chronique ;
• des mouvements des malades entre secteurs sanitaires ou bassins de vie nombreux,
concernant près du cinquième d’entre eux, même en faisant abstraction du CHRU (avec son
rôle de recours) à inscrire en corollaire du taux d’occupation ;
• des scores de charge en soins de près du double de la moyenne nationale pour l’oméga,
traduisant la lourdeur de la prise en charge des malades, scores corroborés par les taux de
patients ventilés et ventilés plus de 48 heures ;
• une offre de soins faible, qui ne représente que 4% de la capacité nationale, pour une
population de 6,5% environ.
L’ensemble de cette analyse conclut à une offre de soins de réanimation insuffisante dans la
région.
172
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
1.2. Situation des réanimations spécialisées
Ces activités n’ont, jusqu’à présent, pas été liées à des autorisations ; il s’agit donc d’un bilan
déclaratif des établissements.
Pour la réanimation neurochirurgicale :
Nbre de lits installés au 31
décembre 2004
Lits de réanimation neurochirurgicale
Réanimation neurochirurgicale CHRU
Réanimation neurochirurgicale CH valenciennes
18
8 lits prévus à l’horizon 2009
Pour la réanimation de chirurgie cardiovasculaire :
Lits de réanimation de chirurgie cardio-vasculaire
Nbre de lits installés au 31
décembre 2004
CHRU - Hôpital cardiologique
14
GIE de chirurgie cardiaque de Lens
6
Polyclinique du Bois - Lille
8
Total lits réanimation CCV
28
Pour la réanimation pédiatrique
Lits de réanimation pédiatrique
CHRU - Hôpital Jeanne de Flandre
Nbre de lits installés au 31
décembre 2004
16
1.3. Situation des soins intensifs hors USIC– bilan déclaratif
Dans l’enquête COTER 2003, 14 établissements ont déclaré une activité de soins intensifs pour
un total de 20 services dont 7 au CHRU et 11 dans des établissements privés à but lucratif : total
déclaré 164 lits.
1.4. Situation des soins intensifs cardiologiques
Le COmité TEchnique Régional de cardiologie a procédé au recensement de l’offre régionale
de Soins Intensifs Cardiologiques, soit 183 lits, installés dans 19 établissements. Les 13 services
d’accueil des urgences (SAU) sont dotés d’une unité, ainsi qu’une unité de proximité d’accueil,
de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) et 5 pôles spécialisés d’urgences (POSU)
autorisés dans des cliniques privées à but lucratif.
1.5. Situation de la surveillance continue - bilan déclaratif
12 établissements privés non PSPH et 15 établissements publics et P.S.P.H. déclarent une
activité de surveillance continue (SC) pour un total de 264 lits. Les 41 lits déclarés par le
CHRU sont répartis dans 4 unités distinctes (chirurgie Huriez, Urgences, Brûlés, réanimation
neurochirurgicale).
4 établissements privés n’ont pas déclaré de nombre de lits, bien qu’ayant déclaré une activité de
surveillance continue.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
173
Les lits de SC déclarés par les établissements publics et PSPH représentent 6% de la totalité des
lits de médecine des établissements déclarants.
Les lits de SC déclarés par les établissements privés représentent 20% des lits de médecine des
établissements déclarants.
204 lits de Médecine à orientation SC ont été autorisés en 2004 et 2005.
1.6.
Démographie médicale des réanimateurs
Une actualisation des données démographiques a été réalisée en 2005. Elle montre une
amélioration du nombre de titulaires et des conditions de fonctionnement des services :
Tableau 5 : actualisation 2005 du bilan de la démographie médicale
2002
2005
Nombre de PH titulaires (et assimilés
titulaires) exerçant en réanimation
69
82
Nombre moyen de PH par service
3,8
4,4
OUI
NON
OUI
NON
Equipe médicale exclusivement dédiée au
service de réa*
13
6
19
1
chef de service avec qualification selon les
nouveaux décrets
18
1
18
2
Recours à des médecins de l’établissement
hors réa pour permanence des soins
17
2
13
6
Recours à des médecins extérieurs à
l’établissement pour permanence des soins
16
3
15
4
Nombre moyen d’extérieurs au service
5,6
4,7
Recours à des internes en cours de DES pour
permanence hors jour
11
8
13
6
Recours à des résidents pour permanence
médicale hors jour
2
19
3
16
Existence d’une astreinte
• opérationnelle
2
7
• de sécurité
4
7
• pas d’astreinte
12
5
Existence d’une garde de formation à la
fonction de réanimateur senior
174
7
12
8
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
10
2. BILAN DES SROS ANTÉRIEURS
2.1. Pour les réanimations non spécialisées
Le SROS II a été pour la réanimation un schéma d’attente des nouveaux textes réglementaires,
annoncés déjà en 1998 et parus en 2002.
Il a conforté l’existant régional, en inscrivant une autonomie par secteur sanitaire et un
recours régional pour certaines activités de réanimation cardiaque, pédiatrique, hyperbare et
neurochirurgicale, sans objectif restructurant.
Cette autonomie par secteur sanitaire est géographiquement assurée, à raison d’un à deux
services de réanimation par secteur.
Il importe donc de dresser le bilan du SROS de 1ère génération, 1994-1999.
Dans sa première partie, le SROS I mettait en évidence trois caractéristiques majeures de la
réanimation de la région, avec une offre de soins régionale inférieure à la moyenne nationale,
une utilisation intensive des lits de réanimation, des difficultés concernant la garde médicale et la
régulation des flux de malades.
Dans sa seconde partie, il fixait trois objectifs généraux, avec la mise aux normes des services sur
la base de la circulaire du 7 février 1989, le renforcement du dispositif régional de réanimation par
création et extension de services et l’amélioration du fonctionnement de ce dispositif. L’objectif
cible était de 256 lits.
En conclusion, il résulte du bilan du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de première
génération, que :
• les constats de 1994 sont toujours d’actualité, avec vraisemblablement une inégalité d’accès à
la réanimation des malades de la région par rapport au reste de la France ;
• les objectifs n’ont pas été atteints pour ce qui concerne l’offre capacitaire.
2.2. Pour les soins intensifs cardiologiques
La clarification de la répartition des unités de soins intensifs souhaitée sur le territoire dans le
SROS a été obtenue. Le nombre de centres est conforme aux objectifs d’organisation du SROS. La
coopération amorcée entre le COTER cardiologie et le COTER urgences est à poursuivre pour
la prise en charge des urgences cardiovasculaires.
Pour 2001, l’activité des unités de soins intensifs cardiologiques (USIC) est soutenue avec une
DMS s’échelonnant de 2,6 à 5,8 jours. La durée moyenne des séjours étant de 4.1 jours. Le taux
d’occupation le plus faible est de 63% et le plus fort dépasse les 100% : les structures existantes
couvrent les besoins. Néanmoins, de fortes disparités entre les services semblent persister. Une
analyse sera nécessaire pour appréhender de manière plus fine la réalité.
Il existe une garde sur place 24 heures/24 par un cardiologue, dans toutes les USIC suivant en
cela les recommandations du « volet cardiologie » du SROS établi en 1997.
Dans les USIC du secteur privé, le nombre de cardiologues apparaît suffisant pour assurer les
gardes. Dans les hôpitaux publics, un grave problème va se poser en raison de la mise en place de
la RTT médicale et du repos de sécurité.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
175
3. BILAN COMPLÉMENTAIRE AU SROS – LES LOCAUX
Une analyse complémentaire a été réalisée sur l’adaptation des locaux aux recommandations de la
circulaire du 27 août 2003.
Il ressort de cette analyse que le bassin de vie de l’Artois, dans son ensemble, est le plus en difficulté
avec les derniers textes encadrant la réanimation et devrait être prioritaire pour sa remise à niveau.
Toutefois, deux établissements sur les quatre de ce bassin de vie sont d’ores et déjà en cours de
reconstruction de leur réanimation.
Dans le bassin de vie du Hainaut, le faible nombre de services et la mise à niveau récente de l’un
d’entre eux altère l’analyse des moyennes. Compte tenu de ces éléments, le Hainaut est le second
bassin prioritaire dans la mise aux normes des locaux de ses réanimations.
Les bassins de vie du Littoral et de la Métropole nécessiteront des opérations ponctuelles, sur
une partie des services, en particulier pour la Métropole (projet du CHRU) dont une partie des
réanimations présente une obsolescence globale du bâti.
176
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
Les indicateurs d’évaluation ne sont pas déclinés par objectif, mais regroupés en vue de leur suivi
régulier.
Des objectifs quantifiés précisent, dans l’annexe du SROS, « le nombre d’implantations assurant
une activité de soins déterminée par territoire de santé », pour les activités de réanimation, soins
intensifs, soins intensifs cardiologiques et surveillance continue.
Les capacités des unités de réanimation, soins intensifs, surveillance continue, feront l’objet d’une
inscription aux contrats d’objectifs et de moyens des établissements.
1. TERRITORIALISER L’OFFRE DE SOINS
1.1. Pour la réanimation polyvalente d’adultes – Niveau de prise en charge retenu : autonomie
de bassin de vie
Objectif spécifique – Renforcer quantitativement l’offre de soins régionale
■ Objectif opérationnel : Consolider l’existant pour répondre aux normes et assurer la
permanence des soins avant de créer de nouvelles unités. Mettre en place la gradation des
soins (articulation avec les autres activités, amont et aval).
La mise en place de nouvelles unités pourra être envisagée après une évaluation de la mise
en œuvre de ces objectifs et des besoins.
■ Objectif opérationnel : augmenter la capacité des services existants dans les bassins de vie
de l’Artois et du Hainaut, au terme du SROS III
• Pour le bassin de vie de l’Artois : atteindre la cible de 65 lits installés (soit 57 lits par
million d’habitants).
• Pour le bassin de vie du Hainaut : atteindre la cible de 43 lits installés, (soit 57 lits par
million d’habitants).
Pour le bassin de vie du Littoral : atteindre la cible de 56 lits installés (soit 69 lits par million
d’habitants.
• Pour le bassin de vie de la Métropole : maintenir la capacité pour un maximum de
120 lits installés (soit 91 lits par million d’habitants).
Soit une capacité totale cible de 284 lits pour la région.
■ Objectif opérationnel : hors CHRU, regrouper les activités de réanimation de chaque
établissement dans un seul service, dans une unité de lieu.
1.2. Pour les soins intensifs hors USIC - Niveau de prise en charge retenu : autonomie
régionale
Objectif spécifique : installer les soins intensifs hors USIC, au sens des décrets d’avril 2002, dans la région
■ Objectif opérationnel : reconnaître une capacité comprise entre 140 et 170 lits de soins
intensifs hors USIC dans la région.
1.3. Pour les soins intensifs cardiologiques - Niveau de prise en charge retenu : autonomie de
bassin de vie
Objectif spécifique : maintenir stable la capacité des USIC actée dans le bilan du SROS
■ Objectif opérationnel : Dans l’attente de l’évaluation de l’activité de soins intensifs
cardiologiques des 19 établissements déclarants, la capacité des USIC est maintenue stable,
à hauteur de 181 lits, répartie selon l’existant.
■ Objectif opérationnel : A l’issue de ces évaluations et de la publication du décret relatif à
la cardiologie interventionnelle, la cible capacitaire des USIC et le nombre d’implantations
seront revus par voie d’avenant, si nécessaire.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
177
1.4. Pour la surveillance continue - Niveau de prise en charge retenu : autonomie de bassin de
vie
Objectif spécifique : installer la surveillance continue au sens des décrets d’avril 2002 dans la région
■ Objectif opérationnel : installer au maximum 550 lits de surveillance continue polyvalente,
au sens des décrets d’avril 2002, dans la région (hors pédiatrie).
■ Objectif opérationnel : chaque bassin de vie dispose du nombre de lits adapté de surveillance
continue.
La répartition de la capacité cible régionale tient compte du nombre de lits installés dans
chaque bassin de vie, pondérée par la répartition de la population des bassins de vie, pour
aboutir au résultat suivant :
Nb habitants
(RP 1999)
Capacité cible
par territoire
de santé
Taux cible
par million
d’habitants
Littoral
806 147
105
130,25
Artois
1 128 829
145
128,45
749 926
100
133,35
Métropole
1 311 686
200
152,48
Total
3 996 588
550
137,61
Bassin de vie
Hainaut
Pour les activités de réanimation spécialisée, des textes réglementaires sont en attente de
publication ; les objectifs qui en découleront seront intégrés au SROS par voie d’avenant.
A noter, pour la réanimation pédiatrique et plus généralement la pédiatrie, la perspective de
création de lits de surveillance continue qui, dans l’attente des textes, n’a pas été intégrée au
décompte régional, le sera par voie d’avenant au SROS III.
2. GRADUER ET ORGANISER LE DISPOSITIF
Objectif spécifique – Individualiser les unités de réanimation
■ Objectif opérationnel : individualiser complètement les unités de réanimation partageant
des locaux et des ressources, avec des activités de soins intensifs cardiologiques, des activités
de surveillance continue, ou d’autres activités.
Objectif spécifique – Respecter les filières de soins des patients entre réanimation, soins intensifs et surveillance
continue
■ Objectif opérationnel – formaliser une charte de fonctionnement entre les services de
réanimation, soins intensifs et surveillance continue, respectant les critères des décrets et les
recommandations du SROS.
Objectif spécifique – Clarifier et faciliter la filière des malades de réanimation
■ Objectif opérationnel – formaliser une charte de fonctionnement entre le service de
réanimation et les services d’amont et d’aval habituels.
Objectif spécifique – Faciliter la filière des malades de soins intensifs cardiologiques
■ Objectif opérationnel - formaliser une convention d’accès aux salles de coronarographie
diagnostique ou interventionnelle pour les établissements n’en disposant pas.
178
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Objectif spécifique : Constituer un réseau régional des réanimations de la région
■ Objectif opérationnel - organiser l’évaluation de la morbidité à long terme des personnes
prises en charge en réanimation pour mieux cerner le besoin de SSR post-réanimation.
■ Objectif opérationnel - uniformiser le codage PMSI des réanimations de la région.
■ Objectif opérationnel - développer la protocolisation et l’harmonisation des bonnes
pratiques…
■ Objectif opérationnel – organiser la prise en charge des traumatisés crâniens dans le cadre
de ce réseau (cf. volet la prise en charge des patients cérébro-lésés).
Objectif spécifique – organiser une concertation systématique et planifiée des établissements disposant de
réanimation au niveau des Bassins de vie
■ Objectif opérationnel - planifier les fermetures estivales des lits dans chaque bassin de vie.
■ Objectif opérationnel - organiser la prise en charge de l’afflux hivernal dans chaque bassin
de vie.
Objectif spécifique – Prendre en compte la prévention et la réinsertion / réadaptation au delà des soins - Améliorer la
sortie des patients
■ Objectif opérationnel - structurer l’activité de SSR de sevrage post – réanimation.
Objectif spécifique – Mettre aux normes les locaux
■ Objectif opérationnel - faire en sorte que les établissements mettent aux normes leurs locaux
de réanimation.
3. GARANTIR LA SÉCURITÉ ET LA QUALITÉ DES SOINS
Objectif spécifique : adapter les équipes médicales de réanimation de la région
■ Objectif opérationnel – adapter les équipes médicales de la région en ciblant prioritairement
les équipes les plus en difficulté. Simulation sur la base de 5 praticiens pour 10 lits, correspondant
à l’analyse nationale « basse » du besoin en praticiens :
Services de réanimation
autorisés
Total
Nbre de
postes
budgétés
Nbre de lits
existants
2004
Estimation
nbre
médecins
base 5 / 10
lits
Nbre de lits
cible SROS III
Estimation
nbre
médecins
base 5 / 10
lits
93
247
123,5
282
141
Existant
budgété 2004
Différence existant/norme
Différence existant/cible SROS
93
30,5
48
En termes de formation de médecins, il importe d’ajouter aux cibles ci-dessus le remplacement
des départs à la retraite.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
179
■ Objectif opérationnel – créer sur la base d’une cible proposée par le COTER et sur le modèle
des postes d’assistants à temps partagé, le nombre suffisant de postes de chefs de clinique
– assistants des Hôpitaux pour la formation du nombre nécessaire d’étudiants du diplôme
d’études complémentaires spécialisées (DESC) de réanimation médicale, sur la base d’une
cible proposée par le COTER.
■ Objectif opérationnel - rendre plus lisible la maquette du DESC pour les étudiants.
• Objectif spécifique : faire en sorte que les établissements se conforment aux normes réglementaires et mettre en
œuvre par la contractualisation les recommandations « qualité » identifiées par le groupe thématique (Cf. tableau
p 183 à 186)
Objectif spécifique – Organiser les ressources paramédicales
■ Objectif opérationnel - respecter les ratios de personnel des textes réglementaires dans
les services de réanimation, en recherchant, pour les Établissements Publics de Santé avec
réanimation, la mutualisation des compétences et des effectifs avec la surveillance continue,
au minimum, par un pool dédié de soignants (IDE, AS, kinésithérapeutes).
Tableau 6 : Simulation de l’évolution des effectifs d’IDE et d’AS pour la mise aux normes des décrets, sur la base de la
capacité à fin 2004 et la cible capacitaire déterminée par le SROS III. (base taux d’occupation 85%)
Services de réanimation
autorisés
Total
Nbre
de lits
existants
fin 2004
247
AS**
IDE* Mise Mise aux
aux normes normes
des décrets
des
décrets
Nbre de
lits/cible
SROS III
Nbre ETP
IDE/cible
sur
capacité
SROS III
Nbre ETP
AS/cible
sur
capacité
SROS III
604,04
377,53
511,29
319,57
282
Existant
2003
IDE
438,50
AS 316,08
Différence existant /norme
72,79
3,49
Différence existant/cible SROSIII
165,54
61,45
* IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
** AS : Aide-Soignant
■ Objectif opérationnel - organiser la formation d’adaptation à l’emploi des nouvelles
infirmiers de réanimation. Cette formation pourrait être déterminée au niveau régional pour
une homogénéité des pratiques.
■ Objectif opérationnel - respecter les ratios de personnel des textes réglementaires dans les
unités de soins intensifs cardiologiques, en favorisant les mutualisations de compétences et
d’effectifs avec les services de cardiologie.
■ Objectif opérationnel - organiser les soins de kinésithérapie, en permettant l’intervention d’un
kinésithérapeute 24h/24h en réanimation et en soins intensifs.
La Société de Kinésithérapie de réanimation considère qu’une unité de réanimation (de 10 lits) doit disposer d’au moins un équivalent temps plein de
kinésithérapie pour l’activité diurne, intégré dans le service de réanimation.
L’activité de nuit peut reposer sur une mutualisation au sein des établissements.
180
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Services de réanimation autorisés
Total
Nbre de lits
existants 2004
Besoin minimal
diurne en kiné
1ETP/10 lits
Nbre de lits cible
SROS III
Besoin minimal
diurne en kiné
1ETP/10 lits /
SROS III
247
25,1
282
28,3
Existant 2003
13,1
Différence existant/norme
12
Différence existant/cible SROS
15,2
■ Objectif opérationnel - s’assurer que les kinésithérapeutes intervenant en réanimation ont
une expérience attestée en réanimation. La Société de Kinésithérapie de réanimation préconise
que les conditions suivantes soient remplies :
- Justifier d’un exercice antérieur d’au moins un an en qualité de kinésithérapeute exerçant
à temps plein dans une unité de réanimation ou de deux ans à mi-temps.
- Ou avoir suivi une formation spécifique agréée à la kinésithérapie de réanimation
avec un stage de deux mois temps plein dans une unité de réanimation, encadré par un
kinésithérapeute expérimenté, au cours des trois années précédentes.
■ Objectif opérationnel - Un psychiatre ou un psychologue intervient à la demande dans le
service de réanimation et des soins intensifs pour les malades et les familles.
■ Objectif opérationnel – Le soutien psychologique de l’équipe de réanimation est organisé au
sein des établissements.
4. DÉVELOPPER LES PRÉLÈVEMENTS D’ORGANE
Objectif spécifique – Organiser le réseau de prélèvement et les liens avec les coordinations hospitalières de
Prélèvement
■ Objectif opérationnel – Inciter l’inscription de tout établissement de santé disposant d’un
service de réanimation ou de surveillance continue ou susceptible de prendre en charge des
« comas graves » dans un des réseaux de prélèvement mis en place par l’Agence de la
Biomédecine (ex-Etablissement Français des Greffes).
■ Objectif opérationnel – Instaurer une relation de travail au quotidien avec la coordination
hospitalière de prélèvement.
■ Objectif opérationnel – Signaler sans délai tout sujet en état de mort encéphalique clinique
de 0 à 80 ans aux équipes de coordination hospitalière dans le cadre des réseaux de prélèvement
ou au Service de Régulation et d’Appui de l’Agence de la Biomédecine.
■ Objectif opérationnel – Faciliter la participation d’une infirmière de chaque unité de
réanimation à l’activité de la coordination, atout indéniable à l’atteinte de l’objectif.
Objectif spécifique – Organiser l’information des personnels des unités de réanimation
■ Objectif opérationnel - Assurer l’information des personnels des unités de réanimation
par le biais de l’Agence de la Biomédecine dans sa composante régionale et la Coordination
Hospitalière de prélèvements.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
181
5. ORGANISER LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Objectif spécifique - Développer la politique de gestion du risque infectieux avec l’équipe opérationnelle d’hygiène
hospitalière, le laboratoire de microbiologie de son établissement et le référent local pour la prescription des
anti-infectieux
Objectif spécifique - Renforcer la formation des personnels et l’utilisation des protocoles en hygiène
■ Objectif opérationnel - organiser la formation sur les précautions standards et la prévention
de la diffusion des bactéries multi-résistantes (BMR), des nouveaux personnels médicaux et
paramédicaux par les équipes opérationnelles d’hygiène dès leur arrivée en réanimation.
■ Objectif opérationnel - rédiger, utiliser et évaluer des protocoles spécifiques en fonction de
l’activité (ex. : mise en place et entretien des cathéters, aspiration bronchique….) et disposer
et évaluer des protocoles d’entretien pour tous les matériels à risque (respirateur, générateur
d’hémodialyse…).
Dé
Objectif spécifique - Améliorer la surveillance des infections nosocomiales et de leur traitement
■ Objectif opérationnel - formaliser un protocole entre la réanimation et l’unité d’hygiène
hospitalière et le laboratoire de l’établissement pour la surveillance des BMR.
■ Objectif opérationnel - mettre en application les bonnes pratiques de prescriptions médicales
des anti-infectieux et réaliser une surveillance de la consommation des anti-infectieux.
Objectif spécifique - Promouvoir l’hygiène des mains
■ Objectif opérationnel - généraliser l’utilisation des Solutés Hydro-Alcooliques (SHA) et
réaliser un suivi de leur consommation avec rétro information aux équipes de soins.
Objectif spécifique - Diminuer le risque infectieux lié à l’organisation architecturale et aux locaux
■ Objectif opérationnel - Compte tenu des risques infectieux particuliers en réanimation,
obtenir l’avis formel du CLIN et/ou de l’équipe opérationnelle d’hygiène pour tous travaux ou
aménagements dans un service, susceptibles d’interférer avec ce risque.
■ Objectif opérationnel - Faire en sorte que l’organisation architecturale du service permette
l’isolement des patients et que l’organisation des soins permette, en cas de situation à risque
épidémique, le cohortage du personnel.
Prin
fon
et a
182
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Synthèse des normes et recommandations applicables au volet
Définition
Principes de
fonctionnement
et admission
SURVEILLANCE CONTINUE
D’ADULTES
REANIMATION D’ADULTES
SOINS INTENSIFS D’ADULTES
Les soins de réanimation
sont destinés à des patients
qui présentent ou sont
susceptibles de présenter
plusieurs défaillances
viscérales aiguës mettant
en jeu le pronostic vital et
impliquant le recours à des
méthodes de suppléance.
L’autorisation précise
l’orientation médicale,
chirurgicale ou médicochirurgicale de l’activité compte
tenu des exigences requises en ce
qui concerne la qualification de
l’équipe médicale
Patients présentant ou étant
susceptibles de présenter une
défaillance aiguë de l’organe
concerné par la spécialité
au titre de laquelle il est
traité mettant en jeu, à court
terme, le pronostic vital et
impliquant le recours à une
méthode de suppléance
La surveillance continue
consiste à la prise en charge
des malades qui nécessitent,
en raison de la gravité de
leur état, ou du traitement
qui leur est appliqué, une
observation clinique et
biologique répétée et
méthodique.
Ces unités prennent en charge
les patients dont l’état et le
traitement font craindre la
survenue d’une ou plusieurs
défaillances vitales nécessitant
d’être monitorés ou dont l’état,
au sortir d’une ou plusieurs
défaillances vitales, est trop
sévère ou instable pour permettre
un retour dans une unité
d’hospitalisation classique.
Les unités de réanimation :
1º Assurent vingt-quatre
heures sur vingt-quatre,
tous les jours de l’année,
l’accueil et la prise en
charge diagnostique et
thérapeutique ainsi que la
surveillance des patients
2º Assurent la sécurité et
la continuité des soins en
organisant le retour et le
transfert des patients dans
les unités de surveillance
continue ou toute autre unité
d’hospitalisation complète
dès que leur état de santé
le permet. A cet effet, les
établissements exerçant
les activités de réanimation
passent des conventions
avec d’autres établissements
possédant ces unités afin
de définir les modalités
permettant d’y transférer les
patients.
Le fonctionnement d’une
unité de soins intensifs est
organisé de façon qu’elle
soit en mesure d’assurer la
mise en œuvre prolongée
de techniques spécifiques,
l’utilisation de dispositifs
médicaux spécialisés ainsi
qu’une permanence médicale
et paramédicale permettant
l’accueil des patients et leur
prise en charge vingt-quatre
heures sur vingt-quatre, tous
les jours de l’année.
L’unité de soins intensifs
peut assurer le transfert des
patients vers une unité de
surveillance continue ou
une unité d’hospitalisation
dès que leur état de santé le
permet, ou dans une unité
de réanimation si leur état le
nécessite.
Charte de fonctionnement avec
les services adresseurs et les
services de sortie
L’unité de surveillance
continue peut fonctionner
dans un établissement
de santé ne disposant ni
d’unité de réanimation, ni
d’unité de soins intensifs
s’il a conclu une convention
précisant les conditions de
transfert des patients avec
des établissements disposant
d’une unité de réanimation
ou de soins intensifs.
Cette unité ne peut en aucun
cas prendre en charge de façon
prolongée des patients traités par
assistance ventilatoire.
Afin de garantir [l’exigence
de continuité des soins], les
établissements possédant des
unités de réanimation concluront
les conventions nécessaires
avec les établissements de santé
d’amont et/ou d’aval, disposant
de ces unités.
Les conventions préciseront
les modalités de transfert et
d’admission des patients et
seront transmises aux SAMU
concernés.
L’admission des patients en
réanimation, qu’elle soit réalisée
par entrée directe (urgences)
ou transfert, ainsi que la sortie
des patients dans les unités de
surveillance continue, voire dans
d’autres unités d’hospitalisation
En cas d’atteinte multiviscérale,
les patients doivent être
transférés dans une unité de
réanimation dans un délai ne
pouvant dépasser 48 heures,
après contact entre les équipes
pour organiser au mieux le
transfert.
• Inscription dans une filière de
soins et formalisation avec un
ou des services de réanimation
pour les services installés
dans des établissements sans
réanimation
• travail en étroite relation avec
les spécialistes des disciplines
concernées par les patients
• charte de fonctionnement
avec les services adresseurs et
les services de sortie
implication des services sociaux
dès l’entrée
L’admission se fait à partir :
- des services de soins actifs de
médecine
- des urgences
- des patients issus de la filière
chirurgicale
- des services de réanimation
Ces unités n’admettent pas
d’entrée directe à partir du
domicile
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
SOINS INTENSIFS
CARDIOLOGIQUES
Convention précisant les
conditions de transfert
des patients avec des
établissements de santé
disposant d’une unité de
réanimation le cas échéant
Légende :
En gras :
normes techniques de
fonctionnement issues
des décrets 2002-465 et
446 du 5 avril 2002.
En italique :
texte de la circulaire
DHOS/SDO/N° 2003-413
du 27 août 2003.
En normal :
recommandations du
SROS.
183
Organisation
SOINS INTENSIFS D’ADULTES
• Une ou plusieurs unités
organisées
• L’établissement doit
- disposer de lits en
hospitalisation complète de
médecine et de chirurgie ou de
chirurgie (ou par dérogation,
de lits de médecine et
d’une convention avec un
établissement disposant
d’installations de chirurgie
- comporter au moins une
unité de surveillance continue
- comporter une unité de
soins intensifs ou disposer
par convention d’un accès à
une telle unité dans un autre
établissement
• une ou plusieurs unités
organisées
• L’établissement doit disposer
de lits de médecine ou de
chirurgie en hospitalisation
complète
• Localisation :
- en l’absence de service
d’urgence : à proximité du
service de rattachement
- si service d’urgences : à
proximité immédiate de
l’accueil des urgences et du bloc
opératoire
• au minimum 8 lits
• par dérogation : 6 lits
Il est recommandé que l’unité
comporte au moins 6 lits
Au minimum 50% des lits de
réanimation si l’établissement
possède une unité de réanimation
Il est recommandé que l’unité
comporte au moins 6 lits
Il est recommandé que
cette unité soit placée
sous la responsabilité d’un
anesthésiste
Ces unités constituent un niveau
intermédiaire entre d’une part
les unités de réanimation et
d’autre part les unités de soins
classiques.
Il est recommandé que
cette unité soit placée
sous la responsabilité d’un
réanimateur, d’un anesthésiste
ou d’un urgentiste
• titulaire, selon orientation
médicale, chirurgicale ou
médico chirurgicale de l’un
des diplômes ou de l’une des
qualifications mentionnés
aux paragraphes 1 et 2 de
l’article D.6124-31 CSP
• unité fonctionnelle identifiée
rattachée à un service ou un
regroupement de services
SOINS INTENSIFS
CARDIOLOGIQUES
• unité individualisée
• uniquement dans un
établissement exerçant des
activités cardiologiques
Tem
Capacité
Responsabilité
médicale
SURVEILLANCE CONTINUE
D’ADULTES
REANIMATION D’ADULTES
• au minimum : 6 lits
• le responsable est
titulaire d’une qualification
mentionnée à l’article D.
6124-111 CSP
Effe
par
atte
184
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
REANIMATION D’ADULTES
SOINS INTENSIFS D’ADULTES
SURVEILLANCE CONTINUE
D’ADULTES
SOINS INTENSIFS
CARDIOLOGIQUES
• permanence médicale
24h/24
Il est donc recommandé :
- qu’à tout moment puisse
intervenir un médecin de
l’établissement compétent
pour prendre des gardes en
réanimation
- le fonctionnement devrait
privilégier l’organisation du
suivi médical par un médecin
référent sur plusieurs jours
Ces unités constituent un niveau
intermédiaire entre d’une part
les unités de réanimation et
d’autre part les unités de soins
classiques.
Il est donc recommandé :
- un temps médical dédié
- la possibilité de faire intervenir
à tout moment un médecin de
l’établissement compétent en
réanimation
- la présence obligatoire d’un
médecin sur site dès lors
que certaines techniques
d’assistance sont mises en
œuvre de façon ponctuelle
• l’équipe médicale est
composée de médecins
qualifiés spécialistes ou
compétents en cardiologie
et médecine des affections
vasculaires
Temps médical
• permanence médicale à
la disposition exclusive de
l’unité, par au moins un
membre de l’équipe médicale.
Dans les établissements
publics et PSPH, la
permanence en dehors du
service de jour peut être
assurée par un interne en
médecine + un médecin de
l’équipe médicale en astreinte
• Equipe médicale :
- Un ou plusieurs médecins
qualifiés compétents en
réanimation (ou titulaires
du DESC de réanimation
médicale lorsqu’il s’agit d’une
unité à orientation médicale
ou médico-chirurgicale) ;
- Un ou plusieurs médecins
qualifiés spécialistes
ou compétents en
anesthésie-réanimation
(ou qualifiés spécialistes en
anesthésiologie-réanimation
chirurgicale lorsqu’il s’agit
d’une unité à orientation
chirurgicale ou médicochirurgicale) ;
- Le cas échéant, un ou
plusieurs médecins ayant
une expérience attestée
en réanimation (arrêté
ministériel)
Effectifs
paramédicaux
attendus
• permanence para médicale
à la disposition exclusive de
l’unité, sous la responsabilité
d’un cadre infirmier
- 2 IDE/5 patients
- 1 ASD/4 patients
• Intervention possible
en permanence d’un
kinésithérapeute justifiant
d’une expérience attestée en
réanimation
• l’établissement doit
disposer en tant que de
besoin d’un psychologue ou
d’un psychiatre
• l’établissement doit disposer
de personnel à compétence
biomédicale
• permanence paramédicale
24H/24
Il est donc recommandé :
- un temps paramédical dédié
à l’unité de 2 IDE et I ASD pour
6 patients
- du temps de kinésithérapie
dédié
- que l’encadrement infirmier
soit assuré par la surveillante du
service de rattachement
- du temps de secrétariat dédié
Ces unités constituent un niveau
intermédiaire entre d’une part
les unités de réanimation et
d’autre part les unités de soins
classiques.
Il est donc recommandé :
- un encadrement infirmier
assuré par la surveillante du
service de rattachement
- du temps d’assistant social
dédié
- un temps paramédical dédié à
l’unité de 1.5 IDE et 1 ASD pour
6 patients
- 1 kinésithérapeute du service
de rattachement passe au
moins 1/jour dans l’unité
- du temps de secrétariat dédié
• sous la responsabilité d’un
cadre infirmier
- le jour : 1 IDE + 1 ASD pour 4
patients
- la nuit : au moins 1 IDE et 1
ASD pour 8 patients
• intervention possible
en permanence d’un
kinésithérapeute
• l’établissement doit
disposer en tant que de
besoin d’un psychologue ou
d’un psychiatre
• l’établissement doit disposer
de personnel à compétence
biomédicale
s
n
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
185
Matériels
Locaux
186
SURVEILLANCE CONTINUE
D’ADULTES
SOINS INTENSIFS
CARDIOLOGIQUES
Il est recommandé que l’unité
dispose de :
- monitorage : ECG, TA, SPO2
avec report d’alarmes
- 2 ventilateurs pour 6 lits + 1
de secours
- pousse seringues électriques
- pompes d’alimentation
entérale
- chariot d’urgence avec
défibrillateur
Ces unités constituent un niveau
intermédiaire entre d’une part
les unités de réanimation et
d’autre part les unités de soins
classiques.
Il est donc recommandé que
l’unité dispose de :
- monitorage : ECG, TA, SPO2
avec report d’alarmes
- ventilateur intermédiaire de
transport
- disposition d’autres
ventilateurs
- pousse seringues électriques
- pompes d’alimentation
entérale
- chariot d’urgence avec
défibrillateur
• Sur place 24 H/24
- moyens techniques
permettant de réaliser des
examens de radiologie
conventionnelle
- écho doppler avec mode M
et sonde transoesophagienne
• Sur place ou par convention
avec d’autres établissements,
accès à :
- scintigraphie - scanner - IRM
- angiographes pulmonaire et
vasculaire
- laboratoire (examens
bactériologiques,
hématologiques, biochimie,
hémostase et gaz du sang)
- salle de coronarographie
diagnostique et
interventionnelle
Il est recommandé que :
- l’unité comporte de
préférence des chambres
particulières
- l’organisation topographique,
humaine et matérielle soit
optimisée dans le respect
des principes d’hygiène et
d’isolement, de sécurité et de
qualité des soins
Il est recommandé que :
- l’unité comporte de
préférence des chambres
particulières
- l’organisation topographique,
humaine et matérielle soit
optimisée dans le respect
des principes d’hygiène et
d’isolement, de sécurité et de
qualité des soins
REANIMATION D’ADULTES
SOINS INTENSIFS D’ADULTES
• Sur place 24 H/24 :
équipements mobiles
de radio classiques :
échographie - endoscopies
bronchique et digestive
• Sur place ou par convention
avec d’autres établissements
- Accès à un secteur
opératoire (salle aseptique) et
moyens de surveillance post
interventionnelle
- Accès à : scanner,
angiographe, IRM
- laboratoire (examens
bactériologiques,
hématologiques, biochimie,
hémostase et gaz du sang)
3 zones :
- zone d’accueil
- zone d’hospitalisation
- zone technique
de nettoyage, de
décontamination et de
rangement de matériel
+ pièce servant à la
permanence médicale
+ recommandations
architecturales de la circulaire
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
es
État des lieux & Orientations stratégiques
L’imagerie médicale
Introduction, page 187
État des lieux, page 189
Orientations stratégiques, page 192
eM
enne
tion
ents,
IRM
re et
mie,
g)
e
Introduction
1. PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE
La thématique regroupe les activités de diagnostic utilisant les équipements matériels lourds
soumis à autorisation aux termes du décret n° 2005-434 du 6 mai 2005 relatif à l’organisation et à
l’équipement sanitaires.
Il s’agit de :
• caméras à scintillation munies ou non de détecteur d’émission de positons en coïncidence,
tomographes à émissions, caméras à positons ;
• appareils d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation
clinique ;
• scanographes à utilisation médicale.
Ce volet thématique aborde également la radiothérapie, dans son versant imagerie de planification
et d’aide au centrage, (les radiothérapeutes sont d’ailleurs associés aux professionnels de l’imagerie
au sein du Comité Régional de l’Imagerie depuis septembre 2003).
2. INSCRIPTION DANS LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE (LOI N° 2004-806
DU 9 AOÛT 2004 RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE PARUE AU JOURNAL OFFICIEL
LE 11 AOÛT 2004)
Parmi les cent objectifs de santé publique proposés en annexe de la loi relative à la politique de
santé publique, de nombreux objectifs intéressent l’imagerie, notamment les thèmes :
• n° 29 : réduire les doses d’irradiation individuelles et collectives liées aux expositions
médicales à visée diagnostique, en renforçant la justification des indications et l’optimisation des
pratiques ;
• n° 48 à 53 (tumeurs malignes), plus particulièrement 50 (cancer du sein), 51 (mélanome), 52
(cancer de la thyroïde) et 53 (cancer colorectal) ;
• n° 49 : toutes tumeurs malignes : contribuer à l’amélioration de la survie des patients atteints
de tumeurs, notamment en assurant une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée pour
100% des patients ;
• n° 50 : réduire le pourcentage de cancers du sein à un stade avancé parmi les cancers dépistés
chez les femmes ;
• n° 52 : renforcer la surveillance des cancers thyroïdiens ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
187
• n° 55 (complications du diabète) ;
• n° 56 à 65 (affections neuropsychiatriques), notamment 63 (maladie d’Alzheimer), 64 (maladie
de Parkinson) ;
• n° 69 (mortalité par maladies cardio-vasculaires cardiopathies ischémiques et embolie
pulmonaire) ;
• n° 72 : réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux accidents
vasculaires cérébraux ;
• n° 82 à 87 (troubles musculo-squelettiques).
188
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux
1. LE BILAN DES SROS ANTÉRIEURS
1.1. Le volet « Imagerie médicale » du SROS pour les années 2002 à 2004
Ce volet a été arrêté le 17 décembre 2002 par le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation
du Nord - Pas-de-Calais.
Il était consacré exclusivement à l’imagerie médicale en coupe (scanners et appareils d’imagerie
par résonance magnétique ou IRM).
Les dispositions du volet traduisaient quatre objectifs prioritaires majeurs concernant à la fois les
malades, les professionnels de santé et les établissements :
• apporter aux patients une réponse appropriée en termes de délais et de continuité des
soins ;
• permettre à tous les professionnels de l’imagerie l’accès aux différentes techniques ;
• structurer les plateaux techniques d’imagerie, si nécessaire en mutualisant des moyens en
personnels médicaux, non médicaux et en équipements ;
• susciter les complémentarités entre les établissements publics et privés.
Des avancées notables ont été constatées, avec l’autorisation de nouveaux équipements, mais aussi
avec de nombreux exemples de complémentarités réussies entre les secteurs public et privé.
En ce qui concerne les équipements d’imagerie en coupe, la région dispose de 48 scanners, dont
un n’est pas encore installé, et de 29 IRM, dont trois ne sont pas encore installées. Un scanner et
une IRM viennent par ailleurs de faire l’objet d’une reconnaissance de besoin exceptionnel.
Tous les établissements de santé sièges de service d’accueil des urgences (S.A.U.) disposent d’un
scanner, mais pas forcément d’un scanner dédié aux urgences. Par contre, ces établissements ne
disposent pas tous d’une IRM.
Néanmoins, les appareils, qui sont souvent partagés par les secteurs public et privé, sont pour
certains actuellement saturés. Il est de ce fait difficile de respecter les recommandations des
circulaires de la DHOS et de la Directive Européenne 97/43 et d’obtenir des scanners et des IRM
pour les patients dans les contextes suivants :
• scanners et IRM dédiés à l’urgence dans les Service d’accueil des urgences pour la prise en
charge des pathologies neurologiques, abdominales, ostéo-articulaires et cardiovasculaires ;
• scanners pour la prise en charge des patients cancéreux dans les établissements qui ont un
plateau technique complet regroupant radiologie, médecine nucléaire et radiothérapie ;
• scanners pour la radiologie interventionnelle.
1.2. En matière de médecine nucléaire
La région dispose de 30 caméras à scintillation non munies de détecteur d’émission de positons
autorisées, dont une n’est pas encore installée, implantées dans 14 centres.
En ce qui concerne les tomographes à émission de positons (TEP), un appareil de la génération
précédente, non associé à un scanographe, est installé, et cinq tomographes associés à un
scanographe (TEP-TDM), sont autorisés et non encore installés.
1.3. La région Nord - Pas-de-Calais dispose actuellement de 12 structures de radiothérapie
(avec 13 porteurs d’autorisation), dont deux participant au service public et 10 privées
Parmi les machines en service, on dénombre six télé cobalts, six accélérateurs de particules
d’énergie inférieure à 10 MeV, cinq d’énergie entre 10 et 20 MeV et dix supérieure à 20 MeV.
Sept établissements possèdent un simulateur.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
189
Deux recommandations avaient été faites dans le volet « cancérologie » du SROS II en 1999 :
• présence d’un simulateur dans chaque centre ;
• astreinte par bassin pour répondre aux urgences de la cancérologie, en collaboration avec
d’autres professionnels de l’oncologie médicale.
Ces objectifs vont être atteints en 2006, sauf en ce qui concerne la présence d’un simulateur dans
chaque centre.
2. LES CONTRAINTES ET OPPORTUNITÉS
2.1. Recommandations et normes dans la thématique
Circulaire DHOS/SDO/O4 n°2002-250 du 4 avril 2002 relative aux recommandations pour le
développement de l’imagerie en coupe par scanner et IRM
Circulaire n°2005-101 relative à l’organisation des soins en cancérologie
Normes de radioprotection issues de la transposition de la Directive européenne
97/43 Euratom.
2.2. Liées à l’état de la démographie des professionnels de santé dans la thématique
En imagerie
La région comprenait, au premier janvier 2004, 381 radiologues (données DRASS), dont 232
libéraux, 149 salariés du secteur public ou du secteur privé et 45 à exercice mixte. L’analyse
des vacances de postes de radiologues des centres hospitaliers de la région, réalisée en octobre
2004 par la DRASS, montre l’existence de nombreux postes vacants, avec un taux régional de
vacance théorique de 34% et un taux de vacance réel, (prenant en compte les postes occupés
provisoirement), de 22%.
La région compte actuellement 1450 manipulateurs en imagerie médicale et radiologie
thérapeutique. Une analyse démographique est en cours de réalisation par l’Association des
manipulateurs de la région. Une enquête du COTER d’imagerie avait montré en 2003 que 150
postes de manipulateurs étaient vacants. Depuis cette date, la situation semble s’être aggravée et
pour la première fois cette année, des postes sont devenus vacants au CHRU de Lille.
Ces données concernant les manipulateurs sont à prendre en compte aussi bien pour l’imagerie
conventionnelle ou en coupe par scanner et IRM, que pour la médecine nucléaire et la
radiothérapie.
En médecine nucléaire
D’après les données DRASS au premier janvier 2004, il y avait dans la région 29 spécialistes de
médecine nucléaire, dont six hospitalo-universitaires. 11 médecins auraient un exercice libéral,
14 un exercice salarié et quatre un exercice mixte. L’analyse des vacances de postes de médecins
nucléaires des centres hospitaliers de la région, réalisée en octobre 2004 par la DRASS, montre
un taux régional de vacance théorique de 6% égal au taux de vacance réel.
Le déficit actuel en spécialistes de Médecine Nucléaire est à ce jour de cinq E.T.P, et à court terme
(2008) de onze, en prenant en compte l’implantation de nouvelles caméras TEP et des premiers
effets des départs en retraites.
Inversement, l’activité formatrice du CHRU de Lille dans la discipline reste élevée avec
actuellement quatre internes en formation dans la spécialité, leur sortie étant prévue en 2005
pour le premier et en 2006 pour les trois autres.
190
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Il faut espérer qu’une proportion, plus grande que jusqu’à présent, de ces futurs spécialistes en
médecine nucléaire décide de rester dans la région. En supposant que le taux de fuite passe
de 66 à 50%, cela ne ferait cependant que deux nouveaux spécialistes. Le déficit ne pourrait
éventuellement être comblé que par des flux migratoires inversés, ce qui est difficilement
prévisible au delà de situations particulières.
L’implantation d’ici fin 2007 de cinq nouvelles caméras TEP dans la Région
Nord – Pas-de-Calais ne peut être considérée en soi comme un facteur attractif, compte tenu du
développement national de cette technologie, de sa progression rapide, ainsi que de la couverture
nationale et régionale des implantations.
On ne peut ignorer les problèmes posés par le manque de manipulateurs d’électroradiologie,
ni les problèmes particuliers réglementaires propres à la discipline : radiophysicien, radio
pharmaciens.
En radiothérapie
D’après les données DRASS au premier janvier 2004, il y a dans la région 20 médecins qualifiés
en radiothérapie (code 50) et 5 médecins qualifiés en oncologie radiothérapique (code 42). Le
renforcement qualitatif des plateaux techniques doit permettre de conserver une attractivité
régionale forte pour les médecins en cours de formation.
2.3. Liées au champ économique
Le guide de bon usage des examens d’imagerie tend à promouvoir la substitution vers des
examens non seulement moins irradiants, mais aussi à supprimer les demandes d’examens
injustifiées, source de gaspillage.
En ce qui concerne la Médecine nucléaire, la nouvelle tarification ne prend pas suffisamment
en compte les coûts réels et pourrait avoir des effets contraires aux objectifs recherchés. Ceci est
particulièrement vrai en ce qui concerne la TEP.
Inversement, un accompagnement régional du Plan Cancer pourrait être une opportunité.
2.4. Liées aux nouvelles technologies de l’information et de la communication
De nombreuses applications de télé imagerie ont été développées dans la région (cf. la
présentation qui en est faite dans le volet télésanté). Le Comité Régional de l’Imagerie a par
ailleurs échangé sur ces questions qui ont fait l’objet d’un document de synthèse en mars 2005.
La télé imagerie semble représenter une solution à différents problèmes, en particulier
d’éloignement et de personnel médical. Il existe cependant une difficulté majeure en médecine
nucléaire, qui est la responsabilité personnelle attachée à la gestion des sources radioactives
utilisées pour l’administration de radio pharmaceutiques.
La mise en place d’un réseau d’images pour l’ensemble de la médecine nucléaire régionale
apporterait de la souplesse et permettrait une fusion plus facile avec les informations apportées
par l’imagerie médicale morphologique.
Les enjeux liés aux nouvelles technologies de l’information sont parfaitement perçus par les
oncologues radiothérapeutes de la région. La mise en œuvre des outils de communication,
notamment à l’intention des patients, reste un point majeur à développer et à renforcer. Une
réflexion commune va être menée sur la diffusion de supports communs validés à l’échelle
régionale et nationale.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
191
Orientations stratégique
1. EN IMAGERIE
Compte tenu de leur caractère récent, les objectifs généraux du volet imagerie en coupe du SROS
précédent restent d’actualité, ils sont donc maintenus et complétés.
1.1. Adapter l’organisation de l’offre de soins en imagerie en coupe aux besoins de la
population
1.2. Définir les conditions d’accès nécessaires pour assurer la sécurité de la prise en charge
et encourager le regroupement des plateaux techniques, les collaborations entre les équipes
privées et publiques, la mutualisation des moyens humains et techniques
Il s’agit du niveau 2 d’élaboration des objectifs quantifiés de l’offre de soins, qui est optionnel,
mais hautement souhaitable en matière d’accès à l’imagerie.
Concernant les équipements matériels lourds, le décret du 31 janvier 2005 indique qu’il peut
s’exprimer par :
• un temps maximum d’accès, dans un territoire de santé, à un établissement disposant de l’un
des équipements matériels lourds définis à l’article R.6122-26 du code de la santé publique ;
• la permanence des soins pour l’exploitation de ces équipements.
Cette permanence d’accès aux plateaux d’imagerie est une priorité. Il convient de développer
l’évaluation des besoins afin de définir des niveaux pertinents de permanence d’imagerie par
type d’équipement.
Dans le prolongement de la démarche d’optimisation de l’organisation des plateaux techniques,
les conditions démographiques et d’exercice imposent la coopération. Il convient de définir des
plateaux techniques d’urgences avec système de permanence pour l’IRM, et équipe seniorisée
sur place pour chacun des territoires. Il s’agirait de « centres de référence pour la permanence
des soins en imagerie».
Il faut poursuivre également la réflexion sur les apports de la télé imagerie et envisager le
développement de réseaux intra et inter établissements.
1.3. Mettre en place une gradation des plateaux techniques pour optimiser l’organisation des
plateaux techniques d’imagerie en coupe
La circulaire DHOS n°2002-250 du 24 avril 2002, relative aux recommandations pour le
développement de l’imagerie en coupe, a identifié quatre types principaux de plateaux techniques
correspondants à l’activité et à l’organisation des établissements de santé.
La gradation part de l’établissement de proximité jusqu’à l’établissement régional en
distinguant :
• Plateau technique de proximité (moins de 10 000 entrées/an, essentiellement en ville) : la
radiologie conventionnelle et l’échographie semblent suffisantes pour les cabinets de ville et
les établissements ayant une activité limitée quantitativement et en nombre de pathologies
couvertes.
192
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• Plateau technique diversifié : pour les établissements réalisant une activité
médico-chirurgicale de l’ordre de 10 à 20 000 entrées/an, le scanner multi barrettes est
souhaitable, surtout en présence d’une activité d’urgences significative ou en cas d’éloignement
des autres sites de scanographie. L’accès à l’IRM dans le cadre d’une convention peut venir
utilement compléter le dispositif de prise en charge.
• Plateau technique étendu : pour des établissements ayant une activité plus importante
(au-delà de 20 000 entrées/an) et couvrant la majorité des pathologies, un scanner
multi-barrettes est souhaitable ; un appareil d’IRM et un deuxième scanner multi-barrettes
peuvent se justifier en fonction de l’activité. L’angiographie vasculaire et cardio-vasculaire peut
être mise en œuvre si l’environnement médico-chirurgical est approprié. Le volume d’activité
justifie une présence radiologique continue.
• Plateau technique complet : les établissements les plus importants, dont les CHU, ont vocation
à disposer de l’ensemble des techniques d’imagerie y compris interventionnelles. Certains
appareils peuvent être dédiés (urgences, cancérologie).
Pour chacun de ces types de plateaux techniques, il convient de définir des recommandations en
termes d’équipements et de fonctionnement (notamment d’heures d’ouverture) et de réaliser au
plan territorial un inventaire des plateaux techniques d’imagerie, toutes techniques confondues,
en utilisant cette classification ; mais également réévaluer l’implantation des plateaux techniques
afin de privilégier les sites réellement utiles.
I.4 Structurer l’organisation interne des établissements au circuit de demande d’examens et
développer les compétences en imagerie
• Optimiser le circuit de la demande d’examens par la contractualisation interne entre les
services d’imagerie et les services cliniques autour d’un protocole de demande d’examens
Il faut poursuivre le travail d’information des spécialistes cliniciens, notamment grâce à la
diffusion du « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale » rédigé par la société
française de Radiologie et la Société française de Biophysique et de Médecine nucléaire, qui
fournit des recommandations pour les professionnels de santé et qui est une transposition de
la directive européenne 97/43 Euratom.
Parallèlement, des protocoles de demandes d’examens d’imagerie doivent être formalisés au
sein de chaque établissement de soins et une démarche de contractualisation interne, telle
qu’elle a été mise en place au sein de certains établissements, entre services d’imagerie et
services cliniques, doit être poursuivie ou engagée, pour respecter les recommandations et
optimiser l’utilisation des équipements.
• Suggérer l’augmentation des effectifs d’étudiants et renforcer le positionnement des Praticiens
Hospitaliers de radiologie dans les Centres Hospitaliers
La mise à jour régulière du bilan démographique déjà réalisé par le COTER est hautement
souhaitable.
En ce qui concerne la démographie des manipulateurs de radiologie, il faut poursuivre, après
la création récente d’une seconde école dans le bassin de vie de l’Artois, la réflexion sur les
effectifs des étudiants formés dans la région et évaluer les effets de l’augmentation de capacité
de formation des deux écoles du Nord et du Pas-de-Calais qui est, respectivement, de 50 et 30
élèves.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
193
2. ASSURER LA CONTINUITÉ DES SOINS EN MÉDECINE NUCLÉAIRE ET ORGANISER LE RECOURS AU
CHRU ET AU CENTRE RÉGIONAL DE LUTTE CONTRE LE CANCER
La Médecine Nucléaire reste une spécialité contraignante, et il n’apparaît pas nécessaire de
hiérarchiser les services, en dehors du cas particulier des services de Médecine Nucléaire du CHRU
de Lille et du Centre Régional de Lutte contre le Cancer, en raison de leurs caractères formateur,
spécialisé et spécialisant, de recours mais également de recherche et développement.
Les éléments à considérer pour l’offre de soins en Médecine Nucléaire devront donc être les
suivants :
• proximité et accessibilité ;
• qualité ;
• autonomie avec développement de partenariats locaux si nécessaires.
D’une façon générale et en dehors de cas particuliers déjà signalés, comme ceux des services
de recours et de formation, ou de services créés pour répondre à des besoins spécifiques, il est
recommandé qu’un service de Médecine Nucléaire soit équipé d’au moins deux gamma caméras,
avec la présence d’au moins deux médecins spécialistes (ou de toute combinaison permettant la
présence de deux équivalents temps plein), capables d’assurer la continuité de l’offre de soins,
soit par organisation interne, soit par contractualisation avec d’autres structures de médecine
nucléaire.
3. PERMETTRE L’ACCÈS DES PATIENTS DE LA RÉGION À UN ÉQUIPEMENT TEP
En ce qui concerne les implantations en Tomographe par Émission de Positons, les besoins définis
par l’arrêté du 28 mai 2004 seront couverts courant 2008 au plus tard.
Néanmoins, les évolutions technologiques ainsi que l’élargissement des indications médicales et
l’apparition de nouveaux radio traceurs conduiront probablement à réviser les besoins de nouvelles
caméras TEP - y compris dans la période couverte par ce SROS.
Les éventuelles opérations transfrontalières, dans la mesure où elles seraient justifiées, doivent être
encouragées. Les règles générales actuellement en vigueur resteront valables. Il apparaît nécessaire
que chaque réseau de cancérologie ou centre de radiothérapie puisse faire bénéficier les patients
dont il a la charge d’un accès à un équipement TEP compte tenu du développement des indications
pour les premiers et des perspectives d’optimisation du volume tumoral cible pour les seconds. Il
conviendra d’être particulièrement vigilant sur les ressources humaines et compétences nécessaires
au fonctionnement de ces équipements.
Il est également absolument nécessaire de prendre en compte la dimension « Recherche et
Développement ». A cet égard, le projet d’implantation sur Lille d’un cyclotron permettant
la production de radio pharmaceutiques émetteurs de positons, à visée de recherche tant
fondamentale qu’appliquée, est un élément à prendre en compte pour l’implantation rapide d’un
TEP exclusivement dédiée à la recherche, dans des domaines ne se limitant pas uniquement à la
cancérologie.
194
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
4. EN RADIOTHÉRAPIE FAVORISER L’ACCÈS À L’IMAGERIE DE PLANIFICATION ET D’AIDE AU
CENTRAGE
Dans ce domaine, il faut viser un renforcement qualitatif en équipement des plateaux techniques
existants. Ce renforcement va permettre l’accès aux technologies modernes (conformation 3D,
modulation d’intensité, stéréotaxie…) afin d’améliorer la précision balistique du traitement et
donc son efficacité, ainsi que la qualité de la prise en charge des patients (diminution des séquelles
thérapeutiques).
Dans ce cadre, l’utilisation des données scannographiques est indispensable pour le repérage de la
lésion tumorale dans le cadre de la préparation des traitements.
La définition de la cible et des organes à risque permet la réalisation de dosimétries en
3 dimensions.
Ces acquisitions peuvent se faire :
• soit par un scanner dédié exclusivement à la dosimétrie appartenant au service de
radiothérapie : l’implantation d’un scanner dédié exclusivement à la dosimétrie n’est pas, en
l’état actuel de la réglementation en vigueur, soumise à autorisation ;
• soit par l’accès à un scanner qui a été autorisé pour des examens à visée diagnostique et de
suivi. Les radiothérapeutes peuvent avoir accès à des scanners autorisés pour les dosimétries
dans le cadre d’une convention signée avec le titulaire de l’autorisation, avec un minimum de
5 heures par machine et par semaine selon les recommandations de l’INCa.
Par ailleurs, dans le cadre du développement des techniques de fusion d’images, il faudra prévoir
à l’avenir l’accès organisé des radiothérapeutes à l’IRM et au T.E.P.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
195
État des lieux & Orientations stratégiques
Les techniques interventionnelles utilisant
l’imagerie médicale
Introduction, page 197
État des lieux, page 198
Orientations stratégiques, page 200
Introduction
Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale regroupent des actes diagnostiques
et thérapeutiques guidés par imagerie et réalisés par les radiologues et par des spécialistes médicaux
ou chirurgicaux.
Ces techniques, nées de la contre indication de la chirurgie, se déploient dans de nombreuses
spécialités, avec une répartition très variable en volume d’actes, les activités cardiovasculaires étant
nettement dominantes, qu’elles soient réalisées par des radiologues, cardiologues ou chirurgiens
cardiovasculaires.
Le volet « techniques interventionnelles » n’a pas été abordé en tant que tel dans le SROS
1999 - 2004. La cardiologie interventionnelle, largement évoquée, était incluse dans le volet
cardiologie. Des radiologues, en participant au COTER de chirurgie vasculaire et au COTER
de neurologie, ont pu ainsi aborder les problèmes de la radiologie interventionnelle, tant
cardiovasculaire que neurologique.
Dans ce champ très vaste, 4 chapitres peuvent être individualisés :
• la cardiologie interventionnelle ;
• la neurologie interventionnelle ;
• le vasculaire non cardiaque ;
• les autres techniques interventionnelles (activité concernant l’appareil digestif, uro-génital,
ostéo-articulaire, pulmonaire, …).
Dans ce champ d’activités très large, regroupant de nombreux gestes de complexité variable, le
présent volet traitera essentiellement des aspects relatifs à la cardiologie interventionnelle.
En effet, si les activités interventionnelles soumises à autorisation sont :
• les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie
d’une part ;
• les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie d’autre part.
Le décret n° 2006-73 du 24 janvier 2006 stipule que ces dernières feront l’objet d’un Schéma
interrégional d’Organisation Sanitaire.
Les autres champs feront l’objet de travaux complémentaires dans le cadre d’une vaste réflexion
incluant les différentes spécialités concernées.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
197
État des lieux
1. PROBLÉMATIQUES
Les problématiques rencontrées sont fonction des activités réalisées, mais peuvent être regroupées
autour des points suivants :
1.1. Effectifs médicaux
Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie sont des activités spécialisées nécessitant
une formation, des compétences particulières et une pratique régulière.
La disponibilité médicale est variable, non pas tant dans le domaine coronaire où le volume
d’actes permet une formation et une pratique régulière garante de qualité, mais dans les domaines
où ce volume est peu important.
Ce sous-effectif retentit sur la permanence des soins. Seul le bassin de la Métropole assure une
permanence des soins sur l’ensemble des thérapeutiques guidées par l’image. La coordination
des opérateurs médicaux publics et privés est difficile.
Le sous-effectif conduit à une offre de soins limitée dans certains domaines. L’interventionnel
en cancérologie n’est pas développé dans notre région entraînant une perte de chance pour le
traitement curatif de certains cancers et une prise en charge palliative quasi-inexistante (douleurs
notamment).
La réalisation de certains actes est également limitée par la disponibilité des anesthésistes.
1.2. Les équipements en imagerie
Les activités interventionnelles guidées par l’image doivent être réalisées dans un environnement
spécialisé répondant à des objectifs :
• d’hygiène ;
• de radioprotection (techniques utilisant les rayons X) ;
• de compétences paramédicales associées (qui sont en nombre limité) ;
• de disponibilité d’un stock varié et suffisant de petits matériels interventionnels.
L’imagerie utilisée pour réaliser une thérapeutique peut être diverse :
• L’échographie est souvent utilisée pour des ponctions, des drainages, voire des traitements
de tumeur par radiofréquence.
Les contraintes sont faibles, si ce n’est l’hygiène et la disponibilité du matériel interventionnel,
ainsi que la compétence médicale régulière ;
• L’angiographie numérisée sur table dédiée avec arceau est répandue sur l’ensemble du territoire
en nombre suffisant. La diminution des actes diagnostiques vasculaires périphériques est
sous-tendue par l’accès encore insuffisant en scanner et IRM. Les normes de radioprotection
et d’hygiène sont en général bien suivies et le personnel bien formé avec à disposition un stock
suffisant de matériels interventionnels. L’optimisation de ces salles est à rechercher avec un
nombre d’actes permettant une pratique régulière ;
• Les équipements « non lourds » utilisant l’irradiation sont répandus dans de nombreux
centres. Il n’existe aucune surveillance de ces appareils et les normes d’irradiation sont
difficiles à respecter ;
• L’IRM interventionnelle est actuellement expérimentale ;
• La tomodensitométrie ou scanner est de plus en plus utilisée pour la réalisation de nombreuses
techniques interventionnelles. Il s’agit en général de gestes programmés, souvent longs, qui
nécessitent une surveillance post-interventionnelle. Ce temps d’occupation du scanner et le
respect des recommandations du CLIN génèrent des problèmes organisationnels.
198
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
La réalisation des actes interventionnels guidés par l’image demande souvent une imagerie
volumique préalable de repérage. La disponibilité de cette imagerie interfère sur la réalisation
des actes ainsi que sur la qualité des examens réalisés. Une liaison entre les centres diagnostiques
et interventionnels semble nécessaire pour optimiser la prise en charge thérapeutique.
La possibilité de télé-imagerie en amont d’un acte interventionnel peut jouer un rôle important
dans la décision de prise en charge et les modalités de suivi du patient. Cette possibilité est
encore trop limitée dans notre région.
1.3. Aspects économiques
Les thérapeutiques guidées par l’image sont nées des contre indications chirurgicales et sont
à juste titre proposées en première intention dans ce cadre. Progressivement, leur caractère
peu invasif a transformé la prise en charge des pathologies, se substituant à certains actes
chirurgicaux.
Leur caractère peu traumatisant, bien toléré par le patient, permet de les proposer pour certains
actes en ambulatoire (dilatation de fistule de dialyse par exemple) ou en hospitalisation courte
de 36h.
Cependant, ces gestes nécessitent un plateau technique de haut niveau de veille technologique
(maintenance et mise à jour technologique) dont le coût est très important, ainsi que le matériel
interventionnel utilisé. La prise en compte de ces actes dans le nouveau système de tarification
(CCAM, GHS) n’est pas bien identifiée pour certains actes (les GHS spécifiques sont en cours
d’élaboration).
L’acte interventionnel sous imagerie intervient ponctuellement dans la prise en charge du
patient. Son déclenchement immédiat, ou plus ou moins retardé, impacte sur le coût global du
séjour du patient. Le peu d’accès à l’hospitalisation de jour ou programmée et l’accès à une salle
de surveillance entraînent un retard à la réalisation de certains actes.
A part les traitements coronaires et neuroradiologiques, l’absence de structure identifiée et de
suivi des actes réalisés, entraîne des difficultés à évaluer leur nombre et les pratiques.
2. CONTRAINTES ET OPPORTUNITÉS
2.1. Textes réglementaires et recommandations
Comme toutes les activités de soins soumises à autorisation, les activités interventionnelles par
voie endovasculaire en cardiologie devront répondre à des conditions d’implantation et à des
conditions techniques de fonctionnement définies par décrets. Afin de définir le champ des
activités concernées et les conditions techniques de fonctionnement permettant l’autorisation,
un comité de pilotage a été mis en place au ministère de la santé.
2.2. Nouvelles technologies de l’information et de la communication
Le dossier médical partagé du patient doit permettre de diminuer les redondances et faciliter la
prise en charge du patient.
La télé imagerie en amont de l’acte interventionnel peut jouer un rôle important dans la décision
de prise en charge et les modalités de suivi du patient.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
199
Orientations stratégiques
1. ACTIVITÉS INTERVENTIONNELLES SOUS IMAGERIE MÉDICALE PAR VOIE ENDOVASCULAIRE EN
CARDIOLOGIE
1.1. Ne pas maintenir les centres ne pratiquant que la coronarographie diagnostique
Le développement de techniques nouvelles d’imagerie non invasives (scanner) devrait, à terme,
entraîner une baisse des actes de coronarographies diagnostiques (COTER).
En termes d’organisation, compte tenu de l’apport de ces techniques nouvelles mais également du
développement de la cardiologie interventionnelle, l’ouverture de nouveaux centres ne réalisant
que des actes diagnostiques n’a plus de justification.
1.2. Répartir l’activité régionale d’angioplastie coronaire en répondant aux recommandations
de la Société Française de Cardiologie
La région apparaît largement pourvue en centres de coronarographie et d’angioplastie coronaire
ainsi qu’en opérateurs. Il est proposé de ne plus ouvrir de nouveaux centres dans la région.
L’objectif est de disposer d’au moins deux sites par bassin de vie.
Les actes d’angioplastie primaire en urgence (peu fréquents) nécessitent une centralisation. Une
astreinte par bassin pourrait être organisée, des regroupements seront à effectuer afin d’identifier
clairement les centres réalisant les actes en urgence 24 h/24 (COTER).
1.3. Réduire la dispersion des activités de pose de stimulateurs cardiaques
En termes d’organisation, les objectifs fixés par le SROS précédent n’ont pas été atteints. Pour
l’implantation et le suivi des stimulateurs cardiaques, il persiste une dispersion des centres avec
une activité modeste, parfois dans la même localité. Il faut spécialiser les opérateurs.
1.4. Atteindre l’autonomie par bassin de vie dans la pose de stimulateurs cardiaques triple
chambre en encourageant les coopérations et les regroupements
La prise en charge des stimulateurs cardiaques triple chambre (STC) par l’Assurance maladie,
est encadrée par l’arrêté du 27 octobre 2004 et par la circulaire DHOS/DGS/DSS n° 2004-378 du
3 août 2004 relative à la procédure de fixation, de suivi et de révision par les directeurs d’Agence
Régionale d’Hospitalisation, de la liste des établissements de santé pour lesquels l’Assurance
maladie prend en charge les STC inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP), prévue à
l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Cette liste sera revue chaque année pour les nouveaux dossiers, à l’issue de la procédure d’appel
d’offres.
1.5. Opérer des regroupements pour les centres d’activité d’électrophysiologie diagnostique
(Recommandation du SROS II)
Une enquête du COTER sur l’activité 2003, souligne une diminution importante des explorations
(2 000 actes en 1997 et 1 250 actes en 2003). Le tassement de l’activité n’est pas dû à une diminution
de l’offre mais à l’évolution des connaissances et au développement de l’électrophysiologie
interventionnelle dont l’indication s’impose d’emblée au cours de l’électrophysiologie
diagnostique. Les indications d’électrophysiologie diagnostique isolée ont atteint un plafond.
200
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
1.6. Optimiser l’offre d’électrophysiologie interventionnelle
L’enquête du COTER souligne l’augmentation importante de l’activité en 7 ans. En 2003, sept
établissements pratiquaient cette technique avec une faible activité pour certains. Cette progression
est due à l’augmentation de certaines indications : flutter et tachycardie jonctionnelle.
Cependant, en l’absence de file active (guérison des patients techniqués), le nombre des indications
devrait se stabiliser et se maintenir en plateau. Certaines indications devraient diminuer (Kent,
tachycardie jonctionnelle).
L’ablation de la fibrillation auriculaire devrait augmenter, mais le traitement de cette pathologie
pourra facilement être absorbé par les centres expérimentés existants.
Pour la tachycardie ventriculaire, l’activité devrait rester limitée. Le CHRU de LILLE est spécialisé
pour ce type d’indications.
En l’absence de file active, pour les indications d’électrophysiologie interventionnelle, les
centres existants dans les bassins déjà pourvus sont suffisants pour faire face à une éventuelle
augmentation des indications.
1.7. Acquérir une autonomie régionale totale pour les défibrillateurs cardiaques implantables
• L’autonomie régionale doit être totale ;
• La prise en charge des défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) par l’Assurance maladie,
est encadrée par l’arrêté du 27 octobre 2004 et par la circulaire DHOS/DGS/DSS n° 2004-378
du 3 août 2004 relative à la procédure de fixation, de suivi et de révision par les directeurs
d’Agence Régionale d’Hospitalisation, de la liste des établissements de santé pour lesquels
l’Assurance maladie prend en charge les DCI inscrits sur la liste des produits et prestations
(LPP), prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Cette liste sera revue chaque année pour les nouveaux dossiers, à l’issue de la procédure d’appel
d’offres.
2. ACTIVITÉS INTERVENTIONNELLES PAR VOIE ENDOVASCULAIRE EN NEURORADIOLOGIE
2.1. Réaliser les examens diagnostiques avant traitement endovasculaire d’un anévrysme par
les radiologues de la région selon un protocole identique
• Ce protocole doit comprendre, en cas d’hémorragie méningée, un scanner sans injection
et un angio-scanner spiralé afin de détecter la malformation vasculaire responsable du
saignement ;
• Les patients présentant une hémorragie méningée sont transférés aux urgences du CHU de
Lille ;
• Les actes interventionnels sont réalisés au sein du CHU pour des raisons de masse critique,
de contraintes organisationnelles (disponibilité d’un neurochirurgien vasculaire, d’un
réanimateur neurochirurgical et d’un neuroradiologue interventionnel, 24 heures sur 24, 365
jours par an) et des contraintes d’équipement ;
• Le suivi par IRM des patients embolisés doit être organisé au sein de la région selon un
protocole identique, ceci est particulièrement vrai pour le contrôle IRM et ARM des
anévrysmes intra crâniens embolisés ;
• Les consultations de neuroradiologie interventionnelle et les réunions multi disciplinaires
neurovasculaires sont organisées au CHU, en étroite association avec les radiologues et les
neurologues de la région.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
201
3. AUTRES ACTIVITÉS INTERVENTIONNELLES UTILISANT L’IMAGERIE
Il s’agit d’un champ d’activités très large regroupant de nombreux gestes de complexité variable et
de spécialités différentes.
On peut distinguer l’activité vasculaire non cardiaque du reste de l’activité interventionnelle, qui
regroupe des activités très variées concernant l’appareil respiratoire, digestif, l’appareil uro-génital,
l’appareil ostéo-articulaire, …
Les objectifs sont d’assurer pour la population :
• la permanence des soins 24H/24 pour les urgences (traumatique, hémorragique ou ischémique
périphérique, de drainage). L’amélioration de la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance
par embolisation est traitée dans le volet périnatalité ;
• l’équité dans l’accès à une offre de soins graduée, quelle que soit la spécialité (cancérologie,
digestif, ostéo-articulaire, pulmonaire, urinaire, vasculaire, …), dans tous les territoires de
santé ;
• une garantie de qualité des soins (irradiation, suivi des actes, formation des praticiens, …).
Les actes les plus difficiles doivent pouvoir bénéficier d’un accès au scanner. Les objectifs quantifiés
concernant les équipements lourds en imagerie médicale, devraient prendre en compte ces besoins
spécifiques et la place de scanners dédiés, après analyse des besoins par territoire de santé.
202
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux & Orientations stratégiques
La prise en charge des patients cérébro-lésés
et traumatismes médullaires
Traumatisés crâniens
Traumatisés médullaires
Accidents vasculaires cérébraux
Introduction, page 203
État des lieux, page 206
Orientations stratégiques, page 213
Introduction
1. LA PROBLÉMATIQUE DES TRAUMATISÉS CRÂNIENS
Chaque année, en France, environ 155 000 personnes sont hospitalisées pour un traumatisme
crânio-cérébral, (dont environ 8 500 pour un traumatisme crânio-cérébral grave)1.
Le traumatisé crânio-cérébral est le plus souvent un sujet jeune, frappé par la violence de l’accident.
Ce choc et ses conséquences déstabilisent brutalement et définitivement son projet de vie et celui
de sa famille.
Le traumatisé crânio-cérébral souffre de trois types de séquelles : physiques, cognitives, et
comportementales.
Les formes les plus sévères vont du coma persistant à l’état végétatif chronique (EVC) ou l’état
pauci relationnel (EPR).
Les séquelles physiques sont initialement au premier plan et peuvent le rester : hémiplégie unique ou
double, éventuellement associée à des tremblements, une incoordination motrice, une amputation
du champ visuel… Le plus souvent, ces séquelles visibles disparaissent ou régressent fortement
et rapidement. Le blessé peut avoir alors une apparence qui, à tort, laisse penser à une absence de
séquelles.
L’atteinte cognitive ou intellectuelle est souvent très conséquente. Elle associe, à des degrés divers,
des difficultés mnésiques, des troubles de l’attention et de la concentration, des difficultés de
planification et d’organisation, des troubles du raisonnement. Le diagnostic n’est pas toujours aisé
et nécessite parfois une analyse fine, voire une mise en situation notamment professionnelle.
Les troubles du comportement vont d’une apathie extrême à des troubles des conduites sociales par
désinhibition qui peuvent cohabiter chez le même patient.
Les séquelles intellectuelles et comportementales constituent un frein considérable à la réinsertion
familiale, professionnelle et sociale de la personne. Elles génèrent un handicap « invisible »,
difficile à appréhender pour l’entourage et souvent nié par la personne, en raison notamment du
1. Source circulaire DHOS n° 280 du 18 juin 2004
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
203
phénomène d’anosognosie1. Pour la personne traumatisée crânio-cérébrale et son entourage, la
prise de conscience de la situation de handicap est longue et douloureuse et la demande d’aide peut
se trouver, de ce fait, très différée.
La prise en charge s’inscrit donc dans la durée et doit être assurée par une équipe multidisciplinaire,
formée aux spécificités de cette pathologie.
2. LA PROBLÉMATIQUE DES TRAUMATISÉS MÉDULLAIRES
La lésion traumatique de la moelle épinière est secondaire à un traumatisme du rachis (fracture,
luxation,…) responsable d’une agression mécanique de la moelle : commotion, contusion,
hémorragie, section.
Ces lésions occasionnent des séquelles plus ou moins définitives à l’origine de déficiences et
handicaps chez des blessés dont l’espérance de vie est souvent proche de la normale, une fois passée
la phase initiale.
Les conséquences d’une lésion traumatique de la moelle sont fonction d’une part du niveau de
l’atteinte le long de l’axe de la moelle (lombo-sacré, thoraco-lombaire, thoracique, cervical), ce
qui détermine la localisation des troubles aux membres inférieurs (paraplégie) ou aux 4 membres
(tétraplégie), d’autre part de l’étendue de la lésion à l’intérieur de la moelle, ce qui détermine le
caractère complet ou incomplet des déficits neurologiques.
On estime que l’incidence annuelle des nouveaux blessés médullaires est de 1 200 en France, soit
19,4 traumatisés médullaires par an et par million d’habitants. On peut donc estimer le nombre
de nouveaux traumatisés médullaires à environ 78 personnes par an dans la région Nord - Pas-deCalais. Chez les nouveaux blessés, 40 à 50% (43,3% dans l’enquête AFIGAP) seraient tétraplégiques
et 50 à 60% paraplégiques (56,6%). La moyenne d’âge de survenue est évaluée à 35 ans. L’enquête
AFIGAP précise la répartition suivante : 15-30 ans : 38%, 30-45 ans : 27,2%, 45-60 ans : 22,4%,
plus de 60 ans : 9%. La prédominance masculine est forte (73%), la fréquence est moindre chez
l’enfant.
La majorité de ces traumatismes est liée à l’accidentologie routière. On retiendra également une
forte représentation des accidents du travail et des pathologies psychiatriques. Le nombre des
traumatismes médullaires a augmenté sur les quarante dernières années, tandis que la mortalité
était en régression.
3. LA PROBLÉMATIQUE DES AVC
La mise en place d’un volet AVC du SROS constitue un des axes majeurs du programme national
de réduction des risques cardiovasculaires.
Les AVC sont un groupe d’affections au sein desquelles il faut distinguer :
• les accidents ischémiques cérébraux (AIC) ou infarctus cérébraux, dont les AIT (accidents
ischémiques transitoires), représentent 85% des AVC ;
• les AVC hémorragiques (15%), subdivisés en hémorragies cérébrales (10%) et méningées (5%).
1. Anosognosie: méconnaissance par un malade de son affection, cependant évidente.
204
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Dans les pays industrialisés, les AVC représentent la 1ère cause de handicap non traumatique de
l’adulte, la 3ème cause de mortalité après les cardiopathies et les cancers et la 2ème cause de démence
après la maladie d’Alzheimer. En France, 169 843 AVC ischémiques et hémorragiques incluant les
AIT, ont été recensés par le PMSI durant l’année 1999. L’AVC est la principale urgence neurologique.
Le pronostic immédiat (vital) et ultérieur (fonctionnel) dépend en partie de la rapidité d’une prise
en charge appropriée. Les éléments clés de cette prise en charge sont : l’accès à l’imagerie cérébrale
et l’arrivée le plus rapidement possible du patient dans une structure spécialisée ; la réalisation
en parallèle des prises en charge diagnostique et thérapeutique, intimement liées et le bénéfice de
structures spécialisées dans l’accueil d’urgence des AVC est largement démontrée pour la mortalité
et la morbidité après un AVC.
4. INSCRIPTION DANS LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
Parmi les cent objectifs de santé publique proposés en annexe de la Loi n° 2004-806 du 9 août 2004
relative à la politique de santé publique, figure l’objectif n° 94, visant à réduire les séquelles lourdes
secondaires à un traumatisme par accident de la circulation.
Cet objectif concerne aussi les traumatismes médullaires.
Pour les accidents vasculaires cérébraux (thème 72), l’objectif est de réduire la fréquence et la
sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux accidents vasculaires cérébraux.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
205
État des lieux
1. LES TRAUMATISÉS CRÂNIENS
1.1. Les objectifs du SROS de deuxième génération sont partiellement atteints
Même si le schéma précédent ne fixait pas d’objectifs spécifiques à la prise en charge des
traumatisés crâniens, il y était affirmé :
• la priorité de résoudre les difficultés de sortie des services de suite de neurologie lourde par la
mise en place d’un dispositif médico-social et social, et de structures sanitaires accueillant les
personnes en état végétatif chronique et en état pauci relationnel. Il était préconisé la création
de 75 places ;
• la volonté de promouvoir une meilleure répartition de l’offre de soins destinées à la prise en
charge des cérébrolésés et médullolésés concentrée sur un ou deux sites ;
• la nécessité de développer les structures d’aval à la RRF en raison d’un déficit particulièrement
aigu en matière d’offre spécifique aux cérébrolésés influant sur les capacités des services de
suite et même de soins aigus ;
• l’intérêt d’organiser le dispositif en filières intégrant les unités de court séjour, les unités de
R.R.F. et éventuellement les unités sanitaires et médico-sociales en cas de handicap résiduel ;
ces filières se déclinant selon les différents types de réadaptation ;
Pour ce qui concerne ces différents points, la situation a beaucoup évolué, grâce à l’ouverture de
nombreux lits d’»états végétatifs chroniques» (138 lits autorisés et 115 installés à ce jour).
1.2. Les problèmes de démographie médicale notamment celle des médecins de rééducation
sont évoqués dans le volet «soins de suite et de rééducation»
1.3. Une activité qui demeure importante dans le temps
Le tableau ci dessous décrit la population des traumatisés crâniens graves hospitalisés dans la
clinique de Neurochirurgie du CHRU de Lille :
2000
2001
2002
2003
Séjours hospitaliers pour TC
761
754
652
623
Dont séjours pour TC graves
223
216
541
526
Dont séjours pour poly traumatismes graves
41
43
59
57
source : Coter SSR, juillet 2004
L’augmentation du nombre de séjours pour traumatismes crâniens graves à partir de 2002 est
vraisemblablement liée à l’évolution de certains critères de sélection des patients.
Dans ce groupe, il faut tenir compte des décès dont le pourcentage est de 13,4 à 18,8% en fonction
des années (en neurochirurgie). Le nombre de patients survivants au sortir des services aigus est
206
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
donc d’environ 250 par an. Tous justifient bien sûr d’une évaluation physique et cognitive, d’une
rééducation, puis d’un suivi médical et social.
Il y a par ailleurs environ 540 traumatisés crâniens légers adultes qui transitent par le CHRU.
Le nombre de patients pris en charge exclusivement dans les structures hors CHRU n’est pas
connu. Si l’on tient compte du fait que les traumatisés crâniens légers sont essentiellement pris en
charge dans des structures proches du domicile, le chiffre doit être multiplié par quatre ou cinq,
ce qui comptabilise environ 2 000 à 2 500 patients par an. Ces sujets justifient très certainement
d’une évaluation minimale (car certains ont des déficits secondaires, principalement cognitifs),
puis si nécessaire d’une rééducation et d’un suivi.
On y ajoutera 19 traumatisés crâniens graves et 130 traumatisés crâniens de gravité moyenne ou
bénigne chez les enfants. Il n’y a, a priori, pas d’autres traumatisés crâniens graves concernant les
enfants, car ceux-ci transitent tous par le département de neurochirurgie du CHRU, mais il est
vraisemblable que certains traumatisés crâniens légers échappent au recensement.
1.4. Des recommandations organisationnelles nationales nouvelles sont préconisées
La circulaire ministérielle DHOS/DGS/DGAS n°2004-280 du 18 juin 2004 relative à la filière
de prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des traumatisés crânio-cérébraux et des
traumatisés médullaires établit les principes organisationnels de la prise en charge sanitaire,
médico-sociale et sociale de ces traumatisés dès l’accident et tout au long de leur vie.
Elle préconise une organisation en réseau d’acteurs expérimentés et identifiés.
La circulaire ministérielle DHOS/O2/DGS n°2002-288 du 3 mai 2002 relative à la création
d’unités de soins dédiées aux personnes en état végétatif chronique ou en état pauci relationnel
invite les Agences Régionales de l’Hospitalisation à favoriser la mise en oeuvre de petites unités
dédiées à ces personnes. Ces unités de proximité, s’inscrivant dans le cadre des soins de suite ou
de réadaptation, seront dérogatoires en termes de durée de séjour.
1.5. Les nouvelles technologies de l’information et de la communication participent à
l’amélioration des prises en charge
La prise en charge des personnes traumatisées crâniennes bénéficie déjà du système « Telurge »
qui permet des télé consultations en urgence 24 heures sur 24 entre les 18 services d’accueil des
urgences (SAU) des centres hospitaliers de la région et les neurochirurgiens du CHRU de Lille.
En 2004, 1 878 télé consultations ont été réalisées.
1.6. La filière intra hospitalière des traumatisés crâniens n’est pas identifiée au sein des
établissements de court séjour
Il est difficile de faire prendre en charge, pendant les premières 48 heures, pour surveillance, un
traumatisé crânien dans un service hospitalier de neurologie ou de traumatologie.
Les problèmes de flux de patients existent d’abord au sortir de la clinique de neurochirurgie du
CHRU, surtout pour les cas les plus graves. Ils sont favorisés pour partie par l’engorgement des
unités spécialisées des services de médecine physique et réadaptation (MPR : éveil de coma et
accueil de patients lourds). Ils existent aussi au sortir de ces services, en rapport avec l’insuffisance
notoire de structures médico-sociales. La seule Maison d’Accueil Spécialisée accueillant de tels
patients dans la région est à Berck.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
207
On manque de structures médicales prenant en charge les patients traumatisés crâniens graves
au sortir des services d’éveil et des services de rééducation. Ceci concerne des patients de niveau
GOS (Glasgow Outcome Scale), 3 ou 3+, c’est-à-dire dépendants, parfois sévèrement, dans les
activités élémentaires de la vie quotidienne.
1.7. Il existe encore une disparité des protocoles, à trois niveaux principaux :
• l’évaluation individuelle des patients ;
• la prise en charge et notamment les techniques d’éveil et de rééducation-réadaptation ;
• le transfert d’information entre services.
1.8. La spécificité des enfants et adolescents traumatisés crâniens n’est pas encore
suffisamment prise en compte
Il n’y a pas encore partout un suivi systématique des patients.
La formation spécifique aux handicapés par traumatisme crânien n’est pas suffisamment assurée
au niveau des professionnels de la rééducation-réadaptation, notamment dans le secteur libéral,
mais aussi de l’action sociale.
Les familles demandent une meilleure continuité dans la prise en charge. De plus, les prises en
charge médicale et médico-sociale sont mal coordonnées.
2. LES TRAUMATISÉS MÉDULLAIRES
2.1. Le SROS de deuxième génération n’avait pas fixé d’objectifs spécifiques pour la prise en
charge des traumatisés médullaires
On y retrouvait cependant des objectifs rappelés pour celle des traumatisés crâniens à savoir :
• l’organisation et l’autonomie de la RRF seront recherchées au niveau du bassin de vie ;
• une meilleure répartition des capacités existantes ;
• la nécessité d’organiser le dispositif en filières intégrant les unités de court séjour, les unités de
R.R.F. et éventuellement les unités sanitaires et médico-sociales en cas de handicap résiduel.
2.2. Les données de morbidité peuvent être appréciées indirectement
Incidence des paraplégies et tétraplégies :
Les données de l’Assurance Maladie (régime général, CNAMTS) concernant l’attribution de
l’exonération du ticket modérateur pour paraplégies et tétraplégies sont les suivantes :
code CIM 10
2000
2001
2002
Paraplégie et tétraplégie
G82
11
58
74
Paraplégie, sans précision
G82.2
36
15
25
Tétraplégie, sans précision
G82.5
39
23
14
Paraplégie spastique
G82.1
23
9
8
Tétraplégie spastique
G82.4
23
6
4
Paraplégie flasque
G82.0
13
3
5
Tétraplégie flasque
G82.3
7
3
3
152
117
133
208
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
En 2003, le total est de 159 et en 2004, de 106 attributions de l’exonération du ticket
modérateur.
Bien évidemment, cela ne donne pas d’information sur l’origine, traumatique ou non, de ces
paraplégies et tétraplégies. Il est possible qu’il existe également une sous déclaration, qui ne
devrait pas cependant être importante dans ce type de pathologie.
Consommation de soins hospitaliers :
En ce qui concerne le nombre de séjours hospitaliers en services de court séjour, l’analyse des
données du PMSI 2002 retrouve les données suivantes, en tenant compte des bassins de vie
(BV), des établissements de santé (EDS) et du bassin de vie où résident les patients :
Bassin de vie des patients
BV des EDS
Artois
Artois
34
Hainaut
5
Littoral
2
Métropole
39
Total
80
Hainaut
63
Hors région
Littoral
Métropole
Total
2
36
15
83
8
145
7
162
31
9
24
147
250
94
34
169
154
531
Il s’agit bien ici d’un nombre de séjours et non plus d’un nombre d’individus. Par ailleurs,
la requête a été effectuée à partir des diagnostics principaux (DP), correspondants à des
traumatismes du rachis.
2.3. Description des modalités actuelles de prise en charge
Prise en charge en aigu
Les traumatisés médullaires sont pris en charge par les SAMU/SMUR et par les 18 Services
d’Accueil des Urgences (S.A.U.) de la région.
Le CHRU de Lille est le seul établissement hospitalier de la région à disposer d’une clinique de
neurochirurgie capable d’accueillir les blessés médullaires avec signes neurologiques graves.
Elle dispose de 177 lits dont 36 lits de réanimation neurochirurgicale.
En dehors des lits de réanimation du service de neurochirurgie du CHRU (qui accueillent
les traumatisés cervicaux graves), il existe à Berck-sur-Mer, un service de soins intensifs
spécialisés de 15 lits au sein de l’établissement Hélio Marin de la Fondation Hopale. Ce service
a la particularité d’être situé dans un établissement de médecine physique et de réadaptation,
spécialisé en neurologie et notamment dans la prise en charge rééducative des blessés
médullaires. Les patients les plus lourds sont donc, une fois que cela est possible, transférés
du CHRU de Lille à Berck. Dès la sortie des soins intensifs, les équipes de médecine physique
poursuivent la prise en charge en MPR à Berck. La proximité du service de soins intensifs
est alors particulièrement utile en cas de décompensation respiratoire chez les traumatisés
cervicaux.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
209
Prise en charge en médecine physique et de réadaptation
Les personnes traumatisées médullaires sont prises en charge dès que possible en
hospitalisation complète dans les services de médecine physique et de réadaptation des
établissements suivants :
■ Bassin de vie de l’Artois :
• Établissement Sainte Barbe (Fondation Hopale) à Fouquières les Lens ;
• Centre Hélène Borel à Raimbeaucourt.
■ Bassin de vie du Hainaut :
• Hôpital départemental de Felleries Liessies ;
• Clinique Saint Roch à Cambrai ;
• Centre Hospitalier de Saint Amand-les-Eaux ;
• Centre l’ADAPT à Cambrai (uniquement les enfants).
■ Bassin de vie du Littoral :
• Hôpital Maritime de Zuydcoote (enfants et adultes) ;
• Centre Hospitalier de la Région de Saint-Omer à Helfaut ;
• Etablissement Hélio Marin et établissement Calvé (Fondation Hopale) à Berck-sur-Mer;
• Hôpital Maritime de Berck dépendant de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
(recrutement extra-régional).
■ Bassin de vie de la Métropole :
• Hôpital Swynghedauw CHRU de Lille ;
• Centre « l’Espoir» à Lille-Hellemmes ;
• Centre Marc Sautelet à Villeneuve d’Ascq (uniquement les enfants) ;
• Centre Hospitalier de La Bassée.
Les patients tétraplégiques de niveau élevé, présentant une dépendance ventilatoire, sont
accueillis essentiellement à l’établissement Hélio Marin de Berck. Ils peuvent être transférés
dans un établissement de médecine physique plus proche de leur domicile après stabilisation
de la fonction ventilatoire, sans assistance technique.
Une prise en charge en hospitalisation de jour de médecine physique et de réadaptation est le
plus souvent possible dans ces établissements après un certain temps d’évolution.
2.4. Une organisation en réseau d’acteurs expérimentés et identifiés est préconisée
(Circulaire ministérielle DHOS/DGS/DGAS n°2004-280 du 18 juin 2004 relative à la filière de
prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des traumatisés crânio-cérébraux et des
traumatisés médullaires)
2.5. Les données de démographie médicale (médecins de rééducation) sont les mêmes
que pour les traumatismes crâniens de même que l’apport des nouvelles technologies de
210
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
l’information et de la communication sur les prises en charge en urgence
2.6. La filière existante apparaît satisfaisante à la phase aiguë
tant au niveau de la neurochirurgie qu’au niveau de la réanimation spécialisée et du transfert
vers les services de médecine physique et de réadaptation.
2.7. Par contre, le suivi médical et social à la sortie des services de MPR et à distance du
traumatisme initial, n’est pas assez systématique et organisé
2.8. Il persiste des problèmes de réinsertion notamment au niveau architectural et
professionnel
Les problèmes rencontrés par les blessés médullaires sont le plus souvent communs aux
paraplégiques et tétraplégiques d’autres origines. Ceux-ci doivent bien sûr pouvoir bénéficier
également d’une filière de qualité.
3. LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
3.1. Les objectifs du SROS de deuxième génération sont partiellement atteints
Le SROS 1999-2004 proposait une autonomie totale par bassin de vie pour la prise en charge des
urgences neurovasculaires. L’organisation préconisée était multicentrique, avec mise en place de
deux unités référentes par bassin de vie, structurées autour de la prise en charge de ces urgences
et constituées d’un plateau technique, avec scanner accessible 24h/24h et accès à l’IRM.
Cet objectif n’a pas été atteint. Toutefois, il faut pondérer ce constat : le développement au niveau
régional des plateaux techniques d’imagerie, avec notamment le déploiement de nouvelles IRM
a permis la mise en place d’une organisation spécifique pour la prise en charge de pathologies
neurovasculaires dans les établissements de la région. De même, des projets se sont développés,
grâce aux contrats d’objectifs et de moyens pour certains établissements ou par redéploiement
interne pour d’autres.
Métropole
■ CHRU de Lille : une unité neurovasculaire a été constituée en 1994, avec système de
surveillance des patients, sans personnel alloué supplémentaire. L’unité a développé la
thrombolyse en septembre 2003.
Littoral
■ CH de Boulogne sur Mer : par redéploiement interne, le service de neurologie a pu organiser
une prise en charge vasculaire grâce à l’attribution d’un poste d’aide soignante, d’un poste
d’infirmier, d’un demi-poste de kinésithérapeute. Le service réalise des thrombolyses. Une
filière de soins est en place ;
■ CH de Calais : le Contrat d’Objectif et de Moyens a permis la création de 2 lits dédiés
au neurovasculaire avec 1 poste d’aide soignante, 1 poste d’infirmier et 0,5 poste de
kinésithérapeute et le développement d’une filière de soins neurovasculaires ;
■ CH Dunkerque : il n’y a pas de lits dédiés au neurovasculaire.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
211
Hainaut
■ CH de Valenciennes : une unité dédiée au neurovasculaire a été mise en place, sans
surveillance monitorée. Les traitements par thrombolyse ont commencé en août 2005 ;
■ CH de Maubeuge : le COM a attribué au service de neurologie 1 poste de kinésithérapeute
et 0,2 d’orthophoniste. Mise en place d’une prise en charge neurovasculaire avec lits dédiés
comportant une surveillance monitorée. Projet à terme de réaliser des thrombolyses.
Artois
■ CH de Lens : le service de neurologie a créé par redéploiement interne 8 lits dédiés avec
surveillance monitorée (télémétrie) pour la prise en charge neurovasculaire. Le service réalise
des thrombolyses depuis août 2005 ;
■ CH d’Arras : service de neurologie : la démarche est en cours.
3.2. Notre région souffre d’une surmortalité par AVC
Le nombre de nouveaux cas par an dans la région Nord - Pas-de-Calais est estimé en 1997 à
11 600 (9 600 AVC constitués et 2 000 transitoires). Les 2 particularités de la région sont d’une
part, une surmortalité globale par AVC par rapport à la moyenne nationale et d’autre part, une
place particulièrement importante dans les causes de mortalité, les AVC étant, après 60 ans, la
première cause de décès chez la femme et la seconde chez l’homme.
3.3. La prise en charge des AVC dans la région Nord - Pas-de-Calais en 2002 est importante
L’analyse réalisée sur les données PMSI 2002 de la région, sur les établissements publics et
privés et sur une population adulte (âge supérieur ou égal à 16 ans, issue du recensement 1999),
par secteur sanitaire, permet de recenser la consommation et la production des soins pour les
accidents vasculaires cérébraux.
Les hôpitaux de Lille, Valenciennes et Lens se situent parmi les 10 premiers hôpitaux français
(CHU et CHG compris) en termes de recrutement d’AVC.
3.4. Les évolutions de la démographie des neurologues et des radiologues sont préoccupantes
Les thérapeutiques et les prises en charge dans le domaine de la neurologie ont beaucoup
progressé depuis quelques années. Les neurologues sont de plus en plus sollicités et il n’est pas
envisagé une augmentation du nombre de neurologues formés dans les prochaines années.
Par ailleurs, le nombre de neurologues formés dans la région est supérieur au nombre de départs
en retraite, mais en tenant compte également des départs vers d’autres régions, il est très probable
que le nombre de neurologues reste stable pour les prochaines années.
Il existe un problème de démographie des radiologues dans les établissements publics.
L’implication dans les missions du service public paraît insuffisante.
Les radiologues formés dans le domaine neurovasculaire sont peu nombreux.
212
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
1. LES TRAUMATISÉS CRÂNIENS
1.1. Organiser en réseau le service de réanimation neurochirurgicale du CHU de Lille et les
établissements de santé pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance
continue
Identifier un interlocuteur privilégié, ayant une expertise de la réanimation des traumatisés
crâniens, et qui serait le correspondant local de ce réseau.
1.2. Créer une véritable filière intra hospitalière au niveau de chaque établissement de santé
accueillant en urgence des personnes victimes de traumatismes crâniens, quel que soit leur
stade de gravité
Identifier notamment un médecin référent chargé d’organiser cette filière.
1.3. Formaliser les relations entre unités de soins aigus et unités de médecine physique et de
réadaptation ou unités de soins de suite
1.4. Achever le déploiement des services spécialisés de médecine physique et de réadaptation
au niveau de chaque bassin de vie
1.5. Identifier les services de soins de suite lourds capables d’accueillir les patients graves
au sortir des services d’éveil et de réadaptation spécialisée et s’assurer de leur répartition
homogène sur le territoire régional
1.6. Améliorer l’organisation de la filière de soins des enfants et adolescents traumatisés
crâniens
1.7. Pérenniser le réseau des traumatisés crâniens du Nord - Pas-de-Calais
Ceci permettra d’assurer un suivi systématique des patients au niveau de chaque bassin de vie (et
notamment de proposer aux patients victimes d’un traumatisme crânien léger une consultation
systématique de suivi), de développer des protocoles communs d’évaluation, de prise en
charge et de transfert d’informations et enfin de développer la formation des professionnels et
l’information du public sur les problèmes spécifiques à ces personnes.
1.8. Réaliser, en ce qui concerne l’accueil des personnes en EVC, le bilan qualitatif de l’existant
et définir le centre référent régional, nécessaire pour accompagner les différentes structures,
et déjà prévu dans le SROS II.
1.9. Améliorer les réponses apportées aux patients lourds qui gardent des possibilités de
communication (EPR) et qui ne peuvent pas regagner leur domicile antérieur
1.10. Proposer le développement d’accueil de jour en structures médico-sociales pour les
personnes en état pauci relationnel qui ont pu regagner leur domicile, afin de leur offrir un
programme de développement de leurs capacités de communication et de soutien aux aidants
familiaux
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
213
1.11. Créer des passerelles entre les différents niveaux de prise en charge dans la filière, en
favorisant les postes médicaux ou paramédicaux inter-structures
2. LES TRAUMATISÉS MÉDULLAIRES
2.1. Reconnaître un centre régional de référence dans la prise en charge en médecine
physique et de réadaptation des traumatisés médullaires sévères
Ce centre de référence aurait pour missions :
• d’assurer des soins médicaux et de rééducation et réadaptation fonctionnelles de haute
technicité, grâce à une équipe pluridisciplinaire experte dans tous les domaines des soins
aux traumatisés médullaires (kinésithérapie, ergothérapie, explorations neurophysiologiques
et sphinctériennes, traitement de la spasticité, urologie, sexologie, appareillage, chirurgie
fonctionnelle, chirurgie plastique, psychologie,…) ;
• d’animer le réseau des centres ou services de rééducation fonctionnelle accueillant des
traumatisés médullaires dans les différents bassins de vie de la région ;
• d’apporter son expertise à ces centres ou services, dans le cadre de la mise en œuvre des
thérapeutiques et techniques innovantes ;
• de coordonner au niveau régional, la recherche clinique, la formation et l’information, en
proposant notamment l’élaboration de protocoles communs de prise en charge et de suivi des
patients.
2.2. Assurer le suivi secondaire et à long terme des patients et de leurs familles dans le cadre
d’un réseau sanitaire et médico-social
Comme le préconise en effet la circulaire ministérielle du 18 juin 2004, « les acteurs de la prise
en charge doivent se coordonner au sein d’un réseau formalisé, sanitaire, médico-social et
social ». L’annexe 4 le précise : « Les centres de référence (…), s’organisent en réseaux ».
Le réseau permettrait de favoriser l’accès aux soins adéquats, la coordination, la continuité et
l’interdisciplinarité des prises en charge et notamment :
• d’organiser le suivi en aval des services de MPR, tant au niveau médical (spasticité, troubles
vésico-sphinctériens et sexuels, chirurgie fonctionnelle), que social ;
• d’améliorer la réinsertion des blessés médullaires, au plan familial, technique, professionnel,
environnemental et architectural.
3. LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX
La circulaire DHOS/DGS/DGAS N°2003 - 517 du 3 novembre 2003 concerne la prise en charge des
accidents vasculaires cérébraux. Elle préconise une meilleure organisation de la filière de prise en
charge (pré hospitalière, unité neurovasculaire, transfert...).
3.1. Inscrire la prise en charge des AVC dans une filière de soins structurée qui débute au
domicile du patient
L’entrée dans la filière de soins doit s’effectuer par l’intermédiaire du Centre 15, en charge de
l’orientation des malades.
Trois points méritent d’être soulignés :
■ Les accidents ischémiques transitoires (2000 par an dans la région) constituent une urgence
justifiant d’une prise en charge thérapeutique et diagnostique adaptée, reposant sur une
214
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
expertise neurologique et sur la réalisation d’une IRM encéphalique.
■ La prise en charge en urgence des hémorragies intracérébrales doit être organisée
selon une procédure concertée entre les urgentistes, les neurologues, les radiologues et les
neurochirurgiens, à l’aide notamment de la télétransmission d’images. L’arrivée de nouvelles
thérapeutiques devra être prise en compte et accompagnée.
■ A cinq ans, tout AVC ou AIT devra bénéficier (hors contre-indication) d’une IRM
encéphalique en première intention.
En aval de l’hospitalisation aiguë, les patients doivent pouvoir bénéficier, si besoin, de soins de
suite adaptés.
3.2. L’unité neurovasculaire (UNV) est un maillon structurant de la filière de soins
Dans une structure spécialisée, une fibrinolyse doit être proposée lorsque cela est possible (délai
de 3 heures au maximum après le début des signes). Son organisation est décrite dans la circulaire
précitée.
3.3. Engager une démarche qualité spécifique à la filière de prise en charge
des AVC
L’amélioration continue de la qualité correspond à une démarche qualité progressive qui inclut
un management participatif. Si l’objectif premier reste la satisfaction des patients, ce type de
démarche vise aussi à introduire un changement dans l’organisation en intégrant la dynamique
de l’amélioration à tous les niveaux de la structure. Elle privilégie une approche par processus.
L’analyse du processus se fonde sur le fonctionnement actuel. L’implication des professionnels dans
son analyse favorise l’acceptabilité des améliorations.
Il est préconisé la mise en place d’une section multidisciplinaire du Comité régional de lutte
contre les maladies cardiovasculaires, dédiée aux AVC, et composée de médecins urgentistes,
cardiologues, neurologues, radiologues et médecins de rééducation. Ses missions ont été définies
dans la circulaire1 :
• impulser la structuration de la filière de soins des patients AVC ;
• évaluer les structures, les procédures et les résultats ;
• contribuer à l’élaboration et au suivi du volet AVC du SROS ;
• s’appuyer sur les orientations définies au niveau national.
Les indicateurs nécessaires à l’évaluation :
• Le premier groupe d’indicateurs concerne la mise en place du SROS : constitution de la
section multidisciplinaire du comité régional ; identification des établissements de santé et
organisation des filières ; articulations des soins gradués ; actions de formation ; référentiels
et télé médecine.
• Le second groupe porte sur des informations de fonctionnement : pourcentage de malades
qui passent par une filière identifiée, dont l’unité neurovasculaire, efficacité de la filière par
les délais : délai d’appel, de transport, d’hospitalisation, d’accès à la compétence médicale et
imagerie, d’admission dans l’unité dédiée, pourcentage et délai d’accès en SSR, et de retour à
domicile.
• Le troisième groupe porte sur la qualité de la prise en charge des AVC : nombre de patients
ayant bénéficié d’une thrombolyse, survenue de complications nosocomiales, séquelles
à la sortie de l’hospitalisation aiguë, niveau fonctionnel à la sortie du secteur de SSR et à
domicile.
1. Circulaire DHOS/DGS/DGAS N°11 2003 - 517 du 3 novembre 2003 concerne la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
215
3.4. Garantir la permanence et la continuité des soins
• Améliorer et raccourcir la phase pré hospitalière. L’appel du service médical d’urgence
(SAMU) et le transfert direct en UNV y contribuent. Le transfert du patient à l’hôpital,
idéalement en milieu neurovasculaire doit s’effectuer le plus rapidement possible.
• Sensibiliser les professionnels de santé et le public sur la notion d’urgence de soins précoces
aux AVC car le retard de prise en charge rapide des patients atteints d’accident ischémique
cérébral (AIC) est dû à une combinaison de facteurs : absence de douleur, facteur faussement
rassurant pour le patient, constatation d’un déficit au réveil ne permettant pas de situer l’heure
de début. En partenariat avec l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM),
des actions de sensibilisation pourraient être menées.
• Organiser la permanence médicale des soins :
■ au niveau de l’UNV, la continuité des soins est assurée par une astreinte opérationnelle ou
une garde médicale ;
■ au niveau de l’UNVR, elle est assurée par une permanence médicale 24h/24 ;
■ pour le personnel non médical : les intervenants indispensables au fonctionnement de
l’unité sont formés à la prise en charge des AVC.
3.5. Développer la prévention
La mise en place d’un volet AVC du SROS constitue un des axes majeurs du programme national
de réduction des risques avec lutte contre l’hypertension artérielle.
3.6. Améliorer la coordination des différents acteurs
La coordination de l’aval entre soins aigus et soins de suite et de réadaptation (SSR) est
indispensable, afin d’éviter la saturation des unités neurovasculaires.
Pour le retour à domicile, après une hospitalisation pour AVC, une démarche de réinsertion est
nécessaire. Elle nécessite, le plus souvent, l’intervention coordonnée des acteurs du champ des
soins de ville et des soins hospitaliers.
216
État des lieux & Orientations stratégiques
Les soins de suite, la rééducation
et la réadaptation fonctionnelle
Introduction, page 217
État des lieux, page 218
Orientations stratégiques, page 220
Introduction
Les Soins de Suite ou de Réadaptation (S.S.R.), comportent deux volets d’activités :
• la rééducation et réadaptation fonctionnelles (RRF), ou médecine physique et de réadaptation
(M.P.R.), discipline médicale visant à réduire les conséquences fonctionnelles des maladies ou
des accidents, par la rééducation, la réadaptation et la réinsertion ;
• les soins de suite dont les structures accueillent des patients nécessitant, au décours d’une
affection aiguë médicale ou chirurgicale, la poursuite d’un traitement et d’une surveillance
médicale, dans un but de réinsertion familiale, sociale et professionnelle.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
217
État des lieux
De nombreux objectifs du SROS II sont atteints :
En rééducation et réadaptation fonctionnelles
Concernant les adultes : L’objectif d’autonomie par bassin de vie fi xé par le SROS II a été atteint
pour la rééducation polyvalente des adultes.
Pour les enfants, il semble y avoir globalement sur l’ensemble de la région suffisamment de lits
de rééducation en hospitalisation complète. L’offre de soins est par contre inexistante dans le
bassin de vie de l’Artois.
En soins de suite
En matière de soins de suite pour les adultes, le précédent SROS préconisait la création de 250 lits
de soins de suite à cinq ans. Le bilan réalisé à ce sujet montre que 546 lits de soins de suite ont
été autorisés depuis 1999. Cela témoigne de l’effort accompli dans notre région pour répondre à
l’augmentation des besoins dans ce domaine, particulièrement dans le bassin de vie de l’Artois.
Par ailleurs, le SROS préconisait, pour les personnes en état végétatif chronique (EVC), la création
de 75 lits. Là aussi, l’objectif a été dépassé avec la création de 138 lits.
Pour les enfants, les deux pouponnières de Lille et de Roubaix n’ont plus d’activité sanitaire. La
région ne dispose plus que de la pouponnière de Baincthun sur le Littoral et du Centre SaintExupéry dans l’Artois, lui même spécialisé dans l’accueil des enfants polyhandicapés.
Cependant, la création de 15 lits de soins de suite lourds, en pédiatrie, au CHU de Lille a été
autorisée par la COMEX en novembre 2004.
Les problématiques qui demeurent :
En rééducation et réadaptation fonctionnelles
Déjà souligné en 1999, le déficit de médecins spécialistes en formation persiste, ainsi que le manque
de reconnaissance de la spécialité, au niveau universitaire comme au sein des établissements de
santé. De 1999 à 2003, quatorze spécialistes ont été formés en médecine physique et réadaptation
à Lille. Seuls cinq d’entre eux sont restés dans la région.
Parallèlement, il existe toujours de nets problèmes d’attractivité du secteur hospitalier pour les
professions paramédicales pouvant être également exercées en ville, comme la kinésithérapie.
Le manque persistant d’ergothérapeutes dans les structures de MPR et de soins de suite est
préjudiciable à la qualité de la préparation et de l’accompagnement du retour à domicile.
Il existe un manque flagrant de structures d’aval à la MPR pour les affections neurologiques, et
plus particulièrement pour les cérébrolésés.
Deux aspects sont insuffisamment pris en compte en réadaptation cardiaque :
■ la prise en charge en aval des unités de soins intensifs cardiologiques des patients ayant
présenté un syndrome coronaire aigu ;
■ la prise en charge rééducative des patients insuffisants cardiaques.
La filière de prise en charge des artéritiques et des amputés vasculaires n’est pas suffisamment
organisée.
218
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
En ce qui concerne la réadaptation des insuffisants respiratoires, l’offre est actuellement
insuffisante et inégalement répartie sur le territoire régional.
On observe une insuffisance du recours à la médecine de rééducation en pédiatrie, résultant
en partie d’un déficit évident de médecins spécialistes. L’importance de la présence régulière
de médecins rééducateurs est soulignée dans les services de pédiatrie, en particulier dans les
services du CHU, mais aussi dans les hôpitaux généraux.
En soins de suite
Il existe une très grande disparité des profils de patients accueillis selon les services ou les
établissements et par ailleurs, une très grande disparité des moyens médicaux et paramédicaux
(manque de kinésithérapeutes et d’ergothérapeutes).
Le transfert de charge du court séjour est net, avec :
■ une forte sollicitation des services de court séjour vers le SSR pour des états médicaux
souvent non stabilisés ;
■ l’existence de patients présentant de plus en plus des pathologies lourdes, induisant une
charge de travail importante (bactéries multi-résistantes, escarres, stade palliatif…) ;
■ une activité croissante de diagnostic pour des patients, en particulier gériatriques, venant de
services très spécialisés.
Par ailleurs, il faut souligner la diversité des pathologies à cohabitation difficile : soins palliatifs,
démences, patients neurologiques lourds, handicapés âgés de moins de 60 ans.
Les services de soins de suite souffrent de difficultés de reconnaissance par rapport aux services
de soins aigus. Ils sont néanmoins l’objet de fortes sollicitations, alors qu’ils sont très souvent
saturés, ce qui entraîne des difficultés de gestion des demandes d’admission. Faute de réponse
rapide de la part du secteur de soins de suite, des personnes âgées qui justifieraient d’une
hospitalisation dans ce secteur sont renvoyées prématurément de services du court séjour vers
leur domicile. Cela induit des ré hospitalisations qui pourraient être évitées
Ils rencontrent d’importantes difficultés de gestion des sorties pour le retour à domicile et les
demandes d’admission en établissements pour personnes âgées, des patients de moins de 60 ans.
Cela les oblige à conserver, pour des raisons sociales, un certain nombre de patients inadéquats
pour lesquels aucune possibilité de sortie n’est envisageable.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
219
Orientations stratégiques
1. EN RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION FONCTIONNELLES
1.1. En matière de réadaptation générale
• en raison de la démographie des médecins de MPR, privilégier le renforcement des plateaux
techniques nécessitant leur intervention plutôt que la création de nouveaux centres ;
• renforcer les services de rééducation et de réadaptation neurologique. Cela doit se faire
dans le cadre notamment de l’optimisation de la prise en charge des accidents vasculaires
cérébraux et des traumatisés crâniens et médullaires et de la participation aux réseaux
correspondants ;
• améliorer la couverture régionale de réadaptation des insuffisants respiratoires et
développer les programmes de réhabilitation respiratoire (cf. volet pneumologie) ;
• proposer une prise en charge rééducative de l’enfant dans l’Artois, sous la forme
d’alternative à l’hospitalisation ;
• promouvoir la collaboration entre les établissements de rééducation fonctionnelle et les
acteurs libéraux, avec mutualisation des moyens humains et techniques ;
• poursuivre le développement des alternatives à l’hospitalisation complète : hospitalisation
de jour, de demi-journée, soins coordonnés de réadaptation des patients lourdement handicapés
à domicile ;
• développer la filière d’aval pour les patients les plus lourdement handicapés (soins de
suite, soins prolongés ou de longue durée, structures médico-sociales (dispositif pour la vie
autonome, service d’accompagnement à la vie sociale ou SAVS, service d’accompagnement
médico-social pour adultes handicapés ou SAMSAH et aux schémas départementaux de lutte
contre le handicap), coordination ville-hôpital) ;
• créer un réseau de réadaptation avec identification d’unités de coordination, en s’inspirant
de l’expérience de la région Rhône-Alpes1.
1.2. En matière de réadaptation cardiaque
• renforcer et développer les « centres lourds de réadaptation », définis comme des centres
spécialisés en réadaptation cardiaque, en capacité d’accueillir des patients post chirurgicaux
dès la phase précoce, en étoffant les équipes médicalisées et pluridisciplinaires déjà en place (ces
centres situés à proximité des services de chirurgie cardiaque assurent la continuité des soins et la
1. La région Rhône Alpes a mis en place un réseau de réadaptation qui s’appuie sur des unités de coordination en soins de suite et de
réadaptation. Chaque territoire sanitaire (actuellement chaque secteur sanitaire), dispose d’une unité de coordination qui identifie
et contribue à mettre en lien les acteurs du réseau. Elle joue le rôle d’une structure ressource pour la réadaptation en termes de
connaissances et de savoir faire.
La démarche est présentée dans un document coordonné par le docteur Cécile REMY, intitulé « Réadaptation : éclairer la problématique
des soins de suite et de réadaptation », édité en janvier 2004. Il est consultable et téléchargeable sur le site de l’association nationale des
médecins spécialisés en rééducation : www.anmsr.asso.fr, au chapitre « nouveautés » en date du 26 juin 2004.
220
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
surveillance des patients ayant bénéficié d’un traitement chirurgical). L’offre régionale en lits de
rééducation et réadaptation cardiaque, qui est actuellement de 15 lits installés et de 40 lits
autorisés pour 1 000 interventions cardiaques sous circulation extra corporelle, doit approcher
le niveau de l’offre nationale qui est de 74 lits pour 1 000 interventions ;
• doubler l’effectif des patients bénéficiant d’une rééducation en post infarctus d’ici 5 ans
(augmenter l’effectif actuel des patients ayant présenté un infarctus du myocarde rééduqués en
ambulatoire qui est de 10%, à 20%) ;
• assurer une continuité dans les soins (curatifs et rééducatifs) en favorisant de nouvelles
modalités de prises en charge rééducatives « hors hospitalisation » sur la base de protocoles
définis préalablement ;
• mettre en œuvre l’éducation du patient cardiaque (et de sa famille) dès la phase aiguë (avec
évolution du contenu). Développer la communication portant sur la nécessité d’une activité
physique en direction des professionnels libéraux.
2. EN SOINS DE SUITE
• améliorer la filière d’amont avec les services du court séjour, par la signature de conventions
formalisant les relations entre établissements : utilisation des dossiers uniques d’admission,
transmission du bilan social réalisé dès l’entrée en service de court séjour, implication des
spécialistes du court séjour dans le suivi en soins de suite… ;
• améliorer la visibilité de l’offre disponible et du suivi des demandes d’admission par
la création d’outils de pilotage consultables par territoire, comme par exemple, un registre
informatisé des lits disponibles et des demandes en attente. Cela permettra une mise à jour
régulière (acceptation d’un patient inscrit sur plusieurs listes, décès,…), et aussi le suivi des délais
d’attente ;
• identifier pour certaines thématiques spécifiques (maladie d’Alzheimer, soins
palliatifs, soins de suite lourds, insuffisants respiratoires,…) des services référents par zone
de proximité et pour l’insuffisance rénale chronique, au moins un service référent au niveau
régional.
• améliorer la filière d’aval par un renforcement des liens avec la ville et avec le secteur médicosocial et plus généralement par le développement des structures de prise en charge en aval (soins
prolongés ou de longue durée, structures médico-sociales, coordination ville-hôpital, réseaux de
santé gérontologiques et CLIC) ;
• formaliser des conventions de collaboration entre services ou établissements de SSR et
EHPAD, comme la loi l’exige. Y faire mentionner éventuellement la part de personnes âgées
que l’EHPAD réserve aux établissements de soins. Par réciprocité, les établissements de soins
s’engageraient à accueillir prioritairement les résidents malades en provenance de l’EHPAD ;
• promouvoir et organiser une concertation des acteurs des soins de suite par territoire de
santé, afin de développer des projets concertés et complémentaires ;
• approfondir l’évaluation des besoins en soins de suite pour les enfants et envisager la part des
demandes émergentes (prise en charge de l’obésité, soins palliatifs, séjours « de répit », éducation
dans le cadre de l’asthme ou du diabète …).
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
221
État des lieux & Orientations stratégiques
La périnatalité
Introduction, page 223
État des lieux, page 224
Orientations stratégiques, page 233
Introduction
LA PÉRINATALITÉ UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE
L’état de grossesse commence au moment de la fécondation et se termine environ 9 mois plus
tard avec l’accouchement. La période néonatale va de la naissance jusqu’à 27 jours révolus. Les
événements qui surviennent pendant cette période influencent l’état de santé de l’enfant et de
la mère ainsi que les liens précoces qui s’établissent. Lors de la période sensible que constitue la
naissance, l’attitude des professionnels de la périnatalité revêt une importance considérable et peut
exercer une influence favorable sur la construction des liens nouveau-né/parents.
La publication du nouveau plan périnatalité, le 10 novembre 2004, précise les orientations nationales.
Ce plan périnatalité 2005-2007 comporte un ensemble de mesures visant à améliorer la sécurité et
la qualité des soins, tout en développant une offre plus humaine et plus proche.
Par ailleurs, parmi les cent objectifs annexés à la loi relative à la santé publique d’août 2004, six
concernent directement le champ de la périnatalité :
• réduire la mortalité maternelle au niveau de la moyenne des pays de l’union européenne : passer
d’un taux actuel estimé entre 9 à 13 pour 100 000 à un taux de 5 pour 100 000 en 2008 ;
• réduire la mortalité périnatale de 15% (soit 5.5 pour mille au lieu de 6.5) en 2008 ;
• diminuer le taux des complications des grossesses extra utérines responsables d’infertilité ;
• améliorer l’accès au dépistage et à un diagnostic anténatal respectueux des personnes ;
• réduire la fréquence des situations périnatales à l’origine de handicaps à long terme ;
• diminuer l’incidence des anomalies de fermeture du tube neural par l’introduction de folates
dans l’alimentation.
Le volet périnatalité du SROS II a permis de structurer la prise en charge des femmes en fonction
des niveaux de soins. La mise en place des réseaux périnatalité a associé l’ensemble des maternités
de la région et évolue vers une prise en charge globale de la femme enceinte et du nouveau né.
Néanmoins, certains objectifs restent à conforter et sont ainsi un premier enjeu pour le volet
périnatalité du SROS III.
L’enjeu de ce volet périnatalité du SROS III est ainsi d’humaniser la prise en charge dans une
approche globale tout en renforçant la sécurité de la grossesse et de la naissance.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
223
État des lieux
1. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES CONCERNANT LA MÈRE
1.1. Indicateurs démographiques :
Une natalité qui reste importante
Malgré une diminution du nombre de naissances, notre région reste une région
démographiquement dynamique : en 2003, la natalité y était de 13,92‰ (12,9 pour la France) et
l’indice conjoncturel de fécondité de 1,99 contre 1,89 pour la France.
En 2003, le nombre de naissances domiciliées dans la région était de 54 384 (19 451 dans le bassin
de vie de la Métropole, 14 380 dans l’Artois, de 10 726 dans le Littoral et 9 827 dans le Hainaut).
Les projections INSEE pour 2010 prévoient une diminution de la population féminine sur
l’Artois et le Hainaut respectivement de 0,55% et de 0,88%. Le nombre de naissances baisserait
de - 3,43% pour la région allant de - 1,8% pour la Métropole à -5,42% dans le Hainaut.
Des mères plus jeunes qu’en France
Le pourcentage de mères de moins de 18 ans est plus élevé dans notre région qu’au niveau
national. En effet, les grossesses chez les femmes de moins de 18 ans concernent, au niveau
national et de façon stable depuis 1998, entre 0,54 et 0,61% des naissances vivantes domiciliées.
Pour notre région ce taux varie entre 1,34 et 1,15%.
Le taux régional des naissances chez les femmes de 35 ans et plus est en dessous du taux national
avec 11,8% des naissances pour 15,9% pour la France métropolitaine. Au niveau national, la
proportion de mères âgées de 38 ans et plus est en progression régulière passant de 5,28% en
1998 à 6,63% en 2003.
Un taux d’allaitement en progression, qui reste néanmoins en dessous de la moyenne nationale
Le taux d’allaitement au 8ème jour est en augmentation régulière depuis 2000 dans notre région,
dépassant en 2003 et 2004 les 50%. Ce taux cache des disparités importantes entre les deux
départements, avec une progression de 33,0% à 42,0% dans le Pas-de-Calais et de 50,2% à 57,0%
dans le Nord. Il reste en dessous du taux national qui a progressé de 52,2% à 58% dans le même
temps.
1.2. Situations à risque médico-psycho-social
De nombreuses études montrent une corrélation entre la précarité socio-économique, qui
entraîne un suivi médiocre des grossesses, et l’augmentation de fréquence des pathologies
périnatales, en particulier la prématurité et le poids de naissance inférieur à 2 500g .
Dans la région Nord – Pas-de-Calais l’ensemble des indicateurs socio-économiques sont plus
défavorables qu’au niveau national avec un taux de chômage qui était à 12.5% au troisième
trimestre 2003, alors que le taux moyen national était stable à 9.7%. Le taux d’activité régional
pour les femmes est de seulement 43.8% contre 48.7% au niveau national. Le taux de chômage
n’est pas homogène sur l’ensemble des zones d’emploi: le Sambre-Avesnois est la zone la plus
touchée avec 15.5%, la zone Flandre Lys est la plus épargnée.
1.3. Conduites de consommation à risques
L’alcool, un risque pour l’enfant
Les risques de survenue de dommages liés à la consommation d’alcool pendant la grossesse
dépendent d’au moins trois facteurs : la durée de la conduite de consommation, sa fréquence
224
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
et la quantité d’alcool consommée. La gravité des anomalies fœtales et des troubles cognitifs
et comportementaux ultérieurs est clairement corrélée à l’intensité et à la durée de l’exposition
fœtale à l’alcool. Mais il est impossible de fi xer un seuil minimum de consommation d’alcool en
dessous duquel il n’existerait pas de risque.
Selon les données de l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) en France,
les conduites d’alcoolisation récréative concernerait 10% des femmes enceintes. L’incidence du
Syndrome d’Alcoolisation Fœtale (SAF) est comprise entre 2 et 4 pour 1 000 naissances. Les lésions
peuvent se constituer très tôt dès la 5ème semaine de gestation et des conduites d’alcoolisation
aiguë, mêmes ponctuelles en début de grossesse peuvent entraîner des dommages neurologiques
irréversibles. Le SAF associe retard mental, dysmorphie faciale et troubles de croissance.
Le tabac, un risque pour la grossesse
Le tabagisme maternel est à l’origine de nombreuses complications qui mettent en jeu l’avenir
de la grossesse. Il est retrouvé une relation linéaire dose-effet. La consommation d’au moins
une cigarette par jour avant la grossesse a baissé de 39,4% en 1998 à 35,9% en 2003. Pendant la
grossesse, le pourcentage de fumeuses est passé de 25% à 21,8% au cours de cette même période.
Environ 30% des femmes enceintes fumeuses arrêtent de fumer, 30% diminuent spontanément
leur consommation sans aide spécifique, mais la plupart reprennent après l’accouchement lors
du retour au domicile.
Opiacé, cocaïne et cannabis
La coexistence d’une grossesse et d’une dépendance aux substances psychoactives est une
situation fréquente. L’usage de cannabis a des conséquences gynéco-obstétricales ainsi que des
répercussions sur le comportement du fœtus. Le plus souvent il s’agit de poly-toxicomanes pour
lesquelles il est retrouvé un usage de tabac, de médicaments et d’alcool et/ou de cocaïne et/ou de
cannabis.
1.4. Pathologies organiques de la grossesse
Grossesses ectopiques, sous-estimées par le PMSI
L’INSERM estime l’incidence des grossesses extra-utérines ou grossesses ectopiques à 2/100
naissances ce qui représenterait pour notre région environ 1100 GEU par an. Au niveau de la
région Nord – Pas-de-Calais, le PMSI recense 737 GEU pris en charge en hospitalisation en
2002. Ce décalage peut s’expliquer par les grossesses extra-utérines bénéficiant d’un traitement
médicamenteux sans hospitalisation non repérées par le PMSI.
Grossesses pathologiques, motif fréquent d’hospitalisation
Le terme « grossesse pathologique » regroupe la menace d’accouchement prématuré mais aussi
un nombre important de situations pouvant entraîner des complications graves pour la mère
et pour l’enfant. Les étiologies du travail prématuré spontané sont nombreuses et souvent
plurifactorielles. Les facteurs socio-économiques, psychologiques, environnementaux sont
fréquemment corrélés à l’accouchement prématuré.
Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre la France métropolitaine et notre
région (19,8%).
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
225
1.5. Morbidité et mortalité en post-partum
Morbidité maternelle, un continuum entre grossesse normale et décès
Le taux global de morbidité grave, c’est-à-dire avec un risque de décès élevé (les «near miss» des
anglo-saxons) est estimé dans une étude canadienne à 4,62 pour 1000 accouchements. Parmi
les étiologies, en premier lieu on retrouve l’hémorragie du post partum avec 1,22/1000 puis des
complications anoxiques de la chirurgie obstétricale correspondant à 1,05/1000.
Mortalité maternelle, le plus souvent évitable
La mort maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de
42 jours après sa terminaison, quelle que soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque
déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni
fortuite ».
En France, après une période de baisse jusqu’en 1989, le nombre de décès annuels est globalement
stable avec des fluctuations annuelles. Les taux varient entre 9,5 et 13,2 décès pour 100 000
naissances vivantes. Le risque de décès maternel est corrélé avec l’âge. Il est minimum entre
20 et 24 ans, reste faible jusqu’à 29 ans, puis augmente très nettement à partir de 35 ans. Les
hémorragies constituent la première cause de mortalité de l’ensemble des causes obstétricales
directes comme au niveau international. Il s’agit principalement des hémorragies survenant au
cours de la délivrance ou le post-partum immédiat avec 25,2% des décès.
Plus de la moitié des décès de cause obstétricale sont considérés comme évitables par les
experts. Parmi les décès par hémorragie et par infection ce pourcentage atteint respectivement
87% et 80%. Aucun décès par embolie amniotique n’a été jugé évitable. Le levier majeur est
donc l’intervention rapide afin de diminuer les décès par hémorragie de la délivrance et par
infections.
Au niveau de la région Nord – Pas-de-Calais, la base PMSI 2003 répertorie 2 décès maternels
dans les suites de l’accouchement, ce qui représenterait un taux de mortalité maternelle de
3,6/ 100 000 accouchements. L’INSERM a recensé en 2000 pour notre région 1 décès lié à une
complication de la «grossesse, accouchement et puerpéralité».
Problèmes psychologiques, à la base de difficultés d’attachement mère/enfant
Des interactions de mauvaise qualité, du fait des caractéristiques de l’enfant ou de celles d’un
milieu particulier, peuvent compromettre le développement harmonieux de l’enfant. Sans
intervention régulatrice, un processus cumulatif de dégradation va provoquer une «précarisation»
du développement. Divers facteurs peuvent infléchir les trajectoires, mais aucun facteur ne peut
à lui seul permettre de prédire le développement de l’enfant.
La période du post-partum doit être considérée comme une période de vulnérabilité propice
au développement de troubles émotionnels et psychologiques qui peuvent être un frein pour
l’établissement de relations satisfaisantes parent-enfant.
2. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES CONCERNANT LES NOUVEAU-NÉS
2.1. Morbidité périnatale
Le diagnostic anténatal, un enjeu de la médecine fœtale
Le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero
chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité. Il est basé sur des éléments
226
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
cliniques, biologiques et échographiques. Il fait intervenir de nombreux acteurs en interrelation
autour de la demande de la mère (ou du couple). Les affections diagnostiquées sont des maladies
rares (taux de prévalence inférieur à 1/2000). On distingue les affections d’origine génétique
par maladies mendéliennes liées à la mutation d’un gène, les affections d’origine génétique par
anomalies chromosomiques, les malformations et les embryofœtopathies.
Ainsi, le diagnostic prénatal est devenu aujourd’hui le pilier central de ce champ plus large qu’est
la médecine fœtale, avec ses corollaires de fin de vie mais aussi de traitement et de prévention,
nécessitant la réunion de compétences multidisciplinaires.
L’enquête nationale périnatale 2003 montre que le dosage sanguin maternel pour le dépistage du
risque de trisomie 21 est réalisé de façon moindre dans notre région (76,1% de femmes) qu’en
France métropolitaine (79,7%).
Des taux de prématurité et de nouveau-nés de petit poids qui restent stables
Le taux de prématurité national reste stable depuis 2000 variant entre 5,7‰ et 5,8‰ avec
un maximum en 2001. Le taux régional reste d’un point au dessus de la moyenne nationale.
Néanmoins, la comparaison avec les données nationales ne met pas en évidence de différence
statistiquement significative.
2.2. Mortalité périnatale
Des évolutions différentes dans les deux départements
La France se situe dans le dernier quart du classement des pays européens avec un taux de
mortalité périnatale de 7,0 pour 1000 naissances en 1998. En 1999, la mortalité néonatale de
la région Nord – Pas-de-Calais reste parmi les plus élevées de France avec un taux de 3,3/1000
naissances vivantes pour un taux national de 3,0. En 2002, la mortalité néonatale est estimée à
2,7 en France, mais l’évolution de cet indicateur dans notre région est encore inconnue.
Le département du Nord a maintenant des taux de mortalité néonatale, périnatale et infantile
qui restent stables et proches des valeurs nationales. En revanche, dans le Pas-de-Calais les taux
de mortalité périnatale, néonatale et infantile se situent au dessus des taux nationaux et le taux
de mortalité infantile augmente.
En 2003, le PMSI dénombre 420 enfants mort nés, seuls pour 235 une analyse plus fine a pu
montrer que 29 de ces enfants avaient un poids de naissance de moins de 500g (12%), 68 (28,9%)
entre 500 et 999 g.
2.3. Handicaps de l’enfant d’origine périnatale
Actuellement peu de données existent. Suivant la définition adoptée, 30 à 60% des handicaps
de l’enfant auraient une origine périnatale, 20 à 35% une origine prénatale (chromosomique ou
génétique) et 5 à 10% seraient d’origine post-natal.
Parmi les facteurs de risque, il est établi que l’élévation de l’âge de la mère se traduit par une
augmentation du nombre de naissances d’enfants malformés. L’alcool et le tabac, mais aussi la
consommation de cocaïne, l’exposition au plomb, la présence de dioxines ou encore le stress
maternel constituent autant de facteurs aggravant des lésions cérébrales acquises en période
périnatale.
Dans notre région, à l’occasion de l’enquête EPIPAGE, le devenir neurologique des prématurés
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
227
à 5 ans a fait l’objet d’une enquête particulière: 461 enfants nés à 32 semaines et moins ont
bénéficié d’une évaluation de leur développement psychomoteur par un examen standardisé.
L’examen était normal dans 38% des cas chez les moins de 28 semaines, et dans 47% des cas
chez les 29-32 semaines. 31% présentaient des troubles neurologiques de bas grade (troubles de
la coordination et de l’équilibre), et 4% de grade élevé. 9% des enfants ont développé une IMC
fortement associée à l’existence de lésions cérébrales néonatales.
3. STRUCTURES DE LA RÉGION
3.1. Services de gynéco-obstétrique
Ils sont organisés en plusieurs niveaux selon l’existence de services associés pour la prise en
charge des nouveau-nés et/ou des détresses maternelles :
• centres de périnatalité de niveau III avec une réanimation néonatale, un service de
néonatalogie (y compris de soins intensifs), et un service de réanimation adulte ;
• centres de périnatalité de niveau II B (avec un service de néonatalogie disposant de lits de
soins intensifs) ;
• centres de périnatalité de niveau II A (avec une unité de néonatalogie) ;
• centres de périnatalité de niveau I (pas de service ou d’unité de néonatalogie).
Le nombre de lits de gynécologie -obstétrique / 1000 femmes par bassin de vie montre un «souséquipement» pour le bassin de vie de l’Artois avec 0,72/1000 contre 0,87 au niveau de la région.
Néanmoins, l’organisation des services de gynécologie obstétrique est variable d’une structure à
l’autre. Certains établissements différencient les lits d’obstétrique de la gynécologie chirurgicale,
d’autres utilisent les lits de façon indifférente.
Par ailleurs, il faut noter une grande disparité dans les moyens humains mis à la disposition des
maternités sans véritable ajustement en fonction de leur niveau et des activité spécifiques qu’elles
peuvent développer (notamment la prise en charge des grossesses pathologiques).
Une augmentation des naissances dans les maternités de niveau IIB et III
Depuis 1999 on constate une diminution du nombre d’accouchements en niveau I (passant de
56,6% à 49,3%) avec en parallèle une augmentation du pourcentage en niveau II et niveau III
(passant respectivement de 21,4% et 22% à 26,7% et 23,9%). Cette diminution semble aussi se
confirmer au niveau national où en 2003 36,3% des accouchements ont lieu en maternité de
niveau I, 44,4% en niveau II et 19,3% en niveau III. Cette évolution pourrait s’expliquer par le
nombre de fermetures touchant le plus souvent les maternités privées de niveau I (de 24 à 14
centres entre 1999 et 2003) et de la mise en place de la politique de transfert dans le cadre des
réseaux de périnatalité.
Peu de fuites hors région
104 femmes domiciliées dans le Nord et 340 domiciliées dans le Pas-de-Calais ont été
hospitalisées en Picardie (source PMSI 2003). La majorité de ces femmes sont domiciliées
dans le secteur du Ternois.
Activités de soins et pratiques obstétricales différentes de celles de la France
■ un faible taux de préparation à la naissance parmi les primipares de notre région (52,7%)
significativement inférieur à celui de la France métropolitaine (66,6%) ;
■ 25,1% des femmes déclarent avoir eu un déclenchement du travail pour une moyenne
nationale à 19,7% ;
228
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
■ un pourcentage d’accouchements par césarienne est en constante augmentation depuis 1999
dans notre région comme au niveau national. Ce taux reste néanmoins plus faible dans notre
région (17,0%) pour une moyenne nationale à 20,2%. Au niveau du Nord – Pas-de-Calais, cette
tendance générale masque des disparités importantes entre établissements.
3.2. Services de néonatalogie
Une enquête nationale sur l’évaluation des besoins en lits d’hospitalisation a montré pour notre
région un pourcentage de journées d’hospitalisation inadaptées de 11,3% (moyenne de 8,42%
en France Métropolitaine). Ce pourcentage est du principalement aux nouveau-nés relevant de
soins intensifs (SI) maintenus en néonatalogie par manque de place en SI et de nouveau-nés
maintenus en réanimation par manque de place en SI mais également de maintien en SI faute de
place en néonatalogie. Ce constat n’est pas identique dans chaque territoire de santé.
La couverture en lits de réanimation néonatale, soins intensifs et néonatalogie autorisés et
installés/ 1000 naissances domiciliés en 2003 varie d’un bassin de vie à l’autre. Le bassin de vie de
la Métropole se caractérise par un taux de couverture en lits de réanimation néonatale inférieur
(0,82/1000) aux autres bassins et à l’inverse un taux de couverture en lits de soins intensifs
supérieurs (1,85). La proximité entre le CHRU de Lille, seul service de réanimation néonatale
et les établissements de niveau IIB permet une collaboration et une utilisation optimale des lits.
L’éloignement géographique entre le centre III et les niveaux IIB des autres bassins de vie ne
permet pas ce même fonctionnement.
3.3. Pédopsychiatrie
L’offre des structures dépend d’un secteur depsychiatrie à l’autre : hospitalisation complète très
peu nombreuse, centre de crise, hôpital de jour,… Une enquête sur les modalités de collaboration
et la prise en compte de la dimension psychologique voire psychiatrique a été réalisée dans le
cadre du Comité Technique Régional (COTER) et a montré des disparités importantes entre les
services avec une difficulté particulière pour les maternités privées.
Par ailleurs, des lits de « dyade » mère-enfant existent. Ils peuvent être intégrés au sein des services
de psychiatrie en cas de pathologie d’appel maternelle, soit en pédiatrie si le diagnostic d’appel est
pédiatrique. Dans tous les cas, ils nécessitent l’intervention coordonnée de la pédopsychiatrie, de
la psychiatrie générale et de la pédiatrie.
3.4. Protection maternelle et infantile
Créée par l’ordonnance du 2 novembre 1945, la Protection Maternelle et infantile est un service
public départemental chargé d’organiser, à cet échelon, les interventions de lutte contre la
mortalité infantile ainsi que de protection des femmes enceintes et des enfants jusqu’à l’âge de
6 ans.
La pluridisciplinarité des services départementaux (médecins, infirmiers, puéricultrices,
sages-femmes, psychologues, assistants des services sociaux) fait du service de PMI un lieu
d’accueil, de rencontre et d’accompagnement des parents et de leurs enfants.
La PMI est un partenaire à part entière avec les maternités, les sages-femmes libérales, les
médecins généralistes et les médecins spécialistes de la grossesse pour les consultations prénatales,
à travers la création de consultations de quartier ou itinérantes en fonction des besoins de la
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
229
population pour le suivi des grossesses normales, consultations réalisées par les sages-femmes
de PMI, dans le cadre de leur compétence. Elle met en place l’entretien du 4ème mois pour
chaque femme enceinte rencontrée.
Elle met en place un suivi des nouveau-nés et des enfants avec les autres partenaires.
L’extrême difficulté de recrutement de pédiatres aboutit à une sur-représentation des généralistes
(alors que les textes prévoient 75% de spécialistes et 25% de généralistes). Actuellement, la
démographie médicale ne permet plus d’assurer le recrutement sur tous les postes offerts, ni en
pédiatres, ni en généralistes : neuf postes sont vacants dans le département du Nord.
Les deux départements ont une couverture en sages-femmes et puéricultrices supérieure aux
textes réglementaires et proposent des actions variées auprès des femmes et des nouveau-nés.
3.5. Centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP)
Structures médico-sociales dont la mission est définie dans le code de la santé publique (art.
L 2132-4). Ils ont pour but de prévenir ou de réduire l’aggravation des handicaps chez les jeunes
enfants par une intervention précoce, globale et coordonnée (notamment, en relation avec la
PMI) des enfants de moins de 6 ans chez qui a été détecté ou suspecté un handicap.
L’accès est direct, sans orientation par la Comission des Droits et de l’Autonomie (CDES).
Dans la région, on compte 20 CAMSP : 12 dans le Nord et 8 dans le Pas-de-Calais. Il persiste
des zones dépourvues comme la région Armentières– Hazebrouck ou le sud du département du
Pas-de-Calais (Berck – Etaples).
Le cloisonnement est encore trop important entre le sanitaire et le médico-social et le délai
d’attente entre le repérage des situations à risques, l’évaluation et la prise en charge spécialisée
trop long.
3.6. Services d’éducation spéciale et soins à domicile (SESSAD)
Dans les textes, les SESSAD peuvent prendre en charge les enfants de la naissance à 6 ans avec
l’approfondissement du diagnostic, le traitement et la rééducation qui en découlent, ainsi que
l’accompagnement des familles. Ils peuvent intervenir dans les différents lieux de vie ou d’activité
de l’enfant et de l’adolescent, ou bien dans leurs propres locaux. Les SESSAD travaillent en
relation avec les services hospitaliers, la protection maternelle et infantile ainsi que les centres
d’action médico-sociale précoce et l’éducation nationale.
Dans la réalité, le SESSAD doit être destiné à des enfants qui ont une déficience avérée et une
capacité à rester en milieu ouvert. Une orientation directe à partir des services de néonatalogie est
donc rarement indiquée. Les SESSAD petite enfance, destinés à assurer les suivis de traitements
en lieu et place des CAMSP, pourront prendre en charge les enfants à partir de 3 ans.
3.7. Soins de suite lourds
La prise en charge des soins de suites lourds concerne surtout la suite des hospitalisations en
néonatalogie d’enfants nécessitant un traitement ou une surveillance médicale continue.
Actuellement seul le CHRU dispose depuis novembre 2004 d’une autorisation de 5 lits de soins
de suites de néonatalogie.
230
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3.8. Hospitalisation à domicile (HAD)
Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la
fréquence des actes.
Lors de l’élaboration de ce volet du SROS III, l’ensemble des professionnels a jugé prématurée la
création de places d’HAD et a estimé que le besoin était très faible. Il importe donc d’approfondir
l’estimation des besoins et les modalités de mise en place de ce type de prise en charge.
3.9. Transports in utero et néonatals
La région dispose d’un SMUR pédiatrique, au CHRU de Lille, chargé des transports médicalisés
spécialisés soit au sein du bassin de vie de la Métropole, soit en inter bassin voire en extra régional.
L’activité, l’organisation et le fonctionnement sont différents d’un bassin à l’autre.
Un bilan réalisé en 2004 montre que :
• l’organisation des maternités en réseaux par bassin de vie a diminué le nombre de transports
néonataux, notamment pour les prématurés ;
• l’organisation de ces transports par bassin de vie, compte tenu des distances à parcourir avec
des délais d’interventions rapides est à maintenir. Le SAMU pédiatrique, basé à Lille ne peut
répondre à l’ensemble des demandes de la région ;
• l’évaluation des motifs médicaux des transports est à réaliser afin d’établir un référentiel.
3.10. Télémédecine et Médecine périnatale «Loginat»
Ce dispositif, créé en 1998 réunit le CHRU et 24 maternités de la région. Il permet un partage de
l’expertise et contribue à la formation médicale continue. Les médecins et sages-femmes de ces
maternités peuvent participer chaque semaine, par visioconférence, à la réunion pluridisciplinaire
de pathologie maternelle et fœtale du CHRU de Lille, présenter des dossiers et demander un avis
sur la conduite à tenir ou prendre connaissance des dossiers présentés par l’équipe lilloise ou par
d’autres maternités du réseau, à des fins pédagogiques et d’amélioration de la prise en charge des
patientes par la mise en réseau des soins.
4. CONTRAINTES ET OPPORTUNITÉS
4.1. Démographie médicale
Démographie des gynécologues-obstétriciens, une situation qui s’aggrave…
En 1999, la région comptait 131 gynécologues médicaux et 259 gynéco-obstétriciens dont 102
sans compétence chirurgicale (ne pouvant, en conséquence, réaliser des césariennes).
Il faut s’attendre à une baisse globale des effectifs de spécialistes dans la région entre 2002 et
2020 étant donnée la pyramide des âges des gynécologues-obstétriciens inscrits à l’ordre des
médecins.
Depuis 1999, chaque année entre 6 et 9 gynéco-obstétriciens ont terminé leur DES. L’estimation
des besoins en gynéco-obstétriciens, compte tenu de l’âge de départ en retraite et des départs
de la région ainsi que de la spécialisation en chirurgie, permet d’estimer le besoin de formation
annuelle à 20 spécialistes.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
231
Pédiatres, une profession en mutation
Au 1.1.2003, ADELI recense 108 pédiatres libéraux dont 83 dans le Nord et 25 dans le
Pas-de-Calais. Le syndicat des pédiatres libéraux déclarent 95 pédiatres fin 2003.
Les pédiatres des établissements de santé répartissent leur activité entre la maternité, les unités
de néonatalogie et les services de pédiatrie. Seuls les établissements comportant une unité
de réanimation néonatale ou un service de néonatalogie avec soins intensifs déclarent des
médecins spécifiques à l’activité néonatale. Les chiffres cachent de grandes disparités en lien
avec le fonctionnement. Certains services de néonatalogie couvrent également la pédiatrie de
maternité, alors que dans d’autres établissements cette activité est réalisée par des médecins
libéraux vacataires ou des services de pédiatrie.
Le recours pédiatrique dans les maternités publiques n’ayant pas de service de pédiatrie devient
difficile surtout dans les secteurs éloignés.
Pour les maternités privées les statistiques ne sont pas simples car la couverture est assurée par des
médecins libéraux sans pouvoir y associer une durée en équivalent temps plein.
Anesthésistes–réanimateurs, une mutualisation entre secteurs d’activité
Une étude sur la couverture anesthésique en obstétrique a été réalisée en avril 2005. Dans
l’ensemble des établissements, en dehors du CHRU et du CH de Roubaix, l’activité des
anesthésistes est mutualisée et répartie sur plusieurs sites (blocs opératoires, bloc obstétrical,…).
Cette situation pourrait être source d’insécurité maternelle et fœtale en l’absence d’interventions
d’infirmiers -anesthésistes (IADE).
Sages femmes, une profession aux compétences élargies
La loi relative à la santé publique du 9 août 2004 élargit les compétences des sages-femmes. Ainsi,
elles peuvent effectuer la déclaration de grossesse, pratiquer l’examen postnatal si la grossesse a
été normale et si l’accouchement a été eutocique, prescrire une contraception hormonale dans les
suites de couches, lors de l’examen postnatal et après une intervention volontaire de grossesse ;
enfin, elles sont autorisées à pratiquer les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre
de la santé. Cet élargissement demande un travail renforcé de liaison avec le médecin.
Les effectifs des sages femmes sont en progression régulière depuis 1985 en France et dans le
Nord – Pas-de-Calais mais avec une progression plus lente dans la région depuis 1997. Depuis
2003 on constate une augmentation des installations en libéral.
Le pourcentage d’accouchement réalisé par des sages-femmes est inférieur dans notre région à la
moyenne nationale (43,8% contre 47,5%).
232
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
1. RESTRUCTURER L’OFFRE DE SOINS POUR PRÉVENIR LES DÉTRESSES VITALES MATERNELLES ET
FŒTALES EN TENANT COMPTE DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE
Actuellement aucun secteur de la région n’est éloigné de plus de 30 minutes d’une maternité.
Néanmoins, au niveau du Pas-de-Calais, les communes situées autour de Saint-Pol-sur-Ternoise
n’ont plus de maternité. L’analyse du suivi des femmes de ce secteur ne met pas en évidence de
différence au niveau du suivi de la grossesse et des indicateurs de périnatalité.
1.1. Garantir une offre périnatale de proximité
La prise en charge de proximité de la femme enceinte doit être envisagée en termes de qualité et
de sécurité.
Objectifs opérationnels :
• évaluer la prise en charge des femmes dans les maternités à faible activité pour, le cas échéant,
les faire évoluer en centres périnataux de proximité ;
• organiser, dans les zones à faible réponse médicale, une offre adaptée (consultations pré et
post natales) ;
• maintenir un maillage de maternité permettant un accès à < de 30 minutes.
1.2. Garantir une prise en charge néonatale de niveau IIA la plus proche des familles
Objectifs opérationnels :
• répartir les centres de niveau IIA en tenant compte des spécificités de chaque bassin de vie ;
• inscrire chaque centre de niveau IIA dans le réseau périnatal ;
• chaque centre doit prendre en compte les indications définies dans le cadre des réseaux : prise
en charge des nouveau nés de moins de 28 jours nécessitant des soins pédiatriques de niveau
1 à 3 (« suivi des nouveau-nés bien portants à terme », « réchauffement, contrôles glycémiques
et alimentation orale difficile, gavages transitoires, photothérapie, médicaments per os ou
par voie parentérale » et « perfusions, gavages prolongés, surveillance hémodynamique et
respiratoire, oxygénothérapie faible concentration, mise en condition si aggravation »).
1.3. Mieux structurer l’offre de recours de niveau IIB ou de niveau III
Objectifs opérationnels pour les niveaux IIB :
• répondre aux critères de fonctionnement des centres niveau IIB ;
• pouvoir prendre en charge les nouveau-nés de moins de 28 jours nécessitant des soins intensifs
de niveau 1 à 4 (cf. supra plus « alimentation parentérale par cathéter central, oxygénothérapie
en ventilation spontanées, surveillance hémodynamique continue, PEP nasale après phase
aiguë ») ;
• garantir la couverture réglementaire en personnel.
Objectifs opérationnels pour les niveaux III :
• répondre aux exigences du niveau III en néonatalogie ;
• pouvoir prendre en charge les pathologies de la grossesse mettant en cause le pronostic
maternel et fœtal :
■ structurer un Services d’Accueil des Urgences dans tous les niveaux III avec une
clarification de leur rôle (obstétrique ou gynécologie -obstétrique) ;
■ définir les modalités de prise en charge des grossesses pathologiques ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
233
■ disposer d’un plateau technique médical performant (y compris la possibilité de la
radiologie interventionnelle).
• assurer l’accueil des transferts in utero et en assumer la gestion jusqu’au retour au service
initial ou dans un service de néonatalogie de proximité.
1.4. Améliorer la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance et des urgences
obstétricales graves
Objectifs opérationnels :
• Améliorer la prise en charge des femmes présentant une hémorragie de la délivrance :
■ permettre à toutes les maternités de niveau III, d’avoir accès à une embolisation au sein de
leur établissement 24h/24 ;
■ organiser une formation plus spécifique pour toutes les maternités niveau III afin qu’elles
puissent être référentes au sein de leur bassin de vie ;
■ élaborer un protocole de conduite à tenir en cas d’hémorragie de la délivrance et le mettre
à disposition de l’ensemble des maternités de la région ;
■ mettre en place une sensibilisation autour du protocole commun dans toutes les
maternités ;
■ analyser la possibilité, les avantages et les limites à mettre en place une équipe de renfort
mobile (expert) pour les grandes détresses maternelles.
• Structurer une cellule d’expertise des « near miss ».
1.5. Mettre aux normes les centres de périnatalité de la région
La mise aux normes en personnel est inscrite dans le plan périnatalité. L’objectif pour l’année
2006 est de vérifier la conformité des centres de périnatalité.
1.6. Mieux organiser le transport in-utero et néonatal
Trois niveaux de transports peuvent être distingués : le transport non médicalisé, le transport
para-médicalisé (accompagnement par une sage-femme) et le transport SMUR.
Objectifs opérationnels :
• Prévoir des transferts précoces des patientes à hauts risques maternels vers la maternité
disposant de l’équipement médico-technique nécessaire :
■ mise en place d’une organisation spécifique par bassin de vie ;
■ mise en place de protocoles de prise en charge au sein des réseaux.
• Structurer les transports néonatals par bassin de vie pour les 3 niveaux :
■ chaque centre de périnatalité de niveau III dispose d’une équipe dédiée pour la prise en
charge des nouveau-nés et nourrissons ;
■ un protocole d’organisation et de fonctionnement est rédigé dans chaque bassin.
• Mettre en place une régulation régionale des transports néonatals :
■ maintenir un lien direct entre le médecin demandeur et celui du niveau III.
2. AMÉLIORER L’APPROCHE PSYCHOSOCIALE DES FEMMES ENCEINTES ET DE LA NAISSANCE
La prise en charge actuelle des situations de souffrance psychique périnatale est nettement
insuffisante.
2.1. Mieux prendre en compte l’environnement psychologique
234
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• Mettre en place et proposer l’entretien individuel et/ou en couple pour toutes les femmes
enceintes et/ou aux futurs parents, au cours du 4ème mois de grossesse ;
• Augmenter la sensibilisation et les capacités des personnels à prendre en charge la femme
dans sa globalité et de repérer les situations à risque ;
• Proposer une préparation à la naissance à toutes les primipares ;
• Améliorer la prévention des troubles de développement psycho-affectif des enfants.
2.2. Renforcer le soutien des femmes en situation de précarité
• Créer ou renforcer dans toutes les maternités publiques un accueil pour les femmes ou
couples en situation de souffrance psychosociale ;
• Adapter les pratiques des professionnels de l’ensemble des structures à l’accueil de ces
couples.
2.3. Améliorer la qualité de l’Aide médicale à la procréation (AMP)
Cette amélioration passe par la création d’un réseau régional réunissant cliniciens et biologistes
sur la recherche d’amélioration des pratiques avec comme missions, entre autres :
• de raccourcir les délais d’attente ;
• d’harmoniser et de prioriser les indications ;
• de mieux suivre les grossesses ;
• et d’améliorer les bilans d’activité.
2.4. Optimiser le diagnostic prénatal (DPN)
• Prévenir les embryofœtopathies :
■ informer les femmes enceintes ou en désir de grossesse ;
■ sensibiliser les praticiens en contact avec les femmes enceintes.
• Améliorer la qualité du dépistage prénatal :
■ améliorer la qualité du dépistage par dosage des marqueurs sériques ;
■ affiner les indications de caryotype fœtal ;
■ améliorer la qualité des échographies de dépistage.
• Faciliter l’accès à une échographie de « diagnostic » ou de « référence » :
■ mettre en place une échographie de diagnostic (ou de référence) dans les maternités de
niveau III de chaque bassin de vie : soit par la création d’un réseau, soit par des consultations
avancées d’échographistes de référence du CPDPN de Lille ;
■ formaliser un cahier des charges auquel ces échographistes doivent adhérer pour garantir
la qualité : participation aux réunions du CPDPN, élaboration de protocoles communs,
rédaction de comptes rendus communs, participer à l’enseignement de l’échographie, être
reconnu par les pairs (correspondants leur adressant des patientes pour les échographies de
deuxième intention) … ;
■ assurer le contrôle de qualité des échographies de diagnostic1.
• Assurer l’accès aux activités de conseil génétique des personnes et des familles susceptibles
de transmettre une affection génétique1 :
■ mettre en place une consultation de génétique dans chaque bassin de vie, située au sein d’une
maternité de niveau III.
1. GTNDO
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
235
• Formaliser la coopération entre acteurs de DPN par la mise en place de réseaux :
■ entre laboratoires, médecins traitants, échographistes pour les dépistages de « routine » (les
réseaux concernant le diagnostic prénatal à proprement parler concernent la télémédecine,
l’organisation de l’échographie et la fœtopathologie).
• Améliorer la prise en charge étiologique après un DPN :
■ améliorer les bilans étiologiques après mort in utero ou IVGMM ;
■ harmoniser l’accès et la qualité des examens fœtopathologiques ;
■ permettre un recours précoce à l’enquête génétique.
• Améliorer la prise en charge psychologique et humaine du couple :
■ améliorer la qualité de l’entretien médical initial ;
■ accompagner les couples dans leur choix ;
■ améliorer le suivi et l’accompagnement des couples y compris suite à la naissance.
2.5. Améliorer l’annonce « d’une maladie ou d’une malformation » en période périnatale
La révélation aux parents d’une pathologie chez leur enfant est un moment particulièrement
difficile. Les études montrent que les parents, confrontés à un enfant différent de celui qu’ils
avaient imaginé, sont profondément affectés.
Objectifs opérationnels :
• Renforcer les compétences des équipes face à l’annonce d’une maladie ou d’une malformation
dont le diagnostic n’a pas pu être fait en anténatal ;
• Favoriser le dépistage précoce des enfants à risque :
■ mettre en place des «consultations de confirmation» en lien avec les professionnels habitués
à examiner des enfants handicapés ;
■ mettre en place, au sein de chaque maternité des mesures pour préparer la sortie en lien
avec le réseau de périnatalité.
• Améliorer la formation et le soutien des professionnels impliqués dans le suivi des enfants.
2.6. Améliorer la prise en charge et le suivi à long terme des nouveau-nés en risque de
développer un handicap
• Améliorer le suivi médical et médico-social des enfants en risque de développer un handicap
en favorisant le lien hôpital –ville (notamment avec les CAMSP).
3. MIEUX PRENDRE EN COMPTE LA CONSOMMATION DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES CHEZ LA
FEMME ENCEINTE
Mieux répondre aux femmes enceintes en difficulté avec un produit
• améliorer la prise en compte des problématiques de consommation de produits particulièrement
de l’alcoolisation des femmes pendant la grossesse et des conséquences sur le fœtus (fœtopathies
alcooliques) ;
• améliorer la concertation et la coordination du secteur sanitaire avec le secteur médico-social
sur le volet formation et accompagnement au regard de la prise en charge des femmes en âge de
procréer, consommatrices de produit ;
• permettre aux femmes en difficulté avec un produit psycho-actif d’avoir accès à un service
spécialisé ;
• faire en sorte que toutes les maternités adhérent à la charte hôpital (maternité) sans tabac ;
236
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• informer toutes les femmes enceintes ou le désirant sur les risques spécifiques liés à la cigarette
pendant la grossesse ;
• permettre à toute femme enceinte qui fume d’être orientée vers un centre spécialisé ;
• former et soutenir les équipes à l’accueil de ces femmes à risque ;
• développer des projets locaux ou régionaux de recherche action.
4. OPTIMISER LA FILIÈRE DE SOINS PAR LE TRAVAIL EN RÉSEAU
Le but des réseaux de périnatalité est l’amélioration de la prise en charge globale des soins périnataux.
Cette amélioration nécessite d’organiser une gradation et une continuité des soins conformes aux
orientations du SROS afin de permettre la prise en charge la plus adaptée à la situation de la femme
tout en maintenant une proximité de prise en charge.
5. POURSUIVRE L’AMÉLIORATION DE L’ORGANISATION DES IVG
6. ADAPTER LA FORMATION MÉDICALE
• Renforcer la formation des médecins généralistes en matière de prise en charge des femmes
enceintes ;
• Mettre en place une formation continue pour les pédiatres libéraux (et/ou hospitaliers)
intervenant en maternités, intitulée : « Prise en charge et réanimation du nouveau-né en salle de
naissance ». Il faudrait également revoir la place des sages-femmes dans cette prise en charge et
sa participation à cette formation ;
• Augmenter les capacités de formation des futurs médecins de la périnatalité (gynécologues
obstétriciens et pédiatres néonatalogies), ouvrir des terrains de stages pour les internes dans les
établissements de santé privés ;
• Augmenter la possibilité de post-internat en CHRU (création de postes de chefs de clinique)
et/ou hors CHRU (postes d’assistants spécialistes partagés) ;
• Mettre en place une réflexion éthique autour des questions de la grande prématurité, du
diagnostic anténatal et de l’AMP.
7. EVALUATION
7.1. Assurer le suivi de la mise en œuvre du SROS
• Mettre en place un comité de suivi :
■ au sein de la Commission Régionale de la Naissance (CRN) ;
■ en lien avec les 4 réseaux périnatalité.
• Mettre en place un dossier « suivi de grossesse » régional ;
• Elaborer une grille de suivi du SROS.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
237
7.2. Poursuivre la réflexion sur certains thèmes afin de compléter ou de réviser, le cas
échéant, le présent SROS
Ces thèmes de réflexion sont les suivants :
• Soutien au développement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
(MIGAC) afin de permettre la mise en œuvre de certains objectifs du SROS :
■ peuvent être pris en charge au titre des missions mentionnées au 2° de l’article D. 162-6 du
code de la sécurité sociale, les structures, programmes, actions ainsi que les actes et produits
suivants : le lactarium, les permanences d’accès aux soins de santé, l’accompagnement social
des patients en situation précaire, les réseaux de télésanté, notamment la télémédecine. Mais
aussi les actions de prévention et d’éducation relatives à la nutrition, à l’asthme et au diabète
ainsi que des équipes pluridisciplinaires pour la prise en charge de certaines pathologies,
l’emploi de psychologues dans les services de soins prévu par les plans nationaux de santé
publique.
• Formation des pédiatres intervenant dans les unités de néonatalogie ;
• Réflexion éthique autour des questions de grande prématurité, du diagnostic anténatal et de
l’AMP ;
• Mise en œuvre de la délégation de tâches pour les sages-femmes ;
• Structuration de la gynécologie médicale ;
• Complémentarité entre la chirurgie gynécologique et la gynécologie-obstétrique.
238
État des lieux & Orientations stratégiques
La psychiatrie et la santé mentale
Introduction, page 239
État des lieux, page 241
Orientations stratégiques, page 245
Introduction
La psychiatrie : quand et pour qui ?
En préalable à l’élaboration du SROS, il est important de clairement définir le champ d’activité
de la psychiatrie.
Après avoir été volontairement ignorée ou mise à l’écart des décennies durant, la psychiatrie
est aujourd’hui sollicitée pour de très nombreuses missions : on lui demande d’être présente
aux urgences des hôpitaux, dans les maternités, dans les prisons, de s’occuper des populations
précaires, d’intervenir dans les maisons de retraite, dans les établissements scolaires,
dans les établissements d’éducation spécialisée ou d’apporter un soutien aux populations
lors de catastrophes naturelles ou non... Pourtant le nombre de psychiatres n’a cessé de
diminuer, globalement en France mais d’une façon particulièrement alarmante dans le
Nord – Pas-de-Calais. Ces sollicitations multiples tirent leur motivation d’une utilisation
ambivalente, équivalente des termes « maladies mentales et santé mentale ». Or, on sait que la
relation entre besoin de santé, demande de soins et offre de soins est complexe d’autant qu’en
matière de santé, rares sont les cas où cela se résume à traiter uniquement les maladies.
La psychiatrie constitue, à côté des spécialités médicales somatiques et de chirurgie, un
troisième groupe légitimé par les particularités de son objet.
C’est une discipline médicale à part entière, qui, comme les autres spécialités possède une
sémiologie propre (étude de signes et recherche de leur signification) qui permet aux psychiatres
de reconnaître des diagnostics, auxquels vont correspondre des conduites thérapeutiques
qui ont fait l’objet d’un consensus des professionnels. Le psychiatre adapte ces thérapies
(psychotropes, psychothérapies ou hospitalisations...) au cas particulier du malade. Cette
discipline est ainsi le champ d’activité exclusif des équipes de psychiatrie.
La santé mentale est le résultat de plusieurs déterminants, famille, habitat, travail, éducation,
qui conditionnent l’intégration, réussie ou non, dans la société. A ce niveau le psychiatre n’est
qu’un acteur d’une chaîne d’intervenants dont la coopération est indispensable à la «bonne
santé mentale » d’un individu. Il peut apporter une meilleure compréhension de l’importance
des influences sociales sur l’apparition des troubles.
Son intervention est parfois nécessaire, elle ne l’est pas toujours, et si les revendications du
corps social doivent être prises en considération, la prise en charge en psychiatrie ne doit
sûrement pas être systématique.
Enfin, il y a dans le domaine de certaines affections somatiques, (médicales ou chirurgicales),
des affections qui, par leur nature même, ne relèvent pas du champ de la psychiatrie, mais pour
lesquelles le psychiatre peut apporter un éclairage supplémentaire, jouant un rôle de consultant.
Il va aider et faciliter le diagnostic et ainsi améliorer la prise en charge thérapeutique.
C’est tout le domaine de la psychiatrie de liaison : par exemple en cancérologie, en soins
palliatifs mais aussi en gériatrie pour les démences séniles de type Alzheimer ou en neurologie
pour les syndromes de Korsakov. Pourtant trop souvent encore, les patients porteurs de ces
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
239
deux dernières affections se retrouvent dans les services de psychiatrie alors qu’ils justifient
d’une toute autre prise en charge axée surtout sur le maintien de l’autonomie.
Le Schéma Régional d’Organisation Psychiatrique 1999-2004 avait défini 15 priorités afin
de faire progresser l’offre de soins. Certains objectifs étant partiellement atteints, le SROS
2006-2011 les reprendra.
L’analyse des rapports annuels des secteurs de la région de 2003 réalisé par les DIM des
établissements permet de conforter certaines orientations prises en 1999.
Par ailleurs, certains domaines qui n’avaient pas donné lieu à des développements particuliers,
demandent à être explicités, et ce en lien avec le plan psychiatrie et santé mentale d’une part,
avec la loi de santé publique du 9 août 2004 d’autre part.
240
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux
En 1998, les travaux préparatoires au volet psychiatrique du SROS pour la période 1999-2004,
avaient montré que l’offre de soins était très en retrait par rapport aux besoins de la population
du Nord - Pas-de-Calais et par rapport à d’autre régions françaises et qu’elle était inégalement
répartie sur le territoire régional avec une forte concentration des structures et des soignants sur
la Métropole lilloise.
Aussi la Commission Exécutive de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation avait elle fait de la
restructuration de l’offre de soins en psychiatrie l’une de ses priorités ; ce d’autant plus que la
communauté psychiatrique de la région avait, depuis le début des années 1990, modifié ses
pratiques en diminuant le nombre de lits d’hospitalisation complète, en développant les structures
alternatives à l’hospitalisation au plus près des populations et en amorçant des partenariats avec les
médecins somaticiens ou les professionnels du champ médico-social.
Le Schéma Régional avait donc arrêté 15 objectifs et défini 9 actions d’accompagnement pour
améliorer l’offre de soins et permettre à chaque habitant de la région quel que soit son domicile de
trouver :
• une réponse de proximité ;
• une réponse diversifiée en termes de structures afin de répondre aux différentes phases
évolutives de sa maladie et diversifiée en termes de choix par le développement de l’offre
privée ;
• une réponse globale par la mise en place d’étroits partenariats avec les somaticiens ;
• une réponse spécifique à certaines pathologies (dépression) ou situations (tentatives d’autolyse,
précarité ou détention).
La réduction des inégalités entre les secteurs en terme de personnels soignants était aussi une
priorité car la dotation en soignants pouvait varier de 1 à 4 alors que les missions sont identiques
(prévention, soin et réhabilitation) et que la région était très déficitaire par rapport à la moyenne
nationale.
Du bilan réalisé au 1er septembre 2004 se dégagent les éléments suivants :
• L’objectif d’offrir au malade des structures de soins à 30 minutes maximum de son lieu de
vie est en grande majorité réalisé : 412 lits d’hospitalisation complète ont été délocalisés à
partir des Etablissements Publics de Santé Mentale (avec fermeture à due concurrence dans
les établissements d’origine) 60 autres lits sont en cours de délocalisation. Cependant, quelques
projets qui ont pris du retard restent à réaliser.
• Les conditions d’hébergement et d’accueil ont été améliorées :
■ 936 lits d’hospitalisation complète ont fait l’objet d’une rénovation ou d’une reconstruction
soit 28% de l’ensemble des lits en psychiatrie générale et 17% en psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent ;
■ 259 places d’hôpital de jour ont fait l’objet d’un transfert de locaux (construction ou
rénovation de bâtiments) ;
■ 54 structures (centre médico-psychologique, centre d’accueil à temps partiel, appartement
thérapeutique…) ont été rénovées, reconstruites ou transférées.
Des projets de restructuration et de construction restent à réaliser pour offrir des conditions
d’accueil satisfaisantes sur tous les secteurs dans un souci d’équité régionale.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
241
• Les alternatives à l’hospitalisation ont été développées : 451 places d’alternatives ont été
autorisées pour le secteur public et 132 pour le secteur privé.
Au vu des rapports d’activité des secteurs de psychiatrie de 2003, tous les secteurs de psychiatrie
générale ont un Centre Médico Psychologique (CMP) et 27% en ont deux (objectif du SROS) ou
plus, mais cela représente un moindre taux d’équipement que la moyenne nationale (71% des
secteurs ont au moins 2 CMP).
En psychiatrie infanto-juvénile, 73% des secteurs disposent de trois CMP (objectif du SROS)
versus 87% au niveau national. En hospitalisation de jour, la moyenne par secteur dans la région
est de 15,6 places d’hospitalisation de jour par secteur ce qui est moins que la moyenne nationale
de 24 places par secteur. En CMP infanto-juvénile, les délais d’attente peuvent aller jusqu’à
6 mois.
En terme d’activité, la synthèse régionale des rapports d’activité 2003 des secteurs de psychiatrie
générale et de psychiatrie infanto-juvénile a permis de mettre en avant les éléments suivants :
■ en psychiatrie générale : augmentation importante de la file active entre 2000 et 2003 qui
s’explique essentiellement par le développement des soins ambulatoires. Cependant, si la file
active a progressé de 9%, on constate une diminution de la densité des suivis (qui était déjà
nettement inférieure à la moyenne 5,2 interventions/an/patient au niveau régional versus 8 au
niveau national) ;
■ en psychiatrie infanto-juvénile : augmentation de 9,75% de la file active entre 2000 et 2003,
soit près de 2000 patients en file active par secteur (très nettement supérieure à la moyenne
nationale) mais le nombre de primo consultants a baissé de 51à 45% entre 2003 et 2000 et 21%
des enfants et adolescents n’ont été vus qu’une seule fois (23% en 2000). Ces tendances sont
certainement à mettre en relation avec la démographie médicale.
• La psychiatrie de liaison a été développée et la participation des équipes psychiatriques aux
urgences renforcée : 13 Services d’Accueil des Urgences sur 18 disposent de 3 à 7 IDE des secteurs
de psychiatrie avec passage 1 à 2 fois/jour d’un psychiatre.
• Pour aider à la prise en charge de la dépression : 219 lits dédiés à la prise en charge des problèmes
d’anxiété et de dépression ont été individualisés, amenant la création de 11 structures spécifiques
(8 publiques et 3 privées).
• Pour proposer de nouvelles orientations aux malades pouvant être considérés comme
inadéquats au mode de prise en charge en HC en psychiatrie :
■ 140 places de Maison d’Accueil Spécialisée et 20 de Foyer d’Accueil Médicalisé ont été créées,
dans les EPSM par redéploiement de moyens du sanitaire vers le champ médico-social ;
■ 119 lits de structure alternative d’accueil spécialisé (S.A.A.S), dédiés à des patients chronicisés
mais ayant encore des troubles psychiatriques qui nécessitent à la fois des soins psychiatriques
et une ré-autonomisation intense, ont été ouverts dans le champ sanitaire ; 115 autres sont en
projet.
Au vu des orientations préconisées par la COTOREP au 30 juin 2004 pour des personnes
hospitalisées en psychiatrie, le taux d’inadéquation évalué à 33% en 1999 aurait été ramené à
14,50% (451 personnes). Cependant, les besoins sont certainement sous-estimés : les patients
hospitalisés au long cours en psychiatrie n’ont pas tous fait l’objet d’une orientation COTOREP
faute de perspective d’orientation adaptée.
• Pour prendre en compte la situation des populations précaires, plusieurs actions en faveur des
242
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
personnes démunies ont été confortées ou initiées en lien avec le Programme Régional d’Accès
à la Prévention et aux Soins :
■ création d’équipes mobiles psychiatriques spécifiques dans le bassin de vie Métropole ;
■ intervention de psychologues dans les CHRS, au sein des missions locales ou auprès d’autres
acteurs du champ social.
• Pour prendre en charge les troubles psychiatriques des détenus et pallier la pénurie de
psychiatres, les temps d’intervention des psychologues et des infirmiers psychiatriques ont été
renforcés.
• Pour améliorer la démographie médicale, la formation de médecins généralistes qui souhaitaient
acquérir une compétence en psychiatrie a été encouragée et encadrée par la création dès la
rentrée universitaire de 1999 d’un Diplôme Universitaire (DU) de psychiatrie générale. Depuis
sa création, 28 médecins natifs de la région ont réussi ce DU et 17 ont été reçus au concours
national de praticien hospitalier en psychiatrie et ont pris un poste dans le Nord – Pas-de-Calais.
Cependant, le nombre de postes vacants reste identique à celui de 99 soit 87 postes.
Le nombre de psychiatres en exercice libéral est aussi notoirement insuffisant dès qu’on s’éloigne
de Lille avec des zones complètes où la réponse à la demande de soins est assurée exclusivement
par les psychiatres d’exercice public.
• Pour développer la recherche épidémiologique, un centre régional fédérant tous les secteurs
publics de psychiatrie et les intervenants privés est en projet (convention constitutive adoptée et
budget prévisionnel établi). Il s’inscrit dans le projet du Ministère de développer la recherche en
psychiatrie. Il devrait rendre la région plus attractive pour de jeunes praticiens.
• Afin de réduire les écarts constatés dans les dotations en personnels soignants non médicaux,
817 postes temps plein ont été financés sur l’enveloppe régionale dont 770 pour les secteurs hors
EPSM ; 60 postes de praticiens temps plein ont été financés dont 47 hors EPSM.
L’ensemble de ces actions, qu’il s’agisse d’investissement ou de mesures de personnel, a bénéficié
d’un accompagnement de 46 976 718 €.
Si la situation s’est notoirement améliorée pour le personnel paramédical tout en restant encore en
deçà de la moyenne nationale, pour le personnel médical, la situation reste identique à 1999. Des
inégalités persistent entre les Etablissements Publics de Santé Mentale et les Centres Hospitaliers
Généraux :
En psychiatrie générale :
■ 4,3 ETP1 de psychiatre en 2003 contre 4,1 en 2000 pour la région versus 5,3 au niveau national
en 2000 ;
■ 78,3 ETP paramédicaux en 2003 contre 70,3 en 2000 pour la région versus 79,8 au niveau
national en 2000.
En psychiatrie infanto-juvénile :
■ 4,1 ETP de psychiatre en 2003 et 2000 dans la région versus 5,8 au niveau national
en 2000 ;
1. Equivalent temps plein
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
243
■ 46,8 ETP paramédicaux en 2003 contre 44,6 en 2000 dans la région versus 48,4 au niveau
national en 2000.
La démographie médicale demeure un problème majeur de notre région : le nombre de postes
vacants dans le secteur public est toujours de l’ordre de 80 à 90 postes, le secteur libéral est peu
développé voir totalement absent dans certaines zones et ce dans la perspective inéluctable d’une
diminution des effectifs de l’ordre de 20% à l’horizon 2015 à 30% en 2020.
La situation contrastée entre les EPSM et les hôpitaux généraux demeure. Les mesures adoptées
lors du précédent SROS de renforcement des secteurs à hauteur de 3,5 ETP ont vu leurs effets
annulés par la mise en œuvre de la RTT qui a eu des répercussions négatives sur la psychiatrie en
hôpital général.
244
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Orientations stratégiques
1. UN DÉVELOPPEMENT NÉCESSAIRE DE LA FORMATION ET DE LA RECHERCHE
1.1. Poursuivre l’effort pour améliorer la démographie médicale et para médicale
Le Plan de Psychiatrie et Santé Mentale prévoit plusieurs mesures pour faire évoluer la répartition
géographique des professionnels dont l’augmentation du nombre de places ouvertes à l’examen
national classant en psychiatrie. C’est ainsi que la Faculté de Lille bénéficie d’une augmentation
de 15 à 25 places soit un total de 100 internes formés sur 4 ans.
D’une façon générale, de nombreux étudiants se forment dans la région et repartent à l’issue de
l’internat. Ce mouvement est à infléchir.
Les diverses mesures qui avaient été validées localement lors du précédent SROS sont à conforter
à savoir :
• favoriser les stages dans les secteurs hors CHRU notamment ceux éloignés de la Métropole
lilloise ; l’augmentation de 40 postes sur 4 ans devrait se traduire par une vacance moindre en
périphérie ;
• associer les internes aux projets de recherche ;
• offrir aux internes des postes d’assistants ;
• conforter le Diplôme Universitaire de Psychiatrie Clinique et Thérapeutique de la Faculté de
Lille qui semble être un moyen efficace d’augmenter le nombre de candidats au concours de
praticien hospitalier.
Conformément au Plan Psychiatrie et Santé Mentale, la formation initiale en psychiatrie des
infirmiers doit être renforcée. Lors de la première année de prise de fonction dans un service
de soins, une formation continue sera mise en place à raison de cinq périodes de trois jours
minimum et de tutorat par les plus anciens.
Parallèlement, au regard des besoins, une réflexion pourrait être engagée au niveau régional en
concertation avec les acteurs concernés sur les besoins en matière de personnel paramédical
concernant les métiers, les compétences requises, les besoins en formation.
1.2. Concrétiser le centre de recherche fédératif en santé mentale
Le précédent SROS avait acté le principe de la création d’un centre de recherche (clinique et
épidémiologique) fédérant tous les acteurs de la psychiatrie régionale, pour mieux appréhender
les besoins de la région en termes de santé mentale et fidéliser les jeunes psychiatres.
Le Plan Psychiatrie et Santé Mentale fait du développement de la recherche un de ses axes
prioritaires. En psychiatrie, les domaines de la recherche clinique, l’épidémiologie et la recherche
en sciences humaines et sociales ne sont pas suffisamment développés.
La création d’une structure régionale centralisée facilitera le rapprochement des disciplines et
des métiers soignants, aidera à la recherche de subventions, formera les équipes à la méthodologie
en matière de recherche, facilitera la réalisation des études sur le terrain, simplifiera le traitement
des résultats et leur publication.
De plus, elle permettra :
• aux praticiens hospitaliers d’enrichir leur pratique ;
• d’accroître l’attractivité de la région auprès des internes en psychiatrie ;
• d’accroître le rayonnement de la région et des facultés de médecine de Lille ce d’autant plus
que le nombre d’internes en psychiatrie de la région a été augmenté ;
• de multiplier les liens entre les équipes hospitalo-universitaires et les équipes de secteur.
Le centre de recherche sera constitué sous la forme d’un Groupement d’Intérêt Public regroupant
tous les établissements publics et privés de la région participant à la lutte contre les maladies
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
245
mentales soit 31 établissements.
Le centre dont le fonctionnement sera supporté par la participation des adhérents peut prétendre
émarger pour partie sur le Plan Psychiatrie et Santé Mentale qui prévoit de soutenir des initiatives
locales dans des projets relatifs à la recherche clinique et épidémiologique.
1.3. Renforcer la compétence des médecins de ville
Le Plan Psychiatrie et Santé Mentale axe une de ses priorités sur la nécessité de rompre l’isolement
des médecins généralistes alors qu’ils sont les acteurs de premier recours et qu’ils prescrivent
85% des psychotropes en France.
Pour cela, diverses mesures seront mises en œuvre :
• l’amélioration de la formation initiale et continue et en particulier une meilleure approche
de la prescription des psychotropes ;
• l’accès à des stages dans les services de psychiatrie ;
• la diffusion de guides concernant les bonnes pratiques dont le bon usage du médicament ;
• le développement du partenariat entre médecins généralistes et équipes de psychiatrie (des
consultations de psychiatre au sein de cabinets libéraux par exemple permettant des échanges,
favorisant des prises en charge coordonnées).
2. UNE AMÉLIORATION DE L’OFFRE DES SOINS
2.1. Renforcer les prises en charge ambulatoires au sein des Centres Médico Psychologiques
(CMP)
Les CMP jouent un rôle central dans le dispositif de soins psychiatriques. Ils sont définis comme
des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert assurant l’accueil, la prise en charge
ambulatoire et l’orientation des patients. Ils constituent pour la population le premier point de
contact avec le dispositif de santé mentale et reste souvent le seul lieu.
Leur vocation première d’accueil et de prise en charge doit répondre à des critères de proximité,
de disponibilité et de qualité.
Le réseau de CMP et de leurs antennes, bien qu’il ait été développé, n’assure pas encore un maillage
suffisant du territoire et reste en net retrait par rapport à l’équipement national. La file active des
CMP s’est accrue et les délais persistent (jusqu’à 6 mois en psychiatrie infanto-juvénile).
L’analyse des rapports annuels de secteurs de 2003 montre un net retrait de la région en termes
d’équipements : 27% seulement des secteurs de psychiatrie générale ont au moins deux CMP
versus 71% pour la moyenne nationale en 2000. Pour la psychiatrie infanto-juvénile 73% des
secteurs disposent de trois CMP versus 87% au niveau national.
Même s’il reste insuffisant, le renforcement des structures ambulatoires lors du précédent SROS
s’est traduit par une augmentation de la file active des CMP entre 1999 et 2003 de 9,2% en
psychiatrie adulte et de 9,8% en psychiatrie infanto-juvénile.
Dans le cas de la psychiatrie infanto-juvénile, l’analyse des rapports de secteur de 2003 précitée
met en évidence une augmentation importante des files actives d’enfants et/ou d’adolescents
suivis. Ceci traduit une meilleure sensibilisation des adultes aux signes des troubles mentaux
chez l’enfant et une certaine déstigmatisation du recours aux services spécialisés de santé
infanto-juvénile.
Il est donc nécessaire :
• de continuer à créer des CMP dans les secteurs ou le maillage du territoire n’est pas suffisant,
en tenant compte des spécificités géographiques, sur la base de 2 CMP par secteur de
psychiatrie générale, 3 par secteur de psychiatrie infanto-juvénile ;
246
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• de rénover ces lieux pour les rendre plus accueillants ;
• de renforcer les secteurs les moins bien dotés en praticiens hospitaliers, psychologues et
infirmiers ;
• de faciliter l’accès aux soins, par des horaires d’ouverture plus larges, par des permanences
téléphoniques et par l’équipement de répondeurs en dehors de ces heures et le week-end ;
• de développer des organisations fédératives entre plusieurs secteurs sur certains territoires
avec des horaires d’ouverture élargis permettant de répondre aux demandes de soins non
programmées ;
• de développer l’activité à domicile en assurant le suivi des patients hébergés en appartement
associatif, en placement familial thérapeutique, et en maintenant certains patients au sein de
leur environnement familial et social.
Cette activité pourra être assurée, entre autres, par des équipes mobiles qui pourront être
intersectorielles. Ces équipes permettront :
■ de prévenir les rechutes et éviter d’éventuelles ré hospitalisations ;
■ de mieux répondre aux attentes des services de ville (CCAS, Sociétés d’HLM,
police, pompiers…) confrontés aux problèmes liés à une pathologie psychiatrique des
administrés ;
■ d’apporter, à la demande des familles ou aidants, une aide à domicile pour dénouer une
crise.
2.2. Rapprocher les lieux d’hospitalisation du domicile des patients et améliorer les
conditions d’hébergement
Le précédent SROS a introduit le principe d’un éloignement maximum de l’ordre de 30 minutes
entre le domicile et le lieu de prise en charge.
Toutes les opérations de délocalisation n’ont pas pu être réalisées durant la période de 1999-2004.
Des délocalisations restent à concrétiser en tenant compte de certaines exigences :
• permettre l’organisation optimale des gardes et astreintes entre plusieurs secteurs ;
• chercher la proximité de l’hôpital général, de son plateau technique, des services MCO ;
• optimiser la sécurité des équipes médicales et paramédicales quelle que soit leur
localisation.
Les secteurs de psychiatrie devraient pouvoir disposer de 10 à 50 lits d’hospitalisation complète
selon le type de population prise en charge.
Ces structures devront tenir compte de la spécificité de la psychiatrie avec des salles d’activités
thérapeutiques, des lieux de consultations et de soins, des lieux d’hébergement distinct des lieux
de soins.
D’autre part, toutes les opérations de rénovation des structures d’hospitalisation complète n’ont
pu être menées à bien notamment dans les EPSM. L’effort doit être maintenu afin que les services
disposent à terme d’un minimum de confort (chambres à un ou deux lits dotées de sanitaires
(1 WC par chambre et 1 douche pour au plus 2 chambres, armoires ou placard pour ranger ses
effets personnels).
Toutes les unités d’hospitalisation doivent disposer impérativement des moyens nécessaires à la
sécurité des personnels et des patients.
Le développement du secteur privé a toute sa place quant à lui, dans la continuité du SROS
précédent. Il peut apporter une réponse aux grandes priorités du SROS, proposer une alternative
de soins répondant au libre choix du patient, en s’inscrivant en partenariat avec le secteur public
notamment en participant à la permanence des soins dans chaque territoire.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
247
2.3. Poursuivre le développement des alternatives à l’hospitalisation
Les prises en charge des épisodes aigus et de crise en hospitalisation complète correspondent à
un temps limité (médiane : un mois). Aussi est-il nécessaire de proposer une gamme de services
dans la cité permettant de répondre aux besoins du patient à un moment donné en tenant
compte de son environnement familial et social, de son degré de dépendance : c’est le rôle des
appartements thérapeutiques ou associatifs, de l’Hospitalisation à Domicile, de l’accueil familial
thérapeutique, des maisons communautaires, de la post cure, de l’hôpital de jour, de l’hôpital de
nuit, du Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel, des visites à domicile, des lieux de vie.
Les prises en charge à temps partiel sont beaucoup plus souples et comportent moins de risque
d’institutionnalisation et de chronicisation.
Dans la région, entre 1999 et 2004, 451 lits et places ont été autorisés dans le secteur public, et
162 dans le secteur privé.
Cependant, ces alternatives restent encore globalement insuffisantes notamment en psychiatrie
infanto-juvénile puisque la moyenne régionale concernant les CATTP, les places d’hôpital de
jour, de nuit est bien en deçà de la moyenne nationale.
2.4. Parfaire la participation des équipes psychiatriques aux urgences
La prise en charge dans les services d’urgences de la psychiatrie est réglementée par le code de
santé publique (article D.712-65-1).
Afin de rendre opératoires ces dispositions dans la région quatre niveaux de participation des
équipes de psychiatrie avaient été définies dans le précédent SROS. Actuellement 13 services sur
19 autorisés offrent des possibilités de prise en charge psychiatrique infirmière et médicale.
Il est souhaitable qu’à l’issue du nouveau SROS chaque service d’accueil des urgences (S.A.U)
dispose de la présence de personnel infirmier 24h sur 24.
Il est important de rappeler que le personnel infirmier affecté dans ces services doit être
expérimenté et rattaché, soit à l’équipe de liaison, soit à l’équipe de psychiatrie adulte du secteur
dont dépend le centre hospitalier.
La formation du personnel des services d’urgences à la prise en charge des pathologies
psychiatriques doit se poursuivre afin que le recours au psychiatre se recentre sur les cas les
plus difficiles et ne soit requise qu’en deuxième intention compte tenu de la démographie des
psychiatres en baisse dans les années à venir. Les urgentistes et les psychiatres pourront élaborer
ensemble le contenu de cette formation.
Les services d’urgences seront dotés d’un lieu d’accueil dédié qui respecte la confidentialité.
Un Centre d’Accueil et de Crise et de réécoute des suicidants pourra être créé à proximité des
services d’urgences lorsque l’activité le nécessite.
2.5. Développer les actions de psychiatrie de liaison
Le développement des actions de psychiatrie de liaison et de prévention affirmé dans le précédent
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire est à poursuivre.
En effet bien souvent pathologie somatique et difficulté psychique sont intriquées chez un
patient.
L’intervention du psychiatre permet une écoute et une prise en charge spécifique, évite l’aggravation
des troubles et l’entrée dans une prise en charge psychiatrique plus lourde (prévention), mais
aussi, évite de « psychiatriser » un malade qui ne le justifie pas. Un diagnostic précoce permet
la prise en charge rapide, accroissant ainsi l’efficacité thérapeutique. C’est particulièrement vrai
pour les nourrissons et les enfants.
248
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Enfin, l’intervention du psychiatre permet aux équipes de soins somatiques de mieux percevoir
l’importance de la dimension psychique dans la prise en charge d’un patient. Pour toutes ces
raisons, les activités de prévention et de psychiatrie de liaison qui font partie intégrante des
missions de la psychiatrie sont indispensables.
Ces actions qui reposent sur l’ensemble de l’équipe soignante, seront développées aussi bien
dans le champ sanitaire que dans le champ médico-social :
Dans le champ sanitaire :
■ à l’hôpital général, en maternité, aux urgences, auprès des patients souffrant de maladies
somatiques graves ou de longue durée (les actions à mener devront être concertées entre
l’équipe psychiatrique et les services somatiques) ;
■ dans les services et structures intervenants dans la lutte contre les conduites addictives
(alcool, drogue).
Dans le champ médico-social :
L’intervention régulière d’une équipe de psychiatrie, et la possibilité pour les personnels de
faire appel à elle chaque fois que nécessaire, permettent de maintenir les personnes dans leur
cadre de vie, évitent des hospitalisations en psychiatrie, apportent un soutien aux équipes
médico-sociales. Cette équipe de liaison interviendra donc :
■ dans les maisons de retraite et les structures accueillant des personnes âgées compte tenu
de la prévalence des problèmes de santé mentale ;
■ dans les différentes institutions médico-sociales de l’enfance et des adultes handicapés.
Cette équipe pourra intervenir également dans les établissements scolaires, en lien avec la
médecine scolaire, la PMI, l’ASE, la PJJ…dans le cadre de la prévention et pour faire face aux
problèmes de maltraitance, d’abus sexuel ou de carences parentales majeures.
Il est indispensable que les modalités d’intervention et les engagements respectifs des partenaires
dans les différents services ou établissements, fassent l’objet de conventions. La désignation d’un
référent par structure ou groupe de structures peut être opportune.
Par ailleurs, les établissements sont encouragés à s’inscrire dans la démarche de réseau.
2.6. Améliorer les rapports entre la médecine de ville et les équipes de secteurs
L’échange d’informations entre l’équipe de psychiatrie et le médecin traitant est essentiel pour
assurer la continuité des soins. Trop souvent encore, les médecins généralistes se plaignent de
ne pas recevoir d’informations sur la prise en charge de leur patient, leur hospitalisation, le
traitement suivi, la sortie d’hospitalisation.
Dans le cadre de la démarche qualité, chaque établissement est incité à élaborer des procédures
visant à améliorer l’information des médecins traitants concernant l’entrée et la sortie
d’hospitalisation de leur patient. Ils pourront être associés aux réunions de concertation s’ils le
souhaitent.
Pour les patients pris en charge dans les CMP, il est souhaitable que le médecin généraliste ait
connaissance des thérapeutiques proposées et soit régulièrement informé de l’évolution de l’état
d’un patient (après accord du patient).
2.7. Veiller au respect du droit des patients et de leur famille
Face aux pathologies psychiatriques, les patients, leur famille et leurs proches sont souvent
démunis.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
249
Le respect scrupuleux de leurs droits, doit faire l’objet d’une attention permanente et soutenue
des équipes soignantes et des établissements hospitaliers conformément à la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Ainsi il est indispensable que les patients soient clairement informés de leurs droits lors de leur
hospitalisation.
Les établissements de santé doivent mettre en place des procédures claires et connues de tous,
permettant aux patients et à leur famille d’exprimer leurs interrogations et observations.
Par ailleurs les familles doivent faire l’objet d’une attention et d’une écoute particulières :
information, formation et soutien sont nécessaires.
De plus les aidants doivent être mieux informés des possibilités de prise en charge après
hospitalisation et accompagnés dans leur démarche : appartements thérapeutiques, lieux de
post-cure, clubs….
Dans le cadre de leur démarche qualité, les établissements devront, pour ceux qui ne l’ont déjà
fait, élaborer des procédures écrites visant à améliorer la communication et l’information des
familles avant et pendant l’hospitalisation.
Si la sectorisation psychiatrique constitue une obligation d’offrir, pour le service public, des soins
de qualité sur l’ensemble du territoire, elle ne doit pas être opposée au patient ou à sa famille et
ainsi faire obstacle au libre choix de l’établissement et du médecin traitant.
3. MIEUX RÉPONDRE À DES BESOINS SPÉCIFIQUES DE LA POPULATION
3.1. Adapter les possibilités de prise en charge en psychiatrie infanto-juvénile
Le recours à l’hospitalisation pour les enfants et adolescents n’est envisagé que lorsque la prise en
charge ambulatoire s’avère insuffisante.
L’hospitalisation complète doit être intégrée dans une filière de soins comportant des modes
de prise en charge diversifiés et des coopérations avec les champs médico-sociaux, éducatifs,
judiciaires et sociaux.
Il serait souhaitable que chaque territoire de santé dispose au moins d’une structure
d’hospitalisation complète pour les enfants et adolescents rattachée à la psychiatrie
infanto-juvénile ou située au sein d’un service de pédiatrie.
La collaboration entre les équipes de psychiatrie infanto-juvénile et de pédiatrie sera formalisée
par des conventions précisant les modes d’organisation, les modalités de suivi, les responsabilités
respectives.
Mais l’accueil en service de pédiatrie ne semble pas adapté aux situations de crise et aux cas les
plus lourds. Pour ces jeunes, l’intérêt d’une unité d’hospitalisation par territoire de santé à partir
des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ou de psychiatrie générale est réaffirmée. Celles-ci
établiront des règles de fonctionnement lisibles pour les partenaires extérieurs tels que l’Aide
sociale à l’enfance (ASE), la Protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) ou les structures
médico-sociales.
Le cas des adolescents fera l’objet d’une attention toute particulière.
D’un point de vue de l’accompagnement, les moyens de la psychiatrie infanto-juvénile reconnus
globalement insuffisants sont à renforcer aussi bien en hospitalisation complète que pour les
structures alternatives ou le dispositif ambulatoire. Force est de constater que plusieurs secteurs
restent en 2005 sous dotés en personnel soignant ce qui ne permet pas d’offrir une réponse
correcte aux besoins toujours croissants.
La psychiatrie infanto juvénile propose des prises en charge spécifiques :
Les dyades mères enfants
Dans le précédent SROS, il était prévu 5 lits d’hospitalisation mère enfant par territoire de santé,
250
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
ces lits faisant partie de l’organisation type d’un secteur de psychiatrie infanto juvénile.
En fait la dyade mère enfant peut également être accueillie dans un service de pédiatrie ou de
néonatalogie dans lequel interviendront les différents services de psychiatrie (adulte et enfant) si
le pronostic vital de l’enfant est mis en jeu. Il s’avère donc indispensable de rédiger un cahier des
charges régional définissant très précisément le champ d’intervention, les localisations possibles
et le niveau d’encadrement de ces lits d’hospitalisation mère enfant.
Ce dispositif s’inscrit dans le cadre d’un réseau où cohabitent des partenaires multiples et des
modalités de prises en charge diverses aussi bien hospitalières qu’ambulatoires.
Les différents modes d’hospitalisation en psychiatrie seront offerts : hospitalisation complète
ou à temps partiel avec la possibilité d’intervention d’un psychiatre adulte et d’un psychiatre
infanto-juvénile mais également d’un pédiatre. Le suivi ambulatoire sera assuré en liaison étroite
avec l’ensemble des intervenants (PMI, médecin traitant, service social, ...). L’organisation de
formations communes, d’échanges entre les différents services et de réunions de concertation
facilitera ce travail en réseau.
Le plan périnatalité souligne l’importance d’un dépistage précoce des situations à risque.
L’entretien du 4ème mois réalisé par des professionnels de la naissance est à valoriser (cf. SROS
périnatalité). Le SROS périnatalité prévoit également le recrutement de psychologues dans
les maternités. Il est essentiel que ces psychologues soient rattachés au service de psychiatrie
infanto-juvénile pour que le suivi de l’enfant et de la maman puisse se faire sans rupture.
Améliorer la prise en charge des adolescents
De nombreuses institutions du champ social, médico-social, judiciaire, éducatif sont confrontées
à des difficultés relatives aux troubles psychiques ou comportementaux des enfants ou des jeunes
qu’ils suivent.
La prise en charge des adolescents ne doit pas être effectuée par un seul service mais doit s’inscrire
dans le cadre d’un réseau d’intervenants et/ou de structures.
Tout adolescent présentant des troubles psychiques et comportementaux doit pouvoir bénéficier
d’un projet individualisé avec un engagement de l’ensemble des partenaires. Cet engagement
permettra aux professionnels de retrouver une crédibilité auprès de ces jeunes en rupture
complète qui ont souvent un lourd passé abandonnique rendant suspecte toute intervention
de l’adulte. L’hospitalisation à temps complet est une des modalités de prise en charge. Cinq
lits dont l’encadrement doit être assuré par du personnel expérimenté seraient nécessaires par
territoire de santé pour ces adolescents.
Le réseau sera constitué par les intervenants des champs sanitaire, de l’enfance handicapée, de
l’éducation nationale, des services du conseil général, de la justice et des maisons d’enfants,… Il est
nécessaire qu’une réelle volonté de vouloir travailler ensemble avec des modalités d’organisation
spécifiques anime ce réseau. Ce type de fonctionnement, déjà expérimenté, permet de lever
les difficultés de prise en charge chacun sachant pouvoir compter sur ses partenaires dans les
moments de crise. Les modalités de fonctionnement seront précisées dans des conventions
conclues entre les différents partenaires.
Les adolescents relèvent jusque l’âge de 16 ans de la psychiatrie infanto juvénile (PIJ) et le relais
est le plus souvent ensuite assuré par la psychiatrie adulte(PG). Afin qu’il n’y ait pas de rupture
dans la prise en charge des adolescents déjà suivis par le secteur de psychiatrie infanto juvénile,
les intervenants de ce secteur doivent accompagner ceux du secteur de psychiatrie adulte pendant
le temps nécessaire à la mise en place de nouveaux liens soignants.
Une maison des adolescents intégrant la participation des équipes de psychiatrie au sein
d’équipes pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles pourra être créée par département
conformément au plan Psychiatrie et Santé Mentale.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
251
3.2. Améliorer la prise en compte de la souffrance psychologique des femmes enceintes
Chaque professionnel de la naissance doit être à l’écoute d’une parole exprimée par un parent
révélant une fragilité.
L’enjeu consiste à aider les professionnels, dans l’exercice de leurs pratiques respectives et
collectives, à apporter la réponse la mieux adaptée aux besoins de cette mère ou de ce père en
difficulté, avec éventuellement le soutien d’un psychiatre et/ou d’un psychologue.
Le repérage des situations à risque doit être aussi amélioré par une sensibilisation du personnel
dans les maternités, en PMI,… Des formations pluridisciplinaires pourront être proposées dans
ce sens.
Il est important de mettre en place et de proposer l’entretien individuel et/ou en couple réalisé
par un professionnel de santé formé pour toutes les femmes enceintes et/ou aux futurs parents,
pendant le 4ème mois. Un cahier des charges est actuellement en cours de rédaction au niveau
national.
3.3. Trouver une solution adaptée aux patients chroniques hospitalisés au long cours dans les
services de psychiatrie active
Le précédent Schéma Régional d’Organisation Sanitaire avait mis en évidence la nécessité de
développer un certain nombre de projets pour répondre aux besoins recensés.
Malgré la baisse du taux d’inadéquation en psychiatrie observée, 451 personnes ayant une
orientation COTOREP sont toujours recensées dans les services de psychiatrie générale. Ce
chiffre semble sous-estimé, un certain nombre de dossiers COTOREP n’ayant pas été constitués
faute de perspectives d’orientation. Les efforts doivent donc être poursuivis, avec développement,
dans le champ de la psychiatrie, par le biais :
• de modes alternatifs d’hospitalisation en psychiatrie : appartements thérapeutiques,
placement familial thérapeutique, foyers de vie, lieux de post-cure ;
• de structures d’hébergement dans des lieux banalisés, mais avec l’intervention quotidienne
des équipes soignantes : appartements associatifs, appartements locatifs privés adaptés. Le
développement des petites structures à caractère hôtelier est également encouragé, dans la
mesure où, pour certains patients, elles offrent pour des coûts journaliers modestes des modes
de prise en charge plus conviviaux ;
• de l’individualisation de Structures Alternatives d’Accueil Spécialisé pour des patients
chronicisés, mais qui présentent des troubles psychiatriques encore trop importants pour leur
permettre d’intégrer une structure médico-sociale ou une structure alternative de psychiatrie,
et qui n’ont plus leur place dans les services de psychiatrie active ;
• de l’individualisation de structures de réhabilitation psycho-sociale.
Il est souhaitable que ces efforts soient accompagnés dans le champ médico-social en poursuivant
la création de foyers d’accueil médicalisé, de services d’accompagnement et de structures
d’hébergement dans des lieux banalisés avec intervention d’équipe soignante.
Par ailleurs doivent être intensifiés et formalisés, par le biais de conventions :
• la psychiatrie de liaison en direction des établissements médico-sociaux accueillant des
patients handicapés psychiques venant de psychiatrie ;
• le développement des prises en charge partagées entre le sanitaire et le médico-social.
Enfin, il est indispensable de développer un partenariat étroit avec le secteur associatif afin de
dégager les réponses les mieux adaptées aux besoins et de promouvoir des projets intersectoriels
et inter établissements.
252
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3.4. Prendre en compte la santé mentale des populations précaires
La précarisation sociale peut être consécutive à des troubles psychiques traités ou non, qui
sont aggravés par des modes de vie rendant difficile la mise en place ou le suivi d’un projet
thérapeutique. Par ailleurs, la précarité favorise le processus de souffrance psychique qui aggrave
les conditions sociales de ces personnes rendant leur insertion plus difficile.
Les services de psychiatrie sont souvent confrontés à des problèmes de précarité qui augmentent
les difficultés à élaborer un projet thérapeutique visant à aboutir à une réinsertion en milieu
ordinaire.
De leur coté, les professionnels des structures d’accueil et d’insertion, des missions locales, des
CCAS reçoivent des personnes présentant des troubles du comportement pour lesquelles une
orientation et des prises en charge adaptées sont nécessaires. Certaines de ces personnes ne
requièrent qu’un soutien psychologique en raison de leurs difficultés sociales et personnelles.
L’expression de ces difficultés a fait ressortir la nécessité de rapprochements institutionnels entre
les acteurs de la psychiatrie et ceux du champ social. Ce rapprochement s’est déjà traduit dans
la région par des dispositifs spécifiques de prise en charge des populations marginales ou en
situation de précarité type équipe mobile Diogène, la Ravaude.
Le Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) a fait du thème
Santé-Mentale-Précarité une de ses priorités qui s’est déjà traduite par des actions communes
aux secteurs de psychiatrie générale et aux structures sociales (CHRS et CCAS) de la région. La
formation commune dont ont pu bénéficier les professionnels se poursuivra par un engagement
formalisé.
Le SROS fait siens les objectifs déclinés dans le PRAPS en ce qui concerne :
• la formalisation de réseaux locaux issus des professionnels de la santé mentale et du champ
social par l’adoption d’une charte, l’organisation de formation commune pour les acteurs de
terrain confrontés à la précarité sur un même territoire ;
• l’amélioration de l’accès à l’offre de soins en santé mentale des personnesdéfavorisées par :
■ le renforcement du réseau des CMP ;
■ une meilleure information des professionnels sur les missions respectives des CMP et des
structures sociales ;
■ la mise en place dans les deux types d’institutions d’un professionnel référent bien
identifié ;
■ la mise en place d’une réponse mieux organisée de la part des secteurs de psychiatrie sous
forme de psychiatrie de liaison auprès des services et établissements prenant en charge des
personnes en difficultés sociales ;
■ l’adaptation des dispositifs existants pour améliorer l’accueil des personnes d’origine
étrangère et des personnes sans domicile fixe, notamment dans les grandes agglomérations
par des règles de prise en charge partagées et connues de toutes les institutions.
Il serait souhaitable que les secteurs de psychiatrie infanto juvénile puissent, à leur tour, bénéficier
d’une approche similaire concernant les jeunes enfants et les adolescents
3.5. Prendre en charge les troubles de santé mentale des détenus
La prévalence des troubles mentaux chez les détenus oscille entre 30 et 50% et la surpopulation
pénale rend difficile l’intervention des équipes psychiatriques.
Dans notre région compte tenu de la pénurie médicale, les postes budgétés au sein des UCSA
ne sont pas tous pourvus et après concertation avec les équipes, il a été proposé de transformer
provisoirement ces postes pour recruter des psychologues et des infirmiers, ceux-ci devant
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
253
travailler sous la responsabilité d’un psychiatre. La prise en charge dans les établissements
pénitentiaires s’est ainsi sensiblement améliorée permettant un meilleur repérage des troubles
mentaux quelle qu’en soit l’origine. Cette politique est à poursuivre sachant que la priorité est de
pourvoir les postes médicaux vacants.
L’hospitalisation des détenus ne peut se faire que sous forme d’hospitalisation d’office. Pour
assurer la continuité des soins il est souhaitable, dans toute la mesure du possible, que les détenus
connus et/ou domiciliés sur un secteur de psychiatrie soient hospitalisés dans les unités de leur
secteur de rattachement. D’une façon générale, tous les établissements habilités à recevoir des
patients sous contrainte sont en capacité d’accueillir des détenus. Cependant, conformément
au plan de santé mentale, la création d’une unité hospitalière spécialement aménagée est une
priorité de notre région, le nombre de détenus hospitalisés étant en constante augmentation.
Il faut pouvoir améliorer la prise en charge des délinquants sexuels ( loi 98-458 du 17 juin 1998
et décret 2000-412 du 18 mai 2000) à la fois pendant la période d’incarcération et à la sortie par
une prise en charge dans le cadre d’un réseau ; cette prise en charge en réseau peut réduire le
temps d’incarcération. Il est nécessaire d’inciter les psychiatres à participer à la formation mise
en place par l’Association pour Recherche et le Traitement des Auteurs d’Agressions Sexuelles
(ARTAAS).
D’autre part, la région s’inscrit dans la démarche de reconnaissance d’un centre de ressources
régional figurant dans le plan santé mentale.
3.6. Tenir compte des malades difficiles dans l’organisation des soins
Une réflexion doit être menée au niveau régional sur les réponses à mettre en œuvre pour assurer
la prise en charge de patients difficiles.
Néanmoins, il convient de poursuivre les efforts développés antérieurement dans le cadre du
présent schéma à savoir :
• la généralisation de protocoles écrits concernant la prise en charge des patients difficiles.
Des protocoles de même nature pourront également être établis par lesservices d’urgences
reconnus comme Service d’accueil des urgences qui peuvent être confrontés au même type de
problème ;
• la prise en compte de ce type de patients dans l’aménagement interne des locaux
d’hospitalisation ;
• l’équipement des unités d’hospitalisation en moyens nécessaires à la sécurité des personnels
et des patients ;
• la formation des équipes à la prévention et à la réponse aux comportements dangereux ;
• le renforcement de la présence de l’équipe psychiatrique, l’aménagement des locaux (bureau
d’entretien) dans les services d’urgences.
3.7. Développer la prise en charge de la dépression, du suicide et un meilleur repérage
La région est globalement affectée par une surmortalité due au suicide importante par rapport à
la moyenne nationale (+ 26% pour les hommes et + 14% pour les femmes). Diverses actions ont
été menées dans le cadre du plan national de prévention du suicide depuis 2000.
Le suivi d’indicateurs permettant une meilleure prise en charge doit se faire en liaison avec le
Plan Régional de Santé Publique.
254
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Il s’agit de continuer à former les professionnels de la santé mais également ceux de l’éducation
nationale et des services sociaux au repérage de la dépression et du risque suicidaire. Des
formations inter services pourront être proposées.
Le développement de la psychiatrie de liaison dans les hôpitaux doit également permettre un
meilleur repérage et une prise en charge qualifiée dans les services d’urgences pouvant éviter les
récidives.
Il est souhaitable que la prise en charge des dépressions soit réalisée dans des unités spécifiques
dont le développement sera poursuivi.
La prise en charge ambulatoire sera facilitée par un élargissement des horaires d’ouverture des
CMP et une meilleure formation des médecins généralistes.
3.8. Améliorer la prise en charge de la souffrance psychique des personnes âgées
Les personnes âgées sont particulièrement exposées aux risques de dépression et de démences.
Le vieillissement de la population se traduit par un recours de plus en plus
fréquent des institutions accueillant des personnes âgées à la psychiatrie.
L’objectif est de répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des troubles
psychiatriques des personnes âgées en développant l’expertise psychiatrique auprès des réseaux
gérontologiques quel que soit le lieu où les besoins s’expriment. Cette expertise psychiatrique
peut s’exprimer de différentes façons :
• une consultation auprès d’un psychiatre ;
• une intervention dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
(EHPAD) par une équipe de secteur ;
• une participation à des réunions de concertation.
L’implication du secteur de psychiatrie permet des interventions précoces, une destigmatisation
de la psychiatrie et le maintien de la personne âgée dans son cadre de vie. L’intervention peut
se faire par le biais d’une équipe pluridisciplinaire et intersectorielle, formée et dédiée aux
problèmes de géronto-psychiatrie, surtout quand le nombre et/ou la capacité des structures pour
personnes âgées sont importants sur une zone géographique.
Le travail en réseau permet une meilleure prise en charge de la souffrance psychique des personnes
âgées, des échanges sur les pratiques qui faciliteront la reconnaissance de cette souffrance, une
meilleure tolérance vis à vis de ce type de patient.
Des conventions entre les établissements d’accueil et les services de psychiatrie doivent être
formalisées afin de définir les modes de coopération. Des personnes référentes pourraient être
désignées de part et d’autre.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
255
État des lieux & Orientations stratégiques
L’Hospitalisation à Domicile polyvalente
Introduction, page 257
État des lieux, page 259
Orientations stratégiques, page 260
Introduction
Le présent volet ne traite pas de l’Hospitalisation à Domicile en psychiatrie.
Le développement de l’Hospitalisation à Domicile a longtemps relevé du champ conventionnel.
Ainsi depuis 1961, celui-ci a permis successivement de définir :
• les conditions d’admission des malades en Hospitalisation à Domicile ;
• les critères relatifs aux états pathologiques susceptibles d’entraîner une Hospitalisation à
Domicile ;
• les conditions du fonctionnement de l’Hospitalisation à Domicile.
C’est seulement à partir de 1992, que la réglementation est venue de manière opérationnelle,
soutenir et cadrer le développement de l’Hospitalisation à Domicile :
• décrets du 2 octobre 1992 ;
• circulaire DH/E02/2000/295 du 30 mai 2000 ;
• ordonnance du 4 septembre 2003 et circulaire du 13 octobre 2003 ;
• circulaire DHOS/SDO n° 44 du 4 février 2004.
L’Hospitalisation à Domicile (H.A.D) constitue une alternative à l’hospitalisation qui permet
d’assurer, au domicile du malade et pour une période limitée mais révisable en fonction de
l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement
coordonnés.
La structure d’HAD intervient sur une zone géographique définie.
L’HAD, lorsqu’elle est proposée en relais d’une hospitalisation, permet au malade de se retrouver
dans son environnement entouré de ses proches.
Les soins réalisés en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la
complexité et la fréquence des actes.
L’HAD concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables,
qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés.
Les malades pris en charge nécessitent des soins complexes, formalisés dans un projet thérapeutique
comportant des aspects cliniques et psychosociaux, c’est-à-dire :
• une coordination des soins ;
• une évaluation médicale au moins hebdomadaire ;
• des soins techniques quasi-quotidiens (infirmiers, de kinésithérapie, orthopédiques,
psychologiques…).
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
257
Les personnes hospitalisées à domicile peuvent bénéficier de trois catégories de soins :
• des soins ponctuels, techniques et complexes fréquemment réitérés (par exemple en
chimiothérapie) ;
• des soins continus, de durée non déterminée (pathologie évolutive) ;
• des soins de réadaptation au domicile à durée déterminée (prise en charge après une phase
aiguë).
Ne sont pas admis en HAD, les malades :
• qui relèvent uniquement de soins à l’acte, non coordonnés ;
• qui relèvent de soins infirmiers à domicile (SIAD) ;
• dont l’état justifie le maintien au sein d’une structure de soins traditionnels en raison de la
permanence et de la haute technicité des soins dont ils relèvent ;
• qui relèvent uniquement de nutrition entérale ou parentérale, de moyens de suppléance à une
insuffisance respiratoire ou une insuffisance rénale (malades pris en charge par des structures
spécialisées dans ce type de soins).
258
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux
L’ordonnance du 4 septembre 2003, en sortant l’Hospitalisation à Domicile du champ de la carte
sanitaire et en supprimant la notion de taux de change, a donné un réel coup d’accélérateur au
développement de l’Hospitalisation à Domicile.
Sur la base de la création, au plan national, de 8 000 places d’Hospitalisation à Domicile sur deux
ans, la région Nord - Pas-de-Calais, qui représente 6% de la population française, devait disposer
d’au moins 480 places supplémentaires en 2006.
L’objectif régional était donc de disposer, au terme de ces deux ans, au minimum de 12 à 15 places
pour 100 000 habitants.
Actuellement, le bilan des autorisations accordées en 2005 fait apparaître que l’objectif que s’était
fixé l’Agence Régionale de l’Hospitalisation Nord – Pas-de-Calais, est pratiquement atteint :
510 places supplémentaires ont été autorisées depuis 2004.
Le bilan de l’existant dans la région au 31 mars 2006 (hors psychiatrie) :
Territoire
Littoral
Artois
Hainaut
Métropole
Région
Nombre places autorisées
Nombre de places pour
100 000 habitants
165 Places
21
Dunkerque
45
17
St Omer et Calaisis
60
22
Boulonnais et
Berck-Montreuil
60
23
175 Places
15
Douaisis
40
16
Artois Ternois
40
17
Lens Hénin
55
15
Béthune Bruay
40
14
116 Places
15
Valenciennois
42
12
Cambresis
40
23
Sambre Avesnois
34
14
195 Places
15
Roubaix Tourcoing
30
7
Lille
135
17
Flandre Lys
30
25
651 Places
16
Zone de proximité
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
259
Orientations stratégiques
1. ASSURER LA COUVERTURE GÉOGRAPHIQUE DE L’OFFRE DE SOINS
L’offre de soins doit être répartie de manière équitable sur l’ensemble de la région : toutes les zones
de proximité doivent être couvertes par une structure d’Hospitalisation à domicile.
2. ADAPTER LES STRUCTURES AUX PARTICULARITÉS DES ZONES DE PROXIMITÉ
Compte tenu de la densité inégale de la population dans certaines zones de proximité (zones
urbaines ou rurales), une structure d’Hospitalisation à Domicile peut couvrir une à deux zones
de proximité, ou créer des antennes locales (autour de l’hôpital local par exemple) afin d’adapter
l’offre de soins aux besoins de la population.
Les structures doivent respecter une taille critique pour permettre le recrutement des personnels
nécessaires à la prise en charge des patients et un fonctionnement efficient.
3. ACCOMPAGNER ET ÉVALUER LA MONTÉE EN CHARGE QUANTITATIVE ET QUALITATIVE DES
PLACES AUTORISÉES
Le caractère récent des autorisations de création ou d’extension de capacité rend nécessaire :
• un suivi de la mise en œuvre des autorisations. En effet, si au plan réglementaire un délai de
quatre ans est possible, au plan opérationnel, il apparaît essentiel que les mises en œuvre soient
rapides.
A noter, qu’au plan financier, des accompagnements sont prévus :
■ subvention pour la mise en place du programme de médicalisation du système
d’information, pour l’aide au démarrage (enveloppe missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation).
■ accompagnement financier national pour le financement de cette activité (66 millions
d’euros sur 2004 et 2005).
• un suivi des conditions réelles de mise en œuvre des autorisations. Le respect des dispositions
du cahier des charges arrêté par la COMEX en 2004, dont les recommandations sont toujours
d’actualité, lors de la délivrance de l’autorisation, vérifié sur certains aspects lors de la conformité,
doit l’être au décours de la montée en charge.
• une évaluation qualitative du fonctionnement du service :
■ en prenant appui sur les données issues du PMSI, mise en place d’éléments de suivi :
pathologies prises en charge, origine géographique de la population traitée, mode d’admission,
caractéristiques sociaux démographiques des patients ;
■ en examinant plus spécifiquement certains aspects du cahier des charges : coordination, rôle
des libéraux.
4. RÉÉVALUER LES BESOINS DE LA POPULATION D’ICI DEUX ANS
La première vague de création de places en 2004-2005 s’est faite sur la base d’une déclinaison des
objectifs nationaux au plan régional.
Il apparaît essentiel d’évaluer les besoins ; ceux-ci devront être abordés à partir des établissements
de santé et de la ville.
L’évaluation des besoins passe également par la mise en place d’une politique de communication
et d’information au sein des établissements, vis à vis des professionnels et vis à vis de la population
260
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
sur ce qu’est l’Hospitalisation à Domicile.
Un bilan à 2 ans devra être réalisé sur la montée en charge des autorisations nouvellement accordées
et donnera lieu, si nécessaire, au regard des besoins constatés, à une augmentation de l’offre.
5. DÉFINIR LES BESOINS POUR LES PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUE EN HAD
La circulaire ministérielle du 4 février 2004 recouvre les dispositions techniques énoncées dans la
circulaire du 30 mai 2000 et a étendu le champ de l’Hospitalisation à Domicile à la pédiatrie et à
la périnatalité.
Elle réaffirme le caractère généraliste et polyvalent de l’Hospitalisation à Domicile et précise que
les promoteurs de structures d’HAD polyvalentes peuvent développer des activités spécialisées sur
la base de cahiers des charges spécifiques, ce, pour la périnatalité et la pédiatrie.
Les besoins d’HAD en périnatalité, à l’échelle de la région, doivent être évalués en liaison,
notamment avec le COTER correspondant dans le but de déterminer le nombre de structures et
places à créer par territoire. En effet, lors de l’élaboration du volet pédiatrie du SROS III, l’ensemble
des professionnels a estimé que le besoin était très faible. Il importe donc d’approfondir l’estimation
des besoins et les modalités de mise en place de ce type de prise en charge.
Une démarche similaire doit être entreprise pour la pédiatrie. En effet, le volet enfants – adolescents
relève que, deux structures d’HAD polyvalentes prennent en charge des enfants sans places dédiées
sur la Métropole et l’Artois. Depuis fin décembre 2005, la région dispose de l’autorisation de créer
un secteur d’HAD pédiatrique de 15 places sur le bassin de vie Métropole.
La répartition souhaitée des services d’HAD pédiatriques dans la région doit faire l’objet d’une
réflexion au sein des conférences sanitaires.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
261
État des lieux & Orientations stratégiques
La télésanté
Introduction, page 263
État des lieux, page 265
Orientations stratégiques, page 270
Introduction
La télésanté peut être définie comme un ensemble d’outils rendant possibles des pratiques sanitaires
à distance dans des conditions de fiabilité, de sécurité et de confidentialité compatibles avec la
réglementation et l’éthique professionnelle.
La télésanté est un concept global. Ses outils ou solutions incluent des produits, des systèmes et
des services qui vont au-delà de simples applications Internet. Ils comprennent des dispositifs
destinés aux autorités sanitaires comme aux professionnels de la santé, ainsi que des systèmes
personnalisés pour les patients et les citoyens. Il peut s’agir de services de télémédecine mais aussi
de réseaux d’information médicale, de dossiers médicaux électroniques, de systèmes portables et
ambulatoires dotés de fonctions e communication, de portails sur la santé et de nombreux autres
dispositifs fondés sur les technologies de l’information et des communications qui fournissent une
assistance à la prévention, au diagnostic et au traitement.
Associée à des modifications organisationnelles et au développement de nouvelles compétences, la
télésanté peut contribuer à une amélioration de la qualité des soins.
La circulaire n°101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième
génération définit un cadre privilégié d’application de la télésanté.
Ainsi, le développement de la télésanté peut être une solution qui favorise les prises en charge
graduées et coordonnées entre plusieurs plateaux techniques reconfigurés et qui apporte une
réponse à la raréfaction des ressources médicales dans certaines disciplines.
Sur ce point, la circulaire prévoit que « compte tenu des impératifs de sécurité sanitaire et d’une juste
répartition des ressources, il est indispensable de bien définir l’organisation et l’implantation des
plateaux techniques. L’ensemble de la gamme des plateaux techniques ne peut être systématiquement
présente sur chaque territoire. Cette organisation repose sur des coopérations formalisées entre
acteurs de santé et doit tenir compte des perspectives de liaison entre établissements ouvertes par la
télésanté grâce aux nouvelles technologies de l’information et de la communication ».
La circulaire ajoute que « l’implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du
territoire l’accès à des équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations
d’urgence. Lorsque cela ne peut pas être le cas pour des nécessités d’ordre géographique, le projet
médical du territoire doit prévoir l’accès aux moyens possibles de télésanté et aux transports d’urgence
(dont SMUR et hélicoptère), permettant un transfert dans des conditions de rapidité et de sécurité, ou
un renforcement de moyens, saisonnier ou permanent selon les cas ».
Enfin, la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie appelle l’attention dans
son article 34 sur la communication électronique en précisant qu’« une ordonnance comportant
des prescriptions de soins ou de médicaments peut être formulée par courriel dès lors que son auteur
peut être dûment identifié, qu’elle a été établie, transmise et conservée dans des conditions propres
à garantir son intégrité et sa confidentialité, et à condition qu’un examen clinique du patient ait été
réalisé préalablement, sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence ».
La télémédecine est une application de la télésanté. La loi du 13 août 2004 précitée prend en
compte les avancées technologiques que peuvent apporter la télémédecine et plus généralement la
communication électronique pour une meilleure prise en charge des patients.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
263
Ainsi, l’article 32 de la loi dispose que « la télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes
médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la
responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés
à la réalisation de l’acte médical ».
L’article 33 laisse à l’initiative régionale, dans le cadre du SROS, le soin de développer la télémédecine
en ajoutant que « les schémas régionaux d’organisation sanitaire intègrent la télémédecine. Chaque
schéma définit les modes opérationnels pour répondre aux exigences de la santé publique et de l’accès
aux soins ».
La télémédecine est un outil d’aménagement du territoire concourant à atteindre l’objectif de
proximité dans la mesure où elle permet :
• de poursuivre l’activité d’établissements de santé locaux ;
• d’offrir à chaque patient, même éloigné d’un établissement de santé de recours ou placé dans
des conditions particulières (maisons de détenus,...) d’accéder aux meilleurs soins et à l’expertise
médicale que nécessite son cas ;
• de maintenir les connaissances médicales ou d’en acquérir de nouvelles.
Le développement de la télésanté et de ses composantes comme la télémédecine doit respecter
certaines conditions.
Parmi celles-ci, l’interopérabilité des systèmes techniques est probablement l’une des plus
indispensables ; les applications de télésanté doivent intégrer cette caractéristique pour un
décloisonnement effectif de l’offre de soins et pour organiser le parcours de soins des malades.
Les applications doivent satisfaire à des critères qui permettent leur opérationnalité. Parmi ces
critères, figurent ceux de sécurité, de standardisation (données facilement intégrables dans un
dossier local ou dans le Dossier Médical Personnel), de normalisation, d’automatisation et enfin
de mutualisation.
Ainsi, dans le cadre de l’application du SROS III, doivent être soutenues et suscitées toutes réflexions
et actions communes entre établissements, organismes et professionnels de santé visant à mettre
en œuvre les conditions reprises ci-dessus.
Au vu de la loi du 13 août 2004 et de la circulaire du 5 mars 2004 et considérant les conditions
techniques de développement, le volet « télésanté » du Nord – Pas-de-Calais a été élaboré, d’une
part, pour accompagner et faciliter les pratiques nouvelles de télésanté et d’autre part, pour pointer
les domaines où leur mise en oeuvre est prioritaire en termes de santé publique. Les orientations
régionales viennent ainsi en appui des stratégies d’action élaborées par les établissements de santé,
les réseaux de santé et les professionnels de santé libéraux.
La stratégie régionale de développement de la télésanté a été déterminée pour satisfaire à trois
priorités :
• Répondre mieux aux besoins des malades, à l’équité dans l’accès rapide aux soins et à la
continuité de leur prise en charge ;
• Faire face aux problématiques de faible densité médicale que connaît plus qu’ailleurs notre
région ;
• Organiser la prise en charge de proximité et celle de l’urgence au sein des territoires de santé.
Le présent document est articulé en deux parties : un bilan des actions menées dans le
Nord - Pas-de-Calais et une proposition d’orientations répondant notamment aux priorités reprises
ci-dessus.
264
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
État des lieux
L’expérience régionale en matière de télésanté bénéficie d’une certaine ancienneté. La télésanté s’y
est développée dans le domaine de la télémédecine et, plus généralement, dans celui des techniques
de communication électronique. Dans notre région, la télésanté permet d’ores et déjà de mieux
répondre aux besoins de communication entre établissements de santé et facilite les échanges
d’informations entre la ville et l’hôpital. L’intérêt manifeste porté par les professionnels de santé du
Nord - Pas-de-Calais pour l’utilisation des technologies de l’information et de la communication
traduit bien la volonté de promouvoir une médecine fondée sur la complémentarité où intervient
le partage d’informations et des connaissances médicales.
1. LES ÉCHANGES INTERHOSPITALIERS
Dès les années 1990, les établissements publics de santé se sont engagés sur la voie de la
télésanté pour mutualiser leurs savoir-faire médicaux.
En partenariat avec les centres hospitaliers, le Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille
a expérimenté les possibilités nouvelles qu’offrait la télémédecine en organisant des réseaux de
visioconférence (communication en temps réel) et de téléexpertise (communication en temps
réel et/ou différé) entre ses praticiens et ceux des hôpitaux de la région. Ces actions innovantes
permettent, à partir de situations pathologiques, d’établir un diagnostic et de définir la meilleure
conduite thérapeutique à tenir.
Aujourd’hui, les activités de télémédecine sont opérationnelles et se situent dans une phase de
croissance.
Les séances de visioconférences se sont multipliées. Elles sont organisées régulièrement (6 à 8 fois
par mois) entre staffs médicaux (en moyenne : 10 à 12 praticiens hospitaliers de la région). Au cours
des séances, d’une durée moyenne de 2 à 4 heures, sont étudiés une dizaine voire une quinzaine
de dossiers.
Avec la téléexpertise, il est possible pour des praticiens de solliciter, sur des cas difficiles, un
deuxième avis auprès d’un expert-référent ou à un technicien de demander une interprétation à
distance auprès d’une permanence médicale en l’absence du praticien local. Ces demandes sont
transmises par les réseaux, accompagnées d’éléments de dossiers médicaux pouvant comporter
notamment des images médicales ou des signaux électrophysiologiques. En 2003 et 2004, plus de 2
000 dossiers de téléexpertise ont ainsi été échangés dans la région Nord – Pas-de-Calais.
Le développement de l’activité de télémédecine sous forme de visioconférence et/ou de téléexpertise
a suscité la création de nombreux réseaux et, notamment, dans les domaines suivants :
• Médecine périnatale (Loginat) ;
• Urgences neurochirurgicales (Télurge) ;
• Neurologie (Télé-EEG : pour la télé-interprétation des E.E.G.) ;
• Imagerie médicale (Téléimagerie : pour l’expertise en imagerie) ;
• Ophtalmologie (Flandre Ophtalmo incluant des partenaires de la grande région Nord - Ouest
et des partenaires belges) ;
• Gastro-entérologie pour les maladies du tube digestif ;
• Rééducation fonctionnelle : téléexpertise pour les patients handicapés ;
• Toxicologie (Ciguë : base documentaire en réseau), application en cours d’évolution sur
Internet…
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
265
Il faut noter enfin que le Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille (GHICL) et plusieurs
maternités de la région ont mis en place depuis 1998 un réseau original de télérelation appelé
VISIONAT. Ce dispositif permet aux mamans de voir leurs bébés dans l’unité néonatale distante
et de dialoguer avec le personnel en place.
2. LES ÉCHANGES « VILLE-HÔPITAL »
L’application de la télésanté à la liaison ville-hôpital, plus récente, contient un fort potentiel de
croissance.
La communication électronique appliquée aux échanges ville-hôpital s’est mise en place à
l’initiative d’associations de médecins libéraux ou sous l’impulsion d’établissements hospitaliers.
Les réseaux ainsi constitués interviennent le plus souvent dans le périmètre des bassins de vie pour
assurer la complémentarité du suivi des patients par divers intervenants.
Plusieurs solutions techniques ont été mises en oeuvre pour permettre ces échanges : la messagerie
sécurisée, le partage de dossiers reconstitués et le partage de dossiers via une plate-forme
d’intermédiation. A cet égard, il faut noter les réunions pluridisciplinaires de cancérologie en
urologie entre le Centre Hospitalier de Roubaix et le GHICL1.
• La messagerie sécurisée a été mise en oeuvre dès 1996. Elle est aujourd’hui utilisée par
I’AMMELICO (Association Médicale pour une Maîtrise de la E-santé Libérale, Indépendante,
Coopérante et Ouverte) pour les échanges entre médecins libéraux adhérents et établissements de
santé (format sécurisé : Apicrypt2). Elle représente actuellement un flux d’échanges important.
• L’accès direct aux dossiers médicaux hospitaliers a été expérimenté dès 1996 par le Centre
Hospitalier de Montreuil-sur-Mer puis utilisé par le Centre Hospitalier d’Arras (« Net
Access »). Il consiste à fournir l’accès, pour les praticiens libéraux autorisés, aux dossiers médicaux
hébergés par l’établissement concerné. Cette solution intéresse aujourd’hui des flux mensuels de
consultations de dossiers conséquents dans le bassin arrageois.
• L’échange de documents médicaux a été expérimenté dès 1998. Il est pratiqué, par exemple, par
le Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille et par le Centre Hospitalier d’Armentières.
Il consiste pour les praticiens hospitaliers et les médecins libéraux à utiliser une « boîte aux
lettres » unique, hébergée sur une plate-forme d’intermédiation, pour recevoir les documents
et dossiers expédiés par leurs pairs. Les documents y sont classés et le praticien destinataire est
informé systématiquement de toute arrivée dans sa boîte aux lettres. Pour les établissements
hospitaliers, une plate-forme d’échange assure la transmission des documents dans le format
adapté au récipiendaire (ex. : dossiers codés « Apicrypt » pour les médecins de l’@mmelico).
Promue par I’Union Régionale des Médecins Exerçant à titre Libéral (URMEL) auprès de ses
adhérents, le projet MEDCOM5962 mettra à disposition des praticiens libéraux une messagerie
et un webmail. Cet outil leur permettra de lire leurs mails médicaux, qu’ils émanent du CHRU
ou de professionnels équipés d’Apicrypt.
Il faut noter qu’à la suite d’une démarche du Syndicat Interhospitalier d’Informatique Hospitalière
(S.I.I.H), les éditeurs de ces différentes solutions se sont concertés et ont adapté leurs produits pour
aller vers une totale interopérabilité.
En conclusion, on constate qu’aujourd’hui, la télésanté est un élément déterminant et prometteur
1. En ce qui concerne le réseau d’Urologie, une Santnet Box est utilisée. Elle permet de mettre à disposition (interne et externe) les
informations relatives aux patients suivis en Réunion de Cancérologie Pluridisciplinaire.
2. APICRYPT. Algorithme utilisé nationalement (association APICEM) de très haute sécurité qui permet d’échanger des données par
Internet en les cryptant et en les signant.
266
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
pour améliorer la qualité des soins pour tous les patients quel que soit leur lieu de domicile,
notamment en diffusant et renforçant l’expertise médicale, en constituant un moyen pour faire
face au déficit de médecins dans les territoires et en optimisant et sécurisant les transferts des
patients.
3. LES ACTIONS POUR AMÉLIORER LA DISPONIBILITÉ DES LITS DE RÉANIMATION ET INSTALLER
UN SYSTÈME DE VEILLE ET D’ALERTE SANITAIRES
REALIT
Constatant les graves difficultés de disponibilité de lits de réanimation et de soins intensifs, l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation s’est engagée dans la mise en place au niveau régional de REALIT.
Ce dispositif, hébergé sur Internet, à l’accès sélectif et sécurisé, permet à tous les professionnels
concernés de connaître à tout moment la disponibilité en lits de réanimation, de soins intensifs
et de grands brûlés de la région. Facilitant grandement les procédures de régulation exercées par
les SAMU, il répond à la préoccupation de prise en charge rapide des patients, de diminution des
mouvements de transports de malades entre hôpitaux pour recherche de lits.
Après une mise en route prometteuse, le dispositif a cependant été progressivement délaissé par
certains établissements en dépit de sa facilité d’emploi et malgré les enjeux en termes de qualité
et sécurité de la prise en charge de patients de réanimation ou de soins intensifs dont le pronostic
vital est souvent menacé.
L’ARH projette d’étendre REALIT aux établissements et services privés afin d’offrir aux SAMU
une vision plus complète des disponibilités régionales.
Le serveur de veille et d’alerte
En application de la circulaire DHOS du 9 novembre 2004, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation
travaille à la mise en place pour le mois de juin 2005 d’un serveur régional de veille et
d’alerte permettant le recueil, pour la région Nord - Pas-de-Calais, de données d’activités des
établissements de santé ainsi que le suivi des capacités hospitalières. Dans un premier temps,
seuls les établissements disposant d’un Service d’accueil des urgences sont concernés.
Le serveur régional sera alimenté par :
• un recueil quotidien reposant sur une extraction automatique de données disponibles dans
les services d’urgences informatisés. Ce système constitue une aide à la détection d’événements
qui suggèrent l’émergence d’une crise sanitaire ;
• un recueil en temps de crise ou en période à risque. L’objectif est de remplacer la saisie papier
actuelle par une saisie informatique utilisant internet. Ce dispositif a vocation à progressivement
se rattacher aux systèmes d’informations automatisés existant dans les établissements.
Un groupe a été formé à cet effet. Il est constitué de représentants de l’ARH et de la DDASS ainsi
que d’experts de la Cellule Interrégionale d’Epidémiologie (CIRE), du SIIH et du CHRU de Lille.
Les résultats du travail de ce groupe ont été présentés le 28 avril 2005 devant la communauté
hospitalière.
4. LES STRUCTURES DE MUTUALISATION ET DE FACILITATION POUR LE DÉVELOPPEMENT DE LA
TÉLÉSANTÉ
Pour développer les techniques de télésanté, la région s’est dotée progressivement de structures de
mutualisation et de facilitation. A ce titre, on peut citer le Syndicat Interhospitalier d’Informatique
Hospitalière (SIIH) et le réseau régional à haut débit, structures créées pour les établissements
publics de santé1. Pour le secteur libéral, des associations se sont constituées sur le champ de la
télésanté ; AMMELICO (ou @mmelico) est la plus importante d’entre elles2.
1. Le SIIH envisage de s’ouvrir aux autres professionnels de santé
2. Association Médicale pour une Maîtrise de la E-santé Libérale, Indépendante, Coopérante et Ouverte
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
267
Le Syndicat Interhospitalier d’Informatique Hospitalière
Autorisé en 2000, le Syndicat Interhospitalier d’Informatique Hospitalière a été constitué pour
assurer l’harmonisation des systèmes d’information hospitaliers et mutualiser les ressources
affectées à cette activité. Actuellement, 34 hôpitaux y adhèrent. Ses objectifs sont les suivants :
• Fédérer des établissements publics de santé pour une meilleure approche de la problématique
de l’informatique ainsi que des technologies de l’information et de la télécommunication ;
• Assister les établissements à la maîtrise d’œuvre dans les grands domaines applicatifs ;
• Exercer une délégation d’exploitation des moyens techniques (paie, hébergement, centre
d’appels...) ;
• Aider à la maîtrise d’ouvrage (conseil, assistance, aide méthodologique, études...).
Le réseau régional des établissements publics de santé
Le Nord – Pas-de-Calais a développé largement les échanges d’informations de santé (voir
supra). A partir de ce constat, est apparue la nécessité de mettre en place un réseau régional à
haut débit capable d’accueillir les services attendus par les professionnels de santé.
En 2004, le S.I.I.H. a lancé un appel d’offres pour la mise en oeuvre d’une infrastructure propre
à supporter le réseau régional des établissements publics de santé. Cette infrastructure est en
cours de déploiement pour 37 des établissements publics de santé de la région.
Les services susceptibles d’être déployés sur les 2 à 3 ans à venir sont principalement les
suivants :
• messagerie sécurisée ;
• hébergement de réseaux hôpital-ville et de réseaux inter établissements ;
• télémédecine et téléimagerie ;
• partage de dossiers ;
• extension de la visioconférence sur I.P.[7] et téléphonie inter établissements sur I.P. ;
• portail santé régional et annuaire de professionnels.
L’Association Médicale pour une Maîtrise de la E-santé Libérale Indépendante Coopérante et Ouverte
L’Association Médicale pour une Maîtrise de la E-santé Libérale Indépendante Coopérante et
Ouverte qui regroupe plus de 800 adhérents, a pour but de faciliter la communication entre les
médecins informatisés. Elle s’adresse aux acteurs concernés par l’échange et la transmission
de données médicales (généralistes, spécialistes, laboratoires d’analyses médicales, cliniques,
hôpitaux).
Ce réseau utilisant la messagerie sécurisée APICRYPT fonctionne depuis mars 2000. Il est le
premier de France en termes de flux de courrier médical échangé. Il est interfacé avec certains
hôpitaux de la région qui utilisent l’outil RITHME1, ce qui permet à tout membre du réseau outre
de recevoir les courriers, d’obtenir les informations sur les patients hospitalisés : traitements à
poursuivre, date de sortie, hospitalisation en urgence par un tiers.
L’Ammelico a également collaboré avec les systèmes SantNet- Box 2, afin de mettre en place un
Dossier Patient Publié Réparti (principe mis en place avant la décision politique du DMP).
Le Centre Hospitalier d’Arras, le GHICL, la Policlinique de La Louvière, l’AHNAC, la SSM 62
disposent d’une solution de publication d’informations médicales reposant sur des SANTNET
BOX (intégrant une clé APICRYPT).
Plusieurs laboratoires de biologie et d’anatomo-pathologie, cabinets de radiologie, cabinets de
1. RITHME : Réseau d’Intermédiation Hospitalier Médecine de ville ; solution de messagerie sécurisée à orientation santé de type
web-mail accessible sans installation particulière sur poste de travail.
2. SANTNET BOX : Solution de dossier patient publié qui permet aux établissements et aux professionnels de santé de publier de
l’information médicale à partir de leurs outils propres (logiciels bureautiques, logiciels de médecine de ville, systèmes d’informations
hospitaliers). Ces informations permettent de constituer un dossier patient réparti.
268
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
spécialistes, ont fait de même (SANTNET BOX avec APICRYPT) pour à la fois partager des
dossiers avec les établissements où sont traités leurs patients et échanger de manière sécurisée
avec leurs correspondants.
Ce qui permet à tout médecin autorisé (certifications médecin et patient) de consulter l’ensemble
des documents concernant un patient, sans stockage centralisé, chaque émetteur gardant la
maîtrise de ses publications, sans risque de piratage une fois la consultation du Dossier patient
terminée.
Pour l’Ammelico, un des intérêts majeurs de ce système est qu’elle permet en ce sens non
seulement une alimentation automatique du Dossier patient publié et futur DMP via un « y »
(un seul « clic » sur le poste du professionnel) mais surtout un typage et filtrage des documents
amenant une normalisation et donc une structuration des données en conformité avec les
objectifs attendus du DMP.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
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Orientations stratégiques
La télésanté participe à l’amélioration de la prise en charge globale des patients, de la qualité et
de la sécurité des soins, notamment en renforçant la liaison entre les professionnels libéraux, les
professionnels hospitaliers et ceux du secteur médico-social.
Les orientations du SROS concernent les thèmes où l’action collective doit s’organiser
prioritairement : le déploiement de la télémédecine, l’application de la télésanté à la prise en charge
des personnes âgées et à l’accompagnement de la médecine d’urgence, enfin le développement de
la communication électronique.
1. PROLONGER ET ÉTENDRE LES EXPÉRIENCES POSITIVES DE TÉLÉMÉDECINE
La région s’est déjà fortement investie dans le domaine de la télémédecine (cf. bilan). Le Schéma
Régional d’Organisation Sanitaire préconise de :
• prolonger et développer les expériences positives de télémédecine ;
• favoriser, dans ce domaine, la recherche de solutions innovantes et, après évaluation, leur mise
en œuvre.
La télémédecine doit poursuivre les objectifs précisés dans le préambule.
Elle intervient, notamment, pour maintenir une prise en charge de proximité de qualité. Elle vise
à permettre à tous l’accès aux meilleurs soins et assurer le bon fonctionnement 24 h sur 24 des
plateaux techniques, dans un contexte de démographie médicale souvent déficitaire. Elle concoure
à la formation des professionnels de santé.
Le développement de la télémédecine doit se faire prioritairement sur les thèmes repris dans le
SROS et ses avenants. Les orientations en matière de télémédecine définies dans les thèmes du
SROS seront reprises en annexe du présent document.
2. FAVORISER LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES ET LA COORDINATION DES SOINS À
DOMICILE
La télésanté participe au développement de la prise en charge des personnes âgées. Elle doit jouer
un rôle majeur quand il s’agira de coordonner les prises en charge à domicile et le suivi médical.
Les actions de télésanté sont des éléments de facilitation pour :
• Décloisonner la prise en charge entre l’établissement de santé, les professionnels de santé
libéraux, les services à domicile et le secteur médico-social (notamment les maisons de retraite
et les structures pour handicapés) et mieux intégrer l’ensemble des services à la personne en
situation de fragilité ;
• Accroître dans la région la part des prestations de soins à domicile de qualité (notamment en
matière d’Hospitalisation à Domicile) ;
• Professionnaliser les procédures d’orientation des malades en amont et en aval des épisodes
d’hospitalisation notamment en liaison avec les centres locaux d’information et de coordination
gérontologiques (CLIC).
Pour atteindre les objectifs ci-dessus, le SROS recommande :
• l’emploi d’outils techniques standardisés pour l’identification des prestations mais aussi pour
la télésurveillance et la messagerie nomade ;
• la mise en place de dossiers médicaux consultables à distance couplés avec des outils de
messagerie, de gestion des agendas ;
• l’accès à l’expertise de second niveau depuis les établissements de proximité.
L’introduction des technologies de la télésanté est mise en œuvre après vérification de la qualité des
processus de prise en charge.
270
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3. FACILITER LA COORDINATION DANS LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DÉVELOPPER LES
APPLICATIONS DE VEILLE ET D’ALERTE SANITAIRES
3.1. Faciliter la coordination dans la prise en charge des urgences
Le Plan « Urgences », présenté le 30 septembre 2003 par le Ministre chargé de la Santé, est un
élément essentiel de la démarche de planification des urgences et de la permanence des soins.
Il a pour objectif d’améliorer l’ensemble de la « chaîne des urgences » : l’amont, avec le premier
recours aux soins ; les urgences au sein de l’hôpital ; l’aval des urgences (à l’hôpital, dans les
services de soins de suite et le retour à domicile).
La logique des mesures est précisée dans la circulaire du 16 avril 2003 relative à la prise en charge
des urgences et la permanence des soins. Il s’agit tout d’abord d’articuler la permanence des soins
de ville avec les services des urgences afin qu’il existe un continuum et une complémentarité
entre la permanence des soins de la médecine ambulatoire et les services des urgences. Il s’agit
également de développer les réseaux entre professionnels de l’urgence.
Pour ce faire, elle recommande l’utilisation des technologies de l’information et de la
communication en pré hospitalier, en intra hospitalier et au sein des réseaux de santé.
Par ailleurs, la circulaire du 5 mars 2004 relative aux SROS prévoit l’organisation de plateaux
techniques disponibles 24 heures sur 24 et réactifs aux situations d’urgence. En cas d’accès
difficile à ces plateaux techniques, le recours à la télésanté est une des solutions préconisées.
Dans ces conditions, la télésanté doit être utilisée pour renforcer la qualité et l’efficacité de la
prise en charge des urgences notamment :
• pour améliorer les liaisons entre les SAMU, les Services Départementaux d’Incendie et de Secours,
les services d’urgences et les autres services prenant en charge l’urgence vitale (réanimations, soins
intensifs…) et ce en vue de faciliter la gestion des flux de malades : dans les établissements, entre
établissements et entre établissements et professionnels de santé ;
• pour être le support de la mise en réseaux des services des urgences et de soins ;
• pour faciliter les liaisons entre les hôpitaux, les médecins traitants et les maisons médicales de
garde ;
• pour assurer, par la télémédecine, la prise en charge en urgence des Accidents Vasculaires
Cérébraux (liaison urgentiste/neurologue du centre expert régional neuro-vasculaire) ;
• pour assurer, par la télémédecine, la prise en charge des patients dans les lieux et zones d’accès
difficile (maisons de détenus1, zones professionnelles à risques…).
3.2. Développer les applications de veille et d’alerte sanitaires
Il est nécessaire qu’en situation de crise, l’ARH, les établissements et les praticiens puissent avoir
accès à un système d’information conçu à des fins de prévention et de réaction.
Le SROS préconise le fonctionnement en routine d’un système de traitement et de production
d’informations à des fins de veille et d’alerte sanitaires en renforçant les actions déjà engagées à
savoir :
• déploiement dans tous les établissements de santé d’un système de communication susceptible
de leur permettre de répondre à des demandes d’information ;
• accompagnement à la mise en œuvre d’une organisation régionale de veille et d’alerte ;
• promotion d’une capacité d’expertise au service de l’alerte sanitaire en région.
1. Ainsi, la région Midi-Pyrénées commence à développer la télémédecine (téléconsultation) dans les unités de consultations et de
soins ambulatoires (UCSA). Cette action semble particulièrement intéressante dans la mesure où elle a pour effet de diminuer les
«extractions» et de réduire les déplacements des médecins spécialistes dans les établissements pénitentiaires.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
271
3.3. Déployer et assurer le bon fonctionnement de REALIT
L’application REALIT a été lancée en 2004. Son bon fonctionnement doit être assuré dans les
établissements publics de santé concernés. Elle doit se déployer pour intégrer les services de
réanimation et de soins intensifs des établissements de santé privés.
4. FAVORISER LE DÉVELOPPEMENT DE LA COMMUNICATION ÉLECTRONIQUE ET ACCOMPAGNER
LA GÉNÉRALISATION DU DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL
Par le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire, la région se prononce en faveur du développement
cohérent de la communication électronique entre les acteurs de santé. Avec cet objectif, la
communication électronique doit répondre à un certain nombre de conditions nécessaires de
sécurité, standardisation, normalisation, automatisation, mutualisation, grâce notamment au
développement d’infrastructures et de services communs.
4.1. Favoriser le développement de la communication électronique
Le développement de la communication électronique est à organiser entre professionnels, entre
organisations de santé et à terme avec les patients. Le SROS se focalise sur les grands domaines
de communication suivants :
• entre les hôpitaux et leur environnement ;
• entre les réseaux de santé et leur environnement ;
• avec les patients.
Au sein de ces grands domaines, des orientations communes sont mises en évidence. Elles pourront
se traduire par des infrastructures techniques, des réunions techniques, des appels d’offres, des
cahiers des charges, des modalités de pilotage, d’assistance et d’évaluation communs.
4.2. Communication entre les hôpitaux et leur environnement
Le SROS a pour objectif de développer l’ensemble des moyens de communication
existant entre l’hôpital d’une part, les professionnels et les citoyens présents sur son territoire
d’attraction d’autre part.
La politique à mettre en œuvre concerne :
• l’accès des structures hospitalières les plus petites aux réseaux télématiques ;
• l’accès à distance au dossier hospitalier du patient par les établissements externes, les
professionnels et les citoyens autorisés ;
• les outils de communication sanitaire entre les professionnels de santé hospitaliers et les
professionnels libéraux.
4.3. Communication entre les réseaux de santé et leur environnement
Le SROS a pour objectif d’inciter au développement de la communication :
• entre réseaux de santé, eux-mêmes ;
• entre les réseaux de santé et leur environnement, et notamment avec les médecins traitants.
La politique à mettre en œuvre concerne notamment :
• le partage d’infrastructures techniques et logistiques entre réseaux de santé ;
• le partage de documents entre réseaux de santé ;
• l’ouverture des réseaux de santé aux systèmes d’information des cabinets de médecins
libéraux et d’autres structures de soins.
272
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
4.4. Communication avec les patients
La communication avec les patients est un domaine appelé à se développer dans les années à venir.
En France, ce domaine est à intégrer au grand chantier national du Dossier Médical Personnel. Il
comprend également un ensemble d’activités relatif au concept de « p-santé » (service de santé au
citoyen), en opposition à la « e-santé » (télésanté au service du professionnel de santé).
4.5. Les préconisations de services communs pour le développement de la communication
électronique
Pour favoriser le développement de la communication électronique, la région devra disposer
d’infrastructures et de services communs :
Des services de base
L’ouverture de services de base à l’ensemble des professionnels de santé de la région vise
notamment à soutenir :
■ une gestion commune des connexions et des authentifications ;
■ des modes sécurisés de connexion et d’échanges entre professionnels de santé.
Un service d’identification régionale des patients
Dans l’attente de l’implantation généralisée d’un identifiant sanitaire national par patient, la
région est appelée à engager une réflexion sur un service régional de rapprochement d’identité
des patients.
Mise en œuvre d’un annuaire régional des correspondants de santé
Cet annuaire est à concevoir a priori sur le modèle de l’annuaire du GIP (CPS Groupement
d’Intérêt Public « Carte de Professionnel de Santé ») et des annuaires hospitaliers.
Promotion de standards d’échange
L’existence de standards d’échange (données de santé, résultats d’examens, lettres de sortie et
enveloppes de messages) est un outil de décloisonnement de l’offre de soins, lequel est un des
principaux objectifs du SROS. Ces échanges doivent cependant être soumis à l’accord du patient
et au respect des obligations juridiques et éthiques en vigueur.
4.6. Accompagner la généralisation du Dossier Médical Personnel
Le projet ministériel de Dossier Médical Personnel
Le Ministère chargé de la Santé s’est donné comme objectif de développer les actions nécessaires
pour que chaque assuré puisse disposer dans les meilleurs délais d’un dossier médical
personnel.
Le dossier médical personnel vise à améliorer la qualité des soins et l’efficience du système
de santé notamment par la mise en commun d’informations, que celles-ci proviennent des
structures hospitalières ou de la médecine de ville.
Il jouera un rôle important dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé notamment en
évitant les examens redondants et des consultations qui ne seraient pas nécessaires.
Il participera à la meilleure diffusion de l’information et de la connaissance médicale et garantira
le respect des droits de la personne et la confidentialité des données médicales.
L’ensemble des partenaires gagnera à la mise en place d’un dossier médical : le médecin, pour
un meilleur suivi de son patient grâce à l’information en temps réel sur les examens suivis par
son patient ; le patient, pour une garantie de qualité de soins et un accès unifié à l’information le
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
273
concernant, trop souvent éparse ; les autres professionnels, pour une meilleure intégration de leur
pratique à des soins coordonnés ; l’assurance maladie, par la limitation des soins redondants.
Concrètement, les éléments du dossier médical personnel seront informatisés. Les technologies
Internet et la mise en place d’architectures sécurisées répondent à ces besoins.
La mise en place du dossier médical personnel sera articulée étroitement avec la fonction de
médecin traitant, qui aura la vision globale des soins du patient. Chaque médecin, équipé d’un
accès lnternet, pourra consulter et mettre à jour le dossier du patient qui lui aura présenté sa
carte Vitale.
La candidature du Nord - Pas-de-Calais à l’expérimentation du DMP
Il faut souligner les efforts entrepris, depuis de nombreuses années, par les différents acteurs
(professionnels de santé, établissements hospitaliers, instances régionales et départementales) pour
faire du partage d’informations de santé une réalité accessible dans le Nord - Pas-de-Calais.
Forts de cette expérience ancienne, les professionnels de santé ont exprimé en juillet 2004
par la voix de leurs représentants régionaux (Fédération Hospitalière de France, Fédération
de l’Hospitalisation Privée, Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés,
Union Régionale des Médecins Exerçant à titre Libéral, Association Médicale pour une
Maîtrise de la E-santé Libérale Indépendante Coopérante et Ouverte) leur souhait que la Région
Nord – Pas-de-Calais soit candidate à l’expérimentation qui sera prochainement initialisée par
le gouvernement pour la mise en oeuvre du Dossier Médical Personnel.
Au moment de la phase de généralisation du dispositif, la région souhaite également s’investir en
mettant en place des éléments de facilitation et notamment en constituant un comité de liaison
pour la mise en œuvre du DMP.
4.7. Faciliter la création et l’accès à distance aux entrepôts d’images
Le développement des procédés diagnostiques et thérapeutiques fondés sur l’utilisation et le
traitement des images médicales rend nécessaire leur transmission à haut débit, leur stockage et
leur partage. Dans ce contexte, il s’agit de favoriser et de soutenir les actions visant à la gestion,
au stockage et au partage des images médicales en vue de leur utilisation à des fins de diagnostic,
de traitement ou de surveillance.
Le développement prévisible d’entrepôts d’images numériques ainsi que l’existence d’un réseau
de communication régional incite à envisager des modalités de stockage et de consultation à
distance des images sous des modalités à définir.
Le SROS incite au développement des actions suivantes :
• organisation d’entrepôts d’images partageables à distance ;
• standardisation des formats et des procédures ;
• sécurisation de l’accès aux informations ;
• harmonisation des modalités de consultation.
5. MISE EN ŒUVRE ET SUIVI DU VOLET « TÉLÉSANTÉ »
Les orientations du SROS en matière de télésanté seront présentées aux conférences sanitaires en
vue de leur déclinaison dans le projet médical de territoire. Elles pourront se concrétiser dans les
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
274
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Un certain nombre de principes qui n’ont pas vocation à figurer dans un SROS pourront faire
l’objet de chartes régionales ou d’accords de bon usage, notamment en matière :
• de bonnes pratiques ;
• d’interopérabilité ;
• de gestion de l’identification des patients ;
• de partage d’annuaires de professionnels de santé.
Les nouvelles techniques devront être évaluées sous de multiples dimensions, et notamment les
dimensions suivantes :
• appropriation par les professionnels de santé ;
• capacité d’intégration et de transformation des organisations existantes ;
• acceptabilité par la population ;
• développements juridiques et éthiques (évolution de la responsabilité professionnelle) ;
• service médical rendu.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
275
État des lieux & Orientations stratégiques
La démographie des professions de santé1
Introduction, page 277
Solutions mises en œuvre, page 286
Perspectives et propositions pour l’avenir, page 289
Conclusion, page 300
Introduction
1. DONNÉES GÉNÉRALES SUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX ET/OU SALARIÉS2
1.1. Médecins libéraux et/ou salariés
Contrairement à la France Métropolitaine, la région se caractérise par une part plus
importante de généralistes que de spécialistes. Les spécialistes sont plus fréquemment
salariés hospitaliers dans la région qu’au niveau national. D’une manière générale, la densité en
médecins dans la région est de 14% inférieure à celle de la France Métropolitaine.
Si la densité de médecins généralistes dans la région est proche de la moyenne nationale
(cf. tableau ci-dessous), le déficit se manifeste pour ce qui concerne les spécialistes hors médecine
générale (-25%) et cet écart est encore plus important pour les spécialistes libéraux exclusifs
(-34%) et les spécialistes salariés non hospitaliers (-35%).
Rapport de densité pour 100 000 habitants de médecins en activité au premier janvier 2004
dans le Nord - Pas-de-Calais (densité France = 100)
Libéraux
exclusifs
Salariés
Hospitaliers
Salariés non
hospitaliers
Mixtes
Ensemble
Médecins généralistes
101
86
103
89
98
Médecins spécialistes
66
87
65
70
75
Ensemble
88
87
88
77
86
(ex. : 101 correspond à une densité régionale excédant de 1% la densité française)
Comme le montre le tableau suivant, les spécialités les plus déficitaires tous modes d’exercice
confondus sont : la psychiatrie (- 44% / 13 pour 100 000 habitants) ; la médecine interne
(- 42,8% / 2,4 pour 100 000 habitants) ; l’ophtalmologie (- 38% / 5,7 pour 100 000
habitants) ; l’ORL (- 37,2% / 3,2 pour 100 000 habitants) ; la santé publique et médecine du travail
(- 35,2% / 7 pour 100 000 habitants), la rhumatologie (- 33,3% / 3 pour 10 000 habitants) ;
la stomatologie (- 33,3% / 1,6 pour 100 000 habitants) et la dermatologie (- 29,4% / 4,9 pour
100 000 habitants). Le déficit par rapport à la moyenne nationale est un peu moins marqué
pour la gynécologie médicale (-2%) ; la pneumologie (-6%) ; la pédiatrie (-14%) ; les pathologies
cardio-vasculaires (-14%) ; la gynécologie-obstétrique (-16%). Ces déficits moins marqués sont
cependant à examiner au regard du taux de fécondité supérieur à la moyenne nationale (pour
la gynécologie), de la jeunesse de la population (pour la pédiatrie), du nombre important de
broncho-pneumopathies chroniques obstructives et d’insuffisances respiratoires chroniques liés
notamment aux 13 000 mineurs traités pour silicose, sans oublier la progression exponentielle
des reconnaissances professionnelles et des décès liés à l’amiante (pour la pneumologie).
1. Sources : études et réflexions réalisées dans le cadre de la DRASS, à partir notamment du répertoire ADELI redressé 2004 et de la
population recensée en 1999 sans double compte ; diagnostic ARH-URCAM ; travaux du Comité Régional de l’Observatoire National
de la Démographie des Professions de Santé ; travaux d’élaboration du SROS.
2. source : répertoire ADELI 2004 redressé
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
277
Effectifs et densités des médecins dans le Nord - Pas-de-Calais et en France métropolitaine en 2004 (répertoire ADELI 2004 redressé)
Médecins
Effectifs région
Effectifs France
Densité région
Densité France
Rapport densité
6 611
99 646
165,4
170,3
98
Ophtalmologie
228
5 410
5,7
9,2
62
Oto-rhino-laryngologie
128
2 960
3,2
5,1
63
Stomatologie
65
1 378
1,6
2,4
69
Chirurgie générale
250
4 548
6,3
7,8
80
Autres spécialités
chirurgicales
240
4 666
6,0
8,0
75
Pathologie cardiovasculaires
346
5 902
8,7
10,1
86
Dermatologie-vénérologie
194
4 001
4,9
6,8
71
Gastro-entérologie
183
3 313
4,6
5,7
81
Médecine interne
98
2 444
2,4
4,2
59
Pneumologie
170
2 635
4,3
4,5
94
Rhumatologie
119
2 635
3,0
4,5
66
Radiologie
451
8 127
11,3
13,9
81
Autres spécialités médicales
514
9 096
12,9
15,5
83
Pédiatrie
385
6 549
9,6
11,2
86
Gynécologie médicale
124
1 850
3,1
3,2
98
Gynécologie obstétrique
299
5 207
7,5
8,9
84
Anesthésie réanimation
526
10 147
13,2
17,3
76
Psychiatrie
519
13 556
13,0
23,2
59
Santé publique et
médecine du travail
280
6 346
7,0
10,8
65
Biologie médicale
166
3 071
4,2
5,2
79
Ensemble des spécialités
hors médecine générale
5 285
103 841
132,2
177,5
75
Ensemble des médecins
11 896
203 487
298
348
86
Médecine générale
278
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
1.2. Professionnels de santé médicaux et paramédicaux en activité, libéraux et/ou salariés au
1er janvier 2004
Sur 16 professions étudiées, la densité des professionnels de santé dans la région est inférieure à la
densité nationale pour 11 d’entre elles et supérieure ou égale pour 5, à savoir : les psychomotriciens,
les ergothérapeutes, les orthophonistes, les pédicures-podologues et les opticiens-lunetiers.
Rapport de densité pour 100 000 habitants de professions médicales et paramédicales en activité
au premier janvier 2004 dans le Nord - Pas-de-Calais (densité France Métropolitaine = 100)
Libéraux
exclusifs
Salariés
hospitaliers
Salariés non
hospitaliers
Mixtes
Ensemble
Médecin généraliste
101
86
103
89
98
Médecin spécialiste
66
87
65
70
75
Pharmacien
85
86
95
101
89
Chirurgien-dentiste
71
101
72
42
71
Sage-femme
32
91
104
37
84
Audio-prothésiste
65
0
80
114
74
Opticien-lunetier
102
0
99
0
100
Infirmier
70
88
93
51
86
Infirmier psychiatrique
0
85
25
Masseur-Kinésithérapeute
95
97
133
88
96
Pédicure-podologue
101
160
56
117
102
Orthophoniste
100
142
124
108
107
Orthoptiste
53
62
23
65
50
Ergothérapeute
59
106
113
98
108
Psychomotricien
72
148
106
63
116
82
85
Manipulateur ERM
84
83
Graphique : Densité des professionnels de santé au 1er janvier 2004
Comparaison de la densité régionale et nationale
pour les professionnels de santé au 1 janvier 2004
Psychomotricien
Ergothérapeute
Orthophoniste
Pédicure-podologue
Opticien-lunetier
Médecin généraliste
Masseur-Kinésithérapeute
Pharmacien
Infirmier
Sage-femme
Infirmier psychiatrique
Manipulateur ERM
Médecin spécialiste
Audio-prothésiste
Chirurgien dentiste
Orthophoniste
Densité régionale*100/densité nationale
50
60
70
80
90
100
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
110
120
279
2. L’OFFRE DE SOINS DE PREMIÈRE INTENTION OU OFFRE DE SOINS DE PROXIMITÉ
2.1. Les médecins généralistes 1
Les médecins généralistes se chiffrent à 6 611 dans la région, ce qui représente une densité de
165 généralistes pour 100 000 habitants, proche de la moyenne nationale qui se situe à 170. Tous
les cantons de la région disposent d’au moins un médecin généraliste. Toutefois, le nombre de
généralistes pour 100 000 habitants varie de 46 pour le canton d’Hucqueliers à 491 pour celui
d’Arras. Avec 128 médecins généralistes pour 100 000 habitants, soit 24,6% en dessous de la
moyenne nationale, le Calaisis est la zone de proximité la moins bien pourvue de la région.
A l’opposé, la zone de proximité de Lille avec 227 généralistes pour 100 000 habitants est la
mieux dotée de la région et dépasse la moyenne nationale de 33,5% et celle du Calaisis de 77%.
Elle se détache nettement des autres zones de proximité, car elle est suivie de l’Artois-Ternois
qui compte seulement 177 généralistes pour 100 000 habitants et dépasse la moyenne nationale
de 4,2%.
Par ailleurs, la région compte 1 245 médecins généralistes de plus de 55 ans sur 6 611 en activité
au premier janvier 2004 (soit 18,8%). Avec un effectif de 1 289, la tranche d’âge la plus nombreuse
est celle des 45 à 49 ans. C’est au sud de la région et sur le Littoral qu’on dénombre le plus de
médecins âgés de plus de 55 ans.
Au regard des 1245 médecins généralistes de plus de 55 ans, on peut s’attendre à 125 départs à
la retraite par an dans les 5 années à venir. Les nouvelles promotions d’internes en médecine
générale ne représentant qu’un effectif de 87 en 2004-2005 et 99 en 2005-2006, se creuse donc un
déficit de l’ordre de 150 généralistes par an.
Les médecins généralistes libéraux
■ Zones déficitaires
Six zones ont été considérées comme sous-déficitaires par le Comité Régional de l’ONDPS,
au regard des 3 critères suivants : faible densité, forte activité et forte consommation de soins
(et non faible consommation, comme le préconisait la méthodologie nationale, une forte
consommation étant considérée dans la région comme indiquant un fort besoin et non une
demande parvenue à saturation, du fait de l’offre insuffisante en spécialistes et en équipements
hospitaliers).
Les données du régime minier ont été prises en compte dans les calculs et un canton, celui
d’Auxi-Le Château, a été ajouté du fait de sa forte proportion de médecins de plus de 55
ans. Les cantons déficitaires sont donc ceux de Berlaimont et Steenvoorde dans le Nord ;
Auxi-Le-Château, Avesnes Le Comte, Le Parcq et Lumbres dans le Pas-de-Calais.
Seize cantons font apparaître une proportion de plus de 55 ans égale ou supérieure à 20%,
pour une moyenne nationale située à 12,7%.
Dans le cadre de ses compétences, la Mission Régionale de Santé constituée entre l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation et l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie doit
déterminer les orientations relatives à la répartition territoriale des professionnels de santé
libéraux et définir les zones rurales et urbaines qui peuvent justifier d’aides à l’installation.
Après concertation auprès des médecins déjà installés sur les territoires considérés ainsi que
des collectivités territoriales concernées et des usagers, ce sont les six cantons cités ci-dessus
qui vont être considérés comme zones déficitaires par la Mission Régionale de Santé.
■ Activité
Les généralistes réalisent dans la région environ 6 200 actes par an en moyenne contre
4 950 pour la France (soit + 25%), alors que le nombre moyen de patients par praticien est
légèrement au-dessous de la moyenne nationale (-4,5%). Cela signifie que les patients
consultent davantage, sans doute du fait de leur état de santé et, surtout, du déficit en médecins
spécialistes.
1. source : répertoire ADELI redressé au 1 janvier 2004, recensant les médecins libéraux et salariés.
280
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
2.2. Autres professionnels
Infirmières libérales
Les travaux du Comité Régional de l’ONDPS ont conclu à l’existence de sept cantons
sous-dotés : Cassel, Merville et Trélon dans le Nord ; Laventie, Bully-les Mines, Noyelles-sousLens et Lens dans le Pas-de-Calais, les salariés des centres de soins infirmiers et des services de
soins infirmiers à domicile n’ayant pas été pris en compte.
L’activité moyenne par infirmière est quasiment identique à celle de la France, mais le
nombre moyen de patients est supérieur de 50% et, du fait de la jeunesse de la population du
Nord - Pas-de-Calais, les actes de soins d’hygiène de type nursing représentent 33,4% des actes
alors qu’ils se situent à 60,4% au niveau national.
Masseurs-kinésithérapeutes libéraux
Trois cantons ont été considérés comme sous-dotés par le Comité Régional de l’ONDPS,
tous situés dans le Pas-de-Calais : Aubigny-en-Artois, Hucqueliers et Leforest. L’activité par
masseur-kinésithérapeutes est supérieure à la moyenne nationale.
Chirurgiens dentistes libéraux
Si l’on exclut les cantons du régime minier qui comprennent de nombreux centres de santé,
neuf cantons sont considérés comme sous-dotés par le Comité Régional de l’ONDPS. : dans le
Pas-de-Calais : Beaumetz-les loges, Bertincourt, Desvres, Heuchin, Lumbres, Pas-en-Artois et
dans le Nord : Cassel, Marcoing et Solesmes.
Pharmaciens libéraux
Le Comité Régional de l’ONDPS a conclu à l’existence de vingt cantons sous-dotés sur le seul
critère de la densité faible.
3. LES SOINS DE RECOURS
3.1. Les médecins spécialistes libéraux et/ou salariés
Les médecins spécialistes hors médecine générale se chiffrent à 5285 dans la région.
Avec 132 spécialistes pour 100 000 habitants, la région se situe bien en dessous de la moyenne
nationale qui est de 177.
Inégalités infra-régionales
Parmi les 170 cantons de la région, 121 disposent d’au moins un médecin spécialiste, soit
84,3% de la population de la région, mais la densité régionale cache de profondes inégalités
infra-régionales. En effet, le nombre de spécialistes pour 100 000 habitants varie de 3 pour
le canton de Valenciennes Sud à 686 dans celui de Lille. Avec 75 médecins spécialistes pour
100 000 habitants, soit 57,9% au-dessous de la moyenne nationale, Flandre-Lys est la zone de
proximité la moins bien pourvue de la région. A l’opposé, la zone de proximité de Lille avec
265 spécialistes pour 100 000 habitants, soit 49,1% au-dessus de la moyenne nationale et 254%
au-dessus de celle de Flandre-lys, est la mieux dotée de la région. Elle se détache nettement des
autres zones de proximité, car elle est suivie de Berck-Montreuil qui compte 149 spécialistes
pour 100 000 habitants, soit 16% de moins que la moyenne nationale.
Pyramide des âges
La région compte 1 210 médecins spécialistes de plus de 55 ans sur 5 284 en activité au premier
janvier 2004 (soit 22,9%). Avec un effectif de 1 126, la tranche d’âge la plus nombreuse est celle
des 45 à 49 ans.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
281
Au regard des 1 210 médecins spécialistes de plus de 55 ans, on peut estimer un minimum
de 121 départs à la retraite par an dans les 10 années à venir. Les promotions d’internes en
médecine spécialisée hors médecine générale étant en moyenne de 164 par an ces 5 dernières
années et représentant un effectif de 178 en 2004-2005 et 198 en 2005-2006, ces départs
devraient être compensés à condition que ces mêmes spécialistes ne quittent pas la région,
une fois formés.
CONCLUSION GÉNÉRALE POUR L’ENSEMBLE DES SPÉCIALITÉS :
• 121 départs à la retraite estimés par an ;
• 130 DES délivrés par an ;
• environ 164 internes inscrits par an.
• Pour les spécialités médicales :
■ 43 départs à la retraite estimés par an ;
■ 46 DES délivrés par an ;
■ 57 internes inscrits par an.
• Pour les spécialités chirurgicales :
■ 21 départs à la retraite estimés par an ;
■ 27 DES délivrés par an ;
■ 26 internes inscrits par an.
• Pour les autres spécialités :
■ 57 départs à la retraite estimés par an ;
■ 57 DES délivrés par an ;
■ 81 internes inscrits par an.
3.2. Les autres professionnels de santé libéraux et/ou salariés
Concernant l’évolution des effectifs paramédicaux, on constate que, du fait de l’augmentation
importante des quotas des instituts de formation, les départs à la retraite sont compensés par
les arrivées de nouveaux diplômés et que, pour certaines catégories de professionnels, cette
augmentation de diplômes délivrés a même conduit à diminuer l’écart de densité avec la
France.
C’est ainsi que la densité de sages-femmes pour 100 000 habitants est passée de 21 en 2002 à
23,6 en 2004, tandis qu’en France, elle est passée de 26 à 27,6 pour la même période ; celle des
masseurs-kinésithérapeutes est passée de 88 en 2002 à 95,8 en 2004, tandis qu’en France elle
est passée de 93 à 100,2 ; celle des psychomotriciennes a augmenté de 1,1 points tandis qu’en
France elle a augmenté de 0,6 points, celle des orthophonistes a augmenté de 2,8 alors qu’en
France elle a augmenté de 2,2. Mais c’est pour les infirmiers que cette amélioration est la plus
spectaculaire puisque l’effectif global des infirmiers avec ou sans spécialisation (excepté les
infirmiers psychiatriques) présente une densité de 557 en 2004, alors qu’elle était de 509 en 2002
(soit 48 points d’augmentation), alors qu’en France, cette densité est passée de 633 à 648, soit
15 points d’augmentation.
Les professionnels pour lesquels il est constaté, au contraire, un creusement de l’écart de densité
avec la France sont les manipulateurs IRM (creusement de 0,3 points) et les infirmiers de bloc
opératoire (creusement de 1,1 point).
282
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3.3 Situation au regard des volets thématiques du SROS III 1
Situation des postes vacants dans les établissements publics de santé
Les postes vacants étant occupés provisoirement par des contractuels ou des assistants, les taux
de vacance réels se trouvent de ce fait bien inférieurs aux taux de vacances théoriques.
Selon les spécialités, ces taux varient beaucoup. Ils sont particulièrement importants pour
la cancérologie (59%-35%), la réanimation médicale (41%-29%), la radiologie (34%-22%),
la médecine gériatrique (30%-11%), la psychiatrie (30%-19%), la médecine générale (28%9%), l’ophtalmologie (28%-12%), la médecine d’urgence (27%-9%), l’anesthésie réanimation
(24%-16%), la médecine physique et réadaptation (23%-19%), la gynécologie-obstétrique
(22%-11%), la cardiologie (21%-10%).
Constats relatifs à quelques volets thématiques du SROS
■ La médecine :
• baisse de la démographie médicale notamment dans les services de médecine à
orientation ;
• mauvaise fluidité du parcours du patient et longueur des délais de prise en charge ;
• absence de lisibilité du parcours de soins ;
• absence de suivi des malades et de leur famille postérieurement à leur hospitalisation (en
particulier pour les personnes âgées et personnes dépendantes) ;
• insuffisance de dispensation de conseils thérapeutiques au patient.
■ La chirurgie :
• une activité professionnelle, où le maintien des compétences est d’abord lié à l’activité ;
• une pratique de chirurgie générale et polyvalente qui diminue fortement pour laisser
place à une spécialisation croissante et une évolution des techniques qui s’oriente vers plus
d’explorations et moins de gestes invasifs ;
• une densité des IBODE nettement inférieure à celle de la France (5,5 pour 100 000 habitants
contre 8,4) ;
• des difficultés particulières de démographie des professionnels de santé pour les spécialités
en ophtalmologie, urologie, pédiatrie et anesthésie.
Depuis 1987, les internes formés en ophtalmologie sont médico-chirurgicaux, mais 50% ont
une activité purement médicale.
En chirurgie infantile, la démographie est réduite et les services sont rares. Il n’y pas de
spécialiste en chirurgie infantile sur le Littoral. Les établissements accueillant les urgences
ne disposent généralement pas d’un chirurgien spécialisé
En anesthésie, il existe de fortes disparités en infra-régional et entre les établissements.
■ Les soins de suite, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle :
Le déficit de médecins spécialistes en médecine physique et réadaptation persiste ainsi que
le manque de reconnaissance de la spécialité au niveau universitaire, comme au sein des
établissements.
Parallèlement, il existe toujours de nets problèmes d’attractivité du secteur hospitalier pour les
professions paramédicales pouvant être exercées en ville, comme la kinésithérapie. Le manque
1. Sources : réflexions des groupes thématiques,postes vacants théoriques et réels dans les établissements publics de santé : enquête
IRS-DRASS
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
283
persistant d’ergothérapeutes dans les structures de médecine physique et de réadaptation et de
soins de suite est préjudiciable à la qualité de la préparation et de l’accompagnement du retour
à domicile.
On observe une insuffisance du recours à la médecine de rééducation en pédiatrie, résultant
en partie de ce déficit.
■ La prise en charge des urgences et l’articulation avec la permanence des soins :
Les deux départements ont actualisé la sectorisation de l’organisation de la permanence des
soins de ville en regroupant des secteurs, afin de diminuer le nombre de gardes à effectuer par
les médecins généralistes de permanence.
Néanmoins, dans le Nord comme dans le Pas-de-Calais, on note une grande disparité entre
les différents secteurs, qui ne sont pas couverts toutes les nuits de la semaine ou qui ne le sont
qu’une partie de la nuit (20h/24h).
Concernant la régulation libérale médicale, le Pas-de-Calais a mis en place en septembre 2002
un centre de réception et de régulation des appels libéraux (CRRAL 62). Dans le Nord, un
projet de régulation libérale doit se mettre en place en octobre prochain. La convention a été
signée le 19 avril 2005. La mise en place de ce dispositif permet d’augmenter considérablement
le pourcentage de médecins effectuant des gardes (74% dans le Pas-de-Calais contre 45% dans
le Nord avant la nouvelle convention).
■ La réanimation, les soins intensifs et les soins continus :
Sur un ensemble de 170 praticiens, 34 ne sont pas titulaires d’un diplôme de spécialité, 13 étant
toutefois titulaires du Diplôme d’Université de Réanimation polyvalente de Lille.
Des difficultés concernant la garde médicale sont soulignées.
■ En imagerie :
L’analyse de la vacance de postes de radiologues des centres hospitaliers de la région, réalisée
en octobre 2004 par la DRASS, montre l’existence de nombreux postes vacants, avec un taux
régional de vacance théorique de 34% et un taux de vacance réel (prenant en compte les postes
occupés provisoirement) de 22%.
La région compte 1450 manipulateurs en imagerie médicale et radiologie
thérapeutique actuellement. Dans les dix années à venir on attend 800 départs en retraite. Une
enquête du COTER d’imagerie avait montré en 2003 que 150 postes de manipulateurs étaient
vacants. Depuis cette date, la situation semble s’être aggravée et pour la première fois cette
année, des postes sont devenus vacants au CHRU de Lille.
Ces données concernant les manipulateurs sont à prendre en compte aussi bien pour
l’imagerie conventionnelle ou en coupe par scanner et IRM, que pour la médecine nucléaire
et la radiothérapie.
■ La psychiatrie et la santé mentale :
- Démographie très difficile ;
- Taux de vacance théorique allant de 18% sur la Métropole à 53% sur le Littoral.
■ La prise en charge des personnes âgées :
La formation de l’ensemble des personnels soignants et/ou intervenants auprès des personnes
âgées à domicile, en établissements de santé ou médico-sociaux est insuffisante, pouvant
conduire notamment à de la maltraitance passive.
284
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Au niveau ambulatoire
Il manque de médecins généralistes au regard de la population âgée, avec une insuffisance
plus importante dansl’Artois et ils sont trop peu formés au diagnostic précoce des démences
malgré les efforts entrepris depuis plusieurs années sous l’égide du réseau mémoire.
Les personnels paramédicaux libéraux sont insuffisants au regard de la population âgée :
infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes.
Il existe des difficultés de prise en charge globale à domicile par manque de certaines catégories
de personnels soignants en ville : ergothérapeutes, psychologues, psychosomaticiennes.
Il existe de nombreux centres de santé en reconversion, surtout dans le bassin minier.
Dans les structures médico-sociales
Il manque de praticiens formés à la gériatrie pour mettre en œuvre la médicalisation des
structures.67 ETP existent actuellement, le besoin est d’au moins 42 ETP supplémentaires.
Il existe des difficultés de prise en charge globale par manque de certaines catégories
de personnels soignants et de financements ad hoc : ergothérapeutes, psychologues,
psychomotriciennes, orthophonistes.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
285
Solutions mises en oeuvre
Pour faire face à la situation de la démographie médicale dans le Nord - Pas-de-Calais, plusieurs
dispositifs ont été mis en place :
• des actions ont été menées dans un premier temps par un comité de pilotage régional sur le
développement des ressources médicales (2001-2003) ;
• depuis 2003, un comité régional de l’Observatoire National de la Démographie des Professions
de Santé a été instauré dans l’ensemble des régions.
Ces dispositifs ont donné lieu aux mesures suivantes :
1. UN PLAN RÉGIONAL D’ACTIONS POUR LE DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES MÉDICALES
DANS LE NORD - PAS-DE-CALAIS
Face à l’urgence et à l’importance des mesures à prendre, l’ensemble des acteurs régionaux
(facultés de médecine, Conseil Régional, Conseils Généraux, établissements publics de santé et
privés, Assurance Maladie, Ordre des médecins, représentants des internes, ARH et DRASS) se
sont mobilisés et ont engagé une démarche commune axée sur le développement des ressources
médicales dans la région.
Ce plan a pour but de développer, sur tout le territoire régional, l’attractivité professionnelle des
médecins spécialistes depuis la formation jusqu’à l’installation et le déroulement de carrière. Pour
atteindre ce but, il est nécessaire d’améliorer la préparation au concours de l’internat, d’améliorer
les conditions d’accueil des internes de la région et de définir un plan de carrière pour les futurs
praticiens hospitaliers.
En effet, l’enquête menée par la DRASS en 1999 a permis d’analyser plus finement les causes des
difficultés de recrutement des spécialistes, qui sont de quatre ordres :
• l’image négative de la région ;
• l’insuffisance des postes en post-internat ;
• l’isolement des praticiens exerçant en périphérie ;
• le manque d’attractivité de la carrière hospitalière.
Le plan d’actions retenu s’articule autour de quatre objectifs :
• mesurer l’évolution de la démographie médicale à l’horizon 2020 ;
• valoriser la région et son dispositif de santé ;
• développer l’accueil et le suivi des internes ;
• organiser les plans de carrière pour les étudiants en fin de formation.
La réalisation de ces objectifs doit être suivie, sur un plan quantitatif, par trois indicateurs :
• le taux de fuite des internes qui doit se rapprocher de la moyenne nationale (soit 25%) ;
• le nombre de postes d’assistants spécialistes à temps partagé (il est estimé à 25) ;
• le taux de postes de praticiens hospitaliers vacants pour chaque spécialité, qui doit être inférieur
à 20%.
2. SOLUTIONS MISES EN ŒUVRE DANS LE CADRE DU PLAN RÉGIONAL D’ACTIONS POUR LE
DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES MÉDICALES
• Actions visant à mesurer l’évolution de la démographie médicale à l’horizon 2020 :
■ exploitation des sources d’information du fichier ADELI ;
286
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
■ présentation des résultats par secteur sanitaire et par spécialité et indépendamment des
modes d’exercice, libéral ou salarié (atlas des professions de santé) ;
■ réalisation de simulations de démographie médicale à l’horizon 2020 (étude DREES).
• Actions visant à valoriser la région et son dispositif de santé :
■ diffusion à l’ensemble des internes, d’un kit d’informations pratiques sur la région réalisé
par le Comité Régional du Tourisme ;
■ réalisation d’un site internet présentant la faculté, la vie étudiante, (aspects
pratiques), le dispositif hospitalier de la région et les aspects réglementaires ; ce site
www.medecinsdunord.com, qui a bénéficié du soutien financier de l’Agence Régionale
de l’Hospitalisation, a permis à ce jour une vingtaine de recrutements de médecins par les
établissements adhérents au dispositif.
• Actions visant à développer l’accueil et le suivi des internes :
■ développement des « conférences d’internat », destinées à préparer les étudiants du second
cycle d’études médicales au concours d’accès aux spécialités, grâce au financement du Conseil
Régional(152 000€ de subventions en 2001, 2002 et 2003) et, depuis 2004, poursuite de ces
conférences par auto-financement, sans prise en charge des frais annexes. L’évaluation des
résultats de cette action a montré que le taux de réussite à l’internat était passé de 45,9% en
2002 à 51,9% en 2003 et que deux tiers des internes en spécialités sont restés dans la région,
au détriment d’un nombre inférieur de médecins généralistes. Par ailleurs, les résultats du
dernier examen national classant montrent que la faculté publique de Lille se situe 18eme sur
39 avec 27,6% d’étudiants placés dans les 1 000 premiers et que la faculté libre se situe 26eme
avec 19,6% d’étudiants placés dans les 1 000 premiers ;
■ organisation d’un suivi annuel des étudiants dès la pré-inscription en DES (ce qui permet de
finaliser le plan de carrière de l’étudiant au terme de sa formation), par le coordonnateur de
la formation entouré d’un conseil de spécialité ; Les missions du conseil de spécialité sont de
définir les critères d’agrément des stages, donner un avis sur les objectifs de formation pour les
internes et sur l’organisation des plans de carrière, à partir de la connaissance des perspectives
de vacance de postes médicaux.
• Actions visant à organiser des plans de carrière pour les étudiants en fin de formation :
■ réalisation d’une enquête régulière auprès des établissements publics de santé sur les postes
vacants ;
■ création de 85 postes d’assistants spécialistes à temps partagé, dans le cadre du post-internat,
entre le CHRU et les hôpitaux de la région depuis 2001 (48 contrats sont en cours). Ce dispositif
a fait l’objet d’un rapport favorable de la Mission d’Expertise et d’Audit Hospitalier (MEAH).
3 AUTRES MESURES MISES EN OEUVRE
3.1. Aides à la formation
• création de DU en gériatrie, psychiatrie, réanimation,… ;
• institution d’un nouveau mode d’accès dans les écoles de kinésithérapie de la région, pour
attirer des élèves originaires de la région : inscription obligatoire des élèves inscrits en première
année de médecine ou en première année de faculté du sport et de l’éducation physique de
Lille ;
• création d’une nouvelle école de manipulateurs radio à Arras (ce qui a permis d’augmenter
la capacité régionale de 50 à 80 élèves) et d’une nouvelle école d’ambulanciers toujours à Arras
(la capacité régionale passant de 75 à 150) ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
287
• Augmentation des quotas dans les écoles de formation médicales et paramédicales :
• les aides-soignants sont passées de 689 en 2002 à 1 200 en 2003 ;
• les infirmiers sont passées de 1 660 en 1999 à 2 600 en 2004 ;
• les infirmiers de bloc opératoire sont passés de 30 en 2001 à 50 en 2002 ;
• les infirmiers puéricultrices sont passées de 78 en 2001 à 113 en 2002 ;
• les infirmiers cadres de santé sont passées de 70 en 2001 à 150 en 2002 ;
• les ergothérapeutes de 36 en 1999 à 50 en 2002 ;
• les psychomotriciens de 40 en 1999 à 44 en 2001 ;
• les orthophonistes de 80 en 1999 à 94 en 2002 ;
• les masseurs-kinésithérapeutes de 139 en 1999 à 193 en 2004 ;
• les sages-femmes de 45 en 1998 à 63 en 2002.
3.2. Aide à l’installation
Concernant l’installation des praticiens, mise à disposition par l’URCAM depuis 2003,
d’applications permettant de disposer de données au niveau communal et cantonal, sur l’offre et
la demande de soins en médecine générale. Ces applications visent notamment à apporter une
aide à la décision dans le choix d’installation des médecins.
3.3. Nouvelles formes d’organisation
• création, à titre expérimental, de maisons médicales de garde, destinées à améliorer
les conditions d’exercice des médecins libéraux qui assurent les gardes dans le cadre de la
permanence des soins. Les objectifs sont d’assurer une accessibilité aux soins pour les patients
et d’assurer des conditions d’exercice sécurisées et de qualité pour les médecins (consultations
effectuées au sein d’un cabinet spécifique aménagé et dont l’accès est sécurisé). Elles sont au
nombre de sept et sont situées à Armentières, Boulogne sur mer, Calais, Dunkerque Ouest,
Dunkerque Est, Hénin-Beaumont, Lille ;
• développement de la télésanté dans le domaine de la télémédecine et, plus généralement, dans
celui des techniques de communication électronique, ce qui a suscité la création de nombreux
réseaux. Pour développer ces techniques, la région s’est dotée de structures de mutualisation
et de facilitation : Syndicat interhospitalier d’informatique Hospitalière (SIIH) et association
Médicale pour une Maîtrise de la E-santé Libérale, Indépendante, Coopérante et Ouverte
(AMMELICO).
288
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Perspectives et propositions pour l’avenir
La région devant subir les mêmes évolutions que celles envisagées au niveau national (la densité
française de médecins, généralistes et spécialistes, doit passer à 305 en 2012, quelles que soient les
mesures quantitatives prises), les difficultés en matière de démographie médicale régionale sont
susceptibles de s’amplifier dans les années à venir et de se traduire par :
• un déficit dans la permanence des soins de ville, avec un risque de recours systématique au
numéro 15 qui n’est pas fait pour cela ;
• une restructuration « en creux » liée à des taux de vacance croissants lorsqu’on s’éloigne de la
Métropole lilloise, alors que les besoins de santé non satisfaits sont plus forts en périphérie.
Cet état de fait justifie une mobilisation des acteurs régionaux particulièrement vigoureuse afin
que les inégalités d’accès aux professionnels de santé constatées dans la région ne s’aggravent pas
davantage dans les années qui viennent.
Les recherches de solutions consistent dans la poursuite des solutions déjà mises en œuvre, la
recherche d’autres solutions et les réflexions émises par les groupes thématiques d’élaboration du
Schéma Régional d’Organisation sanitaire de troisième génération (SROS 3).
1. POURSUIVRE LA MISE EN ŒUVRE DU PLAN DE DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES
MÉDICALES
1.1. Actions visant à mesurer l’évolution de la démographie des professions de santé
• en poursuivant la mesure de l’évolution de la démographie des professions de santé et
notamment en réalisant un répertoire commun des effectifs de spécialistes ville/hôpital, et
en le complétant par le recensement des étudiants ayant terminé leur cursus, spécialité par
spécialité ;
• en approfondissant l’étude des transformations de l’activité soignante, afin de mieux
apprécier les activités, la répartition des différentes charges de travail et le temps réellement
disponible pour le contact direct avec les patients.
1.2. Actions visant à développer l’accueil et le suivi des internes
• en organisant des journées d’échanges professionnels entre les praticiens hospitaliers des
différents établissements de soins publics et privés et les internes des spécialités ;
• en rappelant, dans un document unique, les modalités d’exercice d’un médecin, en secteur
libéral et/ou en secteur hospitalier, avec l’explicitation des différents statuts hospitaliers
universitaires et non universitaires, les conditions d’accès, les perspectives et les rémunérations
correspondantes, les différentes aidespossibles.
1.3. Actions visant à mieux adapter la formation aux besoins de santé de la région et à
organiser des plans de carrière pour les étudiants
• en proposant des organisations pédagogiques de stages originales pour les futurs médecins
généralistes, telles que celle proposée par le CH de Lens, réunissant pour un même stage de
médecine interne, générale et polyvalente ou gériatrie de court séjour qui doit se dérouler en
six mois, trois services de spécialités, pneumologie, gastro-entérologie et neurologie (diversité
des pathologies rencontrées par l’interne).
Constatant en effet qu’il n’existe pas de continuum entre la médecine générale et la médecine
spécialisée, il est suggéré de permettre dès l’internat aux étudiants en médecine générale
(devenue une spécialité) de développer une compétence utile à la région d’affectation ou
d’installation (notamment, en gynécologie et obstétrique, en pédiatrie, en maladies de
surcharge, en psychiatrie, en gériatrie). Cette mesure permettra de revaloriser le métier de
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
289
médecin généraliste et redonnera de l’attractivité à son exercice.
• en développant un système de valences pour les médecins généralistes (créer un profil se
situant entre la médecine spécialiste et la médecine généraliste : exemple de la médecine du
travail, autre possibilité pour la pédiatrie), à l’instar des DU créés en gériatrie, psychiatrie,
réanimation, gynécologie et à condition que les médecins, une fois formés, n’exercent pas
uniquement dans la spécialité pour laquelle ils se sont formés, mais continuent à exercer en
médecine générale. Il s’agit de favoriser des compétences non exclusives.
• en impliquant les réseaux de santé dans la formation des étudiants de troisième cycle des
études médicales, afin d’assurer une mobilité régionale des internes significative et bien
répartie, tout en maintenant au travers du réseau de santé un encadrement professoral de
qualité. Cette implication permettrait de favoriser la constitution d’un réseau professionnel par
le médecin en cours de formation et, en conséquence, de diminuer la probabilité de son départ
vers d’autres régions pendant ou à l’issue de sa scolarité. Ce travail pourrait être entrepris
en lien avec la commission d’agrément, la commission d’adéquation et la commission de
répartition des internes et nécessiterait un double agrément de terrain de stage, à la fois pour
le réseau et pour le service auquel il serait rattaché.
• en poursuivant l’expérience des postes hospitaliers à temps partagé et surtout, en créant
des postes de chefs de clinique/assistants hospitalo-universitaires dans les territoires les
moins bien desservis (sous réserve que le plateau technique soit suffisamment conséquent). Le
dispositif des chefs de clinique serait similaire à celui actuellement en place pour les assistants
hospitaliers à temps partagé. Ainsi, en début de carrière, le chef de clinique serait affecté au
CHU pour une part principale de son temps et dans un hôpital de référence de la région pour
le reste de son temps. La proportion du temps passé au CHU décroîtrait progressivement. Le
chef de clinique ainsi nommé signerait un engagement à rester dans la région. La création
de tels postes exige une mesure spécifique des administrations centrales en faveur de la
région.
De plus, le GH-ICL et la faculté libre de Lille peuvent proposer des postes de chefs de
clinique/assistants à temps partagé en relevant, avec d’autres établissements de santé.
• en développant la recherche appliquée et l’innovation, avec une connexion entre les centres
hospitaliers et le CHRU, rendant ainsi la région plus attractive (exemple de la création d’un
centre régional fédérant tous les secteurs publics de psychiatrie et les intervenants privés afin
de développer la recherche épidémiologique).
1.4. Actions d’aide à l’installation
• en étudiant l’opportunité de créer des bourses d’études pour les futurs médecins, avec
engagement de service dans la région.
• en incitant à la mise en œuvre de l’ article 108 de la loi sur les territoires ruraux du 23 février
2005 qui donne la possibilité aux collectivités territoriales et à leurs groupements d’attribuer
des aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les
zones déficitaires définies à l’article L.162-47 du code de la sécurité sociale (aides subordonnées
éventuellement à des modes d’exercice en groupe ou d’exercice pluriprofessionnel ou visant
à financer des structures participant à la permanence des soins, notamment des maisons
médicales), à verser des indemnités d’études et de projet professionnel à tout étudiant en
médecine, à partir de la première année du 3° cycle, s’il s’engage à exercer comme médecin
généraliste au moins 5 années dans l’une des zones déficitaires.
290
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
1.5. Autres actions
• en approfondissant la coopération franco-belge, à partir d’une plate-forme franco-belge sur
les filières de formation et les conditions d’exercice des professionnels de santé,
• en poursuivant l’effort de régularisation des médecins étrangers hors Union européenne
exerçant dans le Nord - Pas-de-Calais (ils étaient, en septembre 2004, 140 faisant fonction
d’internes, 64 assistants associés et 21 attachés associés).
2. AJUSTER LE NOMBRE DE POSTES OFFERTS À L’INTERNAT EN FONCTION DES BESOINS REPÉRÉS,
EN DIMINUANT LE TAUX D’ADÉQUATION À 10%
2.1. Mener une politique plus contraignante vis-à-vis des internes dans le choix de leurs
spécialités, en fixant chaque année un nombre fixe de postes offerts et non plus une
fourchette de postes, évitant ainsi que certaines spécialités en grave difficulté ne soient
systématiquement exclues du choix des internes.
L’augmentation du numerus clausus devrait permettre une mise en œuvre de cette nouvelle
politique en douceur, à condition que les postes soient attribués pour une période quinquennale,
évitant ainsi les à coups.
Le tableau ci-après permet de visualiser les projections de répartition souhaitées idéalement par
la Commission Régionale des Etudes Médicales (CREM), compte tenu de la situation plus ou
moins déficitaire de chaque spécialité (écart de densité par rapport à la France, taux de vacance
des postes de praticiens hospitaliers dans le public, départs à la retraite prévisibles).
Il faut cependant remarquer que les centres hospitaliers vont avoir des difficultés à absorber
l’augmentation du numerus clausus au niveau de leurs capacités de formation : exemple des
internes en spécialités chirurgicales dont le nombre de postes a fortement augmenté en 2005.
Il conviendra donc chaque année de faire une extrapolation à partir d’un maximum demandé
par chaque coordonnateur de DES, rapprocher ce maximum de la capacité d’accueil compte tenu
de la maquette de formation et examiner avec les coordonnateurs et en lien avec la conférence
des présidents de CME, les réajustements possibles : nouveaux agréments, augmentation du
nombre d’internes dans certains services, négociation avec les établissements, financements
complémentaires si nécessaire.
Il conviendra également que les maquettes de formation soient définies en amont par les
coordonnateurs de façon dirigiste.
Enfin, des postes devront être ouverts pour assurer la formation au nouveau DESC d’urgence.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
291
Départs en
retraite/ans
Taux de
Rapport de vacances réels
densité
de PH dans le
public oct 05
Moyenne
d’internes
inscrits
sur 5 ans
Postes ENC
2005
Demandes
CREM
2006
25,4
2
8
5
3
0
3
11
1
2
4
3
10
1
53
1
9
4
3
0
4
8
1
2
3
3
8
1
47
SPECIALITES CHIRURGICALES
Neurochirurgie.
Ophtalmologie
ORL et chirurgie c.f.
Stomatologie+maxillo faciale
Chirurgie. Générale
Chirurgie infantile
Chir. orthopédique
Chir. Plastique
Chir. Thoracique
Chir. Urologique
Chir. Vasculaire
Chir. Viscérale et digestive
DESC face et cou
TOTAL
SPECIALITES MEDICALES
Anatomie cyto.path.
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Gastrœntérologie
Génétique
Hématologie
Médecine interne
Médecine nucleaire
Néphrologie
Neurologie
Oncologie
Pneumologie
Radiographie i.m.
RADIOTHERAPIE (option onco)
Médecine physique
Rhumatologie
TOTAL
AUTRES SPECIALITES
Pédiatrie
Gynécologie med et obstétrique
Gynécologie médicale
Anesthésie réanimation
Psychiatrie
Médecine du travail
Santé publique
TOTAL
MEDECINE GENERALE
TOTAL GENERAL
292
0,6
5,9
3
2,2
7,1
0,1
1,3
0
0
0,5
0,5
0
82
62
63
86
80
54
76
45
71
107
54
88
0%
25%
11%
0%
4%
23%
10%
33%
10%
10%
6%
9%
21,2
0,8
5,6
2,2
1,4
3
1
5,4
1,2
0,6
1,8
1,25
1,6
1,7
7,9
4,2
0,4
3,9
0
0,4
3,7
0,2
1
1,3
0,1
2,4
8,9
0,3
3,4
2,6
42,4
71
86
71
93
81
28
88
59
104
62
98
46
94
83
37
66
91
5%
12%
0%
3%
0%
0%
14%
6%
14%
3%
7%
44%
4%
24%
50%
19%
0%
1,4
9,4
2,2
4,4
2,8
0,2
2,8
1,6
1,6
3
6,4
0,6
4,2
12,4
1,2
1,4
2
57,6
2
10
2
4
4
1
3
2
2
3
5
2
4
10
2
3
2
61
3
10
4
6
6
2
3
5
3
5
6
8
6
11
2
4
5
87
9,7
7
3,2
13,5
12,9
7
0,8
57
125
245,6
86
86
98
76
59
68
48
10%
12%
17%
12%
18%
0%
0%
97
86
13%
14,8
15
0,8
17
18
9,2
3,8
80,6
133,2
297,2
15
14
2
16
25
7
3
84
99
297
18
12
1
30
47
9
4
91
150
375
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Le nombre de départs à la retraite estimé par an pour les dix ans à venir (avec comme hypothèse
un départ à 65 ans) est supérieur à la moyenne des internes inscrits en DES ces 5 dernières années,
pour les spécialités suivantes : chirurgie, dermatologie, gastroentérologie, médecine interne,
médecine physique, rhumatologie, gynécologie médicale, biologie médicale et médecine générale.
Les inscriptions en cardiologie, radiographie et radiothérapie, pédiatrie, gynécologie obstétrique,
anesthésie réanimation, psychiatrie et médecine du travail-santé publique sont au contraire
supérieures aux départs à la retraite escomptés.
Il est donc nécessaire de proposer, en fonction de ces données, des réajustements de répartition
des postes d’internes à l’intérieur du numerus clausus, tout au moins pour les spécialités sur
lesquelles le niveau régional peut agir, à savoir les spécialités médicales et chirurgicales, le
nombre de postes des autres spécialités étant fi xé par le niveau central.
L’augmentation du numerus clausus a permis d’augmenter le nombre d’internes en spécialités
(hors généralistes) de 32 postes en 2005. Selon les analyses du Ministère, cette augmentation
devrait se chiffrer à +156 d’ici 2010.
Il convient de souligner que, si selon ce tableau, le nombre d’internes formés semble compenser
les départs à la retraite, cela ne préjuge en rien que ces internes, une fois formés, resteront
dans la région. En outre, la densité régionale de spécialistes (hors médecine générale) étant
de 25% inférieure à la moyenne nationale, l’effort de formation et surtout de fidélisation
est absolument à poursuivre, surtout pour les spécialités fortement déficitaires que sont la
psychiatrie, la médecine interne,l’ophtalmologie, l’oto-rhino-laryngologie, la santé publique
et médecine du travail, la rhumatologie, la stomatologie et la dermatologie.
2.2. Veiller à stabiliser le nombre de médecins généralistes
Les départs à la retraite des médecins généralistes sont estimés à 125 par an.
Le nombre de résidents inscrits pour ces 5 dernières années est de 133,2.
Le nombre de postes affecté à la région au dernier examen national classant a été de 99 en
2005, soit 34 postes en moins. Il faudrait pouvoir former de nouvelles promotions d’internes
en médecine générale d’un minimum de 125 par an. En tenant compte de l’augmentation du
numerus clausus, on devrait en former 129 en 2006, 145 en 2007.
Ces projections dépendront du nombre de postes que le Ministère affectera à la région et
surtout, de la décision des internes de prendre ou non ces postes dans la région. C’est là que
les mesures d’incitation à l’installation dans la région ainsi qu’une meilleure formation dès
l’internat prennent tout leur sens.
3. ADAPTER L’APPAREIL DE FORMATION À L’AUGMENTATION DU NUMERUS CLAUSUS
Les possibilités de formation devraient être au moins équivalentes à celles des autres régions et la
création de postes hospitalo-universitaires est indispensable pour faire face au numerus clausus.
Par ailleurs, une délocalisation de l’enseignement pourrait être envisagée à l’intérieur de la région,
par exemple à Boulogne et Valenciennes, en mettant en place un système de visioconférences et des
travaux dirigés par des praticiens hospitaliers des hôpitaux généraux.
Enfin, la faculté libre de Lille est prête à mettre sa capacité de formation à contribution dans cet
effort. Il conviendrait par ailleurs d’approfondir les possibilités d’agrément de terrains de stages
pour les spécialistes dans le secteur privé non lucratif et lucratif et d’étudier les modalités d’un
compagnonnage de jeunes internes par des médecins libéraux et dans le cadre de cliniques.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
293
4. STABILISER LE DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES PARAMÉDICALES
Les capacités de formations des écoles fournissent un nombre de diplômés largement supérieur
à celui des départs à la retraite prévus (cf tableau ci-dessous). Il ne convient donc pas d’augmenter
encore ces capacités, à l’exception peut-être des manipulateurs radio (compte tenu de l’augmentation
des besoins prévisible), mais de les stabiliser et surtout, de fidéliser les élèves sortant de ces écoles dans
la région, en menant une véritable politique de promotion professionnelle pour les professionnels
paramédicaux et en leur permettant de bénéficier des dispositifs d’aide à l’installation prévus dans
la nouvelle législation.
C’est sur la base de ces constats que les estimations de besoins seront transmises au ministère,
l’Etat restant compétent pour fixer les quotas régionaux, le Conseil Régional devant, à l’intérieur de
ces quotas, procéder à leur répartition entre écoles. Pour procéder à cette répartition, les disparités
infra-régionales en matière de démographie paramédicale devront être prises en compte, ainsi que
les recommandations du schéma des formations en cours d’élaboration par le Conseil Régional.
Par ailleurs, la mise en œuvre de la valorisation des acquis de l’expérience (VAE) devrait permettre
de délivrer plus de diplômes et devrait faciliter la promotion professionnelle.
Départs à la
retraite par an
Rapport de
densité/ France
Nombre de
diplômes
délivrés en 2004
Pharmaciens
60
89
140
Chirurgiens-dentistes
37
71
42
Sages-femmes
17
84
35
Audioprothésistes
65
74
80
Opticiens lunetiers
28
100
Infirmiers
273
86
1 574
Infirmiers anesthésistes
5
76
30
Infirmiers de bloc opératoire
5
65
35
Infirmières puéricultrices
21
128
93
Cadres de santé
16
69
158
Masseurs-Kinésithérapeutes
111
96
174
Pédicures-podologues
18
102
51
Orthophonistes
13
107
58 autorisations
Orthoptistes
0,5
50
Ergothérapeutes
3
108
37
Psychomotriciennes
4
116
44
Manipulateurs ERM
26
83
Professions médicales et paramédicales
Les projections de départs à la retraite ont été calculées sur la base d’une hypothèse de départ à
65 ans pour les pharmaciens, chirurgiens dentistes et 60 ans pour les autres professions, compte
tenu de la différence de durée d’études.
Le nombre de diplômes délivrés pour les pharmaciens, chirurgiens dentistes et sages-femmes est
celui de 2002.
Le nombre de diplômes d’orthophonistes n’a pas été recherché mais s’y ajoute celui de
58 autorisations de diplômés européens d’exercer en France.
294
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
A noter que les travaux d’élaboration du schéma des formations sanitaires menés sous la
responsabilité du Conseil Régional devraient donner lieu à de nouvelles recommandations, basées
sur des études de besoins complémentaires, recommandations qui seront alors prises en compte.
5. DÉVELOPPER LA DÉLÉGATION DE TÂCHES À TITRE EXPÉRIMENTAL
Une des solutions envisagées pour faire face à la diminution du temps médical disponible consiste à
transférer l’exécution de certains actes sur d’autres professionnels de santé. L’article 131 de la loi du
9 août 2004 relative à la santé publique prévoit des expérimentations dans ce domaine, la délégation
de tâches pouvant aller jusqu’à un transfert de compétences. Une réflexion vient de s’engager dans
le Nord - Pas-de-Calais sur la délégation de tâches de l’ophtalmologue à l’orthoptiste ou à l’opticien.
La délégation porterait sur une partie des examens actuellement réalisés par l’ophtalmologue.
Elle s’organiserait sur un lieu commun aux intervenants, l’orthoptiste ou l’opticien réalisant les
examens que leur permet leur formation. En renforçant le potentiel de prise en charge, ce dispositif
doit permettre de réduire les délais d’accès à la consultation. Deux pistes de travail sont envisagées
: mise en œuvre de la délégation avec une formation complémentaire (en élevant le niveau de
formation des orthoptistes de bac + 2 ou 3 à bac + 5), ou sans formation complémentaire.
Il est possible de s’appuyer sur l’expérience acquise dans le domaine de l’ophtalmologie pour engager
de nouvelles actions dans d’autres domaines, les délégations étant réalisées sous la responsabilité
des médecins, dans les domaines suivants :
• addictologie, dialyse > infirmiers,
• gynécologie > sage-femmes,
• éducation pour la santé > infirmiers (avec formation appropriée),
• radiologie > manipulateurs radio,
• psychiatrie > psychologues.
Il convient également d’expérimenter les délégations de tâches en sortant du champ exclusivement
médical et paramédical (psychologues cliniciens, éducateurs en santé).
6. ORGANISER L’OFFRE DE SOINS
6.1. Intégrer l’optimisation et le développement des ressources humaines médicales et
paramédicales dans les projets médicaux de territoire
6.1.1. Développer les projets médicaux de territoire faisant appel à des coopérations
interhospitalières
Pour faciliter l’intervention des ressources spécialisées les plus rares sur plusieurs sites,
l’optimisation des plateaux techniques et la mutualisation des compétences, l’exercice pluriétablissements sera encouragé :
■ en conformité avec les règles,
■ ou par l’expérimentation du rattachement des praticiens à une équipe commune exerçant
sur plusieurs établissements dans le cadre d’un GCS.
6.1.2. Optimiser les équipes et les plateaux techniques
L’organisation de la permanence des soins à l’échelle d’un territoire doit conduire, si des besoins
nouveaux sont diagnostiqués, à utiliser les sites qui l’exercent déjà sans en créer de nouveaux,
en tenant compte de la nécessité de maintenir l’accessibilité et la réponse aux urgences.
• mutualiser les permanences dans le secteur public ;
• mettre en place des coopérations entre établissements publics et privés ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
295
• allouer les allocations de ressources en personnel médical et paramédical, dans le secteur
public et PSPH, sur une base comparée d’activité des professionnels ;
• développer les fédérations inter-services et/ou les départements d’anesthésie, favoriser la
mobilité des équipes et regrouper les gardes ;
• intégrer l’imagerie dans l’approche globale du plateau technique incluant la participation
des radiologues à la permanence des soins, qu’ils soient dans le secteur public ou privé ;
• mettre en œuvre un code de bonne conduite entre établissements pour le recrutement de
leurs médecins.
6.1.3. Affecter de manière optimale les ressources médicales dans le cadre des projets
médicaux de territoire.
En s’inspirant des recommandations des différents rapports ministériels (Ducassou, Descours,
Berland), les projets médicaux de territoire favoriseront toutes les démarches permettant
d’attirer et de fixer les professionnels :
• constitution d’équipes suffisamment étoffées pour assurer la permanence des soins sans
générer de temps additionnel ou d’heures supplémentaires excessifs ;
• mise en œuvre de projets innovants et attractifs permettant le développement, dans le
territoire de santé, de compétences nouvelles autour de transfert de technologies, de
programmes de recherche clinique, d’acquisition d’équipements ;
• organisation en réseau autour de centres de référence, avec partage de temps médical et
paramédical (« centre de référence » ne signifiant pas « hôpital référent ». Un établissement
de santé peut être centre de référence pour une activité donnée, un autre établissement pour
une autre activité) ;
• recherche de l’aide des collectivités territoriales, soit au titre des dispositifs en vigueur
(article L.1511-8 du Code de la Santé Publique), soit au titre de projets expérimentaux
proposés par la conférence sanitaire de territoire.
6.2. Optimiser le fonctionnement des blocs opératoires à l’intérieur des établissements
Inciter les établissements à :
• mettre en œuvre une programmation opératoire concertée (article D.712-42 du CSP) avec
un fonctionnement réel des conseils de blocs et un système d’information de qualité ;
• veiller à une meilleure coordination entre les consultations, notamment pré anesthésiques,
et la programmation opératoire ;
• regrouper, dans la mesure du possible, les sites opératoires à l’intérieur de leur établissement.
La disposition architecturale des blocs doit permettre de surveiller les salles d’opération en
évitant la dispersion des équipes d’anesthésie.
6.3. Développer des formes nouvelles d’organisation dans le secteur ambulatoire
• avoir une approche plus centrée sur l’équipe de soins ;
• faire preuve de flexibilité ;
• organiser une meilleure collaboration entre spécialités ;
• clarifier ce qui relève des soins primaires, secondaires, tertiaires ;
• mettre en œuvre des consultations avancées : cabinets secondaires, maisons médicales de
garde ;
• faciliter l’exercice professionnel en groupe et étudier les modalités de mise en place et de
financement d’un dispositif d’accompagnement (élaboration d’un cahier des charges) ;
296
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• mettre en œuvre des dispositifs d’incitation à l’installation (dispositifs conventionnels, zones
franches, aides des collectivités territoriales) ;
• développer de nouvelles modalités d’organisation et d’exercice en milieu rural, tenant compte
des contraintes liées aux zones de chalandise ;
• mobiliser les centres de santé existants dont l’offre de soins n’est pas négligeable, surtout
depuis l’ouverture des centres des sociétés de secours minières au régime général.
6.4. Développer la coopération transfrontalière
Outre les expériences déjà existantes à Tourcoing/Mouscron, à Maubeuge/Mons et Fourmies/
Chimay, d’autres projets sont à l’étude en ce qui concerne les hôpitaux d’Armentières/Ypres et
Dunkerque/Oostduinkerque.
Ces rapprochements permettent de réaliser des économies d’échelle, de mutualiser des moyens
ou rendre complémentaires certaines activités, de combler des carences (et donc maintenir le
patient dans son entourage familial) et d’échanger des pratiques et savoir-faire. Ils pourraient
aller jusqu’à des échanges de personnels médical et paramédical et intéresser la formation des
élèves infirmiers.
7. DÉVELOPPER LA TÉLÉSANTÉ
Le développement de la télésanté permet de :
• répondre mieux aux besoins des malades, à l’équité dans l’accès rapide aux soins et à la
continuité de leur prise en charge ;
• garantir à la population du territoire l’accès à des équipes compétentes, disponibles 24 heures
sur 24, et réactives aux situations d’urgence, notamment, lorsque la situation géographique le
justifie, grâce aux moyens possibles de télésanté.
La télésanté est un outil d’aménagement du territoire concourant à maintenir une prise en charge
de proximité de qualité. Elle permet de poursuivre l’activité d’établissements de santé locaux,
d’offrir à chaque patient, même éloigné d’un établissement de santé de recours ou placé dans
des conditions particulières (maisons de détenus,...) d’accéder aux meilleurs soins et à l’expertise
médicale que nécessite son cas.
Elle concourt à la formation des professionnels de santé.
Elle favorise la prise en charge des personnes âgées et la coordination des soins à domicile en :
• décloisonnant la prise en charge entre l’établissement de santé, les professionnels de santé
libéraux, les services à domicile et le secteur médico-social (notamment les maisons de retraite
et les structures pour handicapés) et intégrant mieux l’ensemble des services à la personne en
situation de fragilité ;
• accroissant dans la région la part des prestations de soins à domicile de qualité (notamment en
matière d’hospitalisation à domicile) ;
• professionnalisant les procédures d’orientation des malades en amont et en aval.
8. DÉVELOPPER LES RÉSEAUX VILLE/HÔPITAL
• formes nouvelles d’organisation dans le secteur ;
• mobilité de l’hôpital vers les cliniques, des cliniques vers l’hôpital.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
297
Le développement des réseaux sera l’occasion de :
■ anticiper les problèmes de démographie médicale et l’augmentation de l’incidence des patients
atteints de maladie chronique ;
■ développer le rôle des paramédicaux au sein des réseaux dans le dépistage des complications
aigües ou chroniques des maladies (diabète, insuffisance cardiaque, asthme…) ;
■ mettre en place les consultations infirmiers avancées au niveau de chaque centre local de
ressources.
9. FAIRE ÉVOLUER QUALITATIVEMENT L’OFFRE DE SOINS DE MÉDECINE SPÉCIALISÉE LIBÉRALE 1
Pistes de réflexions et choix stratégiques :
■ développer l’exercice en groupe ou en réseau ;
■ tendre vers une plus grande flexibilité de fonctionnement ;
■ développer la coopération entre personnels soignants ;
■ fixer des règles de répartition des professionnels de santé ;
■ réexaminer le contenu des soins ;
■ accroître les liens entre niveaux de soins (primaires et secondaires) et assurer une meilleure
gestion des interfaces ;
■ transférer des tâches spécifiques vers des paramédicaux spécialisés.
Par spécialité
■ Gynécologues :
- soutenir les initiatives limitant les risques médico-légaux ;
- réorganiser les modes d’exercice.
■ Ophtalmologues :
- développer de nouveaux types de prise en charge tout en maintenant la qualité et la sécurité
sanitaires ;
- déléguer au cabinet médical certains actes vers les orthoptistes ;
- augmenter le nombre d’orthoptistes formés ;
- mettre à disposition gratuitement des locaux et du secrétariat.
■ Radiologues :
- former et garder les spécialistes dans la région par des mesures incitatives ;
- former et recruter des manipulateurs radio ;
- accompagner le regroupement des structures.
■ Cardiologues :
- réguler la répartition entre le public et le privé ;
- avoir des plateaux techniques qui attirent en gardant les spécialités de base en relation avec
les sur-spécialisations du milieu hospitalier ;
1. Propositions de l’URMEL : étude DELPHI
298
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
- mettre en œuvre des mesures incitatives à l’installation par réduction de fiscalité.
■ Psychiatres :
- améliorer l’attractivité du secteur libéral.
■ Chirurgiens :
- créer des synergies entre établissements de santé.
■ Anesthésistes réanimateurs :
- mettre en commun les compétences respectives en supprimant ce qui pourrait être fait par
des non médecins ;
- sensibiliser la population sur la disponibilité des ressources médicales ;
- mieux structurer le fonctionnement (mise en place de véritables équipes de soins) ;
- élaborer des référentiels et des protocoles et évaluer les pratiques.
■ Pneumologues :
- introduire plus de souplesse dans la formation.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
299
Conclusion
Ces actions régionales ne pourront donner leur pleine mesure qu’accompagnées de mesures
nationales en faveur du rééquilibrage des ressources médicales sur le territoire français mais aussi
de véritables mesures locales d’aménagement du territoire et d’amélioration du cadre de vie.
Elles viendront compléter les différentes mesures d’ores et déjà prises au niveau national, à
savoir :
• l’augmentation du numerus clausus ;
• les mesures incitatives favorisant l’installation et le maintien des médecins en zone déficitaire,
qu’il s’agisse de dispositions conventionnelles ou d’aide de nature fiscale ;
• la possibilité d’ouvrir plusieurs cabinets secondaires, quand il existe dans un secteur une
carence dans l’offre de soins, ce qui permet, pour les praticiens, de concilier un exercice partiel
en zone rurale et en zone plus urbanisée ou de se partager des plages horaires dans un cabinet
secondaire ;
• l’institution d’un statut de collaborateurlibéral étendu à toutes les professions libérales.
Enfin, le ministère envisage très sérieusement d’inter-régionaliser les épreuves nationales classantes,
afin de fidéliser les étudiants dans leur région de formation.
300
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
301
ANNEXE :
OBJECTIFS QUANTIFIÉS DE
L’OFFRE DE SOINS
SOMMAIRE
la médecine
305
La prise en charge des personnes âgées
313
Les Unités de Soins de Longue Durée
317
Les soins palliatifs et la douleur
321
La prise en charge des personnes atteintes du cancer
325
La prise en charge des enfants et des adolescents
329
La chirurgie
331
La prise en charge des urgences et l’articulation avec la permanence des soins
335
La réanimation, les soins intensifs, la surveillance continue
339
L’imagerie médicale
343
Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale
349
La prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires
357
Les soins de suite, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle
361
La périnatalité
367
La psychiatrie et la santé mentale
375
L’Hospitalisation à Domicile polyvalente
383
3
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
La médecine
Territoire de santé : Région, page 305
Territoire de santé : Bassin de vie, page 307
Méthodologie de calcul des objectifs quantifiés de l’offre de soins en médecine, page 309
Territoire de santé : Région
EQUIPEMENTS MATÉRIELS LOURDS
1. EQUIPEMENTS MATÉRIELS LOURDS(S) SOUMIS À AUTORISATION
Caissons hyperbares
Les caissons hyperbares font partie des équipements matériels lourds devant faire l’objet d’un
objectif quantifié. Les caissons hyperbares sont utilisés à titre thérapeutique pour la prise en
charge des pathologies aiguës et urgentes (intoxication au monoxyde de carbone, infections
anaérobies, traumatismes graves et chirurgie reconstructive, anoxie cérébrale…) et des
pathologies chroniques (radionécroses, ulcères artériels, lésions du pied diabétique…).
Dans le Nord - Pas-de-Calais, l’offre de soins actuelle est concentrée en Métropole. Elle dessert
l’ensemble de la région et au-delà, la Picardie.
Considérant la sphère d’attractivité de ces équipements, le territoire de santé est la région.
La région compte actuellement 4 caissons (3 chambres et un sas).
Ces équipements sont saturés et ne peuvent couvrir tous les besoins régionaux. Dans ces
conditions et actuellement, priorité est donnée aux pathologies aiguës et aux soins urgents au
dépend de la prise en charge des maladies chroniques.
Les indications relatives aux maladies chroniques se multiplient notamment en raison du
vieillissement de la population et des comportements (alcoolisme, tabagisme) qui induisent
une forte fréquence des cancers ORL dont le traitement radiothérapique peut entraîner des
radionécroses…
De surcroît, un certain nombre d’indications ne sont pas prises en charge faute de disponibilité
notamment les infections osseuses (ostéomyélites), les infections sur prothèse…
Dans ces conditions, il y aurait lieu, pour faire face aux besoins non couverts, de prévoir
l’installation d’un caisson supplémentaire soit une cible à atteindre pour 2011 de 5 équipements.
Actuellement, il n’existe qu’un seul centre hyperbare dans la région. Il est localisé en
Métropole.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
305
La création d’un deuxième centre dans la région pourrait répondre à ces exigences de
fonctionnement. S’il était créé, ce centre devrait l’être dans un hôpital disposant déjà d’un
recrutement médical et chirurgical important dans les indications susceptibles de bénéficier
d’un traitement par OHB et d’un plateau technique étendu. Compte tenu de l’importance des
patients de type réanimation dans le recrutement, ce centre hyperbare devrait être en connexion
étroite avec un service de réanimation médicale.
Une étude de besoins sera menée sur la localisation géographique du caisson supplémentaire.
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Territoire
Région
Implantation actuelle
Implantations cible
1
1 ou 21
Nombre
d’appareils actuel
Nombre d’appareils cible
4 caissons
5 caissons
1.2. Volumes d’activité
Territoire
Région
1. Une étude de besoins sera menée sur la localisation géographique de la deuxième implantation cible.
306
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Territoire de santé : Bassin de vie
ACTIVITÉ DE SOINS
1. ACTIVITÉ(S) SOUMISE(S) À AUTORISATION
Les disciplines médicales qui composent la médecine sont très variées : médecine
polyvalente, traitement médical du cancer, soins palliatifs, prise en charge médicale de l’enfant
et de l’adolescent, prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires...
Dans ces conditions, il convient de déterminer un territoire qui leur soit commun ; pour le
Nord - Pas-de-Calais, il s’agit du bassin de vie.
Médecine
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
L’objectif du SROS III est de maintenir dans les bassins de vie un nombre d’implantations
équivalent à celui enregistré en juin 2005 (cf. tableau ci-après). Pour donner un peu de
souplesse au dispositif d’offre (créations par exemple de groupement de coopération sanitaire
ayant pour effet de réunir deux ou plusieurs services sur un même site), cet objectif cible
peut varier dans une fourchette d’environ + 5% et - 10% (arrondissement à l’unité la plus
proche).
Implantations actuelles1
Implantations cibles
(fourchette de - 10%/+5%)2
Artois
19
17-20
Hainaut
17
15-18
Littoral
15
13-16
Métropole
24
22-25
Bassin de vie
La gradation des soins
Pour les disciplines obligatoires reliées à la médecine, la gradation des soins est indiquée
dans leurs volets propres. Il s’agit principalement des volets suivants :
■ Prise en charge des personnes âgées
■ Prise en charge des personnes atteintes de cancer
■ Soins palliatifs
■ Prise en charge des enfants et des adolescents
■ Prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires
■ Urgences…
1.2. Accessibilité
Pour assurer une bonne accessibilité aux soins de médecine notamment pour les personnes
âgées et les populations en situation de précarité, il y a lieu de prévoir, dans chaque zone de
proximité, le maintien des capacités d’accueil des services de médecine interne et polyvalente
des établissements publics de santé et privé participant au service public.
1. Etablissements titulaires avant publication du SROS d’une autorisation en lits ou places au titre de la carte sanitaire de médecine
2. Les autorisations supplémentaires qui seraient reconnues dans le cadre de l’opération de transmutation après publication du SROS
(exemple : actes d’anesthésie ambulatoire) ne s’imputeront pas sur les objectifs
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
307
Comme le prévoyait le SROS II, dans les zones de taille moyenne, il faut qu’il y ait :
■ au moins un service intitulé « médecine interne, médecine polyvalente ». Chaque établissement
disposant d’un service ou d’une structure d’urgences doit en être doté.
■ une organisation d’une consultation de médecine interne dans le service de médecine
polyvalente de l’établissement.
■ au moins une consultation et des possibilités d’hospitalisation programmée à durée
déterminée et hospitalisation de jour par zone.
1.3. Volumes d’activité
Au vu du décret du 31 janvier 2005, pour le volet « médecine », l’objectif quantifié de l’offre de
soins de niveau 3 est exprimé en nombre de séjours.
Pour le Nord - Pas-de-Calais, le territoire de santé choisi étant le bassin de vie, c’est à ce niveau
qu’est fixé l’objectif quantifié (cf. tableau ci-après). L’objectif sera vérifié annuellement et sera le
cas échéant ajusté pour répondre aux besoins de soins de la population.
L’objectif n’inclut pas les volumes d’activité liés aux situations exceptionnelles notamment
ceux nécessaires pour faire face aux situations de crise (conditions climatiques, épisodes de
pandémie…).
La détermination des objectifs quantifiés repose sur une estimation de la consommation
de soins par bassin de vie à l’horizon 2011. Cette estimation a été élaborée selon une
méthodologie décrite dans la méthodologie (cf. ci-après). Elle intègre les variations de l’activité
« médecine » engendrées par les volets obligatoires. Elle intègre également une progression
minimum pour tenir compte des effets des situations de précarité sur l’état de santé de la
population des territoires (cf. Méthodologie : module 2).
L’objectif du schéma est d’atteindre la fourchette haute sur la durée du schéma.
Bassin de vie
Population
2010
Consommation
2003
(en nombre de
séjours)
OQOS en volume pour
mars 2011
Minimum
Maximum
1 133 346
1 125 314
162 905
151 889
182 725
Hainaut
760 217
751 885
118 532
103 530
131 571
Littoral
803 100
809 901
109 292
106 956
125 127
1 312 076
1 334 735
174 191
168 997
193 883
Artois
Métropole
308
Population
2003
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Méthodologie de calcul des objectifs quantifiés de l’offre de soins en
médecine
MÉTHODOLOGIE D’ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DE SOINS ATTENDUE EN 2010 EN
MÉDECINE ET EN CHIRURGIE (PREMIER MODULE)
La méthodologie vise à estimer la consommation de soins relevant des activités de médecine en
2010 pour le Nord – Pas-de-Calais pour chacune des zones de proximité qui la compose.
Elle s’inspire des travaux présentés par l’ARH de Bretagne et celle de Lyon lors de la formation
DHOS du 31 Mars 2005 relative aux OQOS.
Objectifs
La méthodologie utilisée est guidée par les 3 objectifs suivants :
• obtenir une estimation mathématique des projections pour 2010 en se basant uniquement sur
les données disponibles. Ceci suppose que les projections suivent une méthodologie rigoureuse
et transparente, dont les résultats peuvent être reproduits par toute personne disposant des
mêmes données ;
• possibilité de projections par spécialité médicale ou chirurgicale ou sous-population (personnes
âgées,…) afin de cerner plus précisément les évolutions ;
• possibilité d’agrégation des zones de proximité pour reconstituer, par exemple, les bassins de
vie ou tout autre agrégation nécessaire pour les besoins du SROS.
Principe
Cette estimation prend en compte 2 facteurs :
• évolution démographique de la population du point de vue de sa structure (vieillissement…) et
du nombre d’habitants. Ce facteur repère bien une des dimensions du besoin de soins ;
• épidémiologie, au sens où sont prises en compte les différences de taux de recours aux soins
entre le niveau national, régional et local.
Les résultats donnent des projections de consommation de soins.
Données nécessaires
Pour être mises en œuvre, 3 sources d’information ont été exploitées :
• la base PMSI régionale et nationale 2003 (source : ATIH) ;
• la population actualisée en 2003 par sexe et tranche d’âge de 5 en 5, pour chaque zone de
proximité, la région et la France métropolitaine (source : INSEE) ;
• la population actualisée en 2010 par sexe et tranche d’âge de 5 en 5 pour chaque zone de
proximité (source : commande spécifique auprès de l’INSEE).
Définition du champ
L’activité de médecine et de chirurgie des établissements est décrite et mesurée au travers du PMSI
MCO 2003.
A partir des données de facturation des cliniques privées, le Ministère a considéré qu’un GHM
relève de la médecine, de la chirurgie ou de l’obstétrique selon la DMT habituellement utilisée pour
la facturation.
Dés lors, le champ de la médecine et de la chirurgie retenu pour les OQOS est uniquement déterminé
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
309
par cette clé d’affectation dont il est fait mention dans l’arrêté du 8 juin 2005. Ainsi, le champ
« médecine » est défini par l’ensemble des séjours ayant le qualificatif « M », le champ « chirurgie »
étant défini par l’ensemble des séjours ayant le qualificatif « C ». Il n’est pas fait de distinction entre
l’ambulatoire et l’hospitalisation complète.
Dans le cadre de la quantification en volume des OQOS, certaines activités ont été exclues,
conformément aux textes en vigueur :
• les GHM de séances compris entre 24Z01Z à 24Z07Z (chimiothérapie, épuration extrarénale
et radiothérapie) ;
• les séjours de chimiothérapie en hospitalisation complète (17M05Z, 17M06W et 17M06V) ;
• les séjours de néonatalogie et réanimation néonatale (15Z07C, 15Z05B, 15Z05C, 15Z02Z,
15Z03Z, 15Z09E, 15Z09A, 15Z08E, 15Z08A, 15Z04E, 15Z07A, 15Z06C, 15Z06D, 15Z05A,
15Z05D, 15Z06B, 15Z06A, 15Z07B, 24Z10E et 24Z12Z) ;
• les séjours pour transplantations d’organes et greffes de moelle osseuse (GHM 27C04Z, 27C05Z,
27C03Z, 27C02Z, 27C06Z, 27Z02Z, 27Z03Z et 24K01Z) ;
• la chirurgie cardiaque (05C02Z, 05C03V, 05C03W, 05C04V, 05C04W, 05C05V, 05C05W,
05C06V, 05C06W, 05C07Z, 05C08V, 05C08W et 05C09Z).
Les activités qui suivent auraient également dû être retirées du champ Médecine ou Chirurgie mais
n’ont pu l’être compte tenu que leur repérage :
• complique fortement les calculs tout en ne concernant qu’un très faible nombre de séjours :
■ les séjours de traitement des grands brûlés (24C37Z, 24M33Z, 24Z13Z). Seuls 43 séjours
consommés dans la région Nord - Pas-de-Calais en 2003 relèvent des brûlures étendues ;
■ les séjours correspondant à une activité de diagnostic prénatal (1000 séjours) ou d’assistance
médicale à la procréation (3000 séjours), bien que détectés par la CIM 10, sont repris car leur
suppression complique les calculs ;
■ les séjours qui se sont déroulés uniquement en réanimation.
• s’effectue à partir d’un champ non disponible dans la base PMSI MCO 2003 :
■ les séjours aux urgences (référence au type d’autorisation 07).
Pour les séjours ayant certains actes en neurochirurgie, les séjours pour activités interventionnelles
par voie endovasculaire en neuroradiologie et les séjours pour activités interventionnelles sous
imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie, la correspondance CCAM – CDAM a
été possible grâce à la table communiquée par la région Centre.
Les activités relevant de la gériatrie, des soins palliatifs, de la chirurgie du cancer,… sont incluses
dans l’OQOS dés lors qu’il relève d’un GHM classé en « M » ou « C ».
Etapes de calcul
Les calculs se font en 3 temps :
Taux de recours aux soins 2003
Dans un premier temps, est calculé le rapport entre le nombre de séjours consommés
(PMSI MCO 2003) et la population 2003. On obtient ainsi un nombre de séjours consommés pour
1000 habitants en 2003.
310
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Compte tenu que :
• le taux de recours varie selon le sexe et surtout l’âge de la personne (la fréquentation hospitalière
moyenne d’une personne de 30 ans est nettement plus faible qu’une personne de 85 ans) ;
• la structure de la population va évoluer sur les 5 ans qui viennent ;
il s’en suit que les taux de recours sont affinés par sexe par tranche d’âge de 5 en 5, afin que les
prévisions soient les plus justes possibles.
Ce calcul est effectué pour chacune des zones de proximité pour la discipline étudiée (Médecine
ou Chirurgie sur la base du PMSI V9).
Projection 2010
A partir de ces taux de recours obtenu en 2003, il est possible d’estimer pour une zone de
proximité donnée la consommation attendue en 2010, par simple multiplication du taux de
recours constaté en 2003 dans cette zone de proximité et la population attendue en 2010.
A ce stade, on suppose que le taux de recours aux soins est stable pour une zone de proximité
donnée et, par conséquent, seule la démographie est prise en compte.
Définition de l’objectif
En plus de la démographie, la consommation de soins estimée en 2010 peut évoluer du fait d’une
évolution des taux de recours constatés en 2003. Celui-ci peut se traduire localement, soit par un
rattrapage de la consommation soit au contraire par une diminution, en fonction de l’évolution
de la prise en charge ville / hôpital, de l’offre de soins, de l’état de santé…
En outre, rien ne garantit que les données de consommation dont on dispose soient bien le reflet
de la consommation réelle pour une zone de proximité donnée (problème de mauvais codage
géographique dans le PMSI, non exhaustivité du PMSI d’un établissement,…)
Pour ces raisons, le choix a été pris de calculer également les taux de recours constatés en 2003
dans la région et au niveau national par sexe et tranche d’âge de 5 en 5, ce qui permet de disposer
pour une zone de proximité donnée de 3 taux de recours correspondant à un niveau local,
régional et national.
De ces 3 taux de recours, sont déduites des consommations de soins minimale et maximale, pour
une zone de proximité donnée une estimation basse de la consommation en 2010 est obtenue en
appliquant à la population 2010 de cette zone le taux de recours aux soins le plus faible constaté
en 2003 au niveau national, régional et local.
On procède de même pour estimer une consommation maximale, en retenant le taux de recours
aux soins le plus élevé.
L’objectif est d’atteindre au plus la fourchette haute.
MÉDECINE (2ÈME MODULE)
Complément à la méthodologie de projection d’activité de médecine : zones sensibles à forte précarité
La méthodologie de projection s’appuie sur l’analyse de deux paramètres : l’évolution de la
population à 5 ans et le recours aux soins. Cette analyse est réalisée par tranche d’âges, pour les
niveaux zone de proximité, régional et national. Au vu des résultats de l’application de la méthode,
il est possible de constater que des territoires enregistrent une faible progression de la projection
de consommation des soins à 2010 bien que leurs populations soient touchées fortement par
la précarité et par les conséquences de celle-ci sur la santé. La faible progression est souvent la
conséquence d’une diminution de la population à 5 ans et/ou d’un fort recours élevé aux soins
hospitaliers dans le territoire par rapport aux niveaux régional et national. La plupart du temps,
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
311
on observe d’ailleurs pour ces territoires, que le nombre de séjours par habitant progresse sur 5
ans. Pour ces zones, par précaution, il est toutefois proposé de garantir une marge de progression
plus importante que celle résultant de l’application simple de la méthode afin que soit assurée aux
populations concernées une couverture de soins suffisante.
Pour ce faire, à partir des travaux de l’ORS, il a été utilisé deux indicateurs peu discutables et
suffisamment stables dans le temps, à savoir, le pourcentage de la population totale couverte par
le RMI et l’ICM Mortalité prématurée. Sont concernés par l’application de la garantie de soins, les
territoires ayant au moins un de ces deux indicateurs supérieur à la moyenne régionale.
Pour la médecine, au vu des résultats, il est proposé d’assurer un taux de progression d’au moins
11% en 5 ans. Une évaluation faite chaque année des contrats d’objectifs et de moyens permettra
d’ajuster si nécessaire ce taux.
312
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
La prise en charge des personnes âgées
Territoire de santé : Région, page 313
Territoire de santé : Zone de proximité, page 314
Territoire de santé : Région
ACTIVITÉ DE SOINS
1. ACTIVITÉ NON SOUMISE À AUTORISATION
Précision
Consultation mémoire labellisée : la consultation du CHRU (hôpital R Salengro) est surtout
une consultation de recours régional. Le centre du Mont des Flandres, malgré son rattachement
fonctionnel au CHRU (une partie du personnel et des projets de recherche communs), dessert la
population de Flandre intérieure pour ses consultations.
Le centre régional mémoire de ressource et de recherche est référent régional
Nord - Pas-de-Calais et le réseau Méotis est au service des professionnels de toute la région.
1. Centre mémoire de ressource et de recherche
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Actuel : Centre mémoire de recherche et de ressource (CMRR) = 1 (CHRU)
Cible : Centre mémoire de ressource et de recherche (CMRR) = 1 (CHRU)
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
313
Territoire de santé : Zone de proximité
ACTIVITÉ DE SOINS
Certaines activités de gériatrie peuvent être également développées par le secteur libéral
(consultations mémoire dans le cadre de MEOTIS) et par les établissements médico-sociaux
(consultations de gériatrie). Ne sont ici concernées par les OQOS que les activités développées par
les établissements de santé.
ACTIVITÉ(S) NON SOUMISE(S) À AUTORISATION
1. COURT SÉJOUR GÉRIATRIQUE (CSG) ET UNITÉ DE MÉDECINE POLYVALENTE À ORIENTATION
GÉRIATRIQUE (UMPG)
Stratégie adoptée :
Selon la circulaire du 18 mars 2002, l’existence de court séjour gériatrique est conditionnée par la
présence d’un service d’urgences et d’un plateau technique (au moins scanner) sur le même site,
avec une présence gériatrique suffisante pour couvrir toutes les plages horaires ouvrables. Leur
création se fera notamment par reconnaissance ou reconversion de lits.
L’unité de médecine polyvalente à orientation gériatrique nécessite une compétence médicale
gériatrique et du personnel paramédical formé dans un service de médecine. Elle peut être située
dans le même établissement que le court séjour gériatrique.
Leur création se fera notamment par reconnaissance ou reconversion de lits.
La fourchette indicative des lits à individualiser en court séjour et médecine polyvalente a été
réalisée comme suit :
• la fourchette basse a été calculée en fonction :
■ du pourcentage moyen de personnes de 60 ans et plus, dépendantes, recevant l’APA en
France en 2004 soit 7,5% (pourcentage de personnes en GIR 1 à 4, étude DREES) ; ce qui
correspond environ à la moyenne des prises en charge APA dans les 2 départements (6,8%
dans le Nord et 8,7% dans le Pas-de-Calais). Considérant que la durée moyenne de séjour
de cette population à l’établissement de santé dans le Nord - Pas-de-Calais est de 5,5 jours
(données issues du PMSI en 2002)
■ des effectifs de population âgée par zone de proximité (données INSEE 2004)
• la fourchette haute a été calculée grâce à l’évolution de la consommation de soins entre 2003
et 2010 (données ARH à partir du PMSI et de l’INSEE)
314
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
1.1 Nombre d’implantations
Pour information, il est rappelé que, compte tenu des caractéristiques socio-démographiques des
personnes âgées, la ville d’Armentières et sa périphérie ont été rattachées à la zone de proximité
de Flandre intérieure et la ville de Villeneuve d’Ascq à celle de Lille.
Le maillage
Implantations de courts séjours gériatriques et d’Unités de médecines polyvalentes
Zones de proximité
Nombre d’implantations Nombre d’implantations
actuelles CSG-UMPG
cibles CSG-UMPG
Artois
8
14
Artois-Ternois
3
4
Douaisis
1
2
Lens-Henin
2
4
Bethune-Bruay
2
4
Hainaut
6
9 à 10
Valenciennois
3
4
Cambresis
1
2à3
Sambre-Avesnois
2
3
Littoral
8
12
Dunkerque
1
3
Calais-St Omer
3
5
Boulogne et Berck-Montreuil
4
4
Metropole
9
11 à 12
Flandre-Lys
1
1
Lille
5
6à7
Roubaix-Tourcoing
3
4
Remarques :
Les soins de suite gérontologiques ne sont pas traités ici, ils le sont avec le volet spécifique
SSR, puisque la répartition géographique des unités est correcte. La problématique en soins de
suite est plutôt celle du volume d’activité en gériatrie que chaque unité doit respecter pour les
patients de son secteur (Cf. volet OQOS SSR)
Un complément en ce qui concerne les objectifs quantifiés de l’offre de soins pour le volet
« Prise en charge des personnes âgées » sera intégré par voie d’avenant.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
315
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
Les Unités de Soins de Longue Durée
Territoire de santé : Région, page 317
Estimation de la consommation de soins attendue en 2010 en long séjour, page 318
Territoire de santé : Région
ACTIVITÉ DE SOINS DANS LA RÉGION
Activité(s) soumise(s) à autorisation
1. LES UNITÉS DE SOINS DE LONGUE DURÉE (USLD)
Nombre d’implantations
Le maillage
Il existe dans la région 43 USLD pour 37 établissements. Les instructions réglementaires
actuelles ne préconisent pas la création de nouvelles structures d’USLD mais prévoient
plutôt un rapprochement entre les EHPAD rattachés aux centres hospitaliers et les USLD
lorsque certaines conditions sont réunies.
Un travail complémentaire régional est programmé pour 2006. Il permettra de définir les OQOS
en implantations et en volumes.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
317
Estimation de la consommation de soins attendue en 2010 en long séjour
Objectif
Ces travaux ont pour vocation d’estimer mathématiquement la production de soins attendue
pour 2010 pour le Long Séjour à partir des données de la SAE 2002. Les projections suivent
une méthodologie transparente, dont les résultats peuvent être reproduits par toutes personnes
disposant des mêmes données.
Compte tenu du peu de données disponibles, l’estimation se basera uniquement sur les
territoires de santé. Une déclinaison plus fine est toujours possible mais posera la question de la
pertinence.
Données nécessaires
Pour être mise en œuvre, 3 sourcesd’information ont été exploitées :
■ la base SAE régionale 2002 ;
■ la population actualisée en 2003 par tranche d’âge de 5 en 5, pour chaque territoire de santé
et la région (source : INSEE) ;
■ la population actualisée en 2010 par tranche d’âge de 5 en 5, pour chaque territoire de santé
(source : INSEE).
Définition du champ
Sont repris dans la base de calcul toutes les statistiques relatives aux journées.
Etapes de calcul
Les calculs se font en 3 temps :
• 1- Estimation de la consommation par tranche d’âge
Afin de prendre en compte l’impact démographique, il est nécessaire de pouvoir répartir la
production d’un territoire de santé entre les différentes tranches d’âges, à partir de 60 ans.
Pour cela, a été reprise la structure d’âge des personnes accueillies en établissement de long
séjour sur la base de l’étude ERNEST menée en 2003 au niveau national.
La production d’un territoire de santé est ainsi ventilée selon les tranches d’âge par rapport à
ces pondérations.
Tranches d’âge
318
SLD
De 75 à 79 ans
16,57
De 80 à 84 ans
21,05
De 85 à 89 ans
26,14
De 90 à 94 ans
25,08
95 ans et plus
11,15
Total
100,00
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
• 2- Calcul des taux de recours
Le taux de recours pour chaque tranche d’âge est ensuite calculé à partir de la consommation
recalculée et la population en 2003,
• 3- Prévision en 2010
L’application des taux de recours de 2003 à la population de 2010 permet d’estimer la production
attendue des établissements des territoires de santé.
Limites
Le peu de données disponibles ne permet pas de calculer finement les estimations en 2010. Par
conséquent, les estimations obtenues sont à prendre avec précaution compte tenu :
■ des données SAE déclaratives ;
■ de la répartition par tranche d’âge est issue de données nationales ;
■ de l’absence d’information sur l’origine géographique des patients, empêchant toute prise en
compte des flux (attraction et fuite).
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
319
320
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
[85-90[
[90-95[
95 ans et plus
Hainaut
Hainaut
59 775
[75-80[
[80-85[
[85-90[
[90-95[
95 ans et plus
Littoral
Littoral
Littoral
Littoral
Littoral
85 173
[75-80[
[80-85[
[85-90[
[90-95[
95 ans et plus
Métropole
Métropole
Métropole
Métropole
Métropole
1 560 342
Nord Pas-de-Calais
259 873
76 272
1 435
5 864
8 693
24 088
36 192
50 082
794
3 500
6 471
15 339
23 978
52 383
725
3 507
5 548
16 295
26 308
81 136
1 143
5 424
9 433
24 968
40 168
Population
2003
Groupe “SROS Information” - Estimation des OQOS - Novembre 2005
Champ : Long Séjour
514 086
Métropole
57 340
128 955
134 390
108 229
360 790
Littoral
40 241
90 501
94 316
75 956
225 117
Hainaut
25 116
56 484
58 865
47 406
Hainaut
51 339
115 460
[80-85[
Artois
Hainaut
Artois
120 327
37 307
[90-95[
95 ans et plus
Artois
96 903
[75-80[
[85-90[
Artois
76 260
Hainaut
[80-85[
Artois
460 289
[75-80[
Bassin de vie
Production
2003
Artois
Tranche
d’âge
6,740
39,958
21,991
15,460
4,493
2,353
7,204
50,682
25,858
14,575
4,952
2,493
4,299
34,642
16,106
10,610
2,909
1,418
5,673
44,916
21,287
12,756
3,881
1,899
Bassin de vie
6,004
6,004
42,479
21,394
13,531
4,071
2,041
6,004
42,479
21,394
13,531
4,071
2,041
6,004
42,479
21,394
13,531
4,071
2,041
6,004
42,479
21,394
13,531
4,071
2,041
Régional
Taux de recours en 2003
309 405
89 026
1 993
3 798
18 340
27 967
36 928
61 940
1 207
3 008
11 802
19 239
26 684
62 634
1 066
2 207
12 540
20 106
26 715
95 805
1 738
4 260
19 107
31 066
39 634
Population
2010
2 042 198
659 248
79 636
83 521
283 528
125 657
86 905
472 758
61 173
77 779
172 016
95 268
66 521
301 902
36 929
35 546
133 050
58 493
37 884
608 290
78 064
90 862
243 727
120 570
75 246
Bassin
de vie
2 040 865
603 310
84 660
81 254
248 162
113 855
75 379
408 111
51 272
64 353
159 695
78 323
54 469
398 564
45 283
47 216
169 681
81 853
54 532
630 88
73 828
91 138
258 540
126 471
80 903
Régional
Projection de production
en 2010
Objectifs quantifiés en long séjour (feuille de calcul par bassin de vie)
1 912 353
598 286
79 636
81 254
248 162
113 855
75 379
408 111
51 272
64 353
159 695
78 323
54469
301 902
36 929
35 546
133 050
58 493
37 884
604 054
73 828
90 862
243 727
120 570
75 246
Minimum
2 170 711
664 273
84 660
83 521
283 528
125 657
86 905
472 758
61 173
77 779
172 016
95 268
66 521
398 564
45 283
47 216
169 681
81 853
54 532
635 116
78 064
91 138
258 540
126 471
80 903
Maximum
Fourchette
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
Les soins palliatifs et la douleur
Territoire de santé : Zone de proximité, page 321
Territoire de santé : Zone de proximité
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) non soumise(s) à autorisation
LES SOINS PALLIATIFS
Stratégie adoptée
Organisation
L’organisation de la prise en charge en soins palliatifs est centrée sur le patient. Elle prévoit
en conséquence d’offrir à toutes les personnes le nécessitant, tous les dispositifs (lits de soins
palliatifs, équipes mobiles, réseaux, structures d’Hospitalisation à Domicile). La déclinaison
territoriale de ces différents dispositifs est donc envisageable à l’échelle de la zone de
proximité.
Constats
Le pourcentage de personnes âgées de plus de 65 ans devrait atteindre 16,8% de la population
totale d’ici 2010. Par ailleurs, la région Nord - Pas-de-Calais est caractérisée par une surincidence des cancers et une surmortalité par cancers, par rapport à la moyenne nationale.
Le nombre de personnes susceptibles de recourir à ce type de soins dans la région peut être
estimé entre 300 et 400 pour 100 000 habitants.
En considérant que chaque personne prise en charge ne comptabilise qu’un séjour en soins
palliatifs d’une durée moyenne de 21 jours au cours de sa maladie, les besoins de la population
en «lits soins palliatifs» peuvent être estimés, de manière minimale, entre 10 et 15 pour
100 000 habitants.
Recommandations
• offrir à la population, par zone de proximité, une capacité minimale de 10 lits de soins
palliatifs pour 100 000 habitants ;
• répartir les lits de manière équitable sur les plans capacitaire et géographique sur l’ensemble
de la région et au sein d’un même territoire de proximité ;
• créer une unité de soins palliatifs au CHRU, d’une capacité d’au moins 10 lits (préconisation
nationale) ;
• privilégier la création des lits identifiés soins palliatifs en dehors du CHR (préconisation
nationale) ;
• installer préférentiellement ces lits (préconisations régionales) :
■ dans les structures développant une activité de cancérologie ;
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
321
■ dans les hôpitaux locaux ;
■ dans les structures de proximité à orientation gériatrique ou développant des spécialités
prenant en charge des personnes au stade palliatif.
• offrir à la population hébergée dans chaque établissement de plus de 400 lits la possibilité
de recourir aux compétences d’une équipe mobile de soins palliatifs (recommandation
nationale) ;
• implanter une équipe mobile par zone de 200 000 habitants (recommandation nationale).
Nombre d’implantations
Le maillage
• Les lits soins palliatifs
■ Lits existants
Territoire de santé :
Zone de proximité
Capacité des unités de
soins palliatifs
Nombre de lits identifiés
Total lits
Artois-Ternois
0
0
0
Béthune-Bruay
9
7
16
Douaisis
0
10
10
Lens-Hénin
0
10
10
Artois
9
27
36
Cambrésis
12
0
12
Sambre-Avesnois
10
4
14
Valenciennois
0
8
8
Hainaut
22
12
34
Dunkerque
10
5
15
Calaisis
0
0
0
Saint-Omer
0
15
15
Boulonnais
10
0
10
Berck-Montreuil
5
0
5
Littoral
25
20
45
Flandre-Lys
6
0
6
Métropole lilloise
47
11
58
Roubaix-Tourcoing
19
0
19
Métropole
72
11
83
322
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
■ Objectif d’implantations
Le nombre d’implantations peut s’accroître jusqu’à ce que soit atteinte la capacité totale
maximum.
Nombre d’implantations
actuelles
Territoire de santé :
Zone de proximité
Nombre d’implantations cible
Nombre total
d’implantations
Capacité
totale
Nombre total
d’implantations
Artois-Ternois
0
0
Béthune-Bruay
3
Douaisis
Capacité totale
Mini
Maxi
Au moins 2
23
35
16
Au moins 4
29
43
1
10
Au moins 2
25
37
Lens-Hénin
2
10
Au moins 3
37
56
Artois
6
36
Au moins 11
114
171
Cambrésis
1
12
Au moins 2
18
27
Sambre-Avesnois
2
14
Au moins 3
24
36
Valenciennois
3
8
Au moins 4
35
52
Hainaut
6
34
Au moins 9
77
115
Dunkerque
2
15
Au moins 2
26
39
Calaisis
0
0
Au moins 2
16
24
Saint-Omer
1
15
Au moins 2
11
17
Boulonnais
1
10
Au moins 2
16
25
Berck-Montreuil
1
5
Au moins 2
10
15
Littoral
5
45
Au moins 10
79
120
Flandres-Lys
1
6
Au moins 2
9
13
Métropole Lilloise
6
58
Au moins 8 dont au
moins une implantation
de 10 lits au CHRU
77
115
Roubaix-Tourcoing
2
19
Au moins 4
42
63
Métropole
9
83
Au moins 14
128
191
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
323
• Les équipes mobiles de soins palliatifs
Stratégie adoptée : Il convient de mettre en place la possibilité de recours à une équipe mobile
(au sein même de la structure ou par convention avec un établissement doté d’une équipe
mobile) dans chaque établissement de la région comprenant plus de 400 lits.
Par ailleurs, chaque zone de proximité doit disposer d’une équipe mobile de soins palliatifs
pour 200 000 habitants:
Territoire de santé :
Zone de proximité
324
Nombre d’implantations
Existant
Cible
Artois-Ternois
0
Au moins 1
Béthune-Bruay
1
Au moins 1
Douaisis
1
Au moins 1
Lens-Hénin
2
Au moins 2
Artois
4
Au moins 5
Cambresis
1
Au moins 1
Sambre-Avesnois
0
Au moins 1
Valenciennois
2
Au moins 2
Hainaut
3
Au moins 4
Dunkerque
1
Au moins 1
Calaisis
0
Au moins 1
Saint-Omer
1
Au moins 1
Boulonnais
1
Au moins 1
Berck-Montreuil
1
Au moins 1
Littoral
4
Au moins 5
Flandres-Lys
0
Au moins 1
Métropole Lilloise
4
Au moins 4
Roubaix-Tourcoing
1
Au moins 2
Métropole
5
Au moins 7
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
La prise en charge des personnes atteintes du
cancer
Territoire de santé : Région, page 325
Territoire de santé : Bassin de vie, page 326
Territoire de santé : Zone de proximité, page 328
Territoire de santé : Région
Dès la publication des textes régissant les autorisations de cancérologie, le volet et ses OQOS seront
revus par voie d’avenant.
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) non soumise(s) à autorisation
1. RÉSEAU RÉGIONAL
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
• Nombre d’implantations actuelles : 1
• Nombre d’implantations cible : 1
2. PÔLE RÉGIONAL
2.1. Nombre d’implantations
Le maillage
• Nombre d’implantations actuelles : 1
• Nombre d’implantations cible : 1
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
325
Territoire de santé : Bassin de vie
Dès la publication des textes régissant les autorisations de cancérologie, le volet et ses OQOS seront
revus par voie d’avenant.
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) soumise(s) à autorisation
1. CHIRURGIE
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Nombre d’implantations
actuelles
Nombre d’implantations
cible
Littoral
0
de 5 à12
Hainaut
0
de 3 à 11
Artois
0
de 4 à 15
Métropole
0
de 5 à 17
Bassin de vie
Les fourchettes ont été établies à partir de l’activité 2002 des établissements de santé pratiquant la
cancérologie.
2. CHIMIOTHÉRAPIE
2.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Nombre d’implantations
actuelles
Nombre d’implantations
cible
Littoral
0
7à9
Hainaut
0
7à9
Artois
0
9 à 11
Métropole
0
9 à11
Bassin de vie
Les fourchettes ont été établies à partir de l’activité 2002 des établissements de santé pratiquant la
cancérologie.
326
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
3. RADIOTHÉRAPIE
Stratégie : Maintien du nombre d’implantations existantes.
3.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Nombre d’implantations
actuelles
Nombre d’implantations
cible
Littoral
3
3
Hainaut
2
2
Artois
4
4
Métropole
4
4
Bassin de vie
Activité(s) non soumise(s) à autorisation
1. ETABLISSEMENTS ASSOCIÉS DANS LA PRISE EN CHARGE
Sont concernés par ce chapitre les établissements de santé ayant une activité restreinte de
chimiothérapie, dans le cadre d’un hôpital de jour ou de places de chimiothérapie dédiées.
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Nombre d’implantations
actuelles
Nombre d’implantations
cible
Littoral
0
de 1 à 2
Hainaut
0
de 1 à 2
Artois
0
de 1à 2
Métropole
0
de 1 à 3
Nombre d’implantations
actuelles
Nombre d’implantations
cible
Littoral
0
1
Hainaut
0
1
Artois
0
1
Métropole
0
1
Bassin de vie
2. SITES DE CANCÉROLOGIE
2.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Bassin de vie
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
327
Territoire de santé : Zone de proximité
Dès la publication des textes régissant les autorisations de cancérologie, le volet et ses OQOS seront
revus par voie d’avenant.
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) non soumise(s) à autorisation
1. RÉSEAUX TERRITORIAUX
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
• Nombre d’implantations actuelles : 0
• Nombre d’implantations cible : au moins 1
328
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
La prise en charge des enfants et des adolescents
Territoire de santé : Zone de proximité, page 329
Territoire de santé : Zone de proximité
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) non soumise(s) à autorisation
1. PÉDIATRIE GÉNÉRALE
Stratégie :
Concernant la densité de la population de moins de 18 ans (recensement 1999) et les projections
démographiques 2010 (mais réalisées sur la tranche de 0 à 20 ans) :
• zones de proximité ayant une population de 0 à 18 ans (recensement 1999) supérieure à
30 000 et une projection démographique 2010 (population de 0 à 20 ans) supérieure à 40 000 :
1 implantation minimum exigée de service pédiatrique ;
• zones de proximité ayant une population de 0 à 18 ans (recensement 1999)
inférieure à 30 000 et une projection démographique 2010 (population de
0 à 20 ans) inférieure à 40 000 : 0 à 1 implantation en prenant en compte les deux critères
suivants :
■ l’accessibilité à un service de pédiatrie dans un temps inférieur à 30 minutes du domicile ;
■ la démographie et la répartition des pédiatres.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
329
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Implantations actuelles
Implantations
cible
Arras-Ternois
1
1
Béthune-Bruay
1
1
Douaisis
1
1
Lens-Hénin
1
1
Artois
4
4
Cambrésis
1
1
Sambre-Avesnois
1
1
Valenciennois
1
1
Hainaut
3
3
Berck Montreuil
1
1
Boulonnais
1
1
Calaisis
1
1
Dunkerque
1
1
Saint Omer
1
1
Littoral
5
5
Lille
4
4
Roubaix Tourcoing
2
2
Flandre Lys*
0*
0à1
Métropole
6
6à7
Zones de proximité
*Une implantation dans le territoire de Lille (Armentières), proche du territoire Flandre Lys, accueille
traditionnellement les enfants de ce territoire.
1.2. Accessibilité
Accessibilité à un service de pédiatrie dans un temps inférieur à 30 minutes du domicile.
2. SOINS DE SUITE PÉDIATRIQUE
Cf. volet OQOS Soins de suite
330
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
La chirurgie
Territoire de santé : Bassin de vie, page 331
Territoire de santé : Bassin de vie
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) soumise(s) à autorisation
1. LA CHIRURGIE
Le volet chirurgie pour le SROS de troisième génération traite de la chirurgie dans sa
globalité.
Il prévoit une organisation régionale de la chirurgie infantile qui sera définie en termes
d’implantations.
Le développement de la chirurgie ambulatoire ne relève pas d’objectifs quantifiés
individualisés.
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage :
Il est recommandé un nombre de 2000 interventions annuelles avec anesthésie soit 1500 séjours
chirurgicaux en termes de PMSI, par implantation et par an, sauf pour les établissements dont
le positionnement géographique et les besoins du territoire justifient le maintien (Circulaire
du 5 mars 2004).
Territoire
Implantations 20031
Implantations cible
Artois
15
12 à 15
Littoral
15
12 à 15
Métropole
21
18 à 21
Hainaut
15
12 à 15
La fourchette basse tient compte des regroupements en cours et prévisibles par bassin de vie.
Le SROS n’intègre aucune création d’implantation de chirurgie.
Les orientations stratégiques en chirurgie prévoient que chaque bassin de vie doit disposer
d’au moins un service de chirurgie infantile.
1. Les implantations sont déterminées à partir de la liste des établissements qui produisent des GHM ayant l’attribut «C» de la table
«DMT MCO» des données du PMSI court séjour de chirurgie 2003 (base nationale et régionale source ATIH). Ne figurent pas dans cette
liste les établissements de soins qui n’ont pas d’activité de chirurgie et pas d’activité d’obstétrique.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
331
La gradation :
On distingue trois niveaux de recours à la chirurgie en fonction des territoires :
■ Le niveau de proximité correspond à un niveau structuré autour de la chirurgie polyvalente.
Il peut assurer la prise en charge des urgences de la chirurgie viscérale et orthopédique, de
l’obstétrique et de l’imagerie conventionnelle. C’est le premier niveau d’hospitalisation et du
plateau technique, il se situe dans le territoire de proximité.
■ Le niveau de bassin de vie correspond au niveau de recours. Il est le niveau des soins
spécialisés et correspond au bassin de desserte du ou des établissements retenus dans le
territoire.
■ Le niveau de recours régional correspond à une organisation régionale. Il comprend des
prestations spécialisées que l’on ne trouve pas dans les autres niveaux, à l’exception de celles
faisant l’objet d’une organisation inter régionale.
La définition de l’établissement de recours est effectuée par les professionnels de santé
exerçant dans la même spécialité. L’exercice de la chirurgie dépend à la fois des compétences
du chirurgien et du plateau technique environnant.
Il peut y avoir plusieurs établissements référents pour une spécialité donnée et un établissement
peut être référent pour une seule spécialité.
Au sein d’un établissement, les activités réalisées peuvent correspondre à celles relatives à
plusieurs niveaux.
Pour l’organisation régionale de la chirurgie infantile
La pathologie chirurgicale infantile nécessite une compétence et une expérience chirurgicale
reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques, traumatiques et
non traumatiques ou pour les enfants d’âge inférieur à trois ans.
La filière de soins de chirurgie pédiatrique doit définir les principes de répartition des
activités entre les établissements ainsi que les formations à mettre en place, qui constitueront
les bases des projets médicaux de territoires, adaptés en fonction des situations existantes et
des données géographiques.
L’activité chirurgicale infantile programmée nécessite d’être organisée selon une gradation à
trois niveaux dans trois types d’établissements :
• établissements disposant d’une unité de chirurgie infantile ;
• établissements régionaux référents ;
• centre de recours régional ayant un rôle d’organisation du réseau régional de chirurgie
infantile.
1.2. Accessibilité
La mise en place des filières de soins spécialisés et la coopération entre les établissements doivent
se développer pour améliorer l’accessibilité aux soins.
La prise en charge des malades chirurgicaux sera assurée 24 heures sur 24 et sept jours sur
sept.
La durée de transport du domicile du patient à un centre adapté aux gestes réalisés en ambulatoire
ne doit pas excéder une heure.
332
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
1.3. Volumes d’activité
L’appréciation du volume de l’activité de chirurgie se fait en utilisant la classification en
groupes homogènes de malades (GHM) et porte sur les actes réalisés au bloc opératoire. La
chirurgie des cancers est intégrée dans l’objectif quantifié en volume de la chirurgie.
Les objectifs quantifiés de l’offre de soins en chirurgie exprimés en volumes sont ceux que
devront produire les établissements de santé par territoires, pour répondre à la consommation
de soins estimée en 2010. Cette estimation de la consommation de la population des territoires
tient compte de l’évolution des facteurs démographiques et du recours aux soins1.
Elle est abondée pour les zones sensibles les plus touchées par la précarité (cf. tableau dans annexe
volet médecine) selon une méthodologie identique à celle appliquée à la médecine. Le taux de
progression minimum est expliqué ci après.
Le volume cible correspond aux fourchettes hautes. Les fourchettes basses sont calculées en
fonction des évolutions démographiques par territoire.
Les OQOS feront l’objet d’un suivi et de révisions en fonction de l’évolution réelle constatée
des besoins.
Les données utilisées sont les données du PMSI court séjour de chirurgie 2003 (base nationale et
régionale source ATIH) : GHM ayant l’attribut «C» de la table «DMT MCO»2.
1. Le taux de recours correspond au niveau d’utilisation des services de soins par une population habitant
sur un même territoire. Ce taux de recours peut s’exprimer en nombre de séjours par habitant, nombre de
journées par habitant, nombre de consultation par habitant. (taux de recours en séjours = nombre de séjours de chirurgie total effectué
par les habitants d’un territoire pour l’année n / le nombre d’habitant de la population au dernier recensement réajusté avec le taux
d’accroissement moyen annuel)
Le taux de recours exprime un niveau d’utilisation de l’off re de soins, il nécessite des analyses complémentaires pour lui donner une
explication.
Exemples : un taux de recours élevé peut exprimer une off re de soins sur-représentée et générant une forte demande ou bien un mauvais
état de santé de la population et un recours tardif aux soins. Un faible recours peut exprimer un bon état de santé de la population ou
bien un mauvais accès aux soins.
2. Les activités de médecine et de chirurgie des établissements sont décrites et mesurées au travers du PMSI MCO 2003.
A partir des données de facturation des cliniques privées, le Ministère a considéré qu’un GHM relève de la médecine, de la chirurgie ou
de l’obstétrique selon la DMT habituellement utilisée pour la facturation.
Dés lors, le champ de la médecine et de la chirurgie retenu pour les OQOS est uniquement déterminé par cette clé d’affectation dont il est
fait mention dans l’arrêté du 8 juin 2005. Ainsi, le champ « médecine » est défini par l’ensemble des séjours ayant le qualificatif « M »,
le champ « chirurgie » étant défini par l’ensemble des séjours ayant le qualificatif « C ». Il n’est pas fait de distinction entre l’ambulatoire
et l’hospitalisation complète.
Dans le cadre de la quantification en volume des OQOS, certaines activités ont été exclues, conformément aux textes en vigueur :
• les GHM de séances compris entre 24Z01Z à 24Z07Z (chimiothérapie, épuration extrarénale et radiothérapie)
• les séjours de chimiothérapie en hospitalisation complète (17M05Z, 17M06W et 17M06V),
• les séjours de néonatalogie et réanimation néonatale (15Z07C, 15Z05B, 15Z05C, 15Z02Z, 15Z03Z, 15Z09E, 15Z09A,
15Z08E, 15Z08A, 15Z04E, 15Z07A, 15Z06C, 15Z06D, 15Z05A, 15Z05D, 15Z06B, 15Z06A, 15Z07B, 24Z10E et 24Z12Z),
• les séjours pour transplantations d’organes et greffes de moelle osseuse (GHM 27C04Z, 27C05Z, 27C03Z, 27C02Z, 27C06Z,
27Z02Z, 27Z03Z et 24K01Z)
• la chirurgie cardiaque (05C02Z, 05C03V, 05C03W, 05C04V, 05C04W, 05C05V, 05C05W, 05C06V, 05C06W, 05C07Z,
05C08V, 05C08W et 05C09Z),
Les activités qui suivent auraient également dû être retirées du champ Médecine ou Chirurgie mais n’ont pu être écartées compte tenu
que leur repérage :
• complique fortement les calculs tout en ne concernant qu’un très faible nombre de séjours :
■ les séjours de traitement des grands brûlés (24C37Z, 24M33Z, 24Z13Z). Seuls 43 séjours consommés dans la
région Nord – Pas-de-Calais en 2003 relèvent des brûlures étendues.
■ les séjours correspondant à une activité de diagnostic prénatal (1000 séjours) ou d’assistance médicale à la
procréation (3000 séjours), bien que détectés par la CIM 10, sont repris car leur suppression complique les calculs.
■ Les séjours qui se sont déroulés uniquement en réanimation
• s’effectue à partir d’un champ non disponible dans la base PMSI MCO 2003 :
■ Les séjours aux urgences (référence au type d’autorisation 07)
Pour les séjours ayant certains actes en neurochirurgie, les séjours pour activités interventionnelles par voie endovasculaire en
neuroradiologie et les séjours pour activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie, la
correspondance CCAM – CDAM a été possible grâce à la table que nous a communiqué la région Centre.
Les activités relevant de la gériatrie, des soins palliatifs, de la chirurgie du cancer,… sont incluses dans l’OQOS dés lors qu’il relève d’un
GHM classé en « M » ou « C ».
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
333
Objectifs de consommation1 en volume de séjours de chirurgie des populations de chaque bassin
de vie :
Fourchette
Consommation
2003
Minimum 2010
Maximum 2010
Artois
92 391
89 756
102 874
Hainaut
71 022
62 099
77 414
Littoral
69 197
65 515
75 219
Métropole
100 499
101 021
114 495
Bassin de vie
Groupe «SROS Information» - Estimation des OQOS - Novembre 2005
Champ : Chirurgie OQOS - PMSI 2003 V9
Pôle d’activité OAP = (Tous)
Le choix a été pris de calculer les taux de recours constatés en 2003 dans le territoire de santé, la
région et au niveau national par sexe et tranche d’âge de 5 en 5, ce qui permet de disposer pour
une zone de proximité donnée de 3 taux de recours correspondant à un niveau local, régional et
national.
De ces 3 taux de recours, sont déduites des consommations de soins minimale et maximale, pour
une zone de proximité donnée, une estimation basse de la consommation en 2010 est obtenue en
appliquant à la population 2010 de cette zone le taux de recours aux soins le plus faible constaté
en 2003 au niveau national, régional et local.
On procède de même pour estimer une consommation maximale, en retenant le taux de recours
aux soins le plus élevé.
L’objectif est d’atteindre, au plus, la fourchette haute.
La démarche est complétée par la prise en compte des indices comparatifs demortalités précoce
et du taux de Rmistes par zone de proximité pour les zones de proximité qui n’atteignent pas
une progression du volume de consommation entre 2003 et 2010 supérieur ou égal à la moyenne
des taux de progression de l’ensemble des zones de proximité de la région. Cette moyenne est de
9%.
Les zones de proximité qui présentent un taux de recours aux soins de chirurgie élevé en 2003 ont
par le mode de calcul un taux de progression faible en 2010, or des facteurs sanitaires et sociaux
peuvent potentiellement justifier un recours aux soins de chirurgie plus important notamment
par la diminution du non recours aux soins. C’est pourquoi ces territoires font l’objet d’un «
redressement » pour leur assurer un taux de progression minimum de 9% entre la consommation
de soins en 2003 et l’estimation de l’OQOS maximum de consommation de 2010.
1. La population d’un bassin de vie consomme des séjours de chirurgie principalement dans les établissements implantés dans leur
bassin mais aussi dans les établissements implantés dans d’autres bassins de vie. Ces second volumes sont appelés les « fuites » de
patients. Les objectifs quantifiés de production de séjours de chirurgie des établissements d’un même territoire sont produits par un
tableau de correspondance entre la consommation et la production des séjours de chirurgie.
334
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
La prise en charge des urgences et l’articulation
avec la permanence des soins
Territoire de santé : Région, page 335
Territoire de santé : Département, page 336
Territoire de santé : Bassin de vie, page 337
Les objectifs quantifiés qui suivent, tiennent compte des orientations des projets de décrets relatifs
à la médecine d’urgence. Ces objectifs quantifiés pourront être révisés après la publication de ces
textes.
Territoire de santé : Région
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) soumise(s) à autorisation
1. ACTIVITÉ SMUR PÉDIATRIQUE
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Région
Nombre d’implantations
existantes
Nombre d’implantations
cible
1
1
La gradation des soins
Coordination par les deux SAMU.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
335
Territoire de santé : Département
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) soumise(s) à autorisation
1. ACTIVITÉ SAMU
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Nombre d’implantations
existantes
Nombre d’implantations
cible
Nord
1
1
Pas-de-Calais
1
1
Département
1.2. Accessibilité
Mise en réseau des deux SAMU et des SMUR. Déploiement de l’application RAMUR
336
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Territoire de santé : Bassin de vie
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) soumise(s) à autorisation
1. ACTIVITÉ DES URGENCES
Stratégie:
Les propositions de répartition par bassin de vie tiennent compte des 4 critères complémentaires
suivants :
• L’accessibilité à un service d’urgences dans un temps inférieur à 30 minutes du domicile ;
• La densité de la population ;
• Le taux de recours de la population aux services d’urgences1 ;
• La « suractivité actuelle » des services d’urgences (proche de 50 000 passages par an).
Population 2004
Taux de recours aux
urgences en 20042
Nombre de services
proches de 50 000
passages/an en 2004
Littoral
804 419
20,85%
0
Artois
1 192 385
16,87%
1
Métropole
1 315 625
22,72%
3
759 262
23,97%
1
Bassin de vie
Hainaut
Les objectifs quantifiés qui suivent tiennent compte des orientations des projets de décrets relatifs
à la médecine d’urgence. Ces objectifs quantifiés pourront être révisés après la publication de ces
textes.
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Implantations actuelles3
Implantations cibles
(sous réserve d’une
évaluation en 2008)3
Littoral
6
6
Artois
9
9
Métropole
8
8
Hainaut
7
7
Bassin de vie
1. Ce taux correspond au nombre de passages dans les services d’urgences rapporté à la population du territoire pour 2004.
2. 12 Service d’accueil des urgences + 18 UPATOU hors POSU cf p5
3. « service ou structure des urgences »
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
337
La gradation des soins
Gradation (voir le paragraphe 2.2 des orientations stratégiques)
1.2. Accessibilité
L’accessibilité à un service d’urgences dans un temps inférieur à 30 minutes du domicile.
2. ACTIVITÉ SMUR
Stratégie :
Chaque zone de proximité doit être couverte par un SMUR.
Le maillage des SMUR terrestres rattachés à un SAMU est complété par le recours aux transports
héliportés sanitaires, en particulier pour le département du nord qui doit être doté d’un hélicoptère
sanitaire dédié.
2.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Bassin de vie
Implantations actuelles
Implantations cible
Littoral
5
5
Hainaut
3 + 1 antenne
3 + 1 antenne
Artois
4
4
Métropole
4
4
Il n’est pas proposé de site d’implantation supplémentaire au vu de la diminution du nombre
de sorties SMUR observées dans la région.
Il n’est pas proposé de créer de SMUR saisonnier.
La gradation des soins
Coordination par les deux SAMU.
2. ACCESSIBILITÉ
Chaque zone de proximité doit être couverte.
338
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
La réanimation, les soins intensifs, la surveillance
continue
Territoire de santé : Région, page 339
Territoire de santé : Bassin de vie, page 340
Territoire de santé : Région
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) non soumise(s) à autorisation
SOINS INTENSIFS HORS CARDIOLOGIE
Sur la base du bilan déclaratif et du nombre minimum de lits par unité de soins intensifs, ont été
déterminés des nombre d’implantations cible pour répartir entre 140 et 170 lits dans la région.
Nombre d’implantations
Le maillage
• Nombre d’implantations actuelles : 0
• Nombre d’implantations cible : de 11 à 19
Un groupe de travail régional, associant les fédérations et l’ARH sera constitué pour examiner les
cibles d’implantations compte tenu des besoins régionaux et des textes réglementaires.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
339
Territoire de santé : Bassin de vie
ACTIVITÉ DE SOINS
Activité(s) soumise(s) à autorisation
RÉANIMATION
La satisfaction du besoin de soins de réanimation passe par le renforcement de l’existant.
Nombre d’implantations
Le maillage
Nombre d’implantations
actuelles
Nombre d’implantations
cible
Littoral
6
5
Hainaut
3
3
Artois
4
4
Métropole
5
5
Bassin de vie
Activité(s) non soumise(s) à autorisation
1. SOINS INTENSIFS CARDIOLOGIQUES
A l’issue des évaluations et de la publication du décret relatif à la cardiologie interventionnelle,
la cible capacitaire des USIC et le nombre d’implantations seront revus par voie d’avenant, si
nécessaire.
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Nombre d’implantations
actuelles
Nombre d’implantations
cible
Littoral
5
5
Hainaut
3
3
Artois
5
5
Métropole
6
6
Bassin de vie
340
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
2. SURVEILLANCE CONTINUE
L’activité de surveillance continue est faible dans la région (550 lits de surveillance continue
polyvalente). Au minimum, sont à créer des unités de surveillance continue dans les établissements
disposant d’une unité de réanimation. La borne haute tient compte du nombre de lits attribués au
bassin de vie, des lits liés aux réanimations et de la taille minimum d’une unité.
2.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Implantations cible
Nombre d’implantations
actuelles
Fourchette basse1
Fourchette haute2
Littoral
0
5
12
Hainaut
0
3
14
Artois
0
4
14
Métropole
0
6
16
Bassin de vie
1. La fourchette basse correspond au nombre de services de réanimation, la réglementation imposant à ces services de disposer d’un
service de surveillance continue. Pour la Métropole, un service de réanimation de chirurgie cardio-vasculaire est ajouté aux cinq
services de réanimation existants.
2. La fourchette haute correspond à la prise en compte, par bassin de vie, des :
• services de réanimation + un service de réanimation de chirurgie cardio-vasculaire pour la Métropole
• + autorisations de surveillance continue (hors réanimation)
• + services chirurgicaux particulièrement coûteux (hors autorisations précédentes)
• + établissements déclarant de la surveillance continue non repris précédemment
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
341
Annexe : objectifs quantifiés de l’offre de soins
L’imagerie médicale
Territoire de santé : Bassin de vie, page 343
Territoire de santé : Bassin de vie
EQUIPEMENTS MATÉRIELS LOURDS
Equipements matériels lourds soumis à autorisation
1. CAMÉRAS À SCINTILLATION MUNIES OU NON DE DÉTECTEURS D’ÉMISSION DE POSITONS EN
COÏNCIDENCE, TOMOGRAPHES À ÉMISSIONS, CAMÉRAS À POSITONS
Concernant l’imagerie à positons, il convient de rappeler que deux types d’équipements sont
utilisables, les tomographes à émission de positons (TEP) et les caméras à scintillation munies
d’un détecteur d’émission de positons (TEDC). Les performances techniques de ces dernières
sont inférieures à celles des TEP et la circulaire DHOS n° 2002-242 du 22 avril 2002 relative aux
modalités d’implantation des équipements TEP et TEDC recommandait de favoriser l’implantation
des TEP et d’encourager les détenteurs de caméras à scintillation « hybrides » à réfléchir sur la
transformation de leur appareil en TEP.
En accord avec ces recommandations, notre région ne dispose pas de caméra à
scintillation munie de détecteur d’émission de positons, l’imagerie à positons étant confiée
exclusivement aux tomographes à émission de positons. Il n’a donc pas été retenu d’objectifs
quantifiés pour les TEDC.
1.1. Nombre d’implantations
Le maillage
Tomographes par émission de positons (hors TEP exclusivement dédié à la recherche)
Bassin de vie
Implantations actuelles
Implantations cible
Artois
1
1
Hainaut
1
1
Littoral
1
1
Métropole
3
3
Caméras à scintillation non munies de détecteurs d’émission de positons en coïncidence
Bassin de vie
Implantations actuelles
Implantations cible
Artois
3
3
Hainaut
1
2
Littoral
3
3
Métropole
7
7
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 - 2011
343
Hainaut : L’augmentation du nombre d’implantations est justifiée par l’existence dans ce
territoire d’une seule implantation, avec par ailleurs un ratio du nombre de caméras pour
100 000 habitants le plus bas de la région (0,26 alors que le ratio régional est de 0,75).
1.2. Nombre d’appareils
Tomographes par émission de positons (hors TEP exclusivement dédié à la recherche)
Bassin de vie
Nombre actuel d’appareils
Nombre d’appareils cible
Artois
1
1
Hainaut
1
1
Littoral
1
1
Métropole
3
3
Les évolutions techniques ainsi que l’élargissement des indications médicales et l’apparition de
nouveaux radiotraceurs conduiront probablement à réviser les besoins de nouvelles caméras
TEP pendant la période couverte par ce SROS.
Caméras à scintillation non munies de détecteurs d’émission de positons en coïncidence
Bassin de vie
Nombre actuel d’appareils
Nombre d’appareils cible
Artois
7
8
Hainaut
2
5
Littoral
5
5
Métropole
16
16
Artois : Compte tenu des incertitudes concernant l’évolution de la place de la médecine nucléaire
face au développement des techniques d’imagerie en coupe en cardiologie, d’une part et de
l’existence d’autre part d’un appareil autorisé et non encore installé sur le territoire, l’autorisation
d’une gamma caméra supplémentaire, demandée par les professionnels, est conditionnée par
une évaluation complémentaire pr�