Evitons l’évitable Atelier interdisciplinaire: « Ni trop, ni trop peu de médicaments » Jeudi de la PMU 18.06.2015 Vignette clinique 1 • Patiente de 85 ans, début de démence, vit à domicile • Bénéficie du soutien du CMS dans sa prise de médicament • Depuis quelques semaines, refuse de se nourrir, de participer aux activités proposées, n’échange plus avec ses voisins • Sa famille a remarqué la détérioration de son comportement • L’infirmière évalue l’état général et soupçonne des symptômes dépressifs • Elle recommande et coordonne une visite médicale 2 Vignette clinique 1 Antécédents: • Chute avec fracture de la hanche en 2010 • Plusieurs épisodes d’infections urinaires en 2013 • Pneumonie en hiver 2013 Comorbidités: • • • • • HTA systolique contrôlée (1990) Reflux gastro-oesophagien (2005) Ostéoporose (2010) Début de démence, MMSE 20 (2014) Incontinence mixte de gravité moyenne (2015), utilise des protections 3 Vignette clinique 1 Traitement actuel Aspirine cardio® Lisitril® Dafalgan eff. ® Oméprazole Sandoz® Alendronate Sandoz® Magnesiocard® Aricept® Distraneurine® 100 mg 10 mg 1g 20 mg 70 mg 5 mmol 10 mg 300 mg 1-0-0-0 1-0-0-0 1-1-1-1 1-0-0-0 1x/sem 1-0-1-0 0-0-1-0 0-0-1-0 4 Vignette clinique 1 Revue des interactions médicamenteuses: 1. alendronate/sel de magnésium: éviter l’administration concomitante de sel de magnésium, décaler d’au moins 30 minutes à 2h après la prise d’alendronate 2. alendronate/oméprazole: IPP: diminution de l’effet thérapeutique de l’alendronate Monitorer 1. 2. Lexi-Comp online: Lexi Interac, consulté le 11.05.2015 www.clinicalpharmacology.com, consulté le 11.05.2015 5 Vignette clinique 1 Rappel sur la prise en charge thérapeutique de la maladie d’Alzheimer 2 classes de médicaments Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase - Donépézil (Aricept® et gén.) - Rivastigmine (Exelon® patch ou caps) - Galantamine (Reminyl® et gén.) Alzheimer léger à modéré = MMSE 10-26 pts Antagonistes récepteurs NMDA - Mémantine (Axura® et gén.) Alzheimer modéré à sévère = MMSE 3-19 pts 1. SURF Guidelines, 5ème édition, 2012, P.FURGER et al. Edition internationale 6 Vignette clinique 1 Comment prendre en charge la baisse d’humeur de cette patiente? 7 Vignette clinique 1 Comprendre la raison de sa baisse d’humeur • Diagnostic différentiel: Pathologie sous-jacente Causes iatrogènes … • Facteurs environnementaux 8 Vignette clinique 1 Quelles solutions envisager? • Consultation spécialisée • CAT (Centre d’Accueil Temporaire) • Prescription/déprescription médicamenteuse Alendronate/supplémentation en calcium? 5 ans de traitement par Alendronate, réévaluer? Aricept vu le contexte clinique? Incontinence iatrogène? Dafalgan eff. 4g/j? … • Participation du patient et des proches? 9 Vignette clinique 1 Quelle collaboration interprofessionnelle? • • • • Médecin généraliste Médecin spécialiste Infirmières CMS/CAT Pharmacien 10 Vignette clinique 2 • • • • Patient de 80 ans, vivant seul à domicile Maladie de Parkinson avancée Mobilité réduite, se déplace en chaise Bénéficie du soutien du CMS 7/7, pour toilettes et prise de médicaments • Patient agité, traité pour cette indication • Depuis 2 semaines, présente encore plus d’agitation • Les infirmières sont très sollicitées 11 Vignette clinique 2 Antécédents: • AVC ischémique en 1999 Comorbidités: • • • • Asthme (1945) HTA contrôlée (1987) Parkinson avancé (2000) Syndrome dépressif (2001) 12 Vignette clinique 2 Traitement actuel Aspirine cardio® Enatec® Dafalgan® Atorvastatine Sandoz® Motilium® Seretide® Diskus Ventolin® Madopar DR® Sifrol ER® Seroquel® 100 mg 20 mg 1g 40 mg 10 mg 500 100 mcg 250 mg 0.375 mg 25 mg 1-0-0-0 1-0-0-0 1-1-1-1 1-0-0-0 1-1-1-0 1-0-1-0 en R 1-1-1-0 0-0-1-0 0-0-1-1 13 Vignette clinique 2 Revue des interactions médicamenteuses: 1. Médicament à risque d’allongement QT quétiapine (Seroquel®) , dompéridone (Motilium®), salmétérol (Seretide®) et salbutamol (Ventolin®) Association dompéridone/quétiapine à éviter1 2. Agoniste dopaminergique vs antagoniste dopaminergique: Lévodopa/pramipexole et: quétiapine: NL 2ème génération, peu d’effets extrapyramidaux dompéridone: action plutôt périphérique de la dompéridone, pas relevant 1. 2. 3. Lexi-Comp online: Lexi Interac, consulté le 11.05.2015 www.clinicalpharmacology.com, consulté le 11.05.2015 www.crediblemeds.org, consulté le 11.05.2015 14 Vignette clinique 2 Rappel sur la prise en charge thérapeutique de la maladie de Parkinson Substitution Dopaminergique Lévodopa + Bensérazide (Madopar®) Lévodopa + Carbidopa (Sinemet® / Duodopa®) 1er choix Cave: risque d’apparition de fluctuation motrice et dyskinésie (wear-off et on-off) 1. SURF Guidelines, 5ème édition, 2012, P.FURGER et al. Edition internationale 15 Agonistes dopaminergiques Non ergotés (mieux tolérés): - Apomorphine (Apomorphin®) - Ropinirole (Requip® / Adartrel®) - Pramipexole (Sifrol®) - Rotigotine (Neupro®) IMAO-B - Sélégiline (Sélégiline gén.) - Rasagiline (Azilect®) Antagoniste NMDA -Amantadine (PK-Merz®) (Symmetrel®) Ergotés : - Bromocriptine (Parlodel®) - Cabergoline (Cabaser®) Inhibiteur de la COMT - Entacapone (Comtan®) - Tolcapone (Tasmar® ) Anticholinergique - Bipéridène (Akineton®) 1. SURF Guidelines, 5ème édition, 2012, P.FURGER et al. Edition internationale 16 Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 1650-5 17 Vignette clinique 2 Quelles sont les mesures à prendre pour contenir l’agitation de ce patient? 18 Vignette clinique 2 Comprendre la raison de son agitation • Diagnostic différentiel: Péjoration de la maladie Syndrome dépressif non pris en charge Isolement social • Facteurs environnementaux 19 Vignette clinique 2 Quelles solutions envisager? • Consultation spécialisée? • Institutionnalisation? • Prescription/déprescription médicamenteuse Simplifier son traitement? • Suivi de l’évolution? 20 Vignette clinique 2 Bénéfice et sécurité de l’arrêt de la statine lors de maladie terminale avancée: essai clinique Patients avec médiane de survie de 7 mois Age moyen 74 ans 50% avec cancer 22% avec tr cognitifs 60% avec maladie cardiovasculaire Kutner JS et al. JAMA Intern Med 2015;175(5):691-700 21 Vignette clinique 2 Quelle collaboration interprofessionnelle? • Médecin généraliste • Médecin spécialiste • Position du CMS et possibilité de suivi Si changement du traitement Si péjoration de son état • Pharmacien 22 MERCI POUR VOTRE ATTENTION 23