DOSSIER Céphalées Cervico-dorsalgies Cervico-brachialgies DÉRANGEMENT INTERVERTÉBRAL MINEUR (DIM) Maigne définit le dérangement intervertébral mineur comme une dysfonction bénigne d’un ou de plusieurs segments mobiles du rachis. Le corps vertébral, les facettes articulaires, les ligaments et le disque intervertébral constituent le segment mobile. Le problème peut être mécanique ou réflexe ; il est souvent autœntretenu 1. Comme les hernies et les poussées congestives d’arthrose, un DIM peut provoquer une irritation de la racine nerveuse, entraînant une douleur dans le territoire d’innervation de la branche postérieure le plus souvent, plus rarement de la branche antérieure du nerf ou des deux. Des modifications tissulaires à distance, dans le dermatome ou le myotome correspondants se développent : cellulalgies, cordons myalgiques, zones myofasciales. On parle alors de syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique métamérique (SCTPMM) ou, plus simplement, du syndrome de Maigne. (Voir « Les états tissulaires en massothérapie » in Le Massager 28-2, août 2011). La cartographie des dermatomes — sièges potentiels de cellulalgies — peut varier quelque peu selon les auteurs et les disciplines, souligne Nathalie Girard, mais est assez semblable dans son ensemble pour que les massothérapeutes s’y retrouvent. Recherche, rédaction : Michèle Guérin Révision scientifique : Nathalie Girard Douleur Cervicalgie discrète, brachialgie diffuse, d’intensité moindre et atypique. Dans le présent article, nous poursuivrons l’étude des cervicalgies provenant d’atteintes du rachis. États tissulaires Voir le tableau Manifestations de souffrance des segments du rachis cervical à la page suivante ; DIM et hernies discales de même que les rubriques ci-dessous. Pour ce qui est du « whiplash », des points gâchettes des principaux muscles cervicaux et leurs territoires douloureux vous référer au Massager de novembre 2012. 8 LE MASSAGER FÉVRIER 2013 Photo : © Trout55, iStockphoto tendinalgie cordons myalgiques cellulalgie Figure 1 États tissulaires douloureux, associés à une irritation des branches postérieures des racines nerveuses émergeant du rachis cervical inférieur. Illustration de Michèle Guérin, d’après Dupuis-Leclaire, op. cit. CÉPHALÉE D’ORIGINE CERVICALE Les céphalées peuvent être d’origine organique, tensionnelle ou migraineuse. Et certains maux de tête – peut-être jusqu’à 50 % des céphalées – peuvent être liés à une souffrance du rachis cervical supérieur, en particulier C2-C3, bien que cela ne paraisse pas toujours sur les radiographies. La palpation est douloureuse. Ces céphalées sont souvent associées à un accident d’auto antérieur et seraient plus fréquentes après l’âge de 40 ans. Cette souffrance, indique Maigne (1977), se manifeste de façon unilatérale du côté de la sensibilité articulaire ; elle est souvent supra-orbitale (c’est-à-dire dans le territoire du trijumeau), parfois seulement occipitale. 2 LE MASSAGER FÉVRIER 2013 9 DOSSIER États tissulaires 3 Tête : épaississement, adhérence des couches tissulaires du cuir chevelu, particulièrement à la limite d’implantation des cheveux, au-dessus des sutures osseuse et derrière l’oreille, près du processus mastoïdien ; signe de la friction dans les territoires de C2 et/ou C3 et sur le passage du grand nerf occipital (nerf d’Arnold) ; pincé-roulé douloureux à l’angle de la mâchoire et/ou au sourcil (figures 2 et 3). Nuque et tronc : il peut y avoir des spasmes ou des contractures locales dans la musculature paravertébrale. Fibrose et adhérence des ligaments et muscles, par exemple du ligament altoïdo-axoïdien (entre l’atlas et l’axis), à l’insertion occipitale du trapèze supérieur 4. Amplitude respiratoire limitée, pectoraux en tension permanente avec points douloureux maximaux sur les pectoraux et les releveurs de la scapula (angulaires de l’omoplate) à leur attache scapulaire ; rétractions tissulaires et cordons indurés de la 7e cervicale jusqu’au-delà des trapèzes ; zone myofasciale entre les omoplates, de D2 à D6. Fortes tensions et points douloureux au sacrum et à son pourtour, du fait de ses relations réflexes avec la tête. CÉPHALÉE OU NÉVRALGIE D’ARNOLD Le nerf occipital d’Arnold émerge de C2-C3 et couvre la surface de la boîte crânienne ; sa branche postérieure innerve le cuir chevelu et son irritation crée une céphalée ou migraine cervicale. L’irritation du rameau antérieur provoque une douleur unilatérale, irradiant vers le lobe de l’oreille et l’angle de la mâchoire ; les élancements peuvent aussi parcourir tout le territoire crânien du nerf, de la nuque au front (voir figure 4). POINT CERVICAL DU DOS On a longtemps qualifié cette douleur de mal de dos des couturières ou des secrétaires. L’utilisation de l’ordinateur, en particulier du portable, avec les postures de travail déficientes qu’elle entraîne, généralise le problème. Masser le dos en inter-scapulaire ne suffit pas, car il s’agit ici d’une dorsalgie d’origine cervicale. C’est comme si la douleur, venant de plus haut (C5-C6, C6-C7, ou C7-D1) rebondissait aux niveaux de D5 ou D6, à l’émergence du nerf D2. Elle évolue par poussées, avec sensations de courbature, de point douloureux ou de brûlure (voir la rubrique « Le point cervical du dos » in « Les maux de dos féminins », Le Massager 28-3, nov. 2011). branches antérieures et postérieures des racines C5-C6 et C7 sont le plus souvent atteintes. HERNIE DISCALE CERVICALE 5 Saillie anormale du noyau d’un disque dégénéré au niveau cervical. Elle peut provoquer la compression et/ou l’irritation de la racine nerveuse correspondante. Douleur Cervico-brachialgies aiguës, lancinantes, précises, dans le territoire d’innervation de la racine touchée, exacerbées par la toux, le mouvement, l’effort. Limitation asymétrique des mouvements du cou. Spasme musculaire paravertébral. Forme aiguë Plus fréquente chez un sujet jeune, elle est surtout d’origine traumatique ; les Névralgies cervico-brachiales • Douleur diffusant du cou au dos ; • à l’extrémité du bras ; TABLEAU 1 : Manifestations de souffrance des segments du rachis cervical Site des douleurs et des paresthésies Figures 2 et 3 Cellulalgie : pincé-roulé douloureux à l’angle de la mâchoire et/ou au sourcil. (perceptions de sensations « anormales » : insecte grimpant, fourmillements, picotements, brûlure...) Cervicales supérieures C0-C3 Cervicales moyennes C3-C5 Cervicales inférieures C5-D1 Illustration de Michèle Guérin, d’après BERGERON, FORTIN, LECLAIRE, Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, op. cit. N.B. : les massifs articulaires peuvent être douloureux à la pression du côté atteint Douleurs de la nuque • Céphalée occipitale ; • céphalée occipito-temporo-mandibulaire ; • céphalée supra-orbitaire unilatérale • Cervico-dorsalgie ; • troubles du diaphragme ; • possibilité de douleurs précordiales imitant l’angine. C3 Céphalée d’Arnold (la plus fréquente) • Avec ou sans vertiges, bourdonnements, troubles de la vue ; • douleurs mandibulaires ; maxillaires. C4-C5 • Douleurs de l’épaule. Traumatisme, faux mouvement avec entorse et dérangement intervertébral mineur (DIM - invisible à la radio), arthrose facettaire, hernie discale peuvent provoquer l’irritation des branches antérieures ou postérieures des nerfs rachidiens correspondants, donc des douleurs à distance : à la tête, au dos, à l’omoplate, à l’épaule, au bras et à la main, même aux doigts, dans le territoire innervé par le nerf irrité (voir également l’article de Nathalie Girard à la page 15). 10 LE MASSAGER FÉVRIER 2013 Névralgies cervico-brachiales • Douleur diffusant du cou au dos ; • à l’extrémité du bras ; • sensations de crampes et élancements ; • paresthésies de la main, d’un ou de plusieurs doigts ; • aggravation en position allongée, avec paroxysmes nocturnes ; • douleurs du coude. C5-C6 racine nerveuse C6 • Irradiation à la face latérale du bras et de l’avant-bras ; pouce, index. C6-C7, racine C7 • Irradiation à la face antérolatérale du bras et de l’avant-bras ; index et majeur. C7-D1, racine C8 • Irradiation à la face interne du bras et de l’avant-bras ; annulaire ; auriculaire. Figure 4 Grand nerf occipital (nerf d’Arnold) : possibilité de cellulalgies sur le trajet des branches postérieures des nerfs, détectables à la friction. C3 C4 C2 Illustration de Michèle Guérin, d’après DUPUISLECLAIRE, op. cit. D2 Figure 5 Point cervical du dos : la souffrance de C4 peut, en écho, irriter la racine de D2 et irradier en interscapulaire. Illustration de Michèle Guérin, d’après DUPUIS-LECLAIRE, op. cit. LE MASSAGER FÉVRIER 2013 11 DOSSIER • sensations de crampe, de brûlure et élancements ; • paresthésies de la main, d’un ou de plusieurs doigts (chez 90 % des patients présentant une atteinte de la racine nerveuse causée par une hernie discale .6) Racine C6 Racine C7 Il peut y avoir : • aggravation en position allongée, avec paroxysmes nocturnes ; • douleurs du coude. Forme chronique Elle se voit surtout après 40 ans. Elle peut être secondaire à un traumatisme ancien ou plus récent, ou à une discarthrose. Dans ce cas, l’atteinte radiculaire peut être lente et progressive. Après la phase aiguë, la douleur résiduelle est surtout attribuable à un syndrome facettaire secondaire à l’affection discale. Douleur Mode chronique, avec épisodes aigus, récurrents. Signes d’irritation de la seule branche postérieure (dus au syndrome facettaire). Cervicalgie discrète, brachialgie diffuse, atypique. Racine C8 Évolution et traitement général Phase aiguë d’une durée de trois à six semaines, suivie d’une régression lente. TABLEAU 2 •angine de poitrine, infarctus : douleurs généralement du côté gauche (parfois droit) et/ou irradiant au cou vers la mâchoire et/ou au dos ; •affections du poumon, du foie ou de la vésicule biliaire : côté droit ; dos épaule, bras ; •mais aussi diverses affections du système nerveux, dont la sclérose en plaques. D’où la nécessité d’un examen et d’un diagnostic médical. • Mise au repos par collier cervical choisi et ajusté par un orthésiste, lors des poussées douloureuses ; • analgésiques ; • massage avec les précautions d’usage en présence d’inflammation et d’un syndrome facettaire. C6-C7, racine C7 : irradiation à la face antérolatérale du bras et de l’avant-bras; index et majeur. C7-D1, racine C8 : irradiation à la face interne du bras et de l’avantbras ; annulaire. Illustrations de Michèle Guérin, d’après LECLAIRE, R. Rachis cervical, in DUPUIS-LECLAIRE. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, op. cit. États tissulaires • Omoplate souvent élevée et figée en position antalgique, du côté atteint ; • gonflements et rétractions visibles et papables au dos, à la ceinture scapulaire, au pourtour de l’omoplate et en interscapulaire ; États tissulaires Hypotonicité des muscles C5-C6 racine nerveuse C6 : irradiation à la face latérale du bras et de l’avant-bras ; pouce, index. 7,8 Les douleurs du bras ne sont pas toutes d’origine musculosquelettique. Elles peuvent refléter une souffrance viscérale : Cervicales supérieures C0-C3 CERVICO-BRACHIALGIES La cervico-brachialgie se définit comme une douleur diffusant du cou à l’extrémité des bras, généralement associée à une poussée congestive d’arthrose, à un DIM ou à une hernie discale des cervicales basses, causant une irritation ou une lésion des rameaux antérieur ou postérieur de la racine nerveuse (voir le texte de Nathalie Girard). Ces douleurs peuvent aussi originer d’un syndrome de compression nerveuse et/ou vasculaire dans le défilé thoracique, à la base latérale du cou. Figure 6 Douleurs et paresthésies L’intensité et le trajet de la douleur peuvent être fonction du degré de migration du noyau fibreux et donc de compression de la racine nerveuse. Douleur • Syndrome radiculaire aigu (hernie discale avec extrusion du noyau et atteinte d’une branche antérieure du nerf : douleur cervicale avec brachialgie aiguë et lancinante, au trajet précis le long du nerf atteint, pouvant irradier jusqu’aux doigts. • Syndrome disco-radiculaire, pouvant toucher tant la branche antérieure que postérieure du nerf : chez les sujets plus âgés, irritation chronique avec épisodes aigus : cervicalgie plus discrète ; brachialgie diffuse et atypique, d’intensité moindre. AT T E N T I O N ! Cervicales moyennes C3-C5 Cervicales inférieures C5-D1 C4-C5 : abducteurs et rotateurs de l’épaule. • C5-C6 : biceps ; deltoïde ; • C6-C7 : triceps ; • C7-D1 : loge hypothénare, à la main Cellulalgies • Signe de la friction dans le territoire occipital de C2-C3 ; • pincé-roulé positif : angle de la mâchoire et sourcil. • Fosse supra-épineuse ; • régions supra et sub-claviculaires. Nombreuses zones myofasciales à la partie supérieure du dos, à l’omoplate, etc. Contractures ; cordons myalgiques et points gâchettes C0-C2 : tension de la région sous-occipitale. • Releveur de la scapula ; • rhomboïdes ; • infra-épineux. Nombreuses zones myofasciales à la partie supérieure du dos, à l’omoplate, etc. Tendinalgies Extenseurs du rachis cervical, en sous-occipital. • Fléchisseurs du rachis cervical en C4 ; • tendinalgies scapulaires ; • 2/3 des tendinites de l’épaule. C6-D1 : sensibilité téno-périostée à la palpation des épicondyles latéral et médial. N.B. : Pour toutes ces cervicalgies : atteintes tissulaires de toute la région dorsale. Modifications de tension des paravertébraux tout au long du rachis, y compris au bassin et au sacrum. Muscles du cou, de la ceinture scapulaire, de la cage thoracique, et des membres supérieurs en tension permanente (Dicke et al, op.cit.) 12 LE MASSAGER FÉVRIER 2013 LE MASSAGER FÉVRIER 2013 13 DOSSIER • épine de l’omoplate très sensible ; point gâchette de l’élévateur de l’omoplate très douloureux (point maxima) ; • hypotonicité des muscles : C5-C6 : biceps ; deltoïde ; C6-C7 : triceps ; C7-D1 : loge hypothénare ; • selon le territoire touché, contractures douloureuses, avec tendinites d’insertion : tendon du supra-épineux, long chef du biceps, extenseur commun des doigts à l’épicondyle latéral, etc. SCAPULALGIE Nous n’abordons pas ici toutes les douleurs de l’épaule, lesquelles peuvent avoir différentes causes, mais les états tissulaires douloureux touchant l’omoplate (la scapula). Cette scapulalgie est souvent liée à une atteinte des structures cervicales inférieures. Il s’agit d’une tendinite et tendinose d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs, particulièrement le supra et l’infra-épineux, (sus- et sous-épineux) apparaissant surtout après 40 ans. Douleur • Douleur vive à la face supéro-externe de l’épaule, au repos et au mouvement ; • les mouvements d’abduction et l’élévation du bras sont restreints et douloureux ; • à la palpation, points douloureux exquis à la pointe du trochiter et sur le versant externe de la pointe de l’acromion ; • point douloureux maximal en dessous de l’épine de l’omoplate : sa pression peut déclencher une douleur au bras, le long du nerf cubital. 14 LE MASSAGER FÉVRIER 2013 DOSSIER États tissulaires • Les tissus de toute la région dorsale jusqu’au sacrum, peuvent présenter des rétractions et des gonflements ; • derme et hypoderme sont difficiles à déplacer l’un l’autre ; • la musculature scapulaire est en partie hypertonique ou en partie atrophiée, selon la durée du problème. ÉPICONDYLITES C6-D1 Inflammation douloureuse des tendons à leurs attaches de l’épicondyle médial (épitrochlée) ou de l’épicondyle latéral du coude, cette dernière étant la plus fréquente. Les deux sont totalement ou partiellement d’origine cervicale Tendinalgies : C6-D1 • sensibilité téno-périostée à la palpation de l’épicondyle latéral ou médial, ignorée par la personne sauf après effort prolongé, mouvements de serrage, de taille, mouvements répétitifs, sports de raquette et golf. Douleur Douleur locale pouvant irradier jusqu’au poignet. La douleur cervicale n’est pas toujours présente spontanément, mais peut apparaître à la palpation des cervicales basses ou des muscles paravertébraux. États tissulaires Toute la région du dos peut être le siège de tensions élevées, de même que la ceinture scapulaire, en particulier aux apophyses épineuses, au thorax et au bord du grand dorsal, jusqu’au creux axillaire. • Présence de gonflements entre la colonne et l’omoplate, du côté atteint ; • les tissus du bras sont très tendus aux niveaux du deltoïde et du triceps brachial, de même que du coude et de l’avant-bras jusqu’au poignet ; • atteinte importante de l’extenseur commun des doigts 5 ; • sensibilité téno-périostée à la palpation des épicondyles latéral ou médial, souvent ignorée de la personne sauf à la suite d’activités comme celles ci-haut mentionnées. M NOTES 1. MAIG N E R. et MAIG N E J.-Y. Dérangement intervertébral mineur in Dupuis-Leclaire, Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. Edisem, St-Hyacinthe et Maloine, Paris, 1986 2. FORTI N Luc et al. Rachis cervical, in B E RG E RON, FORTI N, LECLAI R E. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur – 2 e éd., ch. 7. Edisem, St-Hyacinthe et Maloine, Paris 2008 3. SCH LIACK H. Affections du système nerveux, in DICKE et al. Thérapie manuelle des zones réflexes du tissu conjonctif, Maloine S.A., Paris, 1981. 4. BACHAN D, André. Les pathologies musculo-squelettiques et la massothérapie, notes de cours, 1995. 5. LECLAI R E, R. Rachis cervical, in DU PU IS-LECLAI R E. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, Edisem St-Hyacinthe et Maloine, Paris, 1986. 6. FORTI N Luc et al. Rachis cervical. Op. cit. 7. LE DUC, B. L’épaule in DU PU IS-LECLAI R E. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur, Edisem, St-Hyacinthe et Maloine, Paris, 1986. 8. DICKE E., SCH LIACK H., WOLFF A. Thérapie manuelle des zones réflexes du tissu conjonctif, Maloine S.A., Paris, 1981. Les termes cervicalgie avec douleur irradiée, cervicalgie, brachialgie, sont souvent décrits comme cervicobrachialgie, en d’autres mots une douleur cervicale s’irradiant dans le bras. Ce qui nous mène à une atteinte neurologique ; celle-ci peut être soit à la racine nerveuse ou à une branche nerveuse. Quelle en est la différence ? Douleur radiculaire, douleur neurologique Par Nathalie Girard LE MASSAGER FÉVRIER 2013 15