Recherche clinique – Quel type d`étude
publicité
Recherche clinique – Quel type d’étude? Michel Galinski, Patricia Cimerman - Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur Hôpital -Trousseau - Paris Introduction Avant de se demander comment faire une recherche clinique on pourrait s’interroger sur l’intérêt de faire une recherche? La participation à une recherche clinique améliore la qualité des soins. Une équipe qui participe à des enquêtes ou des projets de recherche s’occupe mieux des patients. Simplement parce qu’elle est a priori concernée par l’amélioration des soins et se tient au courant de ce qui se fait de mieux au temps présent. L’objectif d’une démarche de recherche est l’amélioration à plus ou moins long terme de la prise en charge des patients, des soins qui leur sont proposés. Pour cela il est nécessaire de mesurer une réalité, des faits. Quelle pourrait être la démarche ? Exemple: On s’intéresse à la douleur aiguë dans une structure de soin. La première question à se poser pourrait être : - Quel est le taux de patients douloureux ? La deuxième, qui découle de la réponse à cette première question : - Quel est le taux de patients dont la douleur est traitée ? Et la troisième : - Quel est le taux de patients soulagés ? Les résultats obtenus pourront alors être analysés à plusieurs niveaux : 1 – Pourquoi le taux de patients douloureux est-il celui-ci ? 2 – Pourquoi le taux de patients traités pour la douleur est-il celui-ci ? 3 – Pourquoi le taux de patients soulagés est-il celui-ci ? Démarche de la recherche Les réponses aux questions seront justes et interprétables si et seulement si la recherche de l’information a été précise et rigoureuse. Dans ce cadre, la connaissance du sujet, la réalisation d’un protocole de recherche précis et l’organisation pratique de la recherche (qui fait quoi et comment ?) sont fondamentales pour une recherche bien conduite et efficace. Il est important de comprendre que dans cette recherche clinique l’information recueillie ne peut se résumer à la question principale. Dans le cadre de l’exemple d’enquête ci-dessus sur la prise en charge de la douleur, les résultats seront intéressants et éventuellement généralisables (exportables à d’autres) uniquement si la population analysée est correctement décrite : distribution des classes d’âge, sex ratio, pathologies concernées, etc. En général une question est soulevée à partir de l’observation d’une population de patients qui fréquentent une structure de soin donnée. L’idéal serait de pouvoir analyser des données provenant de l’ensemble de la population pour répondre à cette question. Ce n’est pas réalisable en pratique et surtout ce n’est pas nécessaire. Cette population dite cible, sera représentée par un échantillon. Mais lors du recueil cet échantillon devra être complet. Toujours dans le cadre de notre enquête sur la prise en charge de la douleur, sur notre population cible, on décide d’évaluer un échantillon représentatif de 100 personnes. Mais on ne peut finalement en inclure que 50. Parmi ces 50 personnes, il manque dans la moitié des cas 50% des réponses. Comment interpréter des résultats portant sur 25 sujets (25%) alors qu’il s’agit d’un échantillon et qu’il faudrait ensuite les généraliser à la population cible ? 1 Il s’agit là d’une des difficultés majeures de la recherche clinique : obtenir tous les représentants de l’échantillon choisi. Population cible N=3000 Echantillon prévu N=100 Inclusion N=50 Manquants N=50 Patients analysables N=25 Interprétation des résultats ? Exemple : Dans une population de patients on décide de s’intéresser uniquement aux patients ayant une douleur thoracique. Ci-dessous (Figure 1) est présenté le cheminement du tri des patients avec la population de départ, la sélection des patients douloureux, puis ceux ayant une douleur thoracique et ceux ne pouvant être analysés par manque de données. Figure 1 : Description de la population évaluée et évolution du tri en fonction des critères d’inclusion et des informations manquantes. Patients transportés par une unité mobile hospitalière N=1364 Patient avec douleur aiguë N=659 Patients ayant une douleur thoracique et inclus N=305 Absence de rapport médical Absence de diagnostic fiable dans le rapport médical Absence de mesure de l’intensité douloureuse Patients analysés N=56 N=2 N=3 N=244 Les différents types de recherche Il n’y a pas de bon ou de mauvais type de recherche. Il doit simplement être adapté à la question posée. Une recherche peut-être publiée dans une grande revue médicale (critère de la qualité de la recherche effectuée), quelle que soit sa nature (épidémiologique ou expérimentale). Syndrome Coronaires Aigus (SCA) N=110 Pas de Syndrome Coronaire Aigu (NSCA) N=134 On peut appeler recherche toute action qui vise à répondre à une question. Cela peut être un simple audit, une évaluation des pratiques jusqu’à un essai randomisé contrôlé multicentrique. Le point commun de tous c’est la qualité de la procédure. SCA avec sus décalage de ST N=50 SCA sans sus décalage de ST N=60 Les différents types de recherche Il n’y a pas de bon ou de mauvais type de recherche. Il doit simplement être adapté à la question posée. Une recherche peut-être publiée dans une grande revue médicale (critère de la qualité de la recherche effectuée), quelle que soit sa nature (épidémiologique ou expérimentale). On peut appeler recherche toute action qui vise à répondre à une question. Cela peut être un simple audit, une évaluation des pratiques jusqu’à un essai randomisé contrôlé multicentrique. Le point commun de tous c’est la qualité de la procédure. 2 On distingue : Etude observationnelle Pas d’intervention Aucun contrôle sur l’évènement ex : Evaluation des pratiques professionnelles Etude expérimentale Il y a une intervention Tout est sous contrôle ex : Essai contrôlé randomisé ou non Choix des paramètres observés : L’événement : une pathologie ou un symptôme L’exposition : un facteur de risque Choix de la population Choix des facteurs de risque Choix de l’intervention Choix des paramètres observés 1 Etudes observationnelles On peut placer dans ce registre les évaluations des pratiques professionnelles. En effet il s’agit de situation où il va falloir recueillir sans intervention des informations sur une population donnée pour répondre à une question précise et principale. Plusieurs méthodes ont été élaborées parmi lesquelles l’audit, revue de pertinence des soins …. Evaluation des pratiques professionnelles : « L’objectif est l’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins. Il ne s’agit pas seulement d’évaluer mais d’intégrer à la pratique clinique des modalités de prise en charge actualisées et harmonisées» [Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr]. Mais concernant un thème d’étude, il y a plusieurs abords possibles. Il est donc fondamental, d’être clair sur la question posée. Par exemple, concernant la prise en charge de la douleur, que voulons nous savoir ? - Qualité de prise en charge de la douleur des patients ? ou - Connaissance des soignants sur de la prise en charge de la douleur ? Si on s’intéresse aux patients, il y a plusieurs possibilités: - Evaluation prospective : les patients sont suivis pendant un temps donné et les informations sont recueillies au fur et à mesure : il faut prévoir à l’avance les informations qu’on veut recueillir et analyser. Toutes les informations dont on a besoin devraient être recueillies. Les inconvénients sont qu’il faut recruter un certain nombre de patients (il faut du temps) et recruter tous les patients concernés par l’étude, ne pas en « louper » (il faut être exhaustif). - Evaluation rétrospective : Il s’agit là de l’étude des dossiers médicaux et de soins des patients. C’est une modalité très fréquemment utilisée dans le cadre de ces audits. Mais les informations manquantes ne sont pas récupérables. Son intérêt est que l’information est disponible tout de suite, il suffit d’aller chercher dans les dossiers. En pratique, la réponse à une question peut être dans un premier temps recherchée dans les dossiers (rétrospectif). Le résultat de cette première recherche peut amener à aller plus loin pour le confirmer, l’infirmer ou le comprendre. Exemple Nous constatons que la douleur est peu renseignée dans les dossiers de soins et que les patients douloureux reçoivent peu d’antalgique. Ce résultat doit être consolidé par une démarche prospective 3 puisque les informations manquantes sont nombreuses. On ne peut pas savoir si les patients sont réellement peu traités ou si c’est l’information sur le traitement donné qui n’est pas renseignée. L’étape suivante sera une évaluation prospective, observationnelle lors de la prise en charge des patients. Concernant le soignant la démarche est identique. On peut choisir de l’interroger sur sa pratique, sur ce qu’il connaît de la prise en charge de la douleur, par exemple. Dans ce premier cas de figure il y a plusieurs manières de procéder : 1 - Questionnaire simple sur ses connaissances avec mises en situation théorique. Le taux de réponse est dépendant de la bonne volonté du soignant interrogé. Le médium utilisé est fondamental. Un contact direct, en vis à vis ou par téléphone, permettra un meilleur taux de réponse qu’un contact indirect, par courrier postal ou électronique. Les réponses spontanées par courrier viendront le plus souvent de soignants s’intéressant déjà au sujet traité. D’une part le taux de répondants sera bas et d’autre part les résultats obtenus surévalueront la réalité. 2 – Enquête prospective observationnelle en situation réelle. La qualité de l’information recueillie et sa fiabilité seront d’autant plus importantes que l’investissement des enquêteurs sera grand. Etude épidémiologique Les enquêtes épidémiologiques se décomposent en enquête descriptive et enquêtes étiologiques. Enquêtes étiologiques Il s’agit d’enquêtes « Cas témoins » ou d’enquêtes de « Cohorte ». Elles comparent des groupes de sujets pour mettre en évidence l’association entre une exposition et une maladie ou pour préciser cette association. Exemples d’enquêtes étiologiques : Enquête de cohorte : Une enquête de cohorte compare la fréquence d’une maladie chez des sujets dits exposés (exposition au tabac (fumeurs), par exemple ) à celle des sujets dits non exposés (ne fumant pas) pris comme témoins. Exemple historique [1] : Enquête de cohorte de Framingham débutée en 1948. Les sujets (N=5209) ont été suivis, avec un bilan de santé tous les 2 ans, pendant plusieurs années. Après quelques années, les sujets qui ont eu une pathologie cardiovasculaire ont été comparés à ceux n’en n’ayant pas eu. Ainsi un certain nombre de facteurs ont été associés au risque de survenue d’une pathologie cardiovasculaire. Par exemple, les fumeurs avaient plus souvent une pathologie cardiovasculaire que les non fumeurs. Les enquêtes de cohorte doivent concerner des maladies relativement fréquentes. Enquêtes cas témoin: Des sujets ayant une maladie définie (un type de cancer par exemple), appelés les cas, sont comparés à des sujets n’ayant pas cette maladie (les témoins). L’interrogatoire des 2 groupes a pour objectif de retrouver dans le passé des sujets toutes les expositions potentielles. La fréquence de ces expositions est ensuite comparée entre les deux groupes. Un facteur sera dit à risque s’il est plus souvent présent chez les cas que chez les témoins. Les cas et les témoins doivent être semblables ou proche notamment en terme de sexe, d’âge, d’environnement (appariement). Exemple historique [2] : étude cas-témoin de Doll et Hill, 1950: Comparaison de patients ayant un cancer pulmonaire avec des patients n’en ayant pas; 1465 patients malades étaient appariés (même âge, même sexe) à 1465 patients n’ayant pas de cancer. Les patients étaient interrogés sur leurs antécédents, leurs habitudes etc. Les patients ayant un cancer fumaient plus que ceux n’ayant pas de cancer. L’étude concluait que l’usage de cigarettes était le facteur le plus associé au cancer pulmonaire. Les études cas témoins concernent des maladies plutôt peu fréquentes. 4 Enquête descriptive Il s’agit d’études de cohorte ou d’études transversales. Elles sont utilisées pour connaître l’importance d’une pathologie et/ou d’une exposition. La fréquence d’une pathologie peut être variable. L’objectif de ces études est de reconnaître les facteurs de risque de cette maladie à partir de l’observation des variations de sa fréquence. Ces enquêtes se rapprochent des audits et évaluation de pratiques professionnelles abordées plus haut. Exemple d’enquête descriptive [3] : Le CNRD a observé en 2010 tous les gestes pratiqués chez des personnes âgées admises dans différents types de structures de soin. Le recueil de données a été réalisé 24 h sur 24 pendant 5 jours de suite. Cette enquête a permis de décrire les gestes effectués chez ces personnes et de mesurer l’intensité douloureuse associée à chacun de ces gestes. A partir de ces informations les facteurs associés à la survenue d’une douleur peuvent être mis en évidence. Pour réaliser cette étude incluant plusieurs centaines de patients, il a fallu informer et former tout le personnel de chaque structure concernée sur les modalités de recueil des données et de mesure de la douleur. Il a été nécessaire de faire appel à 3 attachés de recherche clinique. S’il est nécessaire de se donner les moyens de réaliser une recherche, il faut aussi adapter le projet et ses objectifs aux moyens disponibles. Etudes expérimentales Les études expérimentales ont pour objectifs de contrôler tous les paramètres concernant les patients (age, sexe, pathologie, traitement…). Cela permet de contrôler le ou les paramètres à faire varier pour en mesurer l’effet. Essai contrôlé randomisé : Il s’agit de l’étude expérimentale de référence en recherche clinique. L’exemple typique est la mesure de l’effet d’un médicament. Ce médicament est comparé à un placebo ou à un médicament de référence. Les sujets sont identiques en tout sauf pour le traitement reçu, un groupe de sujets recevant le traitement étudié et l’autre groupe le traitement de référence. Ainsi, s’il existe une différence concernant les paramètres mesurant l’effet du médicament, cela ne peut être du qu’au traitement. Les sujets sont répartis au hasard dans l’un des deux groupes (Randomisation) et la mesure des différents paramètres se fait dans l’ignorance totale du groupe d’appartenance (Aveugle). Exemple [4]: Une étude a mesuré l’efficacité du sufentanil (morphinique) en médecine d’urgence extrahospitalière. On le compare au morphinique de référence dans ce contexte, la morphine. L’hypothèse de départ était que le sufentanil permettait d’obtenir une meilleure analgésie à 30 minutes de la première injection. Dès qu’un patient rencontre les critères d’inclusion de l’étude, on lui attribue, au hasard (randomisation), un des deux traitements. Ni le soignant, ni le patient ne connaissent le traitement reçu (double aveugle). Cette étude a montré que le sufentanil et la morphine avaient la même efficacité dans ce contexte d’analgésie extrahospitalière. Au total, le type d’étude choisi dépend largement de la question posée. La qualité du résultat est liée à la qualité du recueil de l’information. Ceci est conditionné par un projet bien conçu et une organisation pratique permettant de respecter le protocole de recherche. Pour en savoir plus Dubart AE, Jabre P, Ricard-Hibon A, Thys F. Guide pratique de recherche clinique: S-editions, Milon-La-Chapelle, 2008. Bouyer J, Hémon D, Cordier S, Derriennic F, Stücker I, Stengel B, Clavel J et al. Epidémiologie : principes et méthodes quantitatives. Paris : Les éditions INSERM ;1995 Références 5 1 Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, Revotskie N, Stokes J 3rd. Factors of risk in the development of coronary heart disease-six year follow-up experience. The Framingham study. Ann Intern Med 1961 ;55 :33-50. 2 Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report. BMJ 1950;ii: 73948. 3 Cimerman P, Galinski M, Thibault P, Boudier C, Annequin D, Carbajal R et le groupe REGARDS Résultats préliminaires : Etude REGARDS, Recueil épidémiologique en Gériatrie des Actes Ressentis comme Douloureux et Stressants . Journée CNRD 2010. www.cnrd.fr 4 Bounes V, Barthelemy R, Diez O, Charpentier S, Montastruc JL, Ducassé JL. Sufentanil is not superior to morphine for treatment of acute traumatic pain in an emergency setting: a randomized, double-blind, out-of-hospital trial. Ann Emerg Med;2010 [Epub ahead of print] Annexe 1 Exemple de questionnaire destiné au patient (patient adulte, service de médecine) : enquête un jour donné 6 Date de l’enquête : N° Patient : Date d'admission : Service : Date de naissance : Sexe : F M 1. Avez vous ressenti une douleur depuis votre admission dans notre établissement ? OUI NON 2. Avez vous reçu des informations sur la prise en charge de la douleur au cours de votre hospitalisation ? OUI NON NE SAIT PAS 3. Vous a t'on prévenu que vous pourriez avoir mal au cours de votre hospitalisation ? OUI NON NE SAIT PAS 4. Vous a-t-on demandé de signaler la douleur à chaque fois que vous avez mal ? OUI NON NE SAIT PAS 5. A t'on évalué l'intensité de votre douleur entre 0 et 10 ou avec une réglette? OUI NON NE SAIT PAS 6. Avez vous demandé un traitement pour soulager votre douleur ? OUI NON Si OUI, au bout de combien de temps l’avez vous obtenu ? Moins de 15 minutes de 15 à 30 minutes De 30 à 60 minutes plus d’une heure je n’ai rien obtenu 7. Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond le mieux à votre douleur la plus forte (sévère, intense) depuis votre admission à l'hôpital 0 1 pas de douleur 8. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 douleur maximale Entourez d’un cercle le niveau de soulagement procuré par les médicaments ou les autres traitements proposés pour soulager votre douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pas de soulagement soulagement total 9. Vous a-t-on demandé de signaler aux infirmières ou aux médecins, les désagréments du traitement de la douleur ? (nausées, vomissements, constipation) OUI NON NE SAIT PAS 10. En cas de douleur importante, craigniez vous qu’on vous administre de la morphine ? OUI NON Si OUI, pourquoi ? (Plusieurs réponses possibles) Peur de devenir toxicomane Peur de ne plus pouvoir l’arrêter Peur des effets désagréables de la morphine Peur d’être atteint d’une maladie incurable Autres raisons 11. Entourez d’un cercle le chiffre qui correspond à votre satisfaction vis à vis de la façon dont votre douleur a été prise en charge 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas satisfait Très satisfait 12. Si vous n’êtes pas satisfait de la façon dont votre douleur a été prise en charge, pouvez vous nous expliquer pourquoi en quelques mots? 7 Annexe 2 Exemple de questionnaire destiné au soignant Date de l’enquête : Service : Quelle est votre fonction dans le service ? IDE/IADE/IBODE Cadre de santé Puéricultrice Aide-Soignante Kinésithérapeute Ergothérapeute Autres, précisez ………………………………….. 1. Quelle est votre tranche horaire de travail ? Jour Garde Nuit 2. Avez-vous bénéficié d'une formation spécifique sur la douleur ? Oui Non Si OUI, laquelle ? Formation continue Formation au sein du service Congrès D.U. / Capacité douleur Autres, précisez : ………………………………………………………. 3. Demandez-vous aux patients de signaler leur douleur ? Jamais Rarement Souvent Toujours 4. Effectuez-vous une évaluation de la douleur ? Oui Non Si OUI quand? : Systématiquement pour toute plainte Ponctuellement, face à certaines plaintes Uniquement sur prescription médicale 5. Par quels moyens effectuez-vous cette évaluation de la douleur ? Observation Interrogation simple Echelle numérique (EN) Echelle verbale simple (EVS) Echelle Visuelle Analogique (EVA) ECPA DOLOPLUS ALGOPLUS Autres, précisez ……………………………………………………… 6. Notez-vous cette évaluation par écrit ? Oui Non Si OUI, Sur quel support notez-vous la surveillance de la douleur ? Dossier de Soins Diagramme spécifique Autres, précisez 7. Existe-t-il des protocoles dans le service pour traiter la douleur ? Oui Non Ne sait pas 8. Evaluez-vous l'efficacité des traitements prescrits ? Oui Non 9. Lorsque vous avez besoin d'un renseignement, d'un conseil, d'une prescription, l'obtenez-vous facilement ? Oui Non 10. Etes-vous réticent à l'exécution d'une prescription de morphine ? Oui Non Si oui, pourquoi? (Plusieurs réponses possibles) Risque d'effets secondaires graves Risque que le patient devienne dépendant Risque de masquer le (les) symptômes Autres, précisez : ………………………………………………. Non applicable (non concerné) 11. Pensez-vous connaître les principaux effets secondaires des médicaments de la douleur ? Aucun Quelques uns Les principaux Tous 12. Comment se fait la transmission entre les services de l'établissement, pour la prise en charge des patients douloureux ? Oralement Par écrit Les deux Ne sait pas 13. Existe-t-il des freins à l'analgésie dans le service ? Oui Non Si OUI, cochez les raisons principales : Manque de formation du personnel médical Manque de formation du personnel paramédical Défaut de communication entre médecins Défaut de personnel soignant Médecins non motivés Personnels soignant non motivés Défaut de communication entre les services Défaut de communication entre les équipes soignantes Manque de matériel Manque de moyens de surveillance Morphinique difficilement accessibles Autre 8
