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Patient avec insuffisance cardiaque • Cas clinique • Discussion et interactions avec les participants Serge Lepage, cardiologue, CHUS Viviane Nguyen, cardiologue, CUSM • Suivi longitudinal d’un patient avec facteur de risque. • Prise en charge, stade par stade, du patient à risque ou symptomatique d’une insuffisance cardiaque. Revue des principes de cette présentation C’est-à dire… • Qu’il y aura premièrement présentation d’un cas. • Vote des participants sur le système « Touch Pad ». • Opinion des experts. • Commentaires des experts sur les réponses. • Opinions d’experts (consensus). Présentation du patient Nous suivons M. Lafortune à travers une partie de sa vie. • Il s’agit d’un homme que nous prendrons au départ à 44 ans. • Il n’a pas d’antécédent cardiovasculaire particulier. • Pas d’infarctus, pas d’angine ou de maladie coronarienne familiale. • Il présente cependant une hypertension artérielle diagnostiquée mais pas vraiment traitée depuis deux ans. • Il présente depuis environ six mois une dyspnée progressive sans orthopnée, DPN, palpitation, lipothymie ou syncope. • Pas de claudication, pas d’œdème des membres inférieurs, pas de symptômes infectieux, pas de symptôme embolique, pas de symptôme anémique. Ce patient souffre-t-il d’insuffisance cardiaque 1. 2. 3. 4. Oui Non Peut-être Je ne sais pas Investigation complémentaire chez ce patient Après une formule sanguine complète normale, une créatinine normale, une TSH normale, radiographie pulmonaire normale. Allez-vous effectuer chez ce patient une échographie cardiaque ? 1. Oui 2. Non 3. Peut-être 4. Je ne sais pas Auriez-vous fait un dosage de BNP/NT ProBNP chez ce patient ? 1. Oui 2. Non 3. Peut-être 4. Je ne sais pas Quel serait le meilleur traitement pour améliorer les symptômes de ce patient si l’insuffisance cardiaque est suspectée? 1. Traiter l’hypertension artérielle avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion. 2. Traiter ce patient avec un diurétique. 3. Traiter ce patient avec un bêtabloqueur. 4. Autre traitement. Vous avez finalement décidé que ce patient ne présente pas d’insuffisance cardiaque compte tenue d’une échographie cardiaque tout à fait normale. • Il évolue bien sur 2 ans mais se détériore sur 3 semaines avec orthopnée et OMI • Il se présente alors à la salle d urgence Examen physique: • • • • Inconfortable TA124/64 FC 68 bpm FR 28/min, saturométrie 92% à l’air ambiant • • • • • • Crépitants aux 2 bases TVC élevée à12 cm B3 de faible intensité Pas de souffle évident Oedème des membres inférieurs 1+ Légère hépatomégalie et ascite Il présente des signes radiologiques de surcharge parenchymateuse. Donc à cette étape referiez-vous l’échographie cardiaque ? 1. Oui 2. Non 3. Peut-être 4. Je ne sais pas Echo 1 Echo 1 L’échographie cardiaque confirme la présence d’une dysfonction ventriculaire gauche de novo. •Fraction d’éjection à 30-35% avec une hypokinésie diffuse. •Dysfonction diastolique modérée (pseudonormal) •Une légère dilatation du ventricule gauche. •Une composante de régurgitation mitrale quantifiée comme légère. •Légère dilatation de l’oreillette gauche. •PAPs 45 mmHg Investigation complémentaire proposée à ce patient. 1. Médecine nucléaire. 2. IRM. 3. Coronarographie diagnostique. 4. Aucune autre investigation. Donc, vous avez finalement envoyé ce patient au cathétérisme cardiaque diagnostique. • Celui-ci révèle la présence de trois vaisseaux tout à fait normaux. • Dysfonction ventriculaire gauche connue. • Pression télédiastolique ventriculaire gauche élevée à 24 mm Hg. Quelle sera alors votre option thérapeutique considérant l’ensemble de ce tableau ? 1. Nesiritide intraveineux 2. Débuter les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et un diurétique de l’anse intraveineux 3. Donner une combinaison ACEI-Bêtabloqueur. 4. Donner une combinaison Bêtabloqueur-digitale. 5. ACEI-diurétique-bêtabloqueur. • Il fut décidé compte tenu de la décompensation cardiaque active, de débuter une combinaison de ACE inhibitor avec diurétique. • Les bêtabloqueurs seront débutés quand le patient aura atteint l’état de stabilité. Dans la définition de stabilité pour l’initiation des BB on définit habituellement : 1. 2. 3. 4. 5. Absence de variation de poids de plus de 1,5 kg. Absence de râle. Absence ou + d’œdème des membres inférieurs. Toutes ces réponses Aucun de ces critères. Ce patient devrait être revu selon le Consensus canadien en insuffisance cardiaque : 1. Dans deux semaines 2. Dans quatre semaines 3. Dans huit semaines 4. Dans trois mois Délais d’attente raisonnables Catégorie de triage Délai d’attente Scénarios cliniques Très urgent < 24 h Myocardite aiguë grave Choc cardiogénique Évaluation d’un greffon ou d’un dispositif chez un patient instable Oedème pulmonaire aigu d’apparition récente Urgent < 2 semaines IC progressive Nouveau diagnostic d’IC, instable, décompensée Classe IV de la NYHA Stade D selon l’AHA/ACC IC post-IM Visite après une hospitalisation ou visite à l’urgence pour une IC Adapted from Ross H, Howlett J, Arnold JMO, et al. Can J Cardiol 2006;22:749-54. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. Délais d’attente raisonnables Catégorie de triage Délai d’attente Scénarios cliniques Semi-urgent < 4 semaines Nouveau diagnostic d’IC, stable, compensée Classe III de la NYHA Stade C selon l’AHA/ACC Visite prévue < 6 semaines Prise en charge de l’IC chronique Classe II de la NYHA < 12 semaines Classe I de la NYHA Stades A et B selon l’AHA/ACC D’après Ross H, Howlett J, Arnold JMO, et al. Can J Cardiol 2006;22:749-54. Arnold JMO, Howlett JG, Ducharme A et al. Can J Cardiol 2008;24(1):21-40. Time to consultation Post ED visit: ACCES-URGE data % consulted any physician for HF 23,3 2 weeks* % consulted cardiologist for HF 32,6 43,3 4 weeks 55,9 52,7 60,8 6 weeks 93,2 95,5 3 months 0 20 40 60 80 100 120 *= benchmark *=Benchmark Abstract session, CCC Edmonton 2009 Vous le revoyez en clinique d’insuffisance cardiaque. Il est stable selon la définition donnée plus haute. Quel sera votre choix ? 1. Métoprolol 2. Bisoprolol 3. Carvédilol 4. Autre choix Vous titrez l’ensemble de la médication • Le patient s’améliore. Il est NYHA classe II. • Il est cependant inquiet pour sa capacité au travail. • Il vous demande s’il est sécuritaire, compte tenu de sa condition, pour continuer son travail d’opérateur de machinerie lourde ? 1. Oui 2. Non 3. Après l’évaluation sur le tapis roulant 4. Je ne sais pas Le patient vous demande maintenant de l’aider au niveau de ses problèmes sexuels. En effet, depuis le début de cette condition il présente une incapacité sexuelle persistance. Croyez-vous que cette incapacité sexuelle est en relation avec : 1. La condition cardiaque 2. La médication 3. Un problème psychologique surajouté 4. Aucune de ces réponses 5. Je suis cardiologue, qu’en sais-je? Il vous demande maintenant s’il peut prendre avec sécurité du Sildénafil (Viagra) ? 1. 2. 3. 4. Oui Non Peut-être Je ne sais pas Envisageriez-vous de lui poser un Défibrillateur? 1. 2. 3. 4. 5. Dans 3 mois Dans 6 mois Dans 9 mois Attendre qu’il soit au moins de classe NYHA 3 Il ne se qualifie pas pour un Défib car sa fraction d’éjection est trop haute • Sa fraction d’éjection demeure à 30-35% 9 mois après le début de sa maladie • Vous décidez de le reférer pour un Défibrillateur Voici son ECG Durée du QRS 116 ms Lui poseriez-vous un pacemaker biventriculaire à ce stade-ci de sa maladie? 1. 2. 3. 4. Pourquoi pas, tant qu’à lui poser un Défib Absolument pas Peut-être Aucune idée Nous le suivrons maintenant dix ans avec trois épisodes de décompensation • Dysfonction ventriculaire gauche progressive. • Capacité fonctionnelle quantifiée à 3B/4 de la New York Heart Association. • Malgré l’augmentation de la thérapie, incluant maintenant de l’Aldactone, inhibiteur d’enzyme de conversion/ ARA et diurétique, il demeure avec une mauvaise classe fonctionelle. Echo 2 Echo 2 Echo 2 Echo 2 Se qualifie-t-il maintenant pour un upgrade au pacemaker biventriculaire? 1. Définitivement 2. Non 3. Ferais un écho pour évaluer s’il y a présence de dyssynchronisme mécanique avant de décider 4. Je ne sais pas 5. Il est trop tard Quel serait le prochain examen pour lui ? 1. Coronarographie 2. Épreuve d’effort sur tapis roulant 3. VO2 Max 4. Dosage de BNP Le patient est donc en évaluation pour la possibilité d’une greffe cardiaque • VO2 max 9 ml/kg/min (bas) • Coronaires toujours belles • Cathétérisme coeur droit: PAP 50/28, Pw 24, Débit cardiaque 3.1/indexé 1.6, PVR 2 Woods • ABO O+, poids 85 kg • Le reste des investigations est normal Compte tenu des données actuelles, sera-t-il un bon candicat ? 1. Oui 2. Non 3. Peut-être 4. Pas d’opinion Si un diabète se rajoute à ce tableau La greffe serait-elle contre-indiquée ? 1. Oui 2. Non 3. Peut-être 4. Je ne le sais pas Suite de l’histoire pour M. Lafortune • Il est réadmis avec décompensation de son insuffisance cardiaque, nécessitant dobutamine iv 5 ug/kg/min • Difficile a sevrer la dobutamine • De plus en plus hyponatrémique Na 127 • Créatinine augmente à 150 Que feriez-vous à ce moment-ci? 1. Reférer à un établissement spécialisé pour évaluation pour coeur mécanique 2. Attendre la greffe sous inotrope 3. Encourager la rédaction d’un testament et soliciter les services d’un prêtre 4. Ne sais plus quoi faire, il est trop malade
