Conduite à tenir en cas de syndrome grippal en médecine

SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES
ET TROPICALES
CHU Besançon
Conduite à tenir en cas de syndrome grippal en médecine ambulatoire
– automne 2009 –
La pandémie due au virus émergent de la grippe A (H1N1)v ne doit pas faire oublier que d'autres virus sont aussi en circulation
pendant la saison automno-hivernale y compris les virus grippaux saisonniers et ne pas méconnaître une infection bactérienne
(méningite, infection Orl, infection pulmonaire, infection urinaire… ).
Diagnostic clinique du virus émergeant de la grippe A (H1N1)v
Les manifestations cliniques et la morbi-mortalité observées jusqu'à présent avec ce nouveau virus ne semblent pas différentes de
celles de la grippe saisonnière (début brutal associant fièvre, toux, céphalée, myalgie, asthénie). Les 2 signes cliniques les plus
constants sont la fièvre et la toux. Des signes digestifs (diarrhée, vomissements, nausées) sont observés de façon variable, chez 10 à
50 % des patients.
Chez le sujet âgé, les signes cliniques peuvent être plus frustes. Ils peuvent être associés à une dyspnée, une confusion mentale,
une déshydratation.
Clinique
Incubation de 2 à 7 j (contrairement à la grippe saisonnière où l’incubation est de 1 à 3 jours).
Cas possible de grippe A (H1N1) : personne présentant un syndrome respiratoire à début brutal
- signes généraux : fièvre > 38 °C ou courbatures ou asthénie ;
- et signes respiratoires : toux ou dyspnée.
Bilan biologique : rien de spécifique (formes bénignes ou graves) : anomalies classiques au cours de syndromes grippaux :
leucopénie, neutropénie, lymphopénie, thrombopénie.
Qui prélever ? (en consultation hospitalière)
Les tests de détection rapide ne sont pas recommandés (sensibilité faible : 10 – 70 %)
L'isolement du virus par PCR (prélèvement naso-pharyngé) ne doit être réalisé que dans les circonstances suivantes :
signes de gravité (cf infra)
patients traités et présentant une aggravation clinique
cas groupés (au moins 3 patients, prélèvement sur 3 patients)
tous les nourrissons de moins de 6 mois et les nourrissons de plus de 6 mois ayant des facteurs de risque
femmes enceintes
personnels soignants des établissements de santé
Quand hospitaliser ?
L’hospitalisation, via le centre 15, est limitée aux cas sévères chez l’adulte et l’enfant devant UN des signes de gravité suivants :
• Chez l’enfant
Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) ;
Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ;
Signes de déshydratation aiguë ;
Existence de troubles de la vigilance ;
Signes de détresse respiratoire, apnées ;
Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois) ou facteurs de risque de grippe grave ou considérations liées
à l’administration du traitement.
• Chez l’adulte
Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;
Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;
Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;
Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;
Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn.
Hors facteurs de gravité, notamment :
Suspicion ou confirmation de surinfection ne pouvant être pris en charge au domicile,
Décompensation d’une pathologie sous-jacente
Chez la femme enceinte (en plus des facteurs cités plus haut)
Présence d’un facteur additionnel de risque de grippe grave
Suspicion de surinfection bactérienne
Doute sur un autre diagnostic associé
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Quand demander une consultation hospitalière ?
Une consultation hospitalière sera organisée via le centre 15 dans certaines les situations suivantes :
• Femme enceinte en présence de signes respiratoires avec fièvre (consultation obstétricale)
• Présence de facteurs de risque de complication et symptomatologie mal tolérée
• Enfant < à 6 mois ou enfant ≥ 6 mois présentant des facteurs de risque de complications.
En fonction de la clinique, le patient sera hospitalisé ou pourra retourner au domicile avec ou sans traitement antiviral.
Signalement
Les cas groupés définis par la survenue d'au moins 3 cas en une semaine dans une même collectivité (famille, classe, unités de
travail...) en l'absence d'élément orientant vers un autre diagnostic doit être signalée à la DDASS.
CAT – Précautions - Mesures d’hygiène
Tout patient présentant une infection respiratoire aiguë devrait porter un masque chirurgical.
En cas suspicion ou confirmation de grippe H1N1 : isolement respiratoire de type « gouttelettes » avec port de masques antiprojections (type chirurgical) (prescrit par le médecin) pour les patients « grippés » et port de masque FFP2 pour les soignants.
Rechercher l’existence de contacts étroits avec facteurs de risque de complications.
Conseil à donner aux personnes malades
repos et isolement au domicile jusqu'à la fin des symptômes grippaux (en moyenne 7 jours après le début des premiers
symptômes)
rappel des mesures d'hygiène :
transmission directe par les voies respiratoires (toux, éternuements, postillons...) et indirectes par les mains
lavage régulier (plusieurs fois/j) des mains au savon ou désinfection par solution hydroalcoolique
couverture de la bouche et du nez en cas de toux ou d’éternuement
port d'un masque chirurgical en présence d'autres personnes pour éviter la contamination
éviter le plus possible les contacts avec l'entourage et si possible isolement dans une autre pièce pour éviter la
contamination des autres membres de la famille. Ces mesures sont encore plus utiles en présence de personnes
fragiles (à risque de complications)
aérer régulièrement les pièces où se trouve le patient
nouvelle consultation en cas de : reprise ou d'augmentation de la fièvre, de céphalées, de difficultés respiratoires, de fatigue
intense et anormale
Traitement curatif par antiviraux
•
enfants > 1 an et adulte
Des résistances ont déjà été décrites et ces produits sont donc à réserver :
aux patients présentant un syndrome grippal caractérisé à début brutal et forme jugée sévère
aux formes cliniques graves d’emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne)
aux personnes à risque de complications (les mêmes que pour la grippe saisonnière) à savoir :
•
•
•
•
•
Enfants et adolescents (jusqu'à 18 ans) avec traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique
Femmes enceintes
Sujets ≥ 65 ans
Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d’une des pathologies suivantes :
affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ;
cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ;
néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie),
épilepsie grave ;
drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ;
diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par
le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ;
obésité morbide [facteur de risque possible à ce jour pour les infections A/(H1N1)v];
alcoolisme avec hépatopathie chronique.
Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.
Traitement par oseltamivir à débuter dans les 48 premières heures après le début des symptômes.
En cas de symptomatologie plus sévère chez des patients à risque, le traitement peut encore être instauré après 48 h du début
des symptômes.
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Traitement curatif oseltamivir (Tamiflu®) 5 j PO
Adulte* (y compris la femme enceinte) : 75 mg x 2/j
Traitement prophylactique oseltamivir (Tamiflu®) 10 j PO
Adulte* (y compris la femme enceinte) : 75 mg
x
1/j
* adaptation si clairance de la créatinine < 30 ml/minute
Traitement curatif oseltamivir (Tamiflu®) 5 j PO
Enfant
o 1 an à 12 ans
≤ 15 kg : 30 mg x 2/j
16 kg à 23 kg : 45 mg x 2/j
24 kg à 40 kg : 60 mg x 2/j
> 40 kg : dose adulte : 75 mg x 2/j
o ≥ 13 ans : 75 mg x 2/j
Traitement prophylactique oseltamivir (Tamiflu®) 10 j PO
Enfant
o 1 an à 12 ans
≤ 15 kg : 30 mg x 1/j
16 kg à 23 kg : 45 mg x 1/j
24 kg à 40 kg : 60 mg x 1/j
> 40 kg : dose adulte : 75 mg x 1/j
o ≥ 13 ans : 75 mg x 1/j
Chez l’enfant : rares mais sévères troubles neuropsychiatriques décrits chez les enfants sous oseltamivir.
•
enfants < 1 an
•
•
Tous les nourrissons < 6 mois (0 - 5 mois)
Les nourrissons ≥ 6 mois - 11 mois) avec les facteurs de risque (FDR) suivants :
dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou
oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ;
diurétiques) ;
cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ;
prématurés d’âge gestationnel < 32 SA ;
mucoviscidose ;
malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures, malformation pulmonaire ou de la
cage thoracique ;
pathologie pulmonaire interstitielle chronique ;
pathologie neuromusculaire ;
anomalies acquises ou congénitales de l’immunité
Remarque : les nourrissons ≥ 6 mois SANS FDR mais avec tableau clinique jugé sévère peuvent relever d’un traitement par
oseltamivir lors d’une consultation hospitalière avec prélèvement naso-pharyngé
Traitement curatif oseltamivir (Tamiflu®) 5 j PO
Enfant
o 0 à 5 mois** : 2 - 3 mg/kg x 2/j
o 6 à 11 mois** : 3 mg/kg x 2/j
Traitement prophylactique oseltamivir (Tamiflu®) 10 j PO
Enfant ≥ 1 an, possibilité < 1 ans mais pas < 3 mois (5,7,8)
o 0 à 12 mois** : 2 - 3 mg/kg x 1/j
o 6 à 11 mois** : 3 mg/kg x 1/j
Chez l’enfant : rares mais sévères troubles neuropsychiatriques décrits chez les enfants sous oseltamivir.
** hors AMM
En l’absence de disponibilité de la solution buvable de 12 mg/ml de Tamiflu® : instructions pour la préparation d’une solution à partir des gélules de Tamiflu® 75 mg :
Verser 7,5 ml d’eau à l’aide d’une seringue de 10 ml dans un petit récipient pouvant être fermé.
Ouvrir délicatement la gélule de Tamiflu® au dessus du récipient et verser toute la poudre.
Mélanger par agitation l’ensemble (récipient fermé) pendant 2 minutes. Il est possible qu’il reste des petites particules en suspension qu’il n’est pas nécessaire
d’éliminer.
La concentration de Tamiflu® ainsi obtenue est de 10 mg par ml de solution. Cette solution doit être obligatoirement conservée dans le récipient au réfrigérateur
(entre 2 et 8°C).
Conservée au réfrigérateur, elle doit être utilisée dans les 11 jours qui suivent sa préparation.
Aspirer le volume nécessaire de la solution avec la seringue. Rincer la seringue à l’eau du robinet après chaque utilisation.
Le volume à prélever est à déterminer en fonction de la dose calculée selon le poids de l’enfant. 1 ml correspond à 10 mg de Tamiflu®.
Pour masquer le goût amer du produit, il est fortement conseillé de mélanger le volume prélevé dans un second récipient avec une petite quantité d’eau sucrée ou
d’aliments sucrés (par exemple compote).
Veiller à ce que tout le volume de ce mélange soit entièrement administré à l’enfant
Traitement symptomatique
Antipyrétique : paracétamol (contre-indication de l’acide acétyl salycilique : risque de syndrome de Reye)
Évolution
- Brève : décroissance de la fièvre en 2 à 4 j. La toux et l’asthénie peuvent persister > 2 semaines.
- Persistance d’une fièvre > 5 j, absence de régression ou aggravation des symptômes : rechercher une complication.
- Complications les plus fréquentes = respiratoires (sinusite, OMA, bronchite aiguë, pneumonie), soit dues au virus lui-même, soit à
une surinfection bactérienne.
Tableau des pneumonies associées à la grippe :
■ Soit aspect de pneumonie virale, soit association d’une pneumonie virale et des opacités de surinfection
(habituellement à S. aureus) : aspect de bronchopneumonie prédominante aux bases.
■ Soit tableau grippal classique : après une amélioration clinique, surinfection pulmonaire localisée,
habituellement à S. pneumoniae ou H. influenzae.
Traitement antibiotique : Cf Infections pulmonaires de l’adulte. Bon usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté 2009onsage de
Chez le sujet âgé, les principales complications sont des défaillances cardio-respiratoires.
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Prophylaxie
Antivirale (cf tableau)
A débuter dans les 48 premières heures après le contact
Indications :
o Adulte et enfant > 1 an avec facteurs risque de complications en contact étroit avec un cas de grippe suspecte ou prouvée. Y
compris les femmes enceintes en l’absence de vaccination complète contre la grippe A(H1N1)
o Contextes particuliers : entourage familial d’une personne présentant les facteurs de risque ou les collectivités (EHPAD par
exemple)
o Nourrissons < 1 an avec FDR : traitement prophylactique mais à doses curatives (traitement préemptif). Conseiller de
reconsulter rapidement en cas de fièvre ± symptômes respiratoires pour mise en route rapide d’un traitement antiviral curatif.
Hospitalisation en présence du moindre signe d’aggravation par rapport à son état de base.
Remarque : si le contact date de plus de 2 j : chimioprophylaxie inutile ; surveillance et traitement curatif éventuel en cas de
survenue de symptômes compatibles avec une grippe.
Vaccin antipneumococcique
Ne pas oublier la vaccination antipneumococcique chez les personnes ciblées par le calendrier vaccinal, pour prévenir dans cette
population les surinfections pneumococciques de la grippe. Les personnes à risque sont les suivantes :
≥ 65 ans
Asplénie fonctionnelle ou splénectomie et drépanocytose homozygote
Syndrome néphrotique – Insuffisance cardiaque et respiratoire - Patients porteurs d’une infection à VIH
Patients alcooliques avec hépatopathie chronique
Personnes ayant des antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque
o
o
o
o
o
Pour les adultes, 1 injection unique de PNEUMO 23. Les patients vaccinés contre le pneumocoque depuis plus 5 ans peuvent
recevoir une nouvelle dose de PNEUMO 23. En l’état actuel, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France n’a pas
recommandé d’élargir la vaccination antipneumococcique au-delà de cette population cible
Vaccins anti-grippes
Virus A (H1N1)v : attendu pour mi-octobre. Pour les femmes enceintes, il est recommandé de vacciner au début du 2e trimestre.
Deux injections espacées de 21 jours seront faites avec un vaccin sans adjuvant de préférence (cf. avis du Haut Conseil de la santé publique
du 7 septembre 2009 http://www.grippe.sante.gouv.fr)
Le nouveau vaccin ne protégeant pas contre la grippe saisonnière, la vaccination des personnes à risque avec le vaccin grippe
saisonnière doit être effectué séparément : vaccin attendu pour mi-septembre
Rédaction : J. LEROY*, B. HOEN*, N. FLORET**
Service de Maladies Infectieuses * et RFCLIN/PRIMAIR **
Informations valides au 14 septembre 2009 : susceptibles de modification : consulter www.rfclin.info (rubrique « alertes sanitaires »)
Informations complémentaires : site du ministère http://www.grippe.sante.gouv.fr
Bibliographie
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29/06/2009 http://www.invs.sante.fr
INVS. Définition de cas de npuvelle grippe A(H1N1)v. Mise à jour au 7/07/2009 http://www.invs.sante.fr
INPES. Nouvelle grippe A/H1N1. Recommandations pour les personnes malades. 30/06/2009 http://www.sante-sports.gouv.fr
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Follin P. et al. A variety of respiratory viruses found in symptomatic travellers retouning from cuontries with ongoing spread of the new influenza A5H1N1)v
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United States Centers for Disease Control and Prevention. Updatedinterim recommendation for the use of antiviral medications in the treatment and
prevention of influenza for the 2009-2010 season.. http://www.cdc.gov/h1n1flu/childrentreatment.htm (September 8, 2009)
Ministère de la Santé et des Sports. Prise en charge d’un cas de grippe A(H1N1) chez un enfant de moins de 40 kg. 06/08/2009
http://www.sante-sports.gouv.fr
Collègue national des Gynécologues et Obstétriciens français (CNGOF) co-validé par SPILF, CMIT, CNGOF, SFAR, et société française de médecine
périnatale. Conduite à tenir pour les femmes enceintes en cas d’épidémie de grippe H1N1.11 septembre 2009 http://www.sante-sports.gouv.fr
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