Le coeur de l hyperthyroïdie

Mise au point
Le cœur de l’hyperthyroïdie
A. Boulogne*, O. Leroy**, J.L. Wémeau*
✎ L’hyperthyroïdie induit d’importantes
modifications hémodynamiques (augmentation du travail cardiaque, diminution
des résistances vasculaires systémiques,
expansion volémique) ayant une traduction clinique dans la plupart des cas et
pouvant même se compliquer de décompensation cardiaque.
✎ Les hormones thyroïdiennes potentialisent les effets cellulaires des catécholamines, ce qui contribue à expliquer la
ressemblance entre l’hyperthyroïdie et
l’état hyperadrénergique.
✎ Selon une étude récente, la maladie de
Basedow peut se compliquer d’atteinte
myocardique (infiltrat lymphocytaire) potentiellement responsable de défaillance
cardiaque.
L
e cœur est un organe cible privilégié des
hormones thyroïdiennes et il est d’ailleurs
utilisé depuis longtemps comme reflet de leur
action. Les mécanismes, très divers, par
lesquels ces hormones influencent le
fonctionnement cardiaque sont de mieux en
mieux connus. Par ailleurs, il faut souligner la
forte prévalence des manifestations, voire des
complications, cardio-vasculaires qui dominent
la sémiologie de la thyrotoxicose. Le dépistage
et le traitement éventuel de ces troubles sont
* Clinique endocrinologique Marc-Linquette,
CHRU de Lille.
** Service de réanimation et maladies infectieuses de l’hôpital Dron, CH de Tourcoing.
✎ L’AC/FA est la complication la plus
fréquente (15 % des hyperthyroïdies). Sa
survenue est favorisée par l’âge (25 %
après 60 ans) et une cardiopathie sousjacente.
✎ Le risque de complications thromboemboliques de l’AC/FA est présent et
potentialisé par l’âge, l’ancienneté de
l’arythmie et la présence d’une autre
cardiopathie emboligène.
✎ En cas de mauvaise tolérance du
patient, un traitement symptomatique
transitoire des manifestations cardiaques
(tachycardie, éréthisme) peut s’avérer
utile en attendant la restauration de
l’euthyroïdie. Les bêtabloquants, pour
diverses raisons, restent la référence dans
cette indication.
des éléments importants de la prise en charge
des sujets. Volontairement, nous excluons de
cet exposé la pathologie induite par l’amiodarone, du fait de sa spécificité. Les actualités
concernent la description, très récente, de cas
de myocardites auto-immunes associées à la
maladie de Basedow et la réalisation d’essais
thérapeutiques par l’hormone thyroïdienne
chez le sujet insuffisant cardiaque.
Physiopathologie
La thyrotoxicose induit des modifications
profondes du fonctionnement cardiaque et de
l’état hémodynamique.
● On observe une accélération de la fréquence
cardiaque et une augmentation de la contractilité des fibres myocardiques. Ces deux
phénomènes se conjuguent pour produire une
élévation du débit cardiaque qui peut
atteindre jusqu’à 300 % de sa valeur de base
(1). Les effets inotropes et chronotropes
positifs des hormones thyroïdiennes correspondent pour partie à une réponse réflexe du
cœur à la diminution des résistances vasculaires (dont le mécanisme est précisé plus
loin) puisque le débit cardiaque se réduit chez
les sujets hyperthyroïdiens auxquels on
administre des substances vasoconstrictrices
(alphabloquants) (2). Le maintien prolongé de
cet hyperdébit est pérennisé par les effets
directs des hormones thyroïdiennes sur la
physiologie cardiaque.
– I1 existe une action “électro-physiologique”
des hormones thyroïdiennes. Elles augmentent
la vitesse de dépolarisation, diminuent la
durée des potentiels d’action et celle de la
période réfractaire effective du myocarde
auriculaire et du nœud auriculo-ventriculaire
(3). Cela participe à la tachycardie sinusale et
également à la tendance aux arythmies supraventriculaires caractérisant la thyrotoxicose.
L’augmentation de la vitesse de dépolarisation coïncide avec celle de la vitesse de
relaxation. Or, la FT3 participe à ce mécanisme
en agissant sur les échanges calciques intracellulaires, le calcium servant de médiateur
entre l’influx nerveux et les myofibrilles. Sur
le plan biocellulaire, l’hormone thyroïdienne
pénètre dans le cytosol en traversant la
membrane plasmique puis atteint le noyau où
elle se lie à son récepteur, formant un
complexe se fixant sur 1’ADN et permettant
l’activation de la transcription des gènes
cibles. Par ailleurs, l’un de ces gènes code
pour une enzyme particulière du réticulum
sarcoplasmique, la “SERCA” (SarcoEndoplasmic-Reticulum-Calcium-ATPase) de
type 2a, responsable de la recapture du
calcium par le réticulum, ce qui contribue à
l’augmentation de la vitesse de relaxation. De
façon complémentaire, on assiste à une
inhibition par l’hormone thyroïdienne de
l’expression génomique de la protéine
22
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“phospholamban”, dont l’action s’oppose à
celle de la SERCA en maintenant le calcium
au niveau cytoplasmique (4). Les principaux
effets génomiques connus des hormones
thyroïdiennes sur la sphère cardiovasculaire
sont résumés dans le tableau I.
Tableau I. Effets génomiques cardiaques des
hormones thyroïdiennes.
- Augmentation de l’expression
de la SERCA 2a.
- Diminution de l’expression
de la protéine “phospholamban”.
- Augmentation des chaînes lourdes
de myosine.
- Augmentation de l’expression
de l’ATPase des chaînes lourdes
de myosine.
– L’hypercontractilité des fibres myocardiques est directement liée à l’augmentation
de la fréquence cardiaque puisqu’il existe une
corrélation positive entre pulsation et force de
contraction. À ce sujet, il est intéressant de
noter que l’hormone thyroïdienne augmente
l’expression du gène des chaînes lourdes de
myosine et de leur ATPase (5). Cependant,
l’hypertrophie cardiaque que l’on peut
rencontrer dans la thyrotoxicose, et qui est
susceptible de s’associer à une augmentation
du poids du cœur de 30 à 50 %, n’est pas
seulement le fait des hormones
thyroïdiennes : elle dépend davantage d’une
adaptation intrinsèque au surcroît de travail
occasionné par l’hyperhormonémie, puisque
l’administration de bêtabloquants, par leur
simple action inotrope négative, suffit à
inverser cette tendance (6).
– De plus, la FT3 n’exerce pas seulement des
effets génomiques dont le délai d’action est de
6 à 24 heures. En effet, les hormones thyroïdiennes sont capables de produire des modifications du fonctionnement cellulaire de façon
plus rapide, grâce à une action plus directe,
mais encore mal connue, sur la membrane
plasmique, le réticulum sarcoplasmique ou
encore la mitochondrie. Ces modifications
intéressent notamment les transports du
calcium, du sodium et du glucose à travers la
membrane plasmique, qui sont accélérés, ainsi
que le métabolisme mitochondrial avec, en
particulier, une augmentation du flux de
magnésium et des phosphorylations oxydatives
(7).
● Les hormones thyroïdiennes ont une action
vasodilatatrice très précoce, qui précède l’élévation de la fréquence et du débit cardiaques.
Les mécanismes sont loin d’en être élucidés.
I1 existe une action directe sur la fibre musculaire lisse vasculaire puisque l’effet vasodilatateur s’observe dès les premières heures
suivant l’administration de T3 (8). On
suppose également la participation de
mécanismes indirects renforçant cet effet
comme, par exemple, l’augmentation de la
libération de NO et d’autres facteurs vasodilatateurs à partir des cellules endothéliales.
La réponse vasomotrice apparaît aussi
médiée par l’acétylcholine, puisque l’injection d’atropine a pour conséquence d’abolir
partiellement l’augmentation du flux sanguin
enregistrée au niveau de l’avant-bras en situation d’hyperthyroïdie (9). I1 en résulte, chez
le sujet thyrotoxicosique, une diminution
spectaculaire des résistances vasculaires
périphériques, de l’ordre de 50 à 70 % (10).
Cela entraîne une diminution de la pression
artérielle diastolique et, on l’a vu, une
augmentation réflexe du débit cardiaque.
Ainsi est assurée une meilleure perfusion des
principaux organes (foie, cœur, muscle, etc.)
dont les besoins en 02 et autres substrats sont
accrus.
● Les hormones thyroïdiennes favorisent
l’expansion volémique, qui peut atteindre
+ 25 % chez le sujet hyperthyroïdien. Ce
phénomène est principalement lié à une
augmentation de la réabsorption rénale du
sodium, conséquence d’une diminution de la
pression de perfusion glomérulaire provoquée par la chute des résistances systémiques.
Cette situation stimule la libération de rénine
et 1’activation du système rénine-angiotensinealdostérone (1). Parallèlement, on observe
une augmentation de la masse érythrocytaire
Tableau II. Conséquences hémodynamiques de
l'hyperthyroïdie.
⇓
↑ FT4 et FT3
↑ Fréquence cardiaque
et contractilité
myocardique
⇓
Vasodilatation et
↓ des résistances
vasculaires
⇓
↓ Pression
artérielle
diastolique
⇒
↓ Perfusion
rénale
⇓
Hyperaldostéronisme
secondaire
↑ EPO
⇓
↑ Débit cardiaque
Expansion volémique
par l’intermédiaire d’une plus grande production d’érythropoïétine rénale (11).
● On constate une similitude entre certaines
actions des hormones thyroïdiennes et celles
des catécholamines. La thyrotoxicose, de
même que les états hyperadrénergiques,
entraîne notamment palpitations, tachycardie,
intolérance à l’effort avec hypercontractilité
et hypertrophie cardiaques. Cette observation
suggère une possible interaction entre ces
deux systèmes hormonaux.
– La réalisation chez des sujets hyperthyroïdiens de dosages sériques (12) et urinaires
(13) de catécholamines a révélé une sécrétion
et une excrétion normales d’adrénaline alors
que les taux de noradrénaline pouvaient être
diminués dans le sang et les urines par rapport
aux sujets euthyroïdiens (résultat inconstant).
On note l’effet inverse en état d’hypothyroïdie, avec une tendance à l’augmentation de la
sécrétion et de l’excrétion de noradrénaline,
alors que les taux d’adrénaline restent non
modifiés. Il en ressort, d’une part, que le
statut thyroïdien n’a pas d’influence sur le
fonctionnement de la médullosurrénale et,
23
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume VI, n° 1, janvier-février 2002
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d’autre part, que les signes “adrénergiques”
accompagnant l’élévation des hormones
thyroïdiennes ne sont pas dus à une augmentation de la production de noradrénaline.
Néanmoins, des études sur la réponse à
l’exposition au froid ont montré que les
hormones thyroïdiennes potentialisent la
réponse de la plupart des tissus aux catécholamines. Les mécanismes cellulaires en cause
sont de mieux en mieux connus et concernent
plusieurs niveaux : membranaire, intracellulaire et intranucléaire.
– L’hyperthyroïdie induit une augmentation
de la densité des récepteurs bêta-adrénergiques à la surface des cellules (14). Ces
récepteurs sont couplés à l’adényl-cyclase par
l’intermédiaire de protéines G stimulatrices,
ce qui aboutit, lorsque le système est activé, à
une production d’AMPcyclique comme
second messager à la base des effets cellulaires. Le nombre des récepteurs bêtaadrénergiques peut doubler (effet génomique
des hormones thyroïdiennes).
– Au niveau cytoplasmique, il a été démontré
que l’augmentation du taux d’AMPc, produit
en réponse à une stimulation adrénergique,
est telle qu’elle ne peut s’expliquer par la
simple surexpression des récepteurs. On en
déduit une probable action de la T3, d’une
part, stimulant l’activité de l’adényl-cyclase
(peut-être par l’inhibition de certaines
protéines G) et, d’autre part, inhibant celle de
la phosphodiestérase (15, 16).
– Cette cascade d’événements se trouve
encore amplifiée par une action synergique
des hormones thyroïdiennes sur le génome
par rapport au message médié par l’AMPc.
Cette découverte découle de l’étude d’une
enzyme, la PECK (phospho-énol-pyruvate
carboxykinase) qui joue un rôle stimulateur
sur la néoglucogenèse et dont la traduction
est augmentée par l’AMPc en réponse à
l’adrénaline et au glucagon via une zone cible
de 1’ADN appelée AMPc Response Elements
(CRE). Or, il s’avère que ce CRE se trouve en
association étroite (17) avec une zone de
réponse aux hormones thyroïdiennes (TRE).
On en déduit un rôle directement potentialisateur des hormones thyroïdiennes sur les
effets géniques de l’AMPc.
Tableau III. Mécanismes par lesquels les
hormones thyroïdiennes potentialisent l’action
des catécholamines.
1) Effet membranaire : augmentation du
nombre des récepteurs β-adrénergiques
à la surface des cellules.
2) Effet intracellulaire : participation des
hormones thyroïdiennes à la production
d’AMPc par coactivation de l’adénylcyclase et inhibition de la phosphodiestérase.
3) Effet intranucléaire : amplification des
effets géniques de l’AMPc produit par
stimulation adrénergique (association
entre TRE et CRE).
Présentation clinique classique
Signes cliniques classiques
Les palpitations constituent la manifestation
fonctionnelle cardiaque la plus fréquente,
présente chez environ 85 % des sujets. Elles
correspondent, dans la plupart des cas, soit à
la tachycardie de repos permanente perçue
par le sujet, soit à l’éréthisme cardiaque. Plus
rarement, dans 10 à 15 % des cas, elles sont
le symptôme d’un trouble du rythme. Les
patients signalent également volontiers une
intolérance à l’effort (65 %). Le retentissement cardiaque de la thyrotoxicose n’est
probablement pas seul en cause dans ces
phénomènes et l’on retient comme cofacteur
l’atteinte des muscles squelettiques et respiratoires. Enfin, l’interrogatoire peut encore
révéler la présence de douleurs thoraciques
de type angineux (jusqu’à 3 à 5 % dans
certaines séries), reflétant parfois une authentique ischémie myocardique précipitée par
l’hyperactivité cardiaque, ce d’autant plus
facilement qu’il existe des lésions coronariennes sous-jacentes. Ce symptôme n’est pas
l’apanage des sujets âgés ou à risque vasculaire, il s’observe aussi chez les patients
plus jeunes, potentiellement par le biais d’un
spasme coronaire (18-20).
La tachycardie sinusale de repos est le signe le
plus constant, observé dans plus de 90 % des
cas si l’on prend comme valeur seuil une
fréquence de 90 battements par minute. Cette
tachycardie peut être très importante
(120 bpm) et elle est encore exagérée par
l’effort. Les autres signes d’hyperkinésie
cardiaque, rencontrés dans 75 % des cas, sont
un choc de pointe ample et des bruits du cœur
bien frappés, notamment le B1. Certains
éléments cliniques sont liés à l’hyperdébit et à
l’éréthisme cardio-circulatoire qui en découle.
Ainsi, à l’auscultation, peut-on percevoir un
souffle systolique d’éjection dans environ la
moitié des cas, que l’on retrouve aussi parfois
en regard des principaux axes artériels. Le
pouls radial est classiquement bondissant et il
n’est pas rare de constater une hyperpulsatilité carotidienne. Sur le plan tensionnel, on note
une baisse de la pression artérielle diastolique,
du fait de la diminution des résistances vasculaires périphériques, tandis que la pression
systolique est maintenue ou parfois augmentée, surtout chez la personne âgée, par perte
des composantes élastiques normales de la
paroi artérielle. La pression différentielle s’en
trouve élargie alors même que la pression
moyenne reste stable, voire diminue légèrement. L’examen peut encore détecter des
complications d’ordre rythmique, l’auscultation découvrant des extrasystoles isolées ou
des bruits rapides et irréguliers traduisant
une arythmie installée. Un peu à part sont les
œdèmes des membres inférieurs, assez rares
Tableau IV. Incidence des manifestations cliniques
cardiovasculaires de l’hyperthyroïdie.
• Tachycardie régulière de repos : 90 %
• Palpitations : 85 %
• Hyperkinésie (bruits du cœur bien
frappés, choc de pointe ample) : 75 %
• Intolérance à l’effort : 65 %
• Diminution de la pression diastolique
(fréquence ?).
• Œdèmes des membres inférieurs
(modérés) : 5 à 20 %
• Arythmie (AC/FA, extrasystoles) : 15 %
• Angor : < 5 %
24
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume VI, n° 1, janvier-février 2002
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(5 à 20 % des séries), modérés et souvent en
rapport avec la rétention sodée. Ils sont
rarement témoins d’une défaillance
cardiaque et, dans ce cas, sont plus importants et s’associent aux autres signes
habituels (orthopnée, râles sous-crépitants
pulmonaires, B3, hypotension, etc.) (1, 10, 18).
Complications cardiaques
classiques de la thyrotoxicose
ment, 15 % des sujets présentant une AC/FA
de découverte récente sont hyperthyroïdiens
(3). L’âge est un facteur prédisposant à cette
complication qui devient plus fréquente
après 60 ans, mais reste exceptionnelle avant
40 ans. Chez le sujet jeune, on observe
volontiers des formes paroxystiques parfois
asymptomatiques. La fréquence cardiaque
est souvent rapide du fait de l’augmentation
de la vitesse de conduction de l’influx
électrique (26). Or, on sait qu’une tachycardie chronique soutenue peut altérer en soi la
contractilité cardiaque par le biais d’une
diminution de l’aptitude des myocytes
ventriculaires à réguler le taux cytosolique de
calcium, ce qui prélude à de possibles
dysfonctions systolique et diastolique. En
situation de thyrotoxicose, le débit cardiaque
au repos est potentiellement proche de son
maximum, ce qui laisse une faible marge de
réponse à l’effort dans les situations de stress
(infectieux ou chirurgical notamment) ou
encore pendant la grossesse (10). En fait, la
contractilité du ventricule gauche, déjà
importante en base, ne peut augmenter suffisamment dans ces situations et, parallèlement, les résistances vasculaires périphériques (d’emblée diminuées par l’excès
d’hormones) ne peuvent s’abaisser davantage.
La post-charge et la contractilité cardiaque se
prêtant donc peu aux adaptations physiologiques, le débit cardiaque de l’hyperthyroïdien s’avère faiblement modulable. Cela
explique que l’on puisse rencontrer dans
cette population d’authentiques défaillances
cardiaques, même en l’absence de troubles
du rythme (hormis la tachycardie sinusale)
ou de cardiopathie préalable. Ce cas de
figure reste néanmoins très rare et il est à
distinguer des états œdémateux congestifs,
secondaires à une rétention hydrosodée
s’accompagnant d’une hypervolémie et
d’une augmentation des pressions de
remplissage veineux et répondant bien au
traitement diurétique.
La plus fréquente est la fibrillation auriculaire.
Globalement, ce trouble du rythme s’observe
dans 15 % des hyperthyroïdies et, inverse-
Les accidents thrombo-emboliques constituent une autre complication possible des
Signes électrocardiographiques
(21-23)
Aucun n’est spécifique de l’hyperthyroïdie.
La tachycardie sinusale est très fréquente et
elle est de loin le paramètre le plus souvent
modifié. Il n’est pas rare non plus de constater une augmentation de l’amplitude des
ondes P et T. On peut rencontrer aussi une
fréquence accrue d’extrasystoles supra- et
même ventriculaires. Les autres anomalies
sont plus rares : arythmie atriale (15 %)
correspondant le plus souvent à une fibrillation auriculaire mais aussi parfois à un flutter,
défaut de conduction intraventriculaire et
modifications du segment ST traduisant en
général une ischémie. Les tachycardies
ventriculaires sont exceptionnelles.
Données de l'écho-doppler
cardiaque (24, 25)
Cet examen permet d’étudier, de façon non
invasive, les fonctions à la fois diastolique et
systolique. L’hyperthyroïdie s’accompagne
d’un raccourcissement des temps systolique
(contraction isovolumique, période prééjectionnelle et éjection ventriculaire) et
diastolique (relaxation isovolumique) traduisant une activation globale de la fonction
cardiaque. Ces modifications sont observées
même en cas d’hyperthyroïdie mineure dite
“infraclinique”, ce qui témoigne de la bonne
sensibilité de ce moyen d’évaluation.
troubles du rythme. Leur prévalence est
estimée à environ 15 % et semble également
plus fréquente chez la personne âgée, surtout
en cas de cardiopathie coexistante (27).
La thyrotoxicose favorise la survenue de
douleurs pouvant traduire une réelle
ischémie. Cela s’explique, d’une part, par une
augmentation de l’utilisation d’O2 par le
myocarde pouvant atteindre 34 % par unité de
masse et, d’autre part, par le raccourcissement du temps diastolique consacré, entre
autres, à la perfusion coronarienne (28). La
survenue d’une fibrillation est ici encore un
facteur aggravant. L’hyperthyroïdie ne paraît
cependant pas augmenter le risque d’infarctus
du myocarde de façon significative.
Comme complications rythmiques plus rares,
on retiendra essentiellement le flutter auriculaire, les tachycardies jonctionnelles et les
arythmies ventriculaires. Ces dernières,
définies par l’apparition de plus de 100 extrasystoles à QRS larges par 24 heures, se voient
volontiers dans les goitres multinodulaires
toxiques (33 % des cas dans une étude
prospective contrôlée) alors qu’elles
épargnent les sujets Basedowiens (même
étude) (29). Ce résultat surprenant reflète en
fait la différence d’âge de ces deux groupes
(59 ans versus 37 ans) et non un mécanisme
physiopathologique propre à une étiologie
donnée.
I1 existe une association non fortuite entre la
survenue d’une pathologie mitrale (dégénérescence, prolapsus) et la présence d’une
thyropathie auto-immune (maladie de
Basedow et thyroïdite de Hashimoto notamment), ce qui expose le patient aux risques
classiques de régurgitation valvulaire,
d’endocardite et de troubles du rythme (3).
De même, une étude récente a démontré la
possibilité d’une atteinte myocardique autoimmune chez les patients atteints d’une
maladie de Basedow (30). Onze sujets
présentant une défaillance cardiaque ont
25
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume VI, n° 1, janvier-février 2002
Mise au point
bénéficié d’une biopsie endomyocardique du
ventricule droit. L’histologie a révélé deux
cas de myocardite lymphocytaire. Le cas le
plus démonstratif concernait un patient
présentant par ailleurs une orbitopathie
qualifiée de “sévère”. L’autre cas s’observait
chez un patient indemne d’ophtalmopathie.
I1 s’agit de cas très rares de localisations
extrathyroïdiennes de la maladie de Basedow
mais qui illustrent bien le caractère potentiellement plurifocal de l’affection.
Hyperthyroïdie pendant
la grossesse (31)
Les signes cliniques cardio-vasculaires
rencontrés durant la grossesse normale
présentent des similitudes avec ceux de la
thyrotoxicose : tachycardie, éréthisme cardiovasculaire, diminution de la pression artérielle
et rétention hydrosodée. De façon attendue,
on observe une addition des effets de la
grossesse et de l’hyperthyroïdie, avec principalement une augmentation marquée du débit
cardiaque et une chute des résistances vasculaires systémiques. I1 en découle une majoration du risque de défaillance cardiaque dans
cette population, même en l’absence de
cardiopathie sous-jacente.
que chez les sujets jeunes (34). La tachycardie n’est retrouvée que dans 50 à 60 % des
cas. Sur le plan fonctionnel, le patient signale
une dyspnée d’effort ou une orthopnée dans
deux tiers des cas, des palpitations (40 %) et,
différence importante par rapport aux sujets
jeunes, des manifestations angineuses non
exceptionnelles (20 %). La pauvreté des
signes cliniques objectifs lors de l’examen
s’explique peut-être par une diminution de
l’activité adrénergique dans cette population.
En revanche, les complications sont ici
beaucoup plus fréquentes, avec notamment
une incidence très augmentée des arythmies
supraventriculaires, estimée à environ 25 %
des cas après 60 ans (35). Trois mécanismes
principaux expliquent cette caractéristique :
la diminution du seuil de fibrillation avec
l’âge, un diagnostic plus tardif de l’hyperthyroïdie et une augmentation de la prévalence
des cardiopathies, en particulier ischémiques
et dégénératives. Par ailleurs, on a constaté
que le risque thrombo-embolique associé à la
fibrillation auriculaire était majoré de façon
marquée par l’âge (10 à 40 % des séries) de
même que celui de défaillance cardiaque
(36). Celle-ci peut être à prédominance droite
ou globale. Même si les troubles du rythme
en sont la cause principale dans ce contexte,
elle peut également être provoquée directement par la thyrotoxicose en cas de cardiopathie sous-jacente.
Hyperthyroïdie
chez la personne âgée
On estime que la thyrotoxicose concerne
0,5 à 4 % des personnes dites “âgées” (32).
L’âge est donc un facteur prédisposant à cette
pathologie puisque 35 % des cas d’hyperthyroïdie se produisent chez des personnes de
plus de 60 ans. Les goitres multinodulaires
toxiques arrivent en tête de la liste des étiologies dans cette population (33), avec une
fréquence estimée entre 23 et 68 % selon les
études. La maladie de Basedow occupe la
deuxième place (16 à 43 %) ; la surcharge
iodée vient ensuite (environ 20 %), suivie de
peu par les nodules toxiques isolés (10 à
23 %). L’expression clinique est plus pauvre
Hyperthyroïdie infraclinique
Cet état se définit sur le plan biologique par
une diminution modérée de la TSH alors que
les taux de FT4 et de FT3 se situent dans la
zone normale. Les étiologies principales sont
représentées par les goitres nodulaires
toxiques paucisymptomatiques et les thyropathies auto-immunes. On peut en rapprocher le
traitement “freinateur” par thyroxine que l’on
utilise soit pour le contrôle des goitres euthyroïdiens, soit pour la prévention de la récidive
des épithéliomas différenciés chez les sujets
thyroïdectomisés. Biondi et al. se sont
intéressés aux éventuelles conséquences
cardiaques du traitement freinateur chez
20 patients (37). Cette étude a montré une
Situations cliniques particulières
augmentation de la fréquence et de la
contractilité cardiaques, avec parfois une
dysfonction diastolique réversible sous
bêtabloquants. Une étude réalisée ultérieurement ne confirme pas ces résultats sur une
série de sujets asymptomatiques et également
soumis à un traitement freinateur, puisque
aucune différence significative par rapport
aux témoins n’était mise en évidence en
matière de fonction cardiaque (nombre
d’extrasystoles auriculaires ou ventriculaires,
fraction d’éjection moyenne, fonction diastolique et épaisseur du septum interventriculaire) (38). Une troisième étude a révélé une
augmentation du risque de fıbrillation auriculaire chez des patients de plus de 60 ans en
hyperthyroïdie infraclinique avec une corrélation inverse entre taux de TSH et risque
d’arythmie (39). En effet, le taux de fıbrillation à 10 ans était de 28 % en cas de
TSH < 0,1 µUI/mL, 16 % si la TSH était
comprise entre 0,1 et 0,4 et 11 % dans la
population euthyroïdienne. Enfin, il existe
une surmortalité parmi les personnes âgées
présentant une diminution du taux de TSH,
essentiellement en rapport avec la survenue
d’événements cardio-vasculaires (40, 48). I1
en ressort que l’hyperthyroïdie, même infraclinique, peut entraîner des conséquences
cardiaques néfastes dont l’importance semble
dépendre, et ce de façon assez logique, de la
durée d’exposition, du degré de freinage de la
TSH et surtout du terrain avec, notamment,
une plus grande fragilité de la personne âgée.
L-thyroxine et traitement
de l’insuffisance cardiaque
L’hyperthyroïdie est délétère pour la fonction
cardiaque. Cela est vrai à différents degrés,
conditionnés par le terrain individuel et
l’importance
de
l’hyperhormonémie.
Néanmoins, l’augmentation du débit
cardiaque constante, et parfois même considérable, observée dans ces situations donne à
réfléchir quant à un éventuel intérêt de ces
hormones chez le patient euthyroïdien insuffisant cardiaque. Une étude menée en 1996
(41) s’est intéressée aux effets d’un traitement par L-thyroxine sur des sujets atteints
26
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume VI, n° 1, janvier-février 2002
Mise au point
d’une cardiopathie dilatée primitive. Dix
patients ont bénéficié de ce traitement à
raison de 100 µg/j pendant 3 mois.
L’évolution de leurs performances
cardiaques a été comparée à celle de
10 patients témoins recevant un placebo. Il
est apparu une différence en faveur du
groupe traité efficacement avec une augmentation significative de la fraction d’éjection
du ventricule gauche, du débit cardiaque et
une diminution des résistances périphériques. Il s’agit là d’un résultat attendu
d’après les données physiologiques dont
nous disposons. Il est important de noter que,
dans cette étude, le bilan thyroïdien des
sujets traités retrouvait logiquement une
augmentation de la FT4 et une diminution de
la TSH en imposant pour un surdosage
modéré, mais prévisible, en hormones
thyroïdiennes. Le recours aux hormones
thyroïdiennes, dans la prise en charge au
long cours des insuffısants cardiaques, ne
peut toutefois actuellement être légitimé sur
les bases de cette étude à cause du risque
arythmogène, inhérent à l’état d’hyperthyroïdie, même infraclinique. Il serait donc
souhaitable de réaliser une nouvelle étude
avec des doses plus faibles (50 µg/j ?),
maintenant la TSH à un taux normal pour
réduire au maximum le risque d’arythmie et
évaluer le bénéfice potentiel d’un tel traitement sur le long terme.
Traitement des manifestations
cardiaques
Le traitement étiologique, celui de l’hyperthyroïdie, est indispensable à la stabilisation
des phénomènes et permet, en principe, la
normalisation de l’état hémodynamique et
des performances cardiaques. Toutes les
modalités thérapeutiques peuvent être envisagées (antithyroïdiens de synthèse, iode radioactif, chirurgie ou association), avec une
égale efficacité dès lors que l’état euthyroïdien est restauré de façon permanente.
L’obtention de ce résultat nécessite généralement un intervalle de quelques semaines,
moins du fait de la longue durée d’action de
la T4 (une demi-vie de 7 jours) que du délai
imposé par la mise en place des stratégies
thérapeutiques. I1 est donc justifié de débuter
d’emblée un traitement symptomatique
lorsque les signes cardio-vasculaires sont mal
supportés par le patient.
Le traitement bêtabloquant est souvent choisi
en première intention. Son emploi est particulièrement intéressant sur le plan physiopathologique car il diminue le travail cardiaque en
contrebalançant les effets chronotrope et
inotrope positifs des hormones thyroïdiennes
et en antagonisant directement l’action des
catécholamines sur le myocarde, dont la
sensibilité à ces hormones est accrue par
l’hyperthyroïdie. La plupart des bêtabloquants non cardiosélectifs possèdent par
ailleurs la propriété de diminuer le taux de
conversion de FT4 en FT3 (hormone biologiquement plus active), mais cet effet, intéressant théoriquement, ne joue qu’un rôle secondaire en pratique (42). Le propranolol, chef
de file de cette classe, reste encore aujourd’hui le plus utilisé dans cette indication,
même si les autres représentants montrent
une efficacité identique. Les doses nécessaires sont souvent assez importantes (80 à
240 mg/j de propranolol) du fait d’une hypermétabolisation du produit et de l’augmentation du nombre de récepteurs bêta-adrénergiques (43).
Lorsque le recours aux bêtabloquants est
impossible du fait d’une contre-indication
(asthme, BPCO obstructive), il est licite de
proposer, en deuxième intention, un traitement par calcium-bloqueur à action bradycardisante (vérapamil, diltiazem) en sachant que
celui-ci est moins maniable dans cette indication car il expose le patient à un risque
hypotensif plus important à la phase aiguë
(44).
Les diurétiques de l’anse, dans les situations
d’insuffisance cardiaque congestive, peuvent
être employés au même titre que chez le sujet
euthyroïdien, avec les mêmes modalités de
surveillance et d’utilisation.
Les digitaliques peuvent apporter leur contribution à la prise en charge des complications
cardiaques de la thyrotoxicose. I1 convient
d’adapter leur dose car leur efficacité est
minorée par une accélération de leur clairance
métabolique et par une diminution de leur
impact cardiaque (45). Ils constituent donc un
recours possible en cas d’insuffisance
cardiaque et de trouble du rythme supraventriculaire, éventuellement en association avec
le traitement bêtabloquant.
Les indications du traitement anticoagulant
au cours des fibrillations auriculaires du sujet
hyperthyroïdien sont discutées. Dans la
pratique courante, la tendance reste à l’anticoagulation systématique. I1 est vrai que l’on
est majoritairement confronté à des situations
où le risque embolique est jugé significativement élevé et impose une telle conduite (27, 44) :
– ancienneté de 1’AC/FA inconnue
(exemple : cas où la fibrillation auriculaire
constitue le mode de découverte de l’hyperthyroïdie) ;
– sujet âgé (limite arbitraire et critiquable :
60 ans) ;
– insuffisance cardiaque associée ;
– présence d’une autre cardiopathie emboligène (connue ou dépistée à l’échocardiographie), ayant d’ailleurs pu contribuer à la
survenue du trouble du rythme.
Dès lors, faut-il anticoaguler toute AC/FA ?
Les cas litigieux concernent en fait les
sujets jeunes, sans facteurs de risque
cardio-vasculaire et indemnes de toute
cardiopathie, porteurs d’une fibrillation
auriculaire dont le caractère récent est
établi (survenant par exemple lors d’un
moins bon contrôle de la dysthyroïdie).
Dans une telle population, le risque
embolique est minime, le retour à un
rythme sinusal rapide, et on estime que les
risques du traitement anticoagulant
27
Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume VI, n° 1, janvier-février 2002
Mise au point
Tableau V. Indications thérapeutiques.
1) Plainte fonctionnelle (tachycardie,
extrasystoles) :
- bêtabloquant en première intention,
en l’absence de contre-indication ;
- calcium-bloqueur bradycardisant
en deuxième intention.
2) AC/FA non compliquée d’insuffisance
cardiaque :
- rappel : amiodarone formellement
contre-indiquée dans l’hyperthyroïdie ;
- digitalique en première intention ;
- association possible avec bêtabloquant
ou calcium-bloqueur bradycardisant si
efficacité insuffisante des digitaliques ;
- anticoagulation au cas par cas
(avis spécialisé).
3) Insuffisance cardiaque : avis spécialisé
(éliminer pathologie cardiaque associée)
- digitaliques ;
- anticoagulation si AC/FA ;
- autres mesures si nécessaire (inhibiteurs
de l’enzyme de conversion, diurétiques,
etc.).
4) Angor : avis spécialisé (coronaropathie
sous-jacente ?)
- bêtabloquant ou calcium-bloqueur ;
- association avec autres mesures
thérapeutiques habituelles.
l’emportent sur son hypothétique bénéfice
(46). Sous réserve d’un avis spécialisé, il
n’apparaît donc pas souhaitable d’instaurer
de traitement anticoagulant dans cette
situation. D’ailleurs, il semble qu’en cas
d’hyperthyroïdie, le risque de complications emboliques soit davantage corrélé à
l’âge du sujet qu’à la survenue même d’une
AC/FA (47) !
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A U T O - T E S T
A U T O - T E S T
Vrai ou faux ?
1. L’HTA est une complication fréquente de l'hyperthyroïdie.
2. Une hyperthyroïdie non ou insuffisamment traitée peut se compliquer
d’AC/FA dans 25 % des cas après 60 ans.
3. L'hyperthyroïdie ne donne jamais de troubles de la conduction.
4. Les hormones thyroïdiennes augmentent la libération des catécholamines.
4. Faux. Les hormones thyroïdiennes potentialisent seulement leur action.
3. Faux. On retrouve de façon non exceptionnelle des troubles de la conduction intraventriculaire.
2.Vrai.
1. Faux. De manière générale la pression artérielle systolique n’est pas modifiée et la pression diastolique diminue.
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