Formulaire de notification d`effets indésirables

Formulaire de notification d’effets indésirables
(CIOMS)
Code document : IMP.01
Version : 01
IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTE
Profession
Nom et
prénom
 Médecin
Généraliste 
Spécialiste  précisez :
……………………………………………..
Privé 
Public 
 Pharmacien
Privé 
Public 
…………………………………………….
 Autre
IDENTIFICATION DU MALADE
Nom et Sexe Age Poids Taille
prénom
F
Adresse
N° Téléphone

Adresse
postale :

Fixe :

E-mail :

Portable
Profession
Adresse
postale
Adresse
E-mail
M
Antécédents :
1/3
N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles.
PR.DG.AR.005
N° TEL
portable
Formulaire de notification d’effets indésirables
(CIOMS)
Code document : IMP.01
Version : 01
Descriptif de l’effet indésirable et de son évolution :
DATE DES PREMIERS
SYMPTOMES
Après la 1ere utilisation :
DELAI D’APPARITION
Après la dernière utilisation :
DUREE DE L’EVENEMENT
PRISE CONCOMITTANTE
D’ALIMENTS, TABAC OU
ALCOOL
Oui (précisez)
…………………………………….
Non :
Guérison :
Séquelles :
EVOLUTION
Non rétabli :
Autre :
LOCALISATION
SI NOUVEAU-NE
MEDICAMENT PRIS PAR :
TRAITEMENT DE LA
REACTION INDESIRABLE
-le nouveau-né :
-la mère pendant la grossesse :
-la mère lors de l’allaitement :
Médicamenteux (Précisez)
Non Médicamenteux (Précisez)
2/3
N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles.
PR.DG.AR.005
Formulaire de notification d’effets indésirables
(CIOMS)
Code document : IMP.01
Version : 01
MEDICAMENT SUSPECTE
Nom
commercial+
Dénomination
internationale
N° Lot
Mode
d’utilisation
(orale,
nasale,
cutanée…)
Dose
utilisée/
jour
Début
Fin
d’utilisation d’utilisation
(j /m/a)
(j /m/a)
Motif de
l’utilisation
Début
Fin
d’utilisation d’utilisation
(j /m/a)
(j /m/a)
Motif de
l’utilisation
AUTRE(S) MEDICAMENT(S) SUSPECTE(S)
Nom
commercial+
Dénomination
internationale
N° Lot
Mode
d’utilisation
(orale,
nasale,
cutanée…)
Dose
utilisée/
jour
3/3
N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles.
PR.DG.AR.005