Hypoxémie réfractaire lors du sevrage d’une ECMO artério-veineuse Pauline Fournier, Caroline Biendel-Picquet, Matthieu Audoubert, Matthieu Gautier, Nicolas Dumonteil, Sebastien Hascoet, Michel Galinier Session Cas Cliniques Journées Français de l’Insuffisance Cardiaque 2013 Toulouse Mme G. • Patiente de 37 ans adressée pour BAV3. • Origine Malgache, travaille comme saisonnière en France depuis plusieurs années • Pas d’antécédents médico-chirurgicaux • Pas de facteur de risque cardio-vasculaire • Pas de voyage récent, pas de prise de toxique ou de médicament. Histoire de la maladie Vertiges et nausées depuis 48 heures ↑ Symptômes: Malaise avec prodromes et vomissements Hospitalisation J0 ECG: BAV 3, échappement à 45/minute ETT: HD stable: Normale -FC=40/min, TA:120/70, SaO2:100%, T°:37° -Pas de signe d’IVG ni d’IVD -Pas de souffle cardiaque Biologie: USIC - CRP=15 - petite cytolyse hépatique - -Reste de l’examen sans particularité - tropo =8 Nt-pro BNP=400 H+30min: Syncope convulsivante sur FC<30/min →mise sous ISUPREL avec récupération FC>60/min →pose SEC sous scopie H+12 Dégradation HD avec collapsus: - TA 80/50 - SaO2:87% - Crepitants bilatéraux - TJ, RHJ - T°38°5 Stabilisation HD sous: Dobutamine Noradrenaline VNI ETT: - FEVG:25-30% - Hypokinesie infero-latérale, akinesie antero-septale - Pas de dysfonction ventriculaire droite Bilan Biologie: Coronarographie: Réseau coronarien sain Sérologies virales Hémocultures - Biopsies myocardique: Nécrose myocytaire diffuse, prédominance PNN Pas de granulome epithelio-giganto-cellulaire, pas de cellules géantes Myocardite fulminante J3 Aggravation nette de l’hemodynamique malgré fortes doses d’amines Intubation oro-trachéale ETT: FEVG 10% Dysfonction VD Foie de choc I. Rénale aigue avec anurie Assistance ??? Hemodialyse TV à 130: Echec 3CEE Echec overdriving SEC Cède sous Cordarone Assistance cardiaque et myocardite Myocardite fulminante en choc cardiogénique → Assistance cardiaque en urgence Bilan pré-transplantation lancé (mais pas d’inscription en phase aigue) CI à Impella : Petit calibres axes sous-claviers Dysfonction VD Implantation ECMO arterio-veineuse femoro-femorale droite J4 Aspect laminaire du flux sous ECMO Dégradation paramètres respiratoires Surcharge radiologique Décharge VG? CPIA? Septotomie atriale percutanée? Assistance gauche par Impella? ECMO centrale? Atrioseptotomie Objectif: Eviter la survenue d’un OAP sur ↑ post-charge VG et dilatation VG quand débit ECMO> débit cardiaque J5 Transfert de la patiente dans le service de Réanimation médicale Contrôle ETT: -Absence d’éjection VG -Sludge intra-VG et aortique Poursuite ECMO + Noradrenaline Déplacement de la SEC Mise en place nouvelle SEC au lit, sous contrôle échographique J6-J11 Pas d’étiologie à la myocardite mais amélioration progressive de l’état clinique, sans complication sous ECMO SEC repositionnée à plusieurs reprises, sous contrôle échographique Alternance de BAV complet et de rythme entrainé Reprise d’une contraction et d’une éjection VG Sevrage d’ECMO envisagé Mais Hypoxémie sévère lors de chaque tentative de baisse du débit de l’ECMO J12 ETT: - FEVG= 20% - CIA - IT Hypoxemie à chaque tentative de diminution du débit de l’ECMO Hypothèse: Hypoxémie secondaire à un shunt droit-gauche via la CIA, déclenché par la baisse du débit de l’ECMO Fermeture CIA par voie percutanée pour permettre sevrage ECMO Premières images… Une SEC quelque peu « deplacée »… Une IT… iatrogène Retrait de la SEC Disparition insuffisance tricuspidienne Diminution débit ECMO sans hypoxemie après contrôles gazometriques en salle de KT De la SEC à l’hypoxémie… SEC « emmêlée » dans la tricuspide IT massive ↓ débit ECMO ↑ débit ECMO Retrait de la SEC ↓ prélèvement OD OD déchargée IT minime POD>>>POG Shunt via septotomie: droit→ gauche Hypoxémie (shunt gazo) POD stable quand ↓débit ECMO Shunt négligeable ou gauche→ droit Pas de shunt droit →gauche Pas d’hypoxémie au sevrage de l’ECMO Normoxie Fermeture de la CIA Fermer le shunt gauche/droit en anticipation du sevrage d’ECMO Soulager la surcharge en volume des cavités droites Implantation amplatzer septal Et remise en place d’une SEC sous scopie… Evolution Sevrage ECMO J13 (J10 ECMO) Extubation Amélioration rein et foie Sortie avec réadaptation cardiaque programmée après 2 mois d’hospitalisation Merci